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Konservative Therapie - Kyphoplastie oder
Vertebroplastie?
Wirbelsäulenzentrum Wien Speising -
Abteilung für Wirbelsäulenchirugie und Abteilung für konservative Wirbelsäulenbehandlung
Orthopädisches Spital Speising
Wien
Jochen Meissner
Vorstand: Prim Prof M Ogon
Osteoporotische WK Fraktur: eine
Bagatelle?
23-24 % höhere Sterberate
gegenüber gleichalter
Bevölkerung
• Hauptursache :
Erkrankung der
Atemwege
Browner , Lancet 1991; 338:335-8
Cooper, Am J Epidemiology 1993; 137,9: 1001-5
Kado, Arch Int Med 1999; 159: 1215-20
Die 3 Säulen der Behandlung
osteoporotischer Frakturen
Frakturbehandlung
operativ oder konservativ
Funktionstherapie
Physiotherapie, geriatrische Frührehabilitation
Prävention von Folgefrakturen
medikamentös, Muskel- und
Koordinationstraining
Probleme:
Schraubenlockerung in 11%
Anschlußfrakturrate bis zu 50% (Dickman C 1992; Essens S 1993)
Op + 5 MoOp + 2 Mo Op + 6 Wo
Wirbelkörperfrakturen
Vertebroplastie
Galibert - A preliminary note on the treatment of vertebral angiomas by percutaneous
vertebroplasty by acrylic cement Neurochirurgie. 1987;33(2):166-8
7 Patienten mit Hämangiomen
Kaemmerlen, Thiesse
[Percutaneous vertebroplasty in the treatment of metastases. Technic and results]..
J Radiol 1989 Oct;70(10):557-62.
20 Patienten mit Metastasen
Galibert P, Deramond H
Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as
painful and debilitating diseases Chirurgie. 1990;116(3):326-34
RCT: n= 202 (101 Vertebroplastie)
(101 Konservativ)
6 Zentren in Niederlanden und Belgien
Einschlußkriterien:
> 50 Jahre
Kompressionsfraktur >/= 15% Höhenverlust
Oedem in STIR im MRT
Back pain >/= 6 Wochen
VAS > 5
Klazen CA et al (Vertos II) Lancet 2010
Studien
Vertebroplastie versus Konservativ
VAS V
AS
Klazen CA et al (Vertos II) Lancet 2010
Quality of Life/Physical function
Klazen CA et al (Vertos II) Lancet 2010
Roland Morris Disability
Quality of Life Questionnaire of the
European Foundation for Osteoporosis
F, 64 y, Fraktur vor 5 Wo, VAS>5
66%
100%
WK Reduktion 32%
VAS 2
sehr zufrieden
Methode:
Vertebroplastie
postoperatives Röntgen
Vertebroplastie
.
n= 616 Patienten; 1100 Level
• lokale Komplikationsrate 50%
• Leckage in paravertebrale Weichteile : 20%
• ….in paravertebrale Venen: 13%
• …intradiskal : 8%
• … pulmonale Embolie: 0,32 %
• …in den Spinalkanal: 0,8% (1,46% Pat)
Embolie
.
Angabe von pulmonalen Embolien : 2,5-23%
Case reports und Studien mit insgesamt > 20000Pat.
86 Pat. mit pulmonaler Embolie = 0,43%
Neurologisches Defizit
.
Neurological deficit due to cement extravasation following a vertebral augmentation
procedure Sidhu GS et al : J Neurosurg Spine. 2013 Jul;19(1):61-70
PubMed search; Medline, Cochrane database:
„neurological deficit after cement treatment of a
vertebral fracture…“:
bis 2013 lediglich 25 Pat mit neurologischem
Defizit
Risikofaktoren für Zementaustritt
Frakturtyp
Kortikale Läsion
Deformität ( Kyphosewinkel)
Viskosität des Zementes
Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression
fractures: identification of risk factors.
Nieuwenhuijse et al Spine J. 2011 Sep;11(9):839-48.
Gefahr Kyphose
Refrakturrisiko
• hängt u.a. ab vom Kyphosewinkel
• Keilwirbel: 5.9 fach erhöhtes Risiko
• mehrere Wirbel : 7.7 fach erhöhtes Risiko
Lunt et al. Bone 2003
Kyphoplastie
Mark Reiley, Berkeley, Calif. 1998
Effizienz (Metaanalyse 100 Veröffentlichungen mit ~ 1000 Patienten)
Schmerzreduktion:
signifikante Verbesserung, VAS Reduktion 60%
Allg. Funktionsverbesserung:
signifikante Verbesserung (p<0.05)
Lebensqualität:
signifikante Verbesserung (p<0.05)
Patientenzufriedenheit: 75 – 100%
Ergebnisse der Ballon – KP
Taylor et.al. Eur Spine J 2007
Vertebroplasty, Kyphoplasty and NSM:
A systematic review.
Kyphoplasty Vertebroplasty Non surgical p
VAS -5.07 -4.55 -2.17 <0.01
Anschluss-
fraktur
11% 11% 22% 0.04
Kyphose-
reduktion
4.8° 1.7° <0.01
Zement-
austritt
18.1% 41% <0.01
Papanastanassiou ID et al Eur Spine J 2012
1.587 Studien, 27 zugelassen ( pRCT, n ≥ 20 /cohort)
Behandlungsrichtlinie
Osteoporotische
WK Fraktur
Fraktur < 3-6 w
Keine Deformität
Sinterung <20%
Fraktur > 3-6 w
Keine Kyphose
Sinterung >20%
Kyphose, Deformität
Fraktur < 12 Wochen
Thorakal > 15°
Lumbal > 10°
Schmerztherapie,
Mieder,
Physiotherapie
VERTEBROPLASTIE
Physiotherapie
KYPHOPLASTIE
Physiotherapie
Stufentherapie bei osteoporotischer Wirbelfraktur. J Miner Stoffwechs 2006; 13 (1): 27-28
Initial Röntgen nativ
+ MRT/ + CT ?
Behandlungsrichtlinie
Osteoporotische
WK- Fraktur
Fraktur < 3-6 w
Keine Deformität
Sinterung <20%
Fraktur > 3-6 w
Keine Kyphose
Sinterung >20%
Kyphose, Deformität
Fraktur < 12 Wochen
Thorakal > 15°
Lumbal > 10°
Schmerztherapie,
Mieder,
Physiotherapie
VERTEBROPLASTIE
Physiotherapie
KYPHOPLASTIE
Physiotherapie
Stufentherapie bei osteoporotischer Wirbelfraktur. J Miner Stoffwechs 2006; 13 (1): 27-28
Initial Röntgen nativ
+ MRT/ + CT ?
NU 1-2 Wo
Klin. +Rö
Magerl-AO Klassifikations-System
Magerl F et al. Eur Spine J 1994
Compression Tension band Rotational
Kassifikationen
+ Morphologische Beschreibung der Fraktur
- Neurologische Symptome
- Komorbiditäten, Narkoserisiko
- Alter der Fraktur
- Knochenqualität
„...Currently available clinical guidelines and recommendations, established
by different medical societies* , reflect divergent perspectives, are
sometimes contradictory, and often insufficiently detailed to the wide range
of patients
seen in day-to-day practice….“Pain Physician 2013; 16:E519-E530 •
ISSN 2150-1149
OF Classification System
- osteoporotische Frakturen
OF 1 „in situ“ Fraktur / Oedem
OF 2 Fraktur einer Endplatte +/- mit
geringer Hinterkantenbeteiligung
(<1/5)
OF 3 Hinterkanten-Fraktur (>1/5)
OF 4 Beide Endplatten,Rahmenstruktur
zerstört ,pincer #
OF 5 Distraktion / Rotation
Schnake K et al. Eur Spine J 2013
Blattert T et al. Eur Spine J 2015
OF Score
<6: nicht chirurgisch - >6: chirurgisch
Parameter Grade Points
Morphologie OF Classification 1-5 2-10
Bone Density T-Score <-3 1
Progrediente Fraktur Ja, Nein 1, -1
Schmerz unter Analg. VAS ≥ 4, < 4 1, -1
Neurolog. Defizit Ja 2
Mobilisation mit Analg. Nein, Ja 1, -1
Allgemeinzustand ASA>3, Demenz, BMI <20,
Pflegefall, Antikoagulationje -1, maximum -2
Blattert T et al. Eur Spine J 2015
Zeitpunkt der Intervention?
Adverse prognostic factors and optimal intervention time for
kyphoplasty/vertebroplasty in osteoporotic fractures Biomed Res Int. 2014
Papanastassiou ID Filis A, Aghayev K, Kokkalis ZT Gerochristou MA, Vrionis FD
Optimale Ergebnisse zwischen 0-8 Wochen
Deutlich schlechtere Ergebnisse nach 120 Tagen
Kyphosekorrektur
VAS Reduktion
Osteonekrotische WK -Fraktur
Osteonekrose
vascular Necrosis
Pseudarthrose
Kümmell spondylitis
Kümmel - Verneuil Syndrom
Hermann Kümmell (1852-1937)
Chirurg, Urologe ( Hamburg)
• Appendektomie
• Knochenheilung
• Blasenkrebs
• Choledocholithiasis
Kümmellsche Krankheit: verzögerte WK Heilung
Kümmellscher Punkt: …zum klinischen Nachweis der Appendizitis
Kümmell‘sche Krankheit
Verzögerte Knochenheilung mit Nekrose
nach einem Wirbelkörperbruch
Hermann Kümmell beschrieb eine
schmerzhafte , langsam progrediente
Kyphosierung nach einem Bagatelltrauma der
Wirbelsäule
Kümmell H. Deutsche Med 1895
+ 4Mof, 72 y. L1#
Osteonekrose
Röntgen: Gas sign, “Vakuum Phänomen“
MRT / CT: Gas oder Flüssigkeit
Komplikation: progrediente Kyphose w, 76 J, L2 #
+ 4 W
Komplikation: Instabilität
m, 84 J. L1#
Diagnostik
Osteonekrose
Literatur
Jang 2003: 16 Patienten, Vertebroplastie
Op Ø 13 weeks after fracture:
Ø 8.5° Kyphosekorrektur
Ø 7 mm Höhenzuwachs
Efficacy of percutaneous vertebroplasty in the treatment of intravertebral
pseudarthrosis associated with noninfected avascular necrosis of the vertebral body.
Jang JS, Kim DY, Lee SH. Spine. 2003 Jul 15;28(14):1588-92
Eigene Untersuchung
08/2002 – 01/2005: 315 Level
WK Kollaps bei 15 Patienten (76 ±5.2 J, 12 w)
prä- / post Op: Kyphosewinkel, WK Höhe
(% Höhe in Relation zum Nachbarwirbel , 3 Messpunkte)
Statistik: non-parametric Mann-Whitney Test
J Orthop Surg 2008
Ergebnisse
*p< 0.01
KP mit Osteonekrose
Ø 9,62 weeks symptoms,
n= 8
KP ohne Osteonekrose
Ø 6,14 weeks symptoms,
n=7
Kyphosewinkel + Ø 10,375°
(max 18°)
+ Ø 3,71°
(max. 13°)
AVH + Ø 33,095% * + Ø 4.92%
MVH + Ø 37,835% * + Ø 17.51%
PVH + Ø 19,076 % * + Ø 1.83%
2 mo after 1st op
Anschlussfraktur
2 Mo post op
Vertebroplasty, Kyphoplasty and NSM:
A systematic review.
Kyphoplasty Vertebroplasty Non surgical p
VAS -5.07 -4.55 -2.17 <0.01
Anschluss-
fraktur
11% 11% 22%
(2-29%)
0.04
Kyphose-
reduktion
4.8° 1.7° <0.01
Zement-
austritt
18.1% 41% <0.01
Papanastanassiou ID et al Eur Spine J 2012
1.587 Studien, 27 zugelassen ( pRCT, n ≥ 20 /cohort)
Percutaneous treatment of vertebral
compression fractures.
A Meta-analysis of complications
n= 121 Studien
Kyphplastie 33 Studien
Vertebroplastie 82 Studien
VP + BKP 6 Studien
6-868 Pat. pro Studie
F-u: 3 Mon -2 Jahre
Lee MJ et al. Spine 2009
Anschlussfrakturrate:
VP 17 %
BKP 18%
40
Eigene Ergebnisse (2002-2009)
476 Patienten (351 w, 125 m), 719 Wirbelkörper
Alter : 71 Jahre (27 – 93 )
Adjacent level fracture after
kyphoplasty and vertebroplasty
63 Patienten (13.2%)
Anschlussfrakturrate :
50 Patienten (10.5%)
Instabilität ; Sinterung im Index-Segment :
9 Patienten (1.9%)
Progressive Kyphose mit Neurokompression :
4 Patienten (0.8%)
Anschlussfraktur/ progrediente Kyphose
Repeated and multiple new vertebral
compression fractures after percutaneous
vertebroplasty
n= 852 Patienten (VP), 1131 Level
F-u: 2 Jahre
de novo Frakturen = 141 Patienten: 16.6 %
• 62 % direkt benachbarte Wirbel;
• > 80% innerhalb der ersten 3 Monate nach der Indexfraktur
Risikofaktoren: Alter, niedrige BMD, vorbestehende Frakturen
Tseng YY et al. Spine 2009
Primary and Secondary Osteoporosis‘
Incidence of subsequent vertebral
compression fractures after Kyphoplasty
N= 115 (225 Level)
F-u: 2 Jahre
Primäre Osteoporose -> Frakturrate 11 %
Sekundäre Osteoporose ( Steroidmedik.) -> 48%
Harrop JS et al. Spine 2004
2 mo after 1st op2 Mo post op
Prophylaktische Zementaugmentierung?
2 mo after 1st op2 Mo post op
Prophylaktische Vertebroplastie?
KP KP + pVP
N=37 18 19
Kyphose + ja Ja
Anschlussfraktur 3
(16%)
9
(50%)
Prophylaktische Kyphoplastie?
KP KP + pKP
N=50 23 27
Kyphose + ja ja
Anschlussfraktur 5
(21.7%)
7
(25.9%)
Anschlussfraktur:
Andere Faktoren?
Sagittales Profil
Risiko Dysbalance
The relationship between the spinopelvic balance and the incidence of adjacent vertebral fractures
following percutaneous vertebroplasty.
Baek SW, Kim C Chang H Osteoporos Int.2015 May;26(5):1507-13
KP Konservativ
N=240 91 134
Anschlussfraktur 12 15
% Anteil 13,1 % 11,1%
Risiko Dysbalance
segmentaler Kyphosewinkel >11°
SVA > 6 cm
Sacral slope < 25°
The relationship between the spinopelvic balance and the incidence of adjacent vertebral fractures following
percutaneous vertebroplasty. Baek SW, Kim C Chang H Osteoporos Int.2015 May;26(5):1507-13
Risiko: Anschlussfraktur
+ BMD
+ BMI
+ Anzahl der Frakturen
+ Kyphosewinkel / Sagittale Dysbalance
+ Sekundäre Osteoporose
Prophylaktische Zementaugmentierung
ohne positiven Effekt ?
Behandlungsrichtlinie
Osteoporotische
WK- Fraktur
Fraktur < 3-6 w
Keine Deformität
Sinterung <20%
Fraktur > 3-6 w
Keine Kyphose
Sinterung >20%
Kyphose, Deformität
Fraktur < 12 Wochen
Thorakal > 15°
Lumbal > 10°
Schmerztherapie,
Mieder,
Physiotherapie
VERTEBROPLASTIE
Physiotherapie
KYPHOPLASTIE
Physiotherapie
Stufentherapie bei osteoporotischer Wirbelfraktur. J Miner Stoffwechs 2006; 13 (1): 27-28
Initial Röntgen nativ
+ MRT/ + CT ?
NU 1-2 Wo
Klin. +Rö
Vielen Dank !