KOŽNI RAK

in druge posledice

izpostavljanja UV sevanjem sonca

Ana Benedičič Združenje slovenskih dermatovenerologov

Nemčija, avgust 2013: AK in SCK na koži soncu stalno izpostavljenih lokacij pri poklicnem delu so lahko poklicna bolezen

... od 1.1.2015 v Nemčiji rast števila odškodninskih zahtevkov zaradi SCK in AK!

Slovenija: Pravilnik o seznamu poklicnih bolezni (UL RS št.85/03) posledice (npr. rak) zaradi neionizirnih sevanj pri poklicnem delu izpostavljenih lokacij kože so tudi v SLO lahko poklicna bolezen !!!

I. POKLICNE BOLEZNI POVZROČENE Z NEVARNIMI KEMIČNIMI SNOVMI, FIZIKALNIMI DEJAVNIKI IN BIOLOŠKIMI DEJAVNIKI

2. Bolezni, ki jih povzročajo fizikalni dejavniki 36. Bolezni, ki jih povzročajo neionizirna sevanja (ultravioletno, infrardeče, lasersko, mikrovalovno, električno in magnetno polje)

II. POKLICNE BOLEZNI PO PRIZADETIH ORGANSKIH SISTEMIH 1. Poklicne bolezni kože, ki jih povzročajo določene snovi, ki niso omenjene drugje 43. Kožne bolezni in kožni raki, ki jih povzročajo saje, katran, bitumen, smole, antracen ali njegove spojine, mineralna in druga olja, surov parafin, karbazol ali njegove spojine, stranski proizvodnji pri destilaciji premoga 44. Poklicne kožne bolezni, ki jih povzročajo drugi znanstveno dokazani alergeni, primarno strupene in dražilne snovi, ki niso navedene drugje

III. BOLEZNI, KI JIH POVZROČAJO RAKOTVORNE SNOVI,

PRIPRAVKI IN ENERGIJE 67. Rak povzročen z dejavniki tveganja, ki niso omenjeni na tem seznamu

SONCE in KOŽA …škodljivi učinki UV sevanja...

Sončne opekline

Foto-toksične/alergijske reakcije, tudi na zdravila

Solarna urtikarija

Prurigo aestivalis (Polimorfni odziv na svetlobo)

Hydroe vacciniformis

Izražanje/poslabšanja nekaterih kožnih bolezni (LE, porfirije, …)

Imunska supresija kože

…interfolikularna eritroza, lentigo solaris, …., Xeroderma pig.

Foto-staranje (Dermatocheliosis)

Predrakava stanja (AK, lentigo maligna)

Večanje incidence kožnega raka: -ne-melanomski rak (BCC, SCC) -melanom

KR

ON

IČN

O -

AK

UT

NO

VIR: en.wikipedia.org

OČI

KOŽA

Vrste sončnih sevanj Katera sevanja dosežejo površino Zemlje?

… ionizirna sevanja … neionizorna sevanja:

UV sevanje (~ 7-10% energije)

1-UVC (“cytotoxic”): (40-,100-) 200-290 nm

2-UVB (“burning”): 290-320 nm

3-UVA (“aging”): 320-400 nm (UVA II: 320-340 nm)

Vidna (bela) svetloba: 400-760 nm (~50% energ.)

Toplota (=IR sevanje): 800-105 nm (~40% energ.)

Vir: Bolognia, 2014

OČI

KOŽA

IARC klasifikacija kancerogenosti RAZRED: DEJAVNIK:

1. Kancerogeno za ljudi (podprto z močnimi dokazi o kancerogenosti za ljudi)

Azbest Benzen

Naravno UV sevanje (tudi UVC, B, A) Umetno UV sevanje - solarij Tobak Rentgenski in gama žarki

2A. Verjetno kancerogeno za ljudi (podprto z močnimi dokazi o kancerogenosti na živalih)

Formaldehid Hlapi diezel goriva Kreozoti

2B. Mogoče kancerogeno za ljudi (podprto z izsledki o kancerogenosti pri ljudeh, ki so kredibilni, a za katere ni mogoče izključiti drugih razlag)

Kava Nizkofrekvenčno magnetno polje Visokofrekvenčna EMS Steklena volna Stiren

3. Ni klasificirano kot kancerogeno za ljudi

Profam Temazepam

Vplivi na moč UV v okolju

UVC praktično ne doseže površine Zemlje (absorpcija v ozonu)

opoldne (10. - 14. ura): 95% UVA & 5% UVB

pred 10. in po 14. uri: 99% UVA & 1% UVB (odboj UVB!)

UV sevanje

Zmanjšanje: Zvečanje (odboj!): -popolna oblačnost: do -50% - sneg, led: +80% do +90% -svetla oblačnost: -10 do -20% - pesek: +15-30% -senca: do -60% - ostale trdne površine -voda: ½ m globoko do - 60% - večja nadmorska višina -steklo: blokada prehoda UVB - voda

Površina, ki je izpostavljena UV KOŽA OKO

Največji organ

Številne funkcije

(zaščita-čutilo-psihološki vpliv)

Naravna zaščita pred UV: -dlakavost -poroženelost (debelina) -zagorelost

Oblačilna kultura in običaji -obleka, pokrivala -opoldanski počitek -sodobni varovalni pripravki

Majhen parni organ

Številne funkcije

(čutilo-vid, vpleteno v koordinacijo gibov, vzdrževanje ravnotežja telesa, izražanje čustev in komunikacijo)

Naravna zaščita pred UV: -koža vek -roženica -šarenica -leča

Druga zaščita: -očala -opoldanski počitek

Vir slik: Solariji in zdravje, INIS.

KOŽA - največji organ ≈2m2 oz. 1/10 teže telesa

pri človeku pretežno gola, razen na glavi

VLOGA IN POMEN -zaščita – zagotavljanje stalnosti notranjega okolja 1 pokriva zunanjo površino telesa

2 preprečuje izgube vode, toplote (vzdrževanje tel. temperature) 3 izloča del telesu nepotrebnih snovi 4 pregrada pred vdorom snovi, živih organizmov, sevanj iz okolja 5 imunska zaščita 6 zaščita pred mehanskimi dejavniki iz okolja 7 zaloga hrane, rezervni vir energije

-čutilo (bolečina, dotik, pritisk, vibracije, mrzlo/toplo, ...)

-metabolni organ -mesto začetka tvorbe aktivnega vit. D; -shramba hormonov, …, vnetnih mediatorjev

-vpliv videza kože na počutje

ZGRADBA v treh slojih …

KOŽA zgradba iz 3 različnih slojev & priveskov

vrhnjica – vrhnji epitelni sloj iz 12-20 plasti celic brez žil: se na površini neopazno/opazno luščii Vsake 4 tedne se obnovi iz osnovne/zarodne plasti celic, pritrjenih na bazalni membrani, ki vrhnjico loči od usnjice. zaščita notranjosti s pregradno (barierno) vlogo kože.

usnjica – srednji vezivni sloj: z močno nagubano zgornjo bradavičasto plastjo omogoča raztegljivost in s spodnjo mrežasto plastjo čvrstost kože.

podkožje – različno debel sloj maščevja z vezivom: mehanska in termična zaščita notranjosti telesa.

& kožni dodatki/priveski: - nohti: - lasje oz. dlake - žleze (lojnice, znojnice, dišavnice)

SONCE - učinki sevanj KORISTNI in ŠKODLJIVI

toplota vidna svetloba

dobro počutje,..

UV sevanje

tvorba vit. D

sončne opekline zagorelost foto-staranje prekanceroze kožni rak očesna katarakta staranje mrežnice ...

Vpliv UV na kožo

KOŽA

UMETNI VIRI

UV sevanj

PROSTI

MEDIATORJI

AKUTNE OKVARE

SONCE KRONIČNE OKVARE

eritem

BENIGNE

SPREMEMBE

CELIČNA

SMRT

SOMATSKE

MUTACIJE

elastoza, gube,

komedoni, ciste

atrofija,

depigmentacija

SCK, BCK,

melanom

x f

Dtsch Arztbl Int 2012; 109((43): 715-20.

UVA (320-400nm) manjše doze: ni rdečine, ni pigmentacije

večje doze: pigmentacija (sproščanje že nastalega melanina)

imunska zatrtost

absorpcija v globini očesa -katarakta očesne leče -degeneracija mrežnice

kronične spremembe v globini kože -foto-staranje (v usnjici Δ kolagena, elastoza)

-foto-kacinogeneza (posredno s prostimi radikali ROS)

-večina foto-reakcij na zdravila !!!

prehajajo vodo & običajno okensko steklo

UVB (290-320nm) 7-dehidroholesterol v vrhnjici v vit.D

draženje veznice in roženice (snežna slepota)

akutne in kronične okvare kože: vnetje (sončna opeklina) po (6)12-24h, pigmentacija (zagorelost) po 48-72h (tvorba melanina)

debelitev rožene plasti kože v 2-3 tednih imunska zatrtost

foto-karcinogeneza z direktnimi poškodbami DNA

prehajajo v vodo, steklo jih NE prepušča

Različni škodljivi učinki UVB & UVA

UČINEK UVB UVA VIDNA SV.

Zagorelost ++++ +

Sončna opeklina ++++ +

Foto-imunska supresija ++++ ++

Foto-senzitivnost (alergija/toksič.) + +++ +

Foto-staranje ++++ ++ ?

Ploščatocelični karcinom (SCK) ++++ +

Bazalnocelični karcinom (BCK) +++ ?

Kožni melanom (M) ++ +

Vir: Bolognia, 2014

Okvare oči zaradi sončnih sevanj Kratkotrajna intenzivna izpostavljenost soncu:

-opeklina roženice in veznice (UVB: „snežna slepota“) -opeklina mrežnice (vidni spekter ob gledanju v sonce /v mrk)

Dolgotrajna izpostavljenost soncu: -siva mrena = katarakta očesne leče (UVB & A) -degeneracija rumene pege/makule (UVA, modra svetloba) -rak (UVB & A): • kožni rak predelov ob očesu, vek: -bazalnocelični karcinom (BCK) -ploščatocelični karcinom (SCK) -melanom (M) • očesni melanom (konjunktivalni in uvealni)

UVC UVB UVA Vidna sv. IR

fotokeratitis opeklina mrežnice

100nm 280nm 320nm 400nm 760nm

katarakta

makularna degeneracija

SCK, BCK, melanom

SONČNE OPEKLINE Combustio solaris

80% izpostavljanja soncu je naključnega: glava, vrat, okončine.

FOTODERMATOZE: FOTOALERGIJSKE REAKCIJE Solarna koprivnica (Urticaria solaris)

FOTODERMATOZE: FOTO-TOKSIČNE REAKCIJE

UV - IMUNO-SUPRESIJA Pro-inflamatorni učinki UV:

-sončna opeklina -izbruh LE na koži -foto-dermatoze:

polimorfne svetlobne erupcije

kronični aktinični dermatitis

solarna urtikarija

fotoalergične reakcije na zdravila

ob dednih okvarah tudi porfirije

xeroderma pigmentosum…

Anti-inflamatorni učinki UV: -terapevtski učinek na dermatoze: atopijski dermatitis psoriazo -mutacije v p53 supresorskem genu večine kožnih karcinomov -aktivacija kron. HSV okužbe

UV inducira mutacije & zatre celično posredovani imunski odziv z: -∆ migracij Langerhansovih celic -↑ tvorbo supresorskih T limfocitov -∆ kožnega citokinskega profila -…

MELANOCIT z melanosomi

KERATINOCITI KERATINOCITI

Odziv vrhnjice na UV UV zagorelost = obramba … in poškodba

PIGMENTNI NEVUS ali melanom ? značilnosti nenevarnih p.nevusov A: simetrija v barvi in obliki

B: ostra, jasna omejitev

C: ena-dve rjavi barvi

D: velikost do 6mm ( radirka ), tudi večji, če taki od mladosti ----

E: ni rasti v širino /dvigovanja

F: ni draženja

POZOR – pigmentni (črni) rak = Melanom:

- odstopanje od ostalih pigmentacij („grdi raček“) - spreminjanje ABCD (zgodnji znaki) - spreminjanje E (pozni znak) - subjektivne težave (F- feelings)

?

• Geografska širina

• UV izpostavljenost

(sonce, solarij, UV terapija)

- intermitentno-intenzivno

- kumulativno

• sončne opekline

solarni lentigo

aktinične keratoze

nemelanomski rak

OA za melanom

svetel fototip kože (I,II)

• Svetla barva las in oči

•Velika prirojena PZ

•Dedne bolezni z rakom (Xp,…)

•Številna (>50/>100) pigmentna znamenja .. PZ, zagorelost

•Atipična PZ

•Družinsko pojavljanje

melanoma ± atip.PZ

• Starost • Pegavost in

*Dermatol Clin 30 (2012)

• Imunska pomanjkljivost oz. imunosupresija (tudi!) • Spol

Kaj je FOTO-STARANJE ? = pozna škodljiva posledica UV sevanja!

pospešeno staranje kože na soncu izpostavljenih delih:

- suhost in hrapavost, spremenjena barva kože

- gubavost kože

- krhkost in prosevanje žilic skozi kožo

- rdeče zakrknjena koža

- nepravilna obarvanost (lisavost) - …

kožni rak: Najpogostejša vrsta raka !

- krastava žarišča na rdeči podlagi - bulice (v barvi kože/obarvane) - zatrdine v koži - rane, ki ne celijo - obarvane lise (kože, nohtov) in bulice

staranje zaradi

let “na soncu”:

staranje

zaradi let:

Vpliv UV na kožo

Degradacija

antioksidantov Inhibicija

elastaz ROS

Oksidativni

metabolizem

degradacija

elastina

INTRINZIČNO

staranje

Vnetni

odgovor

odlaganje

elastina

elastoza

razvoj gub

Aktivacija

AP-1

Supresija

TGFB rec.

tvorbe

prokolagena

kolagena

v dermisu

Aktivacija

MMPs

degradacija

kolagena

Aktivacija

NF-B

FOTO-STARANJE Oxidative Medicine and Cellular Longevity, 2015.

ROS: Reactive Oxygen species

AP-1: Activator protein -1

TGF :Transforming growth factor

MMPs: Matrix metalloproteinases

FOTO-STARANJE pozni škodljivi učinek UV

pospešeno staranje kože na kron. izpostavljenih delih:

-plešasto lasišče

-obraz (nos, sp.ustnica, uhlja)

-vrat (zatilje, stranski deli)

-dekolte

-ramena

-hrbtišča rok

-podlahti

PREKANCEROZE: Lentigo maligna

na UV izpostavljeni koži (lica!) starejših ljudi:

-večja nepravilno oblikovana

lisasta pigmentacija v nivoju kože

-dvigovanje/infiltracija pomeni invazivno

maligno spremembo (Lentigo Melanom)

Preventiva: UV zaščita Terapija: kirurški izrez

PREKANCEROZE: Aktinična keratoza

na kronično UV izpostavljeni koži odraslih/starejših ljudi:

-nepravilna hrapava/luščeča rožnata žarišča

-če pod luskami ranica, gre že za

invazivno maligno spremembo

(ploščato/skvamoznocelični karcinomSCK)

Preventiva: UV zaščita

Terapija: UV zaščita,

zamrzovanje, (kirurški izrez),…

Terapija polja: imikvimod krema, ingenol mebutat gel, fotodinamična terapija,…

Prekanceroze: aktinične keratoze

=pred-rakave tvorbe, ki brez zdravljenja lahko napredujejo

v ploščatocelični karcinom kože

Na UV izpostavljeni koži

-nepravilna hrapava/luščeča rdečkasta žarišča

(AK ima 80% oseb 60-69 let; številne ne napredujejo, a če pod luskami ranica=SCK)

AKTINIČNE KERATOZE posamične ali številne

1 “navadni” kožni rak 2 “pigmentni” kožni rak -krastava žarišča -(obarvane) lise in bulice -(obarvane) bulice -infiltrati in „rane“ -zatrdine -“rane“, ki ne celijo

KOŽNI RAK različne vrste in klinične slike

KOŽNI RAK -najpogostejši rak -vse pogostejši …

24,8

2,5

2,8

3,6

3,6

3,9

9,7

9,7

9,8

13,3

16,3

0 5 10 15 20 25 30

Ostalo

Trebušna slinavka

Ledvica z ledvičnim mehom

Želodec

Koža, melanom

Glava in vrat

Pljuča

Dojka

Prostata

Debelo črevo in danka

Koža, razen melanoma

Najpogostejši raki (SLO 2010)

-delež pri obeh spolih skupaj

1 “navadni” kožni rak 2 “pigmentni” kožni rak -krastava žarišča -(obarvane) lise in bulice -(obarvane) bulice -infiltrati in „rane“ -zatrdine -“rane“, ki ne celijo

KOŽNI RAK različne vrste in klinične slike

VIR: arhiv Roche

25,8

130,7

8,5

V 2013 v SLO

Melanom:

umrlo: 129 bolnikov

Ne-melanomski rak:

-umrlo: 35 bolnikov

-številne ponovitve

KOŽNI RAK -najpogostejši rak -vse pogostejši … -še vedno raste umrljivost…

MELANOM – globalno tveganje

EVROPA: med 10 raki večine evropskih držav

0,5-2% tveganje

AVSTRALIJA: 3-4% tveganje

3. rak pri in :

1. po umrljivosti mladih odraslih

OSTALI DELI SVETA:

0,1% tveganje

>90% kožnega, povezanega z UV Int J Canc, 2012; :385-400.

Veliko breme somatskih mutacij =dokaz vpliva okolja – max. pri rakih kože, pljuč,…

Genome Med, 2017;19;9(1):34.

Lahko življenje ogrožajoč !

PRIMARNA PREVENTIVA KOŽNEGA RAKA

= detekcija in izogibanje dejavnikov tveganja

UV sevanje !!

ZAŠČITA PRED SONCEM – ne glede na raso in fototip !!! -širokospektralna (tudi UVA!)

-večtirna -pravilna -stalna

Nikoli ni prepozno začeti!

Vse življenje in vedno !

Preprečevanje zagorelosti !

IZOGIBANJE UMETNIH VIROV UV -solarij -industrijski viri -terapija z UV

3 STEBRI ZAŠČITE

IZOGIBANJE IZPOSTAVLJANJA UV

(sonce, solarij, industr. viri) („PRAVILO SENCE“)

MEHANIČNA ZAŠČITA - obleka - pokrivalo - sončna očala

KEMIČNI VAROVALNI PRIPRAVKI (dodatna zaščita!)

z NIJZ 2007

z KIMDPŠ 2017

Zaščita pred sončnim UV sevanjem v otroštvu

WHO 1998;

SLO: Varno s soncem od 2007

enaki principi pri delu

2010*

SLO: Varno delo na soncu 2017

-1. nivo – neodvisen od individualnega sodelovanja: ORGANIZACIJSKI PRISTOP: (npr. omejitev gibanja na prostem med 10.-16.uro oz. po pravilu sence; … rotacija delavcev med delovišči;

TEHNIČNI PRISTOP: USTVARJANJE SENCE (npr. ponjave, senčne oaze,…)

-2. nivo – odvisen od sodelovanja posameznika: INDIVIDUALNA SENCA (pokrivalo, oblačila, sončna očala)

Dodatno: KEMIČNA VAROVALNA SREDSTVA za zaščito pred soncem na predelih, ki jih ni mogoče pokriti.

* Int Arch Occup Environ Health, 2010: 83: 843-54.

VARNO DELO NA SONCU (2017)

2017 začetek informiranja v organizaciji KI MDPŠ KC LJ:

Tiskovine KI MDPŠ -plakat: POZOR! Sonce na delu. Ne tvegaj – zaščiti se! -letak za delavce: POZOR ! Sonce na delu. -knjižica za delodajalce: POZOR! Sonce na delu. Ne tvegaj, zaščiti se.

http://www.cilizadelo.si/varno-delo-na soncu.html

Strokovno srečanje 7.6.2017 (Hotel Union, Lj)

1. delavnica 14.6.2017 na KI MDPŠ, KC LJ

… delavnice …

VARNO DELO NA SONCU (2017)

?