Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2014 roku

Kon

traktowanie św

iadczeń przez NFZ

UOV17

Cena: 99 zł

Paulina Wójcik-Lulka Maciej Lulka

UOV 17 okladka.indd 1 14-03-25 17:57

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ

Nowe zasady od 2014 roku

UOV17.indd 1 14-03-26 10:58

Autorzy:Paulina Wójcik-Lulka, ekspert specjalizujący się w zakresie prawa gospodarczego, medycznego i zamówień publicznych

Maciej Lulka, radca prawny, ekspert w zakresie prawa medycznego, asystent sędziego w Sądzie Rejonowym w Koszalinie

Redakcja:Anna Rubinkowska

Kierownik grupy wydawniczej:Julita Lewandowska-Tomasiuk

Redaktor naczelna grupy czasopism: Aldona Kapica

Menedżer produktu: Alina Sulgostowska

Korekta:Zespół

Koordynator produkcji:Mariusz Jezierski

Druk:MDruk

Skład i łamanie:Dariusz Ziach

ISBN 978-83-269-2953-3

Nr produktowy: UOV17

Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.Warszawa 2014

Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa,tel. 22 518 29 29, faks 22 617 60 10, e-mail: cok@wip.pl

NIP: 526-19-92-256, KRS: 0000098264 – Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie,XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego.Wysokość kapitału zakładowego 200.000 zł.

Publikacja „Kontraktowanie świadczeń przez NFZ” została przygotowana z zachowaniem najwyższej sta-ranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy oraz doświadczenia jej twórców. Zaproponowane w niej wskazówki, porady i interpretacje dotyczą sytuacji typowych. Ich zastosowanie w konkretnym przy-padku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Opublikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W związku z powyższym autorzy, konsultanci oraz redakcja nie mogą ponosić odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji „Kontraktowanie świadczeń przez NFZ” wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przypadków.

UOV17.indd 2 14-03-26 10:58

3

Spistreści

Spis treści

Wstęp ........................................................................................................................ 7

Rozdział 1. System opieki zdrowotnej .....................................................................9

Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej .................132.1. Narodowy Fundusz Zdrowia .......................................................................132.2. Świadczeniobiorca ......................................................................................20

2.2.1. Osobyubezpieczone .......................................................................212.2.2. Osobynieubezpieczone,aleuprawnionedokorzystania

zeświadczeńopiekizdrowotnej ......................................................222.2.3. Pozostałeosobyuprawnionedobezpłatnychświadczeń

zdrowotnych,bezwzględunaubezpieczenie ..................................232.2.4. Osobyuprawnionedoświadczeńzdrowotnychnapodstawie

przepisówokoordynacji..................................................................252.2.5. PoświadczeniewydawaneprzezNFZ ..............................................27

2.3. Europejskakartaubezpieczeniazdrowotnego(ang.European health insurance card) ...........................................................................................29

Rozdział 3. Świadczeniodawca ............................................................................... 313.1. Definicjaświadczeniodawcywświetleobowiązującychprzepisów ............33

3.1.1. Podmiotwykonującydziałalnośćlecznicząwrozumieniu przepisówodziałalnościleczniczej .................................................33

3.2. Działalnośćlecznicza ...................................................................................333.3. Podmiotleczniczy .......................................................................................34

3.3.1. Przedsiębiorcajakopodmiotleczniczy ............................................353.4. Przedsiębiorstwo ........................................................................................38

3.4.1. NZOZjakoprzedsiębiorstwo ............................................................393.4.2. Szpitaljakoprzedsiębiorstwo ..........................................................403.4.3. Samodzielnepublicznezakładyopiekizdrowotnej .........................41

3.5. Kierownikpodmiotuleczniczego ................................................................443.6. Praktykizawodowe .....................................................................................45

3.6.1. NowezasadyzwiązanezobowiązkiemubezpieczeńOC .................523.6.2. Świadczeniodawcabędącyosobą,którauzyskałafachowe

uprawnieniadoudzielaniaświadczeńopiekizdrowotnej ...............553.6.3. Świadczeniodawcarealizującyczynnościzzakresuzaopatrzenia

wśrodkipomocniczeiwyrobymedycznebędąceprzedmiotami ortopedycznymi ..............................................................................56

Rozdział 4. Przedmiot kontraktu ............................................................................ 594.1. ZakresświadczeńgwarantowanychprzezNFZ(art.15u.ś.o.z.)..................594.2. Przedmiotumowyoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej ...................61

UOV17.indd 3 14-03-26 10:58

Rozdział 5. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy ze świadczeniodawcą ...........635.1. SZOI–SystemZarządzaniaObiegiemInformacji .............................................. 715.2. Regulaminprackomisji ...............................................................................79

5.2.1. Postępowanieministrazdrowiawceluzawarciaumów zeświadczeniodawcamiwzakresiefinansowania gwarantowanychświadczeńwysokospecjalistycznych ....................85

5.2.2. Przesłankiodrzuceniaofertywpostępowaniuprowadzonym przezOWNFZ ...................................................................................91

5.3. Ofertazłożonapoterminie .........................................................................925.4. Ofertazawierającanieprawdziweinformacje .............................................935.5. Ofertaniezawierainformacjidotyczącychprzedmiotuoferty,

proponowanejliczbylubcenyświadczeńopiekizdrowotnej .....................945.6. Ofertazawierarażąconiskącenę................................................................955.7. Ofertajestnieważnanapodstawieinnychprzepisów ................................965.8. Ofertajestofertąalternatywną ..................................................................985.9. Ofertaniespełniawarunkówokreślonychwprzepisachu.s.o.z. ................985.10.Ofertazłożonaprzezświadczeniodawcę,zktórymNFZrozwiązałumowę

oświadczenieusługzdrowotnychwtrybienatychmiastowymzprzyczynleżącychpostronieświadczeniodawcy .......................................................99

5.11.Unieważnieniepostępowania ...................................................................1005.12.Rozstrzygnięciepostępowania ..................................................................101

Rozdział 6. Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego .................1036.1. Zasadyogólne ...........................................................................................1036.2. Protest ......................................................................................................1086.3. Odwołanie.................................................................................................110

6.3.1. Odwołanierozpatrywaneprzezdyrektoraoddziału wojewódzkiegoFunduszulubprzezministrazdrowia ..................110

6.3.2. Wniosekoponownerozpatrzenieprzezdyrektoraoddziału wojewódzkiegoNarodowegoFunduszuZdrowia .........................1126.3.3. Przykładypostępowaniaodwoławczego .......................................118

6.4. Skargaadministracyjna .............................................................................1206.5. Podmiotuprawnionydowniesieniaskargi ...............................................120

6.5.1. Trybwnoszeniaskargi ...................................................................122

Rozdział 7. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ..........................1257.1. OgraniczeniepodmiotoweprzyzawieraniukontraktuzNFZ ....................128

7.1.1. Podwykonawstwo .........................................................................1287.2. JawnośćkontraktówzawartychzNFZ .......................................................1307.3. Elementyumowyoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej ...................1347.4. Ogólnewarunkiumów ..............................................................................1357.5. Odpowiedzialnośćświadczeniodawcy ......................................................137

KontraktowanieświadczeńprzezNFZ

4

UOV17.indd 4 14-03-26 10:58

5

Spistreści

7.6. Obowiązkiświadczeniodawcyorazwarunkiudzielaniaświadczeńzdrowotnych .............................................................................................138

7.7. Personelmedyczny ...................................................................................1387.8. Wymogidotyczącepomieszczeń ..............................................................1397.9. Ciągłośćwykonywaniaświadczeńaplanowanaprzerwa ..........................1397.10.Korzystaniezserwisuinternetowego .......................................................140

7.10.1.Oznaczeniemiejscaudzielaniaświadczeńzdrowotnych ...............1417.11.Obowiązkilekarzawzględemświadczeniobiorcy ........................................... 1427.12.Rejestracja ................................................................................................143

7.12.1.Sposóbfinansowaniaświadczeńizasadyrozliczeń .......................1457.13.Kapitacyjnastawkaroczna ........................................................................146

7.13.1.Cenajednostkowajednostkirozliczeniowej ..................................1487.14.Osobyuprawnionedoświadczeńnapodstawieprzepisówokoordynacji ....148

7.14.1.Dokumentyrozliczeniowe .............................................................1497.14.2.Terminypłatności ..........................................................................1497.14.3.Zasadyrozliczeńpomiędzyinstytucjamiubezpieczenia

krajówWspólnoty .........................................................................1507.15.Osobyuprawnionedobezpłatnychświadczeńzdrowotnych

bezwzględunaubezpieczenie ..................................................................1517.16.Ryczałt .......................................................................................................1517.17.Dokumentyrozliczeniowe .........................................................................1527.18. Zmiana umowy .........................................................................................1557.19.Karyumowneiichwysokość ....................................................................1577.20.Wystawianiereceptosobomnieuprawnionymlubwnieuzasadnionych

przypadkach ..............................................................................................1617.21.Umowazawartanaokresdłuższyniżrok..................................................1617.22.Przyczynyrozwiązaniaumowybezwypowiedzenia ..................................162

7.22.1.Rozwiązanieumowybezwypowiedzenia przezświadczeniodawcę ...............................................................163

7.23.OkresprzedawnieniaroszczeńFunduszuiświadczeniodawcy .................1647.24.Przesłankinieważnościumowyoudzielanieświadczeńopieki

zdrowotnej ................................................................................................1657.25.CzastrwaniakontraktuzawartegozNFZ ..................................................1667.26.UmowazpodmiotamiświadczącymiusługiwzakresiePOZ,

zaopatrzeniawwyrobymedyczneorazumowy,októrychmowa wart.41ust.1iart.48ust.2ustawyorefundacji ...................................168

7.27.Zażalenieświadczeniodawcydotyczącerealizacjiumowy ........................172

Rozdział 8. Nadwykonania ................................................................................... 1738.1. Udzielanieświadczeńponadlimitowych ...................................................1738.2. Obowiązekudzieleniapomocymedycznejprzezpodmiotleczniczy

nagruncieart.15ustawyodziałalnościleczniczej ...................................177

UOV17.indd 5 14-03-26 10:58

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ

6

8.3. Obowiązeklekarzaudzielaniapomocynagruncieart.30ustawy ozawodachlekarzailekarzadentysty ......................................................182

8.4. Analizawybranegoorzecznictwa ..............................................................1878.5. Wykonywaniezabiegówplanowychanadwykonania ..............................1908.6. Udzielanieświadczeńzdrowotnychosobomprzewleklechorym .............1918.7. Skierowaniesprawydopostępowaniasądowego .........................................1948.8. Świadczeniazdrowotnewykonaneponadlimitokreślonykontraktem

zFunduszem,leczwgranicachzobowiązaniaFunduszuwynikającego zzawartejumowy .....................................................................................197

Rozdział 9. Kontrola NFZ .......................................................................................1999.1. Podstawaprawnakontroli ........................................................................1999.2. Przedmiotkontroli ....................................................................................2009.3. Zawiadomienieowszczęciukontroli .........................................................2029.4. Podmiotkontrolowany .............................................................................2039.5. Osobyprowadzącekontrole .....................................................................2049.6. Miejsceiczasprzeprowadzaniakontroli ...................................................2059.7. Czynnościkontrolne–postępowaniedowodowe ........................................ 206

9.7.1. Dowodywpostacidokumentów ...................................................2069.7.2. Dokumentacjamedyczna ..............................................................2079.7.3. Dowodywpostaciustnychinformacjilubwyjaśnień ....................2089.7.4. Oględziny .......................................................................................209

9.8. Zakończeniepostępowania .......................................................................2109.8.1. Protokółkontroli............................................................................2109.8.2. Zastrzeżeniadoprotokołukontroli ................................................2129.8.3. Zastrzeżeniaświadczeniodawcydowystąpieńpokontrolnych ............ 212

9.9. Rejestrewidencjikontroli .........................................................................2139.10.Jakieobszarydziałalnościświadczeniodawcysąnajczęściej

kontrolowaneprzezNFZ ...........................................................................214

Wzory dokumentów związanych z kontrolą stanowiące załączniki do zarządzenia nr 23/2009/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 maja 2009 r. ...... 217

Wykaz skrótów ..................................................................................................... 229Źródłaprawa .....................................................................................................229Czasopisma ........................................................................................................ 231Inneskróty.........................................................................................................231

Literatura .............................................................................................................. 233

Orzecznictwo ........................................................................................................ 237

UOV17.indd 6 14-03-26 10:58

7

WStęp

Niniejsza publikacja jest adresowana w głównej mierze do osób peł-niących stanowiska kie rownicze w organach podmiotów wykonujących działalność leczniczą (świadczeniodawców), specjalistów zajmujących się rozliczaniem kontraktów z NFZ, a także do lekarzy, pielęgniarek i położnych, którym staramy się przybli żyć prawne aspekty zawierania i wykonywania umów z NFZ.

Książka omawia w sposób praktyczny regulacje prawne dotyczące zawierania umów na świadczenie usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Podpowiada, jak przygotować ofertę dla NFZ, jakie prawa ma świadczeniodawca w zakresie odwołań, na co powinien zwrócić uwagę, zawierając umowę z NFZ. Nie pomija takich aspektów, jak nadwy-konania czy kontrole NFZ. Uwzględnia najnowsze zarządzenie prezesa NFZ dotyczące włączenia kryterium zewnętrznej oceny jakości do oceny świadczeniodawców w postępowaniu konkursowym.

Ponadto w publikacji usystematyzowano niezmiernie dużą liczbę no-wych przepisów, które pojawiły się wraz z wejściem w życie znowe lizowanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o działalności leczniczej. Dodatkowo zostały do nich wydane liczne akty wykonawcze i resortowe. Warto podkreślić, że od 2014 roku wymogi NFZ w zakresie oceny ofert świadczeniodawców stały się bardziej restrykcyjne. Uwzględniają m.in. kwestie jakości w placówkach medycznych, przyznając dodatkowe punkty za posiadanie akredytacji lub certyfikatu jakości.

UOV17.indd 7 14-03-26 10:58

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ

8

Czynność prawna, jaką jest podpisanie umowy z NFZ, pociąga za sobą wiele konsekwencji, m.in. w postaci nieuchronnej i obligatoryjnej kontroli realizacji świadczeń opieki zdrowotnej. W publikacji omawiamy, jak przygotować się do niej, na jakie czynności kontrolujących zwrócić szczególną uwagę oraz, w razie nie korzystnego wyniku takiej kontroli, jakie środki odwoławcze przysługują pod miotowi kontrolowanemu.

Mamy nadzieję, że adresaci publikacji znajdą w niej cenne wskazówki, jak rozwią zać problemy związane z codziennym zarządzaniem podmiotem wykonującym działalność leczniczą. Ufamy też, że po publikację chętnie sięgną także sami praw nicy pragnący pogłębić i usystematyzować prawne aspekty relacji świadczenio dawców z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Dzięki publikacji Czytelnicy zyskają pewność, że bezbłędnie przygotują ofertę zgodnie z nowymi wymogami NFZ uwzględniającymi zewnętrzną ocenę jakości, poznają wskazówki, które pomogą im zdobyć kontrakt NFZ i zarządzać nim, a także właściwie prowadzić sprawozdawczość, odzyskiwać pieniądze za nadwykonania – zarówno na drodze ugody, jak i w sądzie.

UOV17.indd 8 14-03-26 10:58

9

RoZdZiaŁ 1. SyStem opieKi ZdRoWotNej

Przyjęty w Polsce system opieki zdrowotnej znajduje swoje podstawy w przepi sach Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W świetle art. 68 kon-stytucja zagwa rantowała każdemu prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Niezależnie od sytuacji materialnej każdemu obywatelowi organy wła-dzy pu blicznej zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowa nych ze środków publicznych. Należy pamiętać, że prawo to nie obejmuje jedy nie osób pracujących. Szeroko rozwinięty system ubezpie-czeń zdrowotnych, a także system opieki zdrowotnej obejmują bowiem osoby niezależnie od wieku, zawodu, wykonywanej pracy. System ochrony zdrowia ma pozwolić każdemu obywatelowi na bezpłatną opiekę lekarską. Konstytucja przyznaje pewne przywi leje określonej kategorii osób i nakłada na władze publiczne obowiązek zapew nienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Zostało to podyktowane w jednym przy-padku troską o zapewnienie rozwoju narodu, w innych zaś wyni ka ze względów humanitarnych1. Na mocy konstytucji została unormowana generalna zasada zapewnienia szerokiego dostępu do opieki zdrowot-nej, finan sowanej przez państwo każdemu obywatelowi, niezależnie od jego sytuacji mate rialnej. Jednocześnie ustawa zasadnicza nie reguluje

1 W. Skrzydło, Komentarz do art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, Wolters Kluwer 2013.

UOV17.indd 9 14-03-26 10:58

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ

10

warunków i zakresu udzielania takich świadczeń, gdyż określa je ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadcze niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych2 (dalej u.ś.o.z.) oraz ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej3 (dalej u.dz.l.).

W przepisach Konstytucji RP nie znajdziemy odpowiedzi dotyczącej konstrukcji funkcjonowania systemu ochrony zdrowia ani jego poszcze-gólnych elementów, tj. charakteru prawnego źródeł finansowania świad-czeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika składek czy struktury własnościowej świadczeniodaw ców. Konstytucja wprowadza wymóg, aby warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określiła ustawa. Mamy jedynie wyraźny obowią-zek władz publicznych stworzenia systemu efek tywnego i funkcjonalnego, który umożliwi realizację prawa do ochrony zdrowia4.

Jednocześnie istnieje wyraźna wola ustawodawcy wyrażająca się w nie-dopusz czeniu do powstania całkowicie wolnorynkowego systemu ochrony zdrowia.

Biorącpoduwagęfaktycznąniemożnośćzapewnienia

bezpłatnejopiekizdrowotnejwpełnymzakresiekażdemu

obywatelowi,obokświadczeńfinansowanychześrodków

publicznychmusząfunkcjonowaćmechanizmywolnorynkowe

ikonkurencyjne5.

5

Należy zaznaczyć, że Konstytucja RP nie zakłada powszechnej dostęp-ności do wszystkich znanych i wykonywanych świadczeń opieki zdrowotnej. Ograniczona dostępność do najnowocześniejszych usług medycznych jest limitowana również w krajach wysoce rozwiniętych o nieporównywalnie

2 Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.).

3 Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r. poz. 217).4 Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 r. (sygn. akt K 14/03, opubl. OTK-A 2004 r.

nr 1, poz. 1; Dz.U. nr 5, poz. 37).5 K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta i in., Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych, Komentarz ABC 2010, LEX s. 11.

UOV17.indd 10 14-03-26 10:58

Rozdział1.Systemopiekizdrowotnej

11

większych niż w Polsce nakładach na świadczenia opieki zdrowotnej. Rów-nież postanowienia konstytucji, zwłaszcza ogólna norma art. 68 ust. 1 wyrażająca prawo każdego do ochrony zdrowia, nie upoważniają do ocze-kiwania od obywateli dostępu do wszelkich technologii medycznych.

Trafny wydaje się pogląd, że postanowienie Konstytucji RP, gwaran-tujące prawo do ochrony zdrowia, zawiera w sobie nakaz respektowania pewnego koniecznego poziomu jakości świadczeń medycznych, poniżej którego można by dostrzegać naruszenie gwarancji konstytucyjnej. Przyjęte rozwiązania muszą jednak uwzględniać wiele ekonomicznych, budżeto-wych i społecznych uwarunkowań dostępności do usług medycznych6.

6 M. Safjan, Ustawa zasadnicza i standardy medyczne, Rzeczpospolita z 15 stycznia 2001 r.

UOV17.indd 11 14-03-26 10:58