Kompliceret vaginal fødsel

Årsager• Foster

– Størrelse– Lejring– Hypoksi/acidose

• Veer Den protraherede fødsel– Primært– Sekundært

• Uteroplacentare enhed– Abruptio– Navlesnorsfremfald– Uterusruptur

• Læsioner fødselsvej

10/30/2009 LH 2

Agenda

• Uregelmæssig hovedstilling• Instrumentel forløsning• Skulderdystoci• Underkropstilling• VBAC – uterusruptur

10/30/2009 LH 3

Uregelmæssig hovedstilling

• Uregelmæssig baghovedstilling• Defleksionslejer

– Forisse– Pande – Ansigt

• Høj lige stand• Dyb tværstand• Asynklin indstilling

10/30/2009 LH 4

Uregelmæssig hovedstilling

• Større omfang

• Oftere protraheret forløb /forløsning10/30/2009 LH 5

Instrumentel forløsning hovedstilling

• Indikation for forløsning – Føtal indikation? - FHR– Maternel indikation?

• Hvis ja– Hvordan– Vaginal forløsning mulig?

10/30/2009 LH 6

Lone Hvidman

Instrumentel vaginal forløsningStatus omfattende

• Anamnese • 4. håndgreb - Max lidt af caput over symfysen• Vag. Ekspl Collum og orificium: udslettet

Caput stand/rotation: under spinae –Dybeste ossøse punkt !!Fødselssvulst?

Lone Hvidman

Undersøgelse

Indvendig

Caput ved spinae

Caput mellem spinae og bækkenbunden

Caput på bækkenbunden –fingrene kan kun lige presses ind mellem caput og os coccygis

Udvendig

En lille del af caput føles i den ene side

Caput føles ikke over BI

Caput kan ses indenfor introitus

Lone Hvidman

Vaginal forløsning mulig?

• Vurdering af veaktivitet – evt s-drop• Overvej blæretømning

• Accept fra kvinden

Lone Hvidman

Vacuumforløsning

Kop typer• Hård – metal

• Blød Kop

Lone Hvidman

Valg af instrument

• Hård kop– ved fødselssvulst– uregelmæssig stilling – relativt højtstående caput– Stort barn

• Blød kop– Udgangs kop - Caput på BB – Langsom progression/udtrættet mor

• Tang?

Procedure

• Kop indføres, appliceres over fleksionspunktet

• ca 3 cm foran den trekantede fontanelle

Lone Hvidman

Lone Hvidman

Etableres vacuum

Interposition?

Lone Hvidman

Procedure Vacuum

• Træk ve-synkront • Check at caput (ossøs) følger med• Max 3-4 veer / 10-15 minutter• Kop genappliceres max x 2• Hvis blød kop slipper, da overvej hård.• Støt perinæum – overvej episiotomi

Lone Hvidman

Lone Hvidman

OBS

Vær forberedt på skulderdystoci

STOP hvis • caput ikke følger• ikke sikker forløsning i forbindelse med 4. træk• Tidsramme overskrides

OBS Kunsten er ikke at forløse vaginalt men at sadle om i tide!

Lone Hvidman

Hvad der sker hvis man ikke respekterer grænserne

Skulderdystoci

10 min til alvorlig morbiditet½-2 timer til død

Fulminant atoniblødning

Skulderdystoci

m navlesnorskompression

5 min

til første snitGrad 1 sectio

(Uterus ruptur, abruptio)

4 min

til ireversibel hjerneskadeMaternelt hjertestop

Når handling er påkrævet

STRAKS

7 min

til livstruende acidose

Risikofaktorer

– Tidl vanskelig skulderforløsning– Stort fosterskøn– Mater DM

– Langvarigt fødselsforløb– Instrumentel vaginal forløsning– Hagen kommer langsomt/vanskeligt frem

(”skildpaddetegn”)

Forreste skulder er kilet op mod symfysen og kan ikke forløses på vanlig vis

Skulderdystoci

Håndtering

Fast – fælles – planMc RobertsTryk over symfysenRotationBageste armKnæ-albueZavanelli - sectio

Håndtering

Mc Roberts manøvre

Helt fladt rygleje

Maksimal flektion i hofte – knæ samles

Normalt leje

Conjungata vera

10,5 cm

McRoberts

16o

28mm

9 mm

Conjungata vera

11,4 (+ 8,6 %)

En hjælper trykker med et konstant eller rytmisk fast tryk lige over symfysen

Tryk over symfysen fra rygside

Før hånden ind bagtil i fødselsvejen

før hånden fremad til bagsiden af forreste skulder

Tryk på skulderbladet og drej barnet til en skrådiameter

Rotationsmanøvrer

Hvis barnet ikke kan forløses herved:

Tryk på bagsiden af forreste skulder samtidigt med at der

trykkes på forsiden af bageste skulder

Rotationsmanøvrer

Imod uret

Forreste skulder

Forløsning af bageste arm

Ind bagtil fat bageste arm under albueniveau-fej armen hen over barnets forside

Skulderled i normal position

13 cm

Efter forløst bagerste arm

11 cm (-16%)

Næste trin

• Vend mater til knæ-hånd stand- gentag trinene

• Uterusrelaksation og tilbageføring af caput fulgt af sectio

Håndtering skulderdystoci

HUSK• Det er skuldrene der sidder fast – træk ikke og

drej ikke på hovedet

• Undlad fundustryk

• Skub evt først skuldrene lidt op

• Kvinden skal ikke presse før skuldrene er fri

Foster i UK

• 4 % ved termin• 25 % uge 30

• Årsager - fleste ukendt– IUGR– Uterus anomali– Lidt/meget fostervand– Misdannet foster– hypotoni

10/30/2009 LH 34

Vending

Fra uge 37+0• Normalvægtigt barn• Normal CTG• Ingen malformationer• Ej hyperekstension• Ej tidl preterm fødsel• Ej blødning• Ej tidl corporalt snit

Procedure

10/30/2009 LH 35

UK typer

10/30/2009 LH 36

• Ren sæde• Sæde-fod

– Fuldstændig– Ufuldstændig

• Fod– Fuldstænig– Ufuldstændig

10/30/2009 LH 37

Vaginal fødsel i UK

• Adgang til umiddelbar anæstesiologisk og pædiatrisk assistance

• Spontan fødsel • Ej anden indikation for sectio• Information & accept• GA > 34 +0• Sæde- eller sæde-fod præsentation• Normalt bækken• Fosterskøn mellem 2000 og 4000 g uden tegn til IUGR ved

UL inden for 2 uger før fødsel• Normal fleksion i halscolumna

10/30/2009 LH 38

Fødsel

• Partogram• Normal progression• CTG • Ved manglende progression pga vesvækkelse kan

foretages HSP • og evt vestimulation – nøje overvejes

10/30/2009 LH 39

UddrivningsperiodenSpontan fødsel til navlen:• Ved første pres i næste ve fødes barnet spontant til

scapulae• Armene lirkes fri - eller • a.m. Løvset:

– Sædet fattes, roteres med ryggen fortil under symfysen samtidig med at der trækkes bagud og nedad.

– Der trækkes ned, så hårgrænsen er fri

10/30/2009 LH 40

UddrivningsperiodenCaput fødes a.m.• Spontan (Bracht)

– Barnet løftes i bue op over moderens mave

• Mauriceau-Levret – Finger i barnets mund eller på kinder– Caput flekteres – Barnet lægges over forløsernes arm– Anden arm fatter om barnets hals/skuldre.

• Trækkes ned for nakken og herefter op over moderens mave.

10/30/2009 LH 41

10/30/2009 LH 42

10/30/2009 LH 43

Fastsiddende hoved

10/30/2009 LH 44

10/30/2009 45

UK- planlagt vag vs planlagt sectio PMR< 20/1000

Planned PlannedVaginal CSn = 511 n= 504

Mortalitet 3 0Morbiditet 26 2

Total 28 ~ 5,7% 2 ~ 0,4%

10/30/2009 LH 46

Prædiktorer for udkomme af fødslen

• Vestimulation ↓• Uddrivelsesperiodens varighed• Lav fødselsvægt ↓• Erfaren kliniker ↑

10/30/2009 LH NFOG Hot Topics 47

End of discussion?

• Vaginal fødsel ved UK ved termin er ikke længere en mulighed, dvs alle forløses ved sectio

ELLER• Planlagt vaginal fødsel i udvalgte tilfælde

efter nøje information

10/30/2009 LH 48

Vi mangler

En model, der omfatter

• Kort- og langtids risiko for barnet• Kort-og langtidsrisiko for moderen • Risiko (føtal og maternel) i relation til fremtidig

graviditet/fødsel

Som basis for individuel risiko vurdering

Vaginal fødsel efter tidligere sectio (VBAC)

Håndtering af kvinder med tidligere sectio i DK - 20065.782 (9,1%)

Elektivt kejsersnit 37% (2.157)

selektions mekanismer

Trial Of Labour Vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit 63% (3.625) 73% (2.626)

Akut kejsersnit27% (999)

Risici ved vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit

Akut kejsersnit (20 - 35%)

Uterusruptur (0.5 - 2.5%)som kan medføre

- øget perinatal mortalitet and morbiditet, - maternel blødning - post partum hysterektomi

Faktorer associeret til uterusruptur

• Parietet• Tidligere kejsersnit• Uterusincision• Tidsinterval fra kejsersnit til konception• Antal lag ved suturering• Infektion i relation til kejsersnit

• Igangsættelse• Epidural• Oxytocinstimulation• Dystocia/Mekanisk misforhold

Prediktion af vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit.

Positiv association

– UK eller asfyksi som tidligere indikation– tidligere vaginal fødsel– spontant indsættende fødsel– modne cervikale forhold ved ankomst

Negativ association

– Dystocia eller disproportio som tidligere indikation– > 1 tidligere kejsersnit– Oxytocinstimulation og/eller epiduralblokade– Stigende BMI– Igangsættelse– Stort fosterskøn

Prediktion af vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit.

Risiko for uterusruptur efter 1 tidligere kejsersnit

Fødselsmåde absolut risiko relativ risiko 95%CI

Elektivt kejsersnit 0.16% 1.0

Spontant indsættende fødsel 0.52% 3.3 (1.8 - 6.0)

Igangsættelse uden prostaglandin 0.77% 4.9 (2.4 - 9.7)

Igangsættelse med prostaglandin 2.45% 15.6 (8.1 - 30.0)

- kan forårsage uterusruptur hos flergangsfødende kvinde med eller uden tidligere kejsersnit

- øger risikoen for uterusruptur, men risikoen er forsat lav

- anses fortsat at være velbegrundet, MEN det skal anvendes med STOR forsigtighed.

Oxytocinstimulation ved tidligere kejsersnit

Epiduralblokade og vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit

ACOG ”the use of epidural analgesia in the management of

VBAC is safe, effective and justified.”

11.00 Oxytocinstimulation

Sara

Fødsel 11.46 Apgar 7/1 9/5 10/10 pH 7.01 SBE -9.3, uterusruptur sv t cicatrice

Konklusion

Organisation og beredskab InformationSkærpet opmærksomhed og overvågning

• CTG-forandringer• Progression• Smerter• Blødning• Pludselig Ve-ophør• Pludselig regression ved vaginal eksploration

Noter og informer om plan for fremtidig fødsel ved akut sectio