Kompletni pregled mokrade: optimizacija procesa u laboratoriju

Marijana Miler

Klinički zavod za kemiju

KBC Sestre milosrdnice

Zagreb

Stare pretrage…

Uroskopija 1506. g. 2000. g.

…nove spoznaje

Zahtjevi za pretragama u porastu

Kompletni pregled mokrade 1. 1. – 31. 3. 2014. 1. 1. – 31. 3. 2017.

Ukupno/3 mj. 8610 9721 ↑13%

Hitni/3 mj. 3895 4965 ↑27%

KREA ↑ 18%

PCT ↑ 55%

CRP↑ 27%

GUK ↑ 9%

Kompletni pregled mokrade - smjernice

European Confederation of Laboratory Medicine. European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2000;231:1-86.

Zahtjevi za kompletnim pregledom mokrade

Kada sakupljate mokradu za kompletni pregled

Nikad Rijetko Često Uvijek Nije

važno

Kada pacijenti imaju zamudenu mokradu i

mokradu neugodnog mirisa 3 23 46 26 1

Kada pacijenti imaju simptome akutne

urinarne infekcije 0 1 13 85 0

Kada pacijenti ili njihova rodbina traže 9 48 30 9 4

Nakon terapije antibioticima 6 27 37 29 1

Konzultiramo liječnika prije izrade test-trake 21 56 19 3 1

Istraživanje NOKLUS-a (engl. Norwegian Quality Improvement of laboratory examinations)

613 sudionika, starački domovi

Von der Berg K, Kummeneje A, Bjelkarøy WI, Røynås S, Sandberg S. Norwegian Quality Improvement of Laboratory Examinations (NOKLUS). Challenges of urine analysis in nursing homes. Results of a preanalytical external quality assessment (EQA) sent to nursing homes in Norway. Clin Chem Lab Med 2017;55(4):pp.eA55.

Optimizacija zahtjeva za kompletnim pregledom mokrade

ABIM, American Board of Internal Medicine

Don’t perform urinalysis, urine culture, blood culture or C. difficile testing unless patients have signs or symptoms of infection. Tests can be falsely positive leading to over diagnosis and overtreatment.

Don’t perform urinalysis, urine culture, blood culture or C. difficile testing unless patients have signs or symptoms of infection. Tests can be falsely positive leading to over diagnosis and overtreatment.

Neprekidno poboljšavanje

1. Identificirati kritične procese

nepotreban trošak smanjena produktivnost upitna kvaliteta

2. Definirati objektivne pokazatelje i postaviti kriterije

3. Izmjeriti pokazatelje

4. Uvesti promjene na temelju dokaza

provesti u svim fazama laboratorijskog rada

predanalitička faza

analitička faza

poslijeanalitička faza

Neprekidno poboljšavanje

Predanalitička faza

Vrsta spremnika za sakupljanje mokrade

Količina uzorka

Vrsta epruveta

Interferencije

Centrifugiranje uzorka

Neprekidno poboljšavanje

Vrsta spremnika – identifikacija kritičnih procesa

Vrsta spremnika – mjerenje pokazatelja

(Nuk=59) N (%)

Koji je Vaš stav o izboru vrste boce za sakupljanje 24 satne mokrade?

a) Najbolja je boca od Coca-Cole. 6 (10)

b) Najbolja je boca od mliječnih proizvoda (mlijeka, jogurta…). 1 (2)

c) Najbolja je boca od vode. 35 (59)

d) Nije važna vrsta boce 17 (29)

U kojoj je boci uzorak donesen?

a) Gazirano pide 29 (49)

b) Voda 25 (43)

c) Mlijeko 3 (5)

d) NaOH, etanol 2 (3)

Miler M, Šimundić AM. Low level of adherence to instructions for 24-hour urine collection among hospital patients. Biochem Med (Zagreb) 2013;23(3):316-20.

Vrsta spremnika – mjerenje pokazatelja

(Nuk=59) N (%)

Koji je Vaš stav o izboru vrste boce za sakupljanje 24 satne mokrade?

a) Najbolja je boca od Coca-Cole. 6 (10)

b) Najbolja je boca od mliječnih proizvoda (mlijeka, jogurta…). 1 (2)

c) Najbolja je boca od vode. 35 (59)

d) Nije važna vrsta boce 17 (29)

U kojoj je boci uzorak donesen?

a) Gazirano pide 29 (49)

b) Voda 25 (43)

c) Mlijeko 3 (5)

d) NaOH, etanol 2 (3)

Miler M, Šimundić AM. Low level of adherence to instructions for 24-hour urine collection among hospital patients. Biochem Med (Zagreb) 2013;23(3):316-20.

Vrsta spremnika – mjerenje pokazatelja

Bjelkarøy WI, Røynås S, Van Den Berg K, Kummeneje A, Sandberg S, Norwegian Quality Improvement of Laboratory Examinations (Noklus). It’s just urine! Results from a preanalytical survey in primary health care in Norway. Clin Chem Lab Med 2017;55(4):pp. eA53.

1071 sudionik (ordinacije opde prakse)

Nikad Rijetko Često Uvijek Nije

važno

Analizu mokrade radimo iz spremnika koji

su se ranije koristili za hranu ili lijekove 12% 36% 45% 4% 4%

uzorci 24-satne mokrade u odgovarajudim spremnicima

odbijanje uzoraka u neprimjerenim čašama

uzorci jednokratne mokrade samo u obilježenim začepljenim epruvetama

Vrsta spremnika – uvođenje promjena

Upute – NOKLUS

Upute KZZK za bolesnike

Upute KZZK za bolesnike

Upute KZZK za liječnike i sestre

Sakupljanje 24-satne mokrade Za sakupljanje 24-satne mokrade prva se jutarnja mokrada izmokri, a potom se cjelodnevno mokri u posudu uključujudi i prvu jutarnju mokradu sljededeg jutra. 24h mokrada se sakuplja u spremnike za 24h mokradu. Količina prikupljene mokrade očita se sa spremnika, a u laboratorij dostavi oko 10mL u epruveti. U SPP-u, u napomenu naručitelja, potrebno je upisati očitani volumen mokrade. Za pretragu porfirina u toku sakupljanja potrebno je mokradu prikupljati u spremnike za prikupljanje 24h mokrade ili zaštititi od svjetla oblaganjem prozirnih posuda crnim papirom ili aluminijskom folijom.

Uzorak mokrade Za kompletnu pretragu mokrade potrebno je 5–10 mL mokrade u epruveti. Pedijatrijski uzorci su iznimka te se obrađuju i manje količine uz napomenu: „Premala količina mokrade za objektivnu procjenu sedimenta“

Sakupljanje 24-satne mokrade Za sakupljanje 24-satne mokrade prva se jutarnja mokrada izmokri, a potom se cjelodnevno mokri u posudu uključujudi i prvu jutarnju mokradu sljededeg jutra. 24h mokrada se sakuplja u spremnike za 24h mokradu. Količina prikupljene mokrade očita se sa spremnika, a u laboratorij dostavi oko 10mL u epruveti. U SPP-u, u napomenu naručitelja, potrebno je upisati očitani volumen mokrade. Za pretragu porfirina u toku sakupljanja potrebno je mokradu prikupljati u spremnike za prikupljanje 24h mokrade ili zaštititi od svjetla oblaganjem prozirnih posuda crnim papirom ili aluminijskom folijom.

Uzorak mokrade Za kompletnu pretragu mokrade potrebno je 5–10 mL mokrade u epruveti. Pedijatrijski uzorci su iznimka te se obrađuju i manje količine uz napomenu: „Premala količina mokrade za objektivnu procjenu sedimenta“

broj pogrešaka

pogrešno obilježene epruvete

prelijevanje uzorka

kontakt s potencijalno kontaminiranim

materijalom

Vrsta spremnika – uvođenje promjena

Količina uzorka – identifikacija kritičnih procesa

preporuka 5-12 mL

premalo uzorka?

dječji uzorci?

Količina uzorka – mjerenje pokazatelja

Elementi sedimenta po vidnom polju

Volumen 10 mL

Volumen 5 mL

P vrijednost

Eritrociti 4 (2-11) 2 (1-7) < 0,001

Leukociti 5 (2-15) 3 (1-8) < 0,001

Stanice pločastog epitela 3 (2-10) 2 (1-6) < 0,001

Nehijalini cilindri 0 (0-2) 0 (0-1) < 0,001

*N=100

Bunjevac A, Nikolac N, et al. [rad u postupku objavljivanja]

Količina uzorka – uvođenje promjena

Vrsta epruveta

epruveta s konusnim ili okruglim dnom

Elementi sedimenta po vidnom polju

Okruglo dno Konusno dno P

vrijednost

Eritrociti 4 (2-11) 3 (1-8) 0,054

Leukociti 5 (2-11) 3 (1-8) 0,010

Stanice pločastog epitela 3 (2-10) 2 (1-8) 0,353

Nehijalini cilindri 0 (0-2) 0 (0-1) 0,054

Bunjevac A, Nikolac N, et al. [rad u postupku objavljivanja]

Interferencije

Askorbinska kiselina

Vitamin C +

glukoza

hemoglobin

bilirubin

nitriti

Unić A, et al. [rad u postupku objavljivanja]

Zbog interferencije askorbinske kiseline rezultati za glukozu, hemoglobin, bilirubin i nitrite mogu biti lažno sniženi.

Optimizacija analitičke faze

djelomična automatizacija

ili ili

i

i

potpuna automatizacija

Automatizacija analitičke faze - prednosti

standardizacija postupka

pogrešaka

kontakt s uzorkom

volumen mokrade

udio mikroskopskog pregleda

vrijeme/ broj uzoraka

učinkovitost djelatnika

Automatizacija analitičke faze - nedostaci

edukacija

metodologija

osjetljivost?

cijena

Optimizacija analitičke faze bez automatizacije?

vizualni i kemijski pregled mokrade

bistra mokrada

nitriti

proteini

leukociti

eritrociti

30% uzoraka u KZZK – negativni rezultati test trake

pozitivni rezultati sedimenta?

nepotreban mikroskopski

pregled sedimenta mokrade

neg

Što možemo propustiti?

Analiza rizika

Miler M, Nikolac N. Patient safety is not compromised by excluding microscopic examination of negative urine dipstick. Ann Clin Biochem 2017;1:4563216687589. [Epub ahead of print]

negativni rezultati test trake + pozitivni rezultati sedimenta

Mogude pogreške

Miler M, Nikolac N. Patient safety is not compromised by excluding microscopic examination of negative urine dipstick. Ann Clin Biochem 2017;1:4563216687589. [Epub ahead of print]

Mogude pogreške

Miler M, Nikolac N. Patient safety is not compromised by excluding microscopic examination of negative urine dipstick. Ann Clin Biochem 2017;1:4563216687589. [Epub ahead of print]

S1 S2 S3 S4

O5

O4

O3 Lkc <5,

Epit. st. <5, Bakt. 1+

Epit. st. 5-19

O2 Erc <5 Lkc 5-19,

Bakt. ≥ 2+, Kristali

O1 Hijalini 1-2 Gljivice 1+

Lkc ≥50, Erc 5-19,

Male epit. st. <5, Hijalini 3-9, Gljivice ≥2+

Epit. st. ≥20, Male epit. st. ≥5,

Hijalini ≥10

Kategorije Učestalost (%) O1 < 3 O2 3 – 10 O3 > 10 – 25 O4 > 25 – 50 O5 > 50

Najčešde pogreške

Miler M, Nikolac N. Patient safety is not compromised by excluding microscopic examination of negative urine dipstick. Ann Clin Biochem 2017;1:4563216687589. [Epub ahead of print]

nepravilno sakupljen uzorak

kontaminacija uzorka

dugo stajanje uzorka prije analize

Pogreške u predanalitičkoj fazi!

Optimizacija procesa

Miler M, Nikolac N. Patient safety is not compromised by excluding microscopic examination of negative urine dipstick. Ann Clin Biochem 2017;1:4563216687589. [Epub ahead of print]

ukidanje pregleda sedimenta za negativne rezultate test trake

pogrešaka

ušteda vremena djelatnika (3-4 dana mjesečno)

bez rizika za bolesnike

Napomena na nalazu: Pregled test trakom ne upućuje na potrebu za analizom sedimenta mokraće

Analiza rizika

negativni rezultati test trake + izgled mokrade mutan ili zamuden

rizik za bolesnika:

mogude propustiti ≥50 leukocita ili ≥20 epitelnih stanica

sedimente zamudenih uzoraka mokrade i dalje je potrebno mikroskopski pregledati

Zaključak

neprekidno pradenje procesa u laboratoriju

rješenje za optimizaciju

mjerenje poboljšanja

promjena procesa