KONSEP DOKUMENTASI

OlehRisma pertiwi

NIM: D3E613009

DEFINISI DOKUMENTASI

• Kegiatan pencatatan, pelaporan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.

Cara penyampaian informasi tentang

keadaan dan kondisi pasien dan

perkembangannya dapat dilakukan dengan

2 cara yaitu :

Pencatatan (Record)

Data tertulisdata resmi tentang kondisi pasien

Pelaporan (Report)

Penyampaian informasi tentang kondisi pasien secara lisan

TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

1.Arus komunikasi

a.Ke bawah untuk melakukan instruksi

b.Ke atas untuk memberi laporan

c. Ke samping (Lateral) untuk memberi saran

2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat.

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.

Lanjutan…

3. Sebagai sarana informasi statistic

Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Informasi untuk mahasiswa

Sebagai sumber data penelitian. Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian.

5. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

7. Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,

diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.

8. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan

berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan

FUNGAI/MANFAAT DOKUMENTASI KEBIDANAN

Aspek administrasi

• Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok

• Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan yang lain

• Untuk memberikan penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas)

• Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien

Lanjutan …

• Untuk memberikan justifikasi

• Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal

• Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional

• Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan

Aspek hukum

• Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum

Aspek pendidikan

• Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi

lanjutan…

Aspek penelitian

• Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian, data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi

Aspek ekonomi

• Dokumentasi mempunyai manfaat secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien

Aspek manajemen

• Melalui dokumentasi akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut

SYARAT DAN PRINSIP DOKUMENTASI1. Simplicity (kesederhanaan)

Gunakan kata-kata yang sederhana

2. Conservatism (akurat)

Didasari informasi yg akurat dari data yang dikumpulkan

3. Kesabaran

Luangkan waktu untuk memeriksa kebenaran

4. Precision (ketepatan)

Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dgn teknologi yang lebih tinggi

Lanjutan…

5.Irrefutability (jelas dan objektif)

Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektifitas dari data-data yang ada bukan data samaran

6. Confidentiality (rahasia)

Petugas harus menjaga dan melindungi rahasia pasien

ASPEK LEGAL

Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain:

1. Jangan menghapus menggunakan tipe-ex

atau mencoret tulisan yang salah.

2. Jangan menulis komentar yang bersifat

mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain

3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera

mungkin karena kesalahan menulis dapat

diikuti kesalahan tindakan.

4. Mencatat data hanya yang berupa fakta,

catatan harus akurat dan dapat dipercaya.

5. Jangan membiarkan bagian kosong pada

catatan bidan.

6.  Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.

7.  Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catat

instruksi yang benar.

8.  Menulis untuk diri bidan sendiri karena bidan

bertanggung jawab atas informasi yang ditulisnya.

9.  Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum

seperti “keadaan tidak berubah”.

10. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan

tanda tangan serta titel.