KONTRAKTURPembimbing : dr. Nazwir Nazar,Sp.BNesia Besti Nalenda

PENDAHULUAN Kontraktur dapat terjadi pada setiap sendi pada

tubuh. Gangguan fungsi persendian ini mungkin sebagai hasil dari immobilisasi yang disebabkan trauma atau penyakit, cedera saraf seperti kerusakan pada medula spinalis dan stroke, atau penyakit otot,tendon ataupun ligamentum. Keadaan ini tentunya akan sangat merugikan dikemudian hari bagi penderita kontraktur sendi karena adanya keterbatasan gerakan yang akan mengakibatkan ketidakmampuan fisik dalam melakukan aktifitas maupun tidak nyaman karena posisi statis yang terus menerus dirasakan. Dengan kemajuan ilmu kedokteran sekarang,penyebab berkurangnya ruangan gerak akibat kontraktur dapat dikurangi secara efektif.

DEFINISIKontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang gerak, serta kemungkinan defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut. Keterbatasan ruang gerak sendi karena kerusakan yang bersifat anatomis,fisiologis, maupun neurologis dapat berakibat pada pemendekan jaringan ikat sekitar sendi tersebut. Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastic digantikan oleh jaringan fibrous yang tidak elastis.

Berdasarkan jaringan yang menyebabkanketegangan, kontraktur dibagi menjadi : Kontraktur darmogen/dermatogen Kontraktur tendogen/ desmogen Kontraktur antrogen

1. KONTRAKTUR DERMATOGEN

Kontraktur yang disebabkan karena prosesterjadinya di kulit, hal tersebut dapat terjadikarena kehilangan jaringan kulit yang luasmisalnya pada luka bakar yang dalam dan

luas,loss of skin/tissue dalam kecelakaan daninfeksi.

Erat hubungannya dengan : Parut (scar) Hypertropi scar Keloid

2. KONTRAKTUR TENDOGEN Kontraktur yang tejadi karena pemendekan

otot dan tendon-tendon. Dapat terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, jaringan ikat dan atropi, misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma, penyakit degenerasi dan inflamasi.

A. DUPUYTREN KONTRAKTURTerutama di negara- negara dingin. Gangguan pada tendodan fascia, laki- laki lebih sering daripada wanita.Penyebab belum jelas : Trauma kronis Kebiasaan minum alkohol Pemakaian obat yang lama Penyakit endokrin, syaraf, artritis Penyakit menurunGejala – gejala : Timbulnya nyeri/ tidak Nodul – nodul kecil, nyeri tekan menyebar seluruh

telapak tangan mengikuti lokasi fasia palmaris.

B. KONTRAKTUR VOLKMANPenyebab belum jelas Terdapat fibrosis otot – otot ekstrinsik pada volar

antebrachiiPenyebab : Manipulasi operator Pemasangan Tourniquet dan gips sirkuler terlalu keras Perdarahan dan hematom  Bengkak sehingga gangguan aliran a.brachialis dan

syarafnya terganggu akibat oksigenasi berkurang, terjadi fibrosis daerah distal.

Posisi tangan kontraktur volkman : Pergelangan tangan fleksi Metakarphal joint ekstensi Interphalanng fleksi

C. KONTRAKTUR TENDO ACHILES

Akibat posisi salahMisal : luka bakar tungkai bawah, luka daerah fleksor yang luas.

Usaha penderita mengurangi nyeri : Tiduran terus Meluruskan sendi pergelangan kaki sehingga

tendo achiles memendek.

D. TRIGGER FINGER

Penyebab : proses yang mendahului seperti : inflamasi/ artritis sendi

Tendo tak dapat meluncur dengan baik pada selaput stendo

Sendi interphalang, tidak bisa diluruskan oleh karena perlekatan tendo pada selaput sarang tendo flexor yang menyempit.

3. KONTRAKTUR ARTHROGEN

Kontraktur yang terjadi karena proses didalam sendi-sendi, proses ini bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis, penyakit kongenital dan nyeri.

Pada luka bakar, kontraktur biasanya muncul pada garis skar vertical dengan garis tension kulit, dan melintasi persendian. Harus ditekankan bahwa penanganan primer pada luka bakar haruslah bertujuan untuk menghindari skar kontraktur dengan menggrafting pasien secepat mungkin

B. ETIOLOGIProses terjadinya kontraktur didasarkan pada empat etiologi primer yaitu immobilisasi eksternal, trauma, beberapa penyakit sendi, dan kerusakan neurologis.

Immobilisasi eksternalterjadi ketika sendi dalam posisi stasioner dalam periode waktu yang lama, terjadi adhesi antar jaringan ikat sendi.

TraumaJaringan ikat di sekitar sendi mengalami tarikan atau robekan

 Penyakit sendidiantaranya adalah rheumatoid arthritis.

Defek Neurologitrauma pada sistem saraf sentral maupun perifer dapat menghasilkan impuls abnormal yang berakibat restriksi pada  jaringan sendi.

 

C. MEKANISME Apabila jaringan ikat dan otot dipertahankan

dalam posisi memendek dalam jangka waktu yang lama, serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan menyesuaikan memendek dan menyebabkan kontraktur sendi. Otot yang dibertahan memendek dalam 5-7 hari akan mengakibatkan pemendekan serabut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan jaringan sarkomer otot. Bila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih, jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan menebal dan menyebabkan kontraktur. (2,8)

D. DIAGNOSISTes manual akan dapat mendeteksi indikasi adanya retriksi struktur dari persendian. Keterbatasan ruang sendi dapat diukur dengan ganlometer namun secara klinis kontraktur sendi dapat berupa trauma yang ditandai dengan kerusakan otot, kapsul, ligamen,tendo, kulit dan syaraf disekitar sendi sehingga harus dilakukan pemeriksaan yang sangat teliti pada setiap komponen tersebut.Sinar x dapat bermanfaat untuk mendiagnosis kontraktur karena penyempitan ruang sendi yang terlihat mengindikasikan sendi yang rapat dan kontraksi, dilakukan juga pemeriksaan yang melibatkan tes fisik dan manual untuk menguji gerakan sendi.

E. PENATALAKSANAANPenanganan kontraktur dapat dilakukan secarakonservatif dan operatif :1. Konservatif

Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini lebih mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi :

a. Proper positioningPositioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur. Posisi yang nyaman merupakan posisi kontraktur. Program positioning antikontraktur adalah penting dan dapat mengurangi udem, pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur.

b. ExerciseTujuan exercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak sendi dan mencegah kontraktur. Exercise yang teratur dan terus-menerus pada seluruh persendian baik yang terkena luka bakar maupun yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah kontraktur. Adapun macam-macam exercise adalah :- Free active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri.- Isometric exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri dengan kontraksi otot tanpa gerakan sendi.- Active assisted exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri tetapi mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik atau anggota gerak penderita yang sehat.- Resisted active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita dengan melawan tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik- Passive exercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap penderita.

c. Stretching Kontraktur ringan dilakukan strectching 20-30

menit, sedangkan kontraktur berat dilakukan stretching selama 30 menit atau lebih dikombinasi dengan proper positioning. Berdiri adalah stretching yang paling baik, berdiri tegak efektif untuk stretching panggul depan dan lutut bagian belakang. (2,10)

d. Splinting / bracing Mengingat lingkup gerak sendi exercise dan

positioning merupakan hal yang penting untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk mempertahankan posisi yang baik selama penderita tidur atau melawan kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami kesakitan dan kebingungan.

e. Pemanasan Pada kontraktur otot dan sendi akibat scar

yang disebabkan oleh luka bakar, ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya selama 10 menit per lapangan. Ultrasound merupakan modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak, baik sendi kecil maupun sendi besar.

2. Operatifa. Z - plasty atau S - plasty

suatu teknik operasi untuk memperbaiki skar dan kontraktur. Pada metode ini, kulit di sekitar jaringan parut akan dibuat flap dalam bentuk segitiga-segitiga kecil yang biasanya mengikuti bentuk huruf Z. teknik yang dipilih disesuaikan dengan bentuk jaringan parut yang ada. Kemudian flap dijahit kembali sesuai garis dan lipatan asli kulit.  Jaringan skar yang baru biasanya akan tampak lebih samara. Metode Z-plasti berguna pula mengurangi tekanan pada jaringan yang terjadi kontraktur.

METODE Z PLASTY

b. Skin graftJaringan kulit diambil dari bagian yang sehat kemudian ditransplantasikan ke bagian tubuh yang terkena jejas.  Jaringan kulit yang diambil yaitu segmen epidermis dan dermis dipisah sempurna dari blood supply donor sebelum ditanam di daerah lain tubuh (resipien).

c. FlapPada kasus- kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan parutnya terdiri dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi parsial dari parut dan mengeluarkan / mengekspos pembuluh darah dan saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak, kemudian dilakukan transplantasi flap untuk menutupi defek tadi. Indikasi lain pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari jaringan yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja.

SKIN FLAP

F. PENCEGAHANPencegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan. Program pencegahan kontraktur meliputi:

1. Mencegah infeksiPerawatan luka, penilaian jaringan mati dan tindakan nekrotomi segera perlu diperhatikan. Keterlambatan penyembuhan luka dan jaringan granulasi yang berlebihan akan menimbulkan kontraktur.

2. Skin graft atau Skin flapAdanya luka luas dan kehilangan jaringan luas diusahakan menutup sedini mungkin, bila perlu penutupan kulit dengan skin graft atau flap.

3. FisioterapiTindakan fisioterapi harus dilaksanakan segera mungkin meliputi ;

a. Proper positioning (posisi penderita)b. Exercise (gerakan-gerakan sendi sesuai dengan

fungsi)c. Stretchingd. Splinting / bracinge. Mobilisasi / ambulasi awal

G. PROGNOSISPrognosis kontraktur tergantung dari penyebabnya. Secara umum, semakin awal kontraktur ditangani, semakin baik prognosisnya.