konferensi btkv -...
TRANSCRIPT
OLEH: SRI HARTATI HANDAYANI
Pembimbing: Dr Jatu Aphridasari SpP
Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi and Kedokteran Respirasi FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta
2012
KONFERENSI BTKV SEORANG LAKI-LAKI UMUR 42 TH DENGAN
PIOPNEUMOTORAKS DEKSTRA ec NON TB dd TB, MULTIPLE GIANT BULLAE ,ABSES PARU SINISTRA
DENGAN HIPONATREMIA, HIPOKALEMI
* Abses paru kanan ec non TB dd TB * Piopneumotoraks dekstra dengan
multiple giant bullae
PERMASALAHAN
PENATALAKSANAAN SELANJUTNYA ?
IDENTITAS Nama : Tn. K Umur : 42 tahun Pekerjaan : Swasta Alamat : Guworejo Rt 14/03 Kr
malang Sragen No. RM : 926XXX MRS : 30 Juni 2012
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
1,5 bulan SMRS
Batuk ngikil (+) Dahak (+)
Kental warna kuning Tidak bau
Periksa didokter umumtidak ada
perubahan
1 bulan SMRS
Demam naik turun Batuk (+) dahak
warna kuning kental Keringat malam(+)
Nafsu makan menurun(+) Berat badan
menurun 5 kg
1 minggu SMRS
Batuk memberat , dahak kental warna
hijau Panas naik turun(+)
Nafsu makan menurun(+)
Sesak hilang timbul
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Asma : (-) Riwayat DM : (-) Riwayat P. Jantung : (-) Riwayat Hipertensi : (-) Riwayat Alergi Obat : (-) Riwayat Opname : (+) * RSDM 13/9/11 TB Paru BTA ?
* RSDM 11/2/11 mual&muntah Tx OAT Kategori II
Riwayat minum alkohol : (+) Riwayat merokok : (+) IB berat Riwayat Narkoba : (-) Riwayat OAT : 1. Th 2008 RSUD Sragen, 6 bln sembuh 2. Th 2010 RSDM Okt 2010 - 25/8/11 OAT Kat II sembuh
PEMERIKSAAN FISIK
KU : sakit sedang, cm, gizi kesan cukup VS : TD : 120/80 N : 100x/menit RR : 28x/menit S : 37,80C Mata : Conjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-) Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak me ↑
……Pemeriksaan fisik
Toraks : Retraksi – Cor : Bunyi jantung I-II intensitas normal,
reguler, bising – Pulmo : I : Statis ka < ki, Dinamis ka < ki P : Fremitus raba ka < ki P : Redup SIC VI↓/ Redup SIC VII↓ A : SDV (+) ↓ ICS IV ↓ / (+) RBK (+) / (+) Whz (-) / (-)
……Pemeriksaan fisik
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba membesar , bising usus (+) normal Ekstremitas : oedem (-), akral dingin (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 30/6/12
PEMERIKSAAN HASIL Haemoglobin 11,6
Hematokrit 34 %
Leukosit 10.500/ul
Trombosit 530.000/ul
Eritrosit 4.200.000/ul
GDS 121 mg/dl
SGOT 29 U/L
SGPT 21 U/l
Creatinin 0,7 mg/dl
Ureum 6 g/dl
Natrium 129mmol/L
Kalium 2,1mmol/L
Clorida 86mmol/L
RSDM 26/3/2011
Kesan:
TB paru, bulla & pleuropneumonia,
pleuritis bilateral, schwarte
RSDM 8/6/11
Kesan: TB paru, Hidropneumotoraks kanan,
giant bulla kiri dan kanan, pleuritis sicca
RSDM 30/6/12
Kesan : Abses paru kanan Schwarte paru kiri
RSDM 30/ 6/ 2012
RLD
Kesan: Schwarte
DIAGNOSIS
• Abses Paru Kanan ec Non TB Paru DD TB Paru • Bekas TB Paru DD TB Relaps, Schwarte kiri dengan : • Hiponatremia • Hipokalemia • Hipokloremia
TERAPI
• 02 2 lpm • NaCL 0,9 % 20 tpm • Ceftriaxon inj 2 gr/24 jam • Gentamicin inj 160 mg/24 jam • Metronidazole inj 500mg/8 jam • KCL 1 flc diencerkan dalam Nacl 0,9% 500cc 20tpm • GG 3x1 • Paracetamol 500mg 3x1 • Vit B comp 3x1 • OBH Syr 3XC1
PLANNING
• Na,K,Cl post koreksi • Sputum Mo/G/Kr/R • Sputum BTA K/R • Foto Toraks 5 hari post antibiotik
S DPH1
(1-7-12)
O A P
Batuk + Panas -
KU: cm, sakit sedang, gizi kurang VS : TD : 125/80 mmHg N : 96 x/menit RR: 23x/menit S : 36,70 C
Mata :CP +/+ SI -/- Leher: JVP ↑(-), KGB ↑(-) Cor : BJ I-II intensitas N, reg, bising – Thoraks: retraksi –, Venektasi - Pulmo: I : PD kanan < kiri P : FR kanan < kiri P : redup ICS VI ↓/redup ICS VII↓ A : SDV +↓/+, Wh -/-, RBK +/+ Abd :dbn Ekstremitas : akral hangat, edema –
- Abses Paru Kanan e.c Non TB Paru dd TB Paru -Bekas TB dengan schwarte kiri dd TB relaps
Dengan: -Anemia ringan -Hiponatremi -Hipokalemi
• O2 3 l/m • IVFD NaCl 3 % : 20 tpm • Inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam • Inj Metronidazole 500mg/8 jam •Inj Gentamisin 160 mg/ 24 jam •GG 3x1 •Pamol 500mg 3x1 •Vit B Comp 3x1
Planning : - Na,K,Cl post koreksi -Sputum BTA II - foto rongent torak ulang post AB
• Hasil pemeriksaan sputum BTA - 2/7/2012 : (-) - 3/7/2012 : (-) - pasien tidak bisa berdahak • Hasil pemeriksaan sputum jamur - 3/7/2012 : yeast ( jamur) • Hasil pemeriksaan sputum mikroorganisme - tidak tumbuh
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 2/7/12
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL HB 9,9 NETROFIL 79,50%
Hematokrit 30 % LIMFOSIT 10,90 %
Leukosit 10.100/ul MONOSIT 5,70 %
Trombosit 566.000/ul LUC/AMC 1,70 %
Eritrosit 3.780.000/ul
MCV 78,4/um
MCH 26,2 pg
MCHC 32,9g/dl
RDW 14,3 %
HDW 2,8 g/dl
MPV 5,7 fl
PDW 40 %
EOSINOFIL 1,60
BASOFIL 0,50%
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 4/7/12
PEMERIKSAAN HASIL Natrium 136 mmol/L Kalium 2,4 mmol/L
Kkesan : Hipokalemi
RSDM 4/7/12
Kesan:Hidropneumotoraks kanan dengan multiple giant bullae tak tampak massa paru,mediastinum maupun pleura
schwarte sinistra
S DPH V (5-7-12)
O A P
Batuk(+) Sesak (+) Panas(+)
KU: cm, sakit sedang, gizi kurang VS : TD : 100/80 mmHg N : 100x/menit RR: 24x/menit S : 37,60 C
Mata :CP +/+ SI -/- Leher: JVP ↑(-), KGB ↑(-) Cor : BJ I-II intensitas N, reg, bising – Thoraks: retraksi –, Venektasi - Pulmo: I : PD kanan < kiri P : FR kanan < kiri P : Redup SIC VI ↓/redup SIV VII↓ A : SDV +/+, ST (-/- ), Wh -/-, RBK +/+ Abd :supel,H/L ttb Ekstremitas : akral hangat, edema –
-Hidropneumothoraks dekstra ec non TB paru dd TB paru -Multiple giant bullae -Abses Paru kanan e.c Non TB paru dd TB Paru -Bekas TB dengan Schwarte kiri
Dengan : - Hipokalemi
• O2 3 l/m • IVFD Nacl 0.9%: 20 tpm • Inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam • Inj Metronidazole 500mg/8 jam •Inj Gentamisin 160 mg/ 24 jam •GG 3x1 •Pamol 500mg 3x1 •Vit B Comp 3x1 •Ketokonazole 2X1 •Inj KCl 28,5 meq diencerkar Nacl 0,9% 500cc 20 tpm Planning : - Periksa elektrolit post koreksi -foto rongent torak ulang 5 hr post AB
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 6/7/12
PEMERIKSAAN HASIL Natrium 133 mmol/L Kalium 2,3 mmol/L
Kkesan :Hiponatremi Hipokalemi
S DPH IX (9-7-12)
O A P
Batuk(-) Sesak (-) Panas(-)
KU: cm, sakit sedang, gizi kurang VS : TD : 100/80 mmHg N : 88x/menit RR: 22x/menit S : 36,60 C
Mata :CP +/+ SI -/- Leher: JVP ↑(-), KGB ↑(-) Cor : BJ I-II intensitas N, reg, bising – Thoraks: retraksi –, Venektasi - Pulmo: I : PD kanan < kiri P : FR kanan < kiri P : Redup SIC VI↓/redup SIC VII↓ A : SDV +/+, ST (-/- ), Wh -/-, RBK +/+ Abd :supel,H/L ttb Ekstremitas : akral hangat, edema –
-Piopneumothorak dekstra ec non TB paru dd TB paru -Multiple giant bullae -Abses Paru kanan e.c Non TB paru dd Tb Paru - Bekas TB dengan Schwarte kiri Dengan: - Hipokalemi
-Advis Konsulen: Proof kesan Pus sensasi keras -Dilakukan WSD diICS VI LAAD tidak berhasil Advis dr Soebandriyo ACC Toracotomi&dekortika
• O2 3 l/m • IVFD Nacl 0.9%: 20 tpm • Inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam • Inj Metronidazole 500mg/8 jam •Inj Gentamisin 160 mg/ 24 jam •GG 3x1 •Vit B Comp 3x1 •Ketokonazole 2X1 •Inj KCl 28,5 meq diencerkan Nacl 0,9% 500cc 20 tpm Planning :DR2,PT/APTT,Alb - Periksa elektrolit post koreksi -foto rongent torak ulang 5 hr post AB
S DPH X
(10-7-12)
O A P
Batuk(+) Sesak (-) Panas(-) Emfisema subcutis(+) Nyeri daerah sekitar bekas WSD(+)
KU: cm, sakit sedang, gizi kurang VS : TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit RR: 20x/menit S : 36,70 C
Mata :CP +/+ SI -/- Leher: JVP ↑(-), KGB ↑(-) Cor : BJ I-II intensitas N, reg, bising – Thoraks: retraksi –, Venektasi - Pulmo: I : PD kanan < kiri P : FR kanan < kiri P : Redup SIC VI↓/redup SIC VII↓ A : SDV +/+, ST (-/- ), Wh -/-, RBK +/+ Abd :supel,H/L ttb Ekstremitas : akral hangat, edema –
-Piopneumothoraks dekstra ec non TB paru dd TB paru -Multiple giant bullae -Abses Paru kanan e.c Non TB paru dd TB Paru -Bekas TB dengan Schwarte kiri -Emfisema Subcutis Dengan: -Hipokalemi,hiponatremi,hipoalbumin Advis Konsulen: Incisi Subcutis
• O2 3 l/m • IVFD Nacl 0.9%: 20 tpm • Inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam • Inj Metronidazole 500mg/8 jam •Inj Gentamisin 160 mg/ 24 jam •Inj Ketorolac k/p •GG 3x1 •Vit B Comp 3x1 •Ketokonazole 2X1 Planning : Evaluasi bekas WSD: emfisema subcutis meluas Torakotomi&dekorkitasi hari kamis
10/7/12 Post WSD gagal
Kesan:emfisematus sub cutis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 10/7/12
PEMERIKSAAN HASIL Haemoglobin 10,1
Hematokrit 32 %
Leukosit 13.000/ul
Trombosit 657.000/ul
Eritrosit 3.910.000/ul
PT 14,9 detik
APTT 29,8 detik
Albumin 2,9 g/dl
Natrium 134mmol/L
Kalium 2,6mmol/L
S DPH IX (11-7-12)
O A P
Batuk(+) Sesak (-) Panas(-) Emfisema subcutis(+) Nyeri daerah sekitar bekas WSD(+)
KU: cm, sakit sedang, gizi kurang VS : TD : 100/80 mmHg N : 90x/menit RR: 24x/menit S : 36,50 C
Mata :CP +/+ SI -/- Leher: JVP ↑(-), KGB ↑(-) Cor : BJ I-II intensitas N, reg, bising – Thoraks: retraksi –, Venektasi - Pulmo: I : PD kanan < kiri P : FR kanan < kiri P : Redup SIC V ↓/redup SIC VII↓ A : SDV +/+, ST (-/- ), Wh -/-, RBK +/+ Abd :supel,H/L ttb Ekstremitas : akral hangat, edema –
-Piopneumothorak dekstra ec non TB paru dd TB paru -Multiple giant bullae -Abses Paru kanan e.c Non Tb paru dd Tb Paru -Bekas TB dengan Schwarte kiri -Emfisema subcutis
Dengan : -Hipokalemi,hiponatremi,hipoalbumin
• O2 3 l/m • IVFD Nacl 0.9%: 20 tpm • Inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam • Inj Metronidazole 500mg/8 jam •Inj Gentamisin 160 mg/ 24 jam •Inj Ketorolak k/p •GG 3x1 •Vit B Comp 3x1 •Ketokonazole 2X1 Planning : Torakotomi & dekortikasi hari kamis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 11/7/12
PEMERIKSAAN HASIL PH 7.474
BE 7.0 mmol/L PCO2 43.7 mmHg PO2 72.7 mmHg
HCO3 30.1 mmol/L
SO2 95.7 %
FiO2 koreksi 0,24 2 lpm
AaDO2 22.405
HS 346,19
Kesan:Alkalosis metabolik tidak terkompensasi sempurna dengan hipoksemia ringan
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
PYOPNEUMOTHORAK PADA TUBERCULOSIS
PENDAHULUAN
DEFINISI: TERDAPATNYA PUS DAN UDARA ATAU GAS DALAM
RONGGA PLEURA (EMPYEMA DAN PNEUMOTORAK)
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pyopneumothorax
PENDAHULUAN • PNEUMOTORAK, EMPYEMA DAN PYOPNEUMOTORAK
MERUPAKAN KOMPLIKASI TUBERKULOSIS • MENYEBABKAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS CUKUP
SIGNIFIKAN • BIASANYA TERJADI KARENA RUPTUR PADA NIDUS
PARENKIM ATAU KAVITAS DALAM RONGGA PLEURA. • KADANG DISERTAI DENGAN FISTULA BRONCHOPLEURA
ATAU FISTULA PLEUROKUTANEUS • TIMBULNYA PYOPNEUMOTHORAK PADA
TUBERKULOSIS MANAJEMEN LEBIH SULIT
Kartaloglu Z. Succesful management of chronic tubercular pyopneumothorax By eusol pleural wash. In d. J. Tub 1989,
PNEUMOTORAK
• Pneumothorak Spontan – Primer : rupture of subpleural bleb – Sekunder : penyakit paru atau pleura
• #1 – emphysema
• Chronic bronchitis, asthma, TUBERCULOSIS • Pneumothorak Traumatik
– Terbuka • Penetrasi dinding dada: Udara luar masuk kedalam rongga pleura
– Tertutup • Dinding dada intak : contok Fraktur iga
PNEUMOTORAK PADA TB
ANGKA KEJADIAN PNEUMOTORAK PADA TUBERKULOSIS 1-3 %.
TERAPI
• SEMUA PASIEN TB + PNEUMOTORAK TUBE THORACOSTOMY
• OBAT ANTI TUBERCULOSIS DIBERIKAN BERSAMA-SAMA DENGAN PEMASANGAN TUBE THORACOSTOMY
• OAT + THORACENTESIS BERULANG • PADA PASIEN TERTENTU ELOESSER FLAP (SEJUMLAH
KECIL IGA DIATAS RONGGA EMPYEMA DIRESEKSI DAN KULIT DIJAHIT KE PLEURA)
• DEKORTIKASI, EMPYEMECTOMY ATAU STERILISASI THORACOPLASTY
TERAPI
• PADA PASIEN TERTENTU ELOESSER FLAP (SEJUMLAH IGA DIATAS RONGGA EMPYEMA DIRESEKSI DAN KULIT DIJAHIT KE PLEURA)
• DEKORTIKASI, EMPYEMECTOMY ATAU THORACOPLASTY
ABSES PARU
ABSES PARU
nekrosis jaringan paru dan membentuk
rongga berisi jaringan nekrotik atau cairan karena infeksi mikroba
ETIOLOGI
Bakteri pyogenik
Mikobakterium
Jamur parasit
Komplikasi penyakit lain seperti keganasan
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Penyakit pada rongga mulut
( periodontal, ginggivitis)
2. Penurunan kesadaran (alkoholisme, koma, drug abuse, anasthesia, kejang)
3. Penyakit esophagus (akalasia, refluks disease, depresi refluks batuk dan muntah, obstruksi esophagus)
4. Immunocompromised (steroid, kemoterapi, malnutrisi, multiple trauma)
5. Obstruksi bronkus ( tumor, benda asing)
GEJALA KLINIS
Batuk dengan sputum yang purulen
Demam
Sesak napas dan nyeri pleuritik
Hemoptisis ( blood streak )
Gejala khas : nafas dan sputum berbau busuk
PEMERIKSAAN FISIK
Kenaikan suhu lebih rendah anaerob
lebih tinggi ( >38,5 ) infeksi lain
Konsolidasi suara nafas bronkus & ronki saat inspirasi
Jika lokasi abses besar & dekat permukaan paru suara napas menurun dan perkusi paru redup
Kavitas + amforik
RADIOLOGI
Kavitas dengan dinding utuh yang mengelilingi daerah lusen dan air fluid luvel
Biasanya dapat diukur
Gambaran air fluid level sangat khas
Jika posisi tegak atau dekubitus
Lesi hipodens bulat dengan dinding tebal dan tepi irreguler, terletak didalam parenkim paru
PENATALAKSANAAN
Pemilihan antibiotik sesuai dengan kuman penyebab
Fisioterapi dada
Drainase perkutan dan bronkus
Tindakan bedah hemoptisis masif
TERIMA KASIH