Komplikasi Persalinan Cesaria Pada Wanita Obesitas BeratAbstrak

Latar belakang : tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan faktor predisiposisi morbiditas persalinan yang berhubungan dengan obesitas berat

Desain penelitian : penelitian ini adalah review dari institusi yang luas-penelitian retrospektif wanita obesitas berat (Indeks Masa Tubuh 50kg/m2) yang menjalani persalinan cesar. Analisis bivariabel dan multivariabel dilakukan untuk menentukan hubungan yang kuat antara komplikasi luka dengan faktor predisiposisi yang bervariasi.

Hasil : 58 dari 194 pasien (30%) memiliki komplikasi luka. Kebanyakan (90%) mengalami luka terbuka , 86% didiagnosa setelah keluar dari rumah sakit (median hari post operasi, 8.5; rentang interkuartil 6-12), drainase subkunaneus dan merokok, tetapi tidak bersalin atau ruptur membran, berhubungan dengan komplikasi luka setelah perancu lain terkontrol. Insisi abnominal vertikal berhubungan dengan meningkatnya waktu operasi, kehilangan darah, dan histerektomi vertikal. Kesimpulan : wanita dengan Indeks Massa Tubuh 50 kg/m2 memiliki risiko lebih besar untuk komplikasi luka cesar daripada yang dilaporkan sebelumnya. Menghindari drainase subkutaneus dan meningkatkan penggunaan teknik insisi transversal dinding perut pada pasien obesitas berat akan mengurangi morbiditas operatif.

Kata kunci: persalinan cesar, obesitas, superobesitas, komplikasi luka, infeksi luka.

Angka morbiditas persalinan cesar pada wanita obesitas berat tidak diketahui, meskipun meningkat kejadiannya pada pasien tersebut di era obstetrik modern ini. Persentase wanita dengan indeks masa tubuh (IMT) 50 kg/m2 meningkat 5 kali lipat sejak 20 tahun lampau. Kami sebelumnya melaporkan bahwa prevalensi wanita hamil dengan IMT 50kg/m2 yang bersalin di institusi kami adalah 1 dari 35, dan angka persalinan cesar pada populasi ini sekitar 60%.

Obesitas diketahui sebagai risiko perkembangan komplikasi luka atau infeksi setelah persalinan cesar. Profilaksis antibiotik untuk wanita melahirkan dan yang tidak melahirkan serta penggunaan teknik jahitan yang menutup ruang subkutaneus adalah teknik yang dapat menurunkan insiden luka terbuka pada penelitian metaanalisis kontrol acak. Insisi vertikal abdominal dan penghisapan tertutup drain subkutaneus paling sering digunakan untuk mengurangi komplikasi luka postoperatif pada pasien obesitas yang menjalani persalinan cesar. Bukti menunjukkan bahwa pada 2 praktek ini sepele terhadap dampak negatif insiden komplikasi luka.

Perkiraan yang akurat komplikasi luka telah dibatasi oleh publikasi sebelumnya yang tercatat pada data keluar rumah sakit, survei telepon, atau kuesioner. Bagaimanapun, tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan angka komplikasi luka operasi pada parturien obesitas berat (IMT 50kg/m2) yang menjalani persalinan cesar. Selanjutnya kami juga menentukan praktek operasi tertentu berhubungan dengan meningkatnya morbiditas persalinan cesar pada pasien ini.

Alat dan metode

Pasien

Review institusi yang luas di Universitas Kesehatan Carolina Selatan terlibat dalam penelitian retrospektif ini. Data didapatkan dari regional tunggal tersier yang diserahkan ke pusat antara 1 januari 2005 dan 31 desember 2009. Semua pasien menjalani persalinan cesar antara usia gestasi 20 dan 44 minggu dengan IMT 50kg/m2 termasuk ke dalam kriteria inklusi. Tidak ada kriteria eksklusi. Semua kasus dilakukan oleh residen dan didampingi oleh ahli bedah. Tinggi dan berat badan diukur saat pasien melakukan kunjungan prenatal. Berat badan diukur dalam 2 minggu sebelum persalinan yang dipakai dalam kriteria inklusi penelitian ini. Ingatan pasien mengenai berat badan 2 minggu sebelumnya digunakan untuk kasus pasien transfer.

Metode

Data diabstrak dari rekam medik elektronik pasien rawat jalan dan kartu scan elektronik pasien rawat inap. 2 peneliti melakukan review untuk masing-masing catatan elektronik tersebut, dan satu peneliti (M.C.A) memverifikasi temuan dari data abstrak tersebut.

Indeks Masa Tubuh (kilogram/ meter kuadrat) dihitung dari berat badan dan tinggi badan ibu hamil sebelum persalinan. Usia gestasional ditentukan melalui periode menstruasi terakhir atau data ultrasound, berdasarkan pada rekomendasi American College Of Obstetrics And Gynecology (ACOG). Diabetes pregestasional tipe I dan tipe 2 ditentukan melalui riwayat medis pasien, dan diabetes gestasional ditentukan melalui pemeriksaan diagnostik selama kehamilan menurut panduan yang diterbitkan American Diabetes association. Diabetes pregestasional dan gestasional dianalisis sebagai variabel tunggal, variabel kombinasi untuk semua analisis. Preeklampsia dan hipertensi kronik ditentukan berdasarkan panduan yang diterbitkan oleh ACOG.

Induksi persalinan didefinisikan sebagai penggunaan agen pematang serviks atau agen kontraksi uterus pada wanita tanpa kontraksi uterus yang teratur atau wanita dengan kontaksi uterus teratur tetapi dilatasi serviks kurang dari 3 cm. Persalinan didefinisikan sebagai kontraksi uterus yang sangat nyeri, teratur, dan dilatasi serviks 3 cm. Ruptur membran dan korioamnionitis didiagnosis dengan klinis.

Insisi abdomen dilakukan secara vertikal dan transversal. Insisi transversal yaitu insisi plafennenstiel pada semua kasus kecuali 1 pasien, yaitu dengan insisi transversal subumbilikal. Insisi vertikal yaitu insisi paramedian atau garis tengah diatas atau dibawah umbilikus. Penutupan subkutaneus dilakukan dengan jahitan yang diserap pada semua kasus, dan semua drainase subkutaneus dibuat di sebagian jahitan. Antibiotik profilaksis tipikal selama periode penelitian yaitu 1 g cefazolin kecuali pada sejumlah kecil kasus, karena alergi antibiotik dan atas pertimbangan dokter. Selama periode penelitian, penelitian kontrol acak ini dipengaruhi oleh perubahan praktek di profilaksis antibiotik preinsisi dan setelah klem tali pusat.

Komplikasi luka didifinisikan luka terbuka atau selulitis luka. Luka terbuka didifinisikan sebagai terbukanya luka komplit atau parsial ruang subkutaneus dalam. Terbukanya kulit superfisial tidak dimasukkan ke luka terbuka, dan kasus ini tidak dihitung kedalam komplikasi luka. Kasus yang mendasari luka terbuka seperti seroma, hematoma, abses, dehisensis fasial. Untuk tujuan penelitian ini, selulitis luka didifinisikan sebagai diagnosis dokter dari temuan eritema dan perabaan hangat didaerah sekitar insisi dan memerlukan terapi antibiotik. Eritema ringan atau indurasi disekitar luka tidak termasuk ke selulitis, dan kasus ini tidak termasuk komplikasi luka. Selanjutnya infeksi ragi yang tidak parah tidak termasuk ke komplikasi luka.Analisis statistik

Variabel kontinyu dilaporkan sebagai median dan rentang interkuartil, dan variabel kategorik dilaporkan sebagai kolom persen dan frekuensi. Analisis bivariat dengan uji wilcoxon rank sum dan uji x2 (atau uji fishers exact) dilakukan untuk menilai hubungan antara komplikasi luka dan faktor preoperatif yang bervariasi.

Analisis bertingkat dilakukan untuk menilai efek bebas insisi abdominal (vertikal atau transversal) terhadap komplikasi luka. Analisis multivariabel regresi logistik digunakan untuk mengontrol faktor perancu. Odd rasio tambahan dan yang tidak ditambahkan 95% interval kepercayaan (CI) juga dilaporkan, dan p< 0.005 merupakan statistik yang signifikan. Uji interaksi 2 arah antara kovariat dikotomi dilakukan dengan menggunakan uji Breslow-Day, dan uji Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit digunakan untuk menilai fit nya model multivariat. Uji Chohran-Armitage trend dan analisis 1 arah variasi (uji Brown-Mood) digunakan untuk menganalisis perubahan pola praktek berdasarkan waktu. Analsis statistik menggunakan SAS versi 9.1.3 (institute SAS, Inc, Cary, NC).Hasil

Sejumlah 195 wanita dengan IMT 50 kg/m2 menjalani persalinan cesar selama periode penelitian. 1 wanita dieksklusi dari analisis karena kematian maternal postoperatif hari 0 karena komplikasi perdarahan plasenta akreta. Sampel akhir 194.

Komplikasi luka terjadi pada 58 kasus (30%), 52 (90%) luka terbuka. 14 pasien (24%) memerlukan perawatan terapi rumah sakit tambahan, dan 8(14) memerlukan operasi kembali karena komplikasi luka. 1 pasien dengan IMT 109kg/m2 mengalami eviserasi dan memerlukan reseksi fasia yang nekrotik 10 hari setelah persalinan cesar. Semua kasus reoperasi yang lain hanya untuk debridement luka sederhana. Hanya 8 dari 58 (14%) komplikasi luka didiagnosis sebelum keluar dari rumah sakit. Komplikasi luka sisanya didiagnosis selama rawat jalan (52%) atau departemen emergensi (34%). Median hari postoperasi untuk mendiagnosis semua komplikasi luka yaitu 8.5 (rentang interkuartil [IQR], 6-11.5 hari). Catatan follow up pasien yang telah keluar RS didapatkan sebanyak 171 pasien (88%), dan pasien tanpa follow up tidak ada perbedaan dalam latar belakang atau karakteristik operatif (data tidak ditunjukkan).

Wanita yang mengalami komplikasi luka memiliki usia yang lebih tua, merokok, diabetes, insisi abdomen vertikal, drain subkutaneus, kehilangan darah . 1000 mL pada saat persalinan cesar (tabel 1). Baik persalinan maupun ruptur membran berhubungan dengan komplikasi luka (tabel 1). Drain subkutaneus merupakan mayoritas besar karena insisi abdomen vertikal (tabel 2). Bagaimanapun analisis bertingkat lebih baik dilakukan untuk menilai hubungan antara insisi abdomen vertikal dengan komplikasi luka.

Insisi abdomen vertikal tidak berhubungan dengan komplikasi luka pada analisis bertingkat dengan (0dd rasio [OR] 3.4, 95% CI, 0.65-17.20) atau tanpa (OR, 1.4;95% CI, 0.62-3.26) drain subkutaneus. Regresi logistik multivariat akhir seperti faktor; usia ibu hamil, merokok, diabetes, perkiraan kehilangan darah, dan drain subkutan.

Kontrol faktor perancu, model verifikasi independen hubungan antara drain subkutaneus dengan komplikasi luka (OR, 2.24; 95% CI, 1.2-4.3) dan antara merokok dengan komplikasi luka (OR, 2.9; 95% CI, 1.1-7.4) tidak ada interaksi 2 arah (uji Breslow day p> .05), dan uji Hosmer-lemehow menunjukkan fit adekuat pada model (p > .24).

Analisis sebagian dilakukan untuk karakteristik lebih baik hubungan antara morbiditas persalinan cesar dan tipe insisi abdomen, wanita dengan insisi vertikal cenderung lebih berat, lebih tua, dan mengalami diabetes. Mereka juga menjalani waktu operasi yang lebih lama, kehilangan darah, histerotomi vertikal, penempatan drain subkutan dan penutupan ruang subkutaneus serta penutupan kulit dengan staples (tabel 2). Selama 5 tahun periode penelitian, penggunaan insisi vertikal abdomen dan drain subkutaneus dibatasi, dimana penggunaan penutupan subkutan dan antibiotik profilaksis preinsisi ditingkatkan pada wanita yang bersalin cesar dengan obesitas berat (tabel 3). Antibiotik profilaksis postoperatif (juga disebut perpanjangan antibiotik profilaksis) digunakan hanya pada sebagian kecil (n=9), paling banyak pada wanita dengan korioamnionitis (n=6).

Komentar

Penelitian ini menunjukkan bahwa 1 dari 3 wanita obesitas berat akan mengalami komplikasi luka yang signifikan setelah persalinan cesar. baik persalinan normal ataupun ruptur membran berhubungan dengan komplikasi luka pada populasi penelitian kami. Hal ini mendukung bahwa faktor yang lain lebih penting pada wanita obesitas masif.

Hasil penelitian kami ini mendukung bahwa berhenti merokok dan menghindari drainase subkutaneus merupakan strategi yang potensial untuk mengurangi komplikasi luka cesar. Rekomendasi yang lain yaitu drainase hisap tertutup untuk mengurangi pembentukan cairan yang terlokalisasi di ruang subkutaneus dalam. Pada penelitian metaanalisis terbaru menyimpulkan tidak ada keuntungan untuk pasien yang menjalani persalinan cesar, terutama untuk yang obesitas atau variabel demografik yang lain. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Loong dkk dan Cruse dan Foord sama dengan temuan kami yaitu bahaya potensial yang berhubungan dengan drain subkutan pada persalinan cesar.

Ada beberapa kemungkinan untuk observasi ini. Pertama, penempatan drain subkutan yang benar meliputi tambahan insisi dinding abdomen, menyebabkan meningkatnya kerusakan jaringan. Kedua, tabung drain menyediakan rute bakteri untuk mengakses ruang subkutan. Ketiga, paling banyak persalinan cesar adalah operasi yang terkontaminasi-bersih, menyebabkan drainase menjadi reservoir bakteri. Bagaimanapun penyebab komplikasi luka cesar adalah multifaktor dan tidak sepenuhnya dijelaskan di list variabel penelitian ini. Faktor predisposisi lain yang berpotensi menyebabkan komplikasi luka yaitu status carrier meticilin yang resisten terhadap stafilokokus aureus, penggunaan pembersih kulit klorheksidin preoperatif, dan kontrol gula pada pasien diabetes.

Hasil penelitian ini juga mendukung penggunaan insisi pfannenstiel pada pasien obesitas dengan panniculus besar dan berlawanan dengan yang telah diajarkan oleh veteran ahli bedah dan teks obstetrikal. Hal tersebut telah dituliskan bahwa insisi abdomen transversal dibuat dibawah lipatan pannikular yang lingkungan hangat, nyaman, anaerob berhubungan dengan gagalnya bakteriostasis yang memulai proliferasi sejumlah mikroorganisme, menghasilkan bakteriologi yang baik. Kami tidak bisa menemukan bukti yang mendukung kesimpulan populer ini. Bagaimanapun penelitian ini memiliki keterbatasan yaitu jumlah sampel yang kecil (26 wanita dengan insisi abdomen vertikal) dan sedikit populasi obesitas (rata-rata, 41.5).

Insisi abdomen transversal kurang nyeri dan pasien cepat mobilisasi dan menurunkan komplikasi pulmoner. Insisi abdomen vertikal berhubungan dengan histerotomi vertikal pada penelitian kami, biasanya disebabkan oleh akses yang tidak adekuat untuk segmen bawah uterus. Ketika insisi mencapai porsio uterus yang kontraktil, histerotomi vertikal akan memberikan pengaruh terhadap kehamilan berikutnya.

Insisi pfannenstiel dapat dipilih pada pasien obesitas dengan panniculus gantung. Kami menggunakan tali montgomery yang diaplikasikan pada abdomen atas dan terjalin dengan pinggir meja operasi untuk menarik pannikulus sefalad. Kami tidak mengalami kesulitan ventilasi beberapa pasien.

Data kami menunjukkan bahwa komplikasi luka cesar memerlukan follow up setelah keluar dari RS. Follow up pada penelitian ini meliputi dokumentasi pemeriksaan fisik, diagnosis dan penatalaksanaan oleh dokter .

Hasil penelitian ini menunjukkan kurangnya informasi wanita hamil dengan IMT 50kg/m2 dan demografik ini meningkat di era obstetrik modern. Biaya perawatan luka kompleks, ada perbedaan antara diagnosis pasien rawat jalan dan rawat inap, readmisi rawat jalan vs rawat inap, dan rawatan. Komplikasi luka juga mnyebabkan meningkatnya nyeri, stres emosional, dan penurunan produktivitas.

Kelebihan penelitian ini seperti angka dokumentasi follow up yang tinggi, definisi konservatif komplikasi luka, dan ukuran sampel yang relatif besar untuk wanita dengan IMT 50kg/m2. Kami menghindari inklusi seperti luka terbuka yang superfisial yang tidak memerlukan managemen aktif atau kasus luka eritema dan indurasi yang tidak berkomplikasi.

Kelemahan penelitian ini yaitu : desain penelitian retrospektif, kurangnya follow up post keluar RS pada sejumlah pasien, kurangnya informasi dalamnya subkutaneus. Penelitian retrospektif hanya dapat menunjukkan hubungan antara pajanan dan hasil. Penelitian kontrol acak diperlukan untuk mencari penyebab.

Kesimpulannya, insisi abdomen transversal harus dilakukan dan penggunaan drain subkutan harus dihindari untuk pasien obesitas berat. Penelitian selanjutnya dianjurkan untuk melibatkan outcome luka cesar yang didokumentasi berdasarkan wawancara pasien pdan pemeriksaan fisik oleh dokter serta menghindari penggunaan kode keluar RS atau kuesioner untuk melihat gambaran komplikasi luka.