1

KomplikationenNeuraxialer Blockaden

K. Mauermann

27. Workshop RegionalanästhesieNeubrandenburg 02.-05.05.2009

„Früh“-Komplikationen– Blutdruckabfall, Bradykardie, Herzstillstand– Totale Spinalanästhesie– Subduraler Block

„Spät“-Komplikationen– Harnverhalt– Postspinaler Kopfschmerz (PDPH)– Postspinaler Rückenschmerz– Neurologische Komplikationen

2

• Cauda-equina-Syndrom• Paraparese/Paraplegie

– SpondylodiszitisAtemdepression durch Opioide (AF, PaO2, PaCO2)

2

3

Pfichtliteratur

n = 821 71 %

1.005 Prozesse

4

3

Neurologische KomplikationenTransiente neurologische Symptome (TNS)– Lidocain >> Prilocain, Bupivacain, Ropivacain – Ausstrahlende Rückenschmerzen ± DysästhesienCauda-equina-Syndrom, Paraparese/Paraplegie – Spinales Hämatom– Epiduraler Abszess (Empyem), Spondylodiszitis– Direkte Verletzung (Nervenwurzeln, Rückenmark)

A h iditi– Arachnoiditis– Myelitis– Aspetische Meningitis– Bakterielle Meningitis

5

Toxische Wirkung von Medikamenten

Punktionstraumavon Medikamenten

?

6

Spinales Hämatom

?

Entzündung, Abszess

4

Neurologisches Defizit

7

Motorisch komplette, sensorisch inkomplette schlaffe Paraplegie

8

Spinales Hämatomnach epiduraler Punktion

5

Epidurales Hämatom nach Anlage eines Epiduralkatheters

9

Inkomplette links betonte Querschnittslähmung

10

Spinales Hämatomnach CSE

6

Toxische Wirkung von Medikamenten

Punktionstraumavon Medikamenten

?

11

Spinales Hämatom

?

Entzündung, Abszess

Toxische MedikamentenwirkungLokalanästhetika– Neurotoxizität per se

• Transiente neurologische Symptome (TNS)• Ropivacain (geringstes neurotoxisches Potential)• Volumen vor Konzentration !

– Lokale Überdosierung (Verteilungsstörung)• Kathetertechnik und hyperbare LA

S i lk l t • Spinalkanalstenose ...

Fehlinjektionen über den Epiduralkatheter

Intravenöse Fehlinjektion von Lokalanästhetika

7

Epidurale FehlinjektionenMorphinAnesth Analg 1990; 70: 321-322 400 mg ☺Th lThiopentalAnesth Analg 1975; 54: 406-407 300 mg ☺MethohexitalAnesthesiology 1987; 67: 846-848 50 mg ☺SuccinylcholinAnesth Analg 2006; 102: 1139-1140 125 mg ☺g gVecuroniumAnesth Analg 2000; 91: 1550-1551 10 mg ? ☺PancuroniumAnesth Analg 2005; 100: 1546-1547 4 mg ☺

Epidurale FehlinjektionenCisatracuriumEur J Anaesthesiol 2004; 21: 671-672 8 mg ☺RRocuroniumAnesthesiology 2005; 103: 444-445 100 mg ☺DiazepamAnesthesiology 1986; 65: 210-212 2 mg + KCl 0,2 % ☺Methylergometrin (Methergin®)Anaesthesist 2000; 49: 474-475 200 µg ☺gMagnesiumsulfatAnesth Analg 1987; 66: 1020-1021 <1g ☺GlucoseAnesth Analg 1997; 84: 216-217 10,8 g ☺

8

Epidurale FehlinjektionenLösung zur TPNAnaesthesia 1984; 39: 383-384 160 ml☺

2000 ml osmol/kg pH 6 4 2000 ml osmol/kg, pH 6,4 Kaliumchlorid 7,45 %Anaesthesia 1985; 40: 45-47 15 ml KCl 15 % Can J Anaesth 1988; 35: 631-633 10 ml KCl 15 % ☺Anaesthesist 1999; 48: 896–899 36 ml KCl 7,45 % ☺CephazolinA h i l 1990 72 944 947 1 ☺Anesthesiology 1990; 72: 944-947 1 g ☺Amoxicillin/ClavulansäureAnästh Intensivmed 2000; 41: 680-681 2,2 g ☺

16

Passagere Paraparesenach Epiduralanalgesie

9

17

Selten und schicksalhaft ?Gibt es Risikofaktoren ?

Spinalanästhesien 1.260.000Epidurale Blockaden 450.000• davon in der Geburtshilfe 200.000

Neurologische Komplikationen 127 d

18

davon• mit vollständiger Erholung 38• mit permanentem neurologischem Defizit 85• ohne Angaben 4

10

19

20

11

SpinalanästhesieAlle Spinales

Komlikationen Hämatom

Alle Patienten 1 : 20.000 1 : 480.000Knieendoprothetik & 1 : 14.000 -Schenkelhalsfraktur & 1 : 22.000 1 : 22.000Sectio caesarea 1 : 25.000 1 : 50.000

Anesthesiology 2004; 101: 950-959

Epidurale BlockadenAlle Spinales

Komlikationen Hämatom

Alle Patienten 1 : 3.600 1 : 10.300Knieendoprothetik & 1 : 1.800 1 : 3.600Knieendoprothetik & 1 : 4.500 1 : 9.000Hüftendoprothekik & 1 : 14.500 1 : 29.000G b t hilf 1 25 000 1 200 000Geburtshilfe 1 : 25.000 1 : 200.000

Anesthesiology 2004; 101: 950-959

12

23

24

13

25

Anesthesiology 2004; 101: 143-152

26

14

27

1 : 23.800

28

1 : 55.600

15

1 : 23.8001 : 5.7001 : 38.5001 : 5.500

1 : 12.500

29

1 : 55.6001 : 16.4001 : 47.6001 : 8.300

1 : 26.300

Neurologische KomplikationenSelten infolge neuraxialer BlockadenCSE > ED >> SPA

Nicht-Geburtshilfe >> GeburtshilfeGeburtshilfe: epiduraler Abszess/Meningitis ↑Cauda-equina-Syndrom >> ParaplegieBei 39 – 67 % der Patienten nur unzureichende Restitutio bzw. dauerhaftes neurologisches DefizitPrognosePrognose☺ Meningitis, Epiduralabszess, Nervenläsion

Spinale Ischämie, spinales HämatomViele Fälle mit ungeklärtem Pathomechanismus !

16

Risikofaktoren75 % aller spinalen Hämatome nach ED und CSE *Weibliches Geschlecht & spinales Hämatom *– Hämatom nach Single-Shot-SPA nur bei Frauen– 70 % aller spinalen Hämatome bei FrauenOrthopädische Eingriffe *– Weibliche Patienten + Knieendoprothetik (1 : 1.800)– Osteoporose (Alter)

S i lk l t– SpinalkanalstenoseSeltene spinale Erkrankungen (Tumoren, Tuberkulose)Hyperbare LA (Lidocain 5 % !)– Kathetertechnik

* Anesthesiology 2004; 101: 950-959

RisikofaktorenSpinalkanalstenose ±Bandscheibenprotrusion, Bandscheibenprolaps– Anesth Analg 2007; 104: 975-979 (n = 5)– Anesthesiology 2004; 101: 950-959 (n = 13, 6 x ED,

3 x CSE, 4 x SPA)– J Arthroplasty 2000; 15: 375-379 (n = 1, ED)– Acta Anaesthesiol Scand 1997; 42: 445-452 (n = 2)

Reg Anesth 1997; 22: 447 450 (n = 1 SPA)– Reg Anesth 1997; 22: 447-450 (n = 1, SPA)– Anesth Analg 1997; 84: 922-923 (n = 1, ED)Spondylitis ankylosans (Bechterew-Krankheit)– Can J Anaesth 1996; 43: 1260-1271 (n = 5, ED)

32

17

Toxische Wirkung von Medikamenten

Punktionstraumavon Medikamenten

?

33

Spinales Hämatom

?

Entzündung, Abszess

DifferentialdiagnosenSpinalkanalstenose, BandscheibenprotrusionenSpinale Tumoren (Ependymom), ArachnoidalzystenSpinale Ischämie (Spinalis-Anterior-Syndrom)– A. radicularis magna Adamkiewicz– Verminderung des spinalen Blutfusses durch

Kompression, Verletzung/Unterbindung der versorgenden Gefäße, Thrombose, Embolisation• ArterioskleroseArteriosklerose• Systemische Hypotension Kofaktoren• LA mit Adrenalin

Chirurgisch bedingt (Blutstillung)

18

35

Anesth Analg 2007; 104: 201-203

Prävention !IndikationsstellungIndividuelle Abwägung der Risiken !Epiduralkatheter vs. SPA ± periphere NervenblockadeAufklärungSorgfältige Vorbereitung– Anamnese und klinische Untersuchung– Besondere Risiken ?

O t S i lk l t• Osteoporose, Spinalkanalstenose• Blutungsneigung, Antikoagulanzien

– Thrombozytenzahl, plasmatische GerinnungSorgfältige und sterile Durchführung der Punktion

19

Prävention !Gwissenhafte perioperative Überwachung !– Beschriften des Epiduralkatheters– Beschriften der epiduralen Infusion– Keine Fehlinjektionen/-infusionen zulassen

• Intrathekale Fehlinjektion !~ Epidurale Spülung mit NaCl 0,9 %~ Dexamethason erwägen

I ö F hli j k i LA O i id• Intravenöse Fehlinjektion von LA ± OpioidAkutschmerzdienst (2 Visiten pro Tag)– Bettseitige Dokumentation– Anweisungen für Notfälle

Punktionshöhe

38

Wulf H, Neugebauer E, Maier C (Hrsg.)Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Thieme 1997

20

39

Anästh Intensivmed 2007; 48: S109-S124

Postspinale KopfschmerzenTherapie– Konsequente Bettruhe– Ausreichende Flüssigkeitseinfuhr– Nichtsteroidale Analgetika– 300 mg Coffein (Coffeinum N 0,2 g®) pro Tag– Theophyllin– Epiduraler Blupatch

50 S t i t (I i ®) T (Still )– 50 mg Sumatriptan (Imigran®) pro Tag (Stillpause)Differentialdiagnosen– Subdurales Hämatom– Sinusvenenthrombose

40

21

41

Anesth Analg 1980; 59: 702-703

Alle Risiken einer epiduralen PunktionErneut auftretender Kopfschmerz

Postspinaler Kopfschmerz- Konsequente konservative Behandlung- Epiduraler Blutpatch erfordert eine Aufklärung

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Rückenschmerzen unterschiedlicher IntensitätNackenschmerzenParästhesien, DysästhesienBakterielle MeningitisRadikuläre SchmerzsyndromeParaparese und Cauda-equina-SyndromHirnnervenausfälle (erhöhter intrakranieller Druck)

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Aufhören können,das ist nicht eine Schwäche,

Anesth Analg 2005; 100: 1540-1541

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das ist eine Stärke.Ingeborg Bachmann