Dermatohistopatologie Ces-slov Derm, 85, 2010, No. 5, p. 290-293

Kontroverzie dysplastickeho nevu

Rychly B.i, Szep Z.1-2, Svajdler M. ml.3

'CYTOPATHOS, spol. s r.o. - biopticke a cytologicke laboratorium, Bratislavavediici spolocnosti: Doc.MUDr.Dusan Dam's,CSc.2Kozna konzultacna a biopticka ambulancia, Kozne odd. Nemocnice sv. Michala, Bratislavaveduci oddelenia: prim.MUDr.Lubomir Zaujec3Oddelenie patologie FNsP L. Pasteura, KoSiceveduci oddelenia: prim.MUDr.Marian Svajdler ml.

Suhrn

Kontroverzie dysplastickeho nevuDysplasticky nevus patri inedzi najkontroverznejsie terminy zavedene do dermatologickej praxe.

Koncepcia dysplastickych nevov bola rozpracovana Clarkom v roku 1978. Clark vychadzal zo studie rodina jedincov s pocetnymi melanocytovymi nevami a so sklonom k vzniku malignych melanomov, ktore vyka-zovali urcite klinicke a histologicke crty - boli nazvane dysplastickymi nevami. Neskor doslo k vyraznejdivergencii nazorov na tieto lezie, ich diagnosticke kriteria, prevalenciu a signifikanciu, resp. na ich existen-ciu v zmysle diagnostickej jednotky. Na zaklade vlastnych skusenostf a nedavno publikovanej literaturyautori rozoberajii priciny rozdielnych nazorov na problematiku dysplastickych nevov a na jeho miestov modernej dermatopatologii.

Klucove slovd: dysplasticky nevus - klasifikacia - klinicke kriteria - histopatologicke kriteria - kontro-verzie

Summary

Controversions of Dysplastic NevusDysplastic naevus is one of the most controversial topics in dermatology. The concept of dysplastic nae-

vi was introduced by Clark in 1978. It was based on the study of families and individuals with multiplemelanocytic naevi with predisposition to development of malignant melanoma, characterized by specificclinical and histological features - called dysplastic naevi. Later, the significantly divergent opinions con-cerning diagnostic criteria, prevalence and significance as diagnostic entity of these lesions appeared.Authors upon their own experience and recently published papers analyse causes of different views on dys-plastic naevi and place of dysplastic nevi in modern dermatopathology.

Key words: dysplastic nevus - classification - clinical criteria - histopathologic criteria - controversion

Koncept dysplastickych nevov, od svojho uvedeniaClarkom v roku 1978, vyvolaval kontroverzie a rozdel'ovalodbornikov na dve skupiny. Zastancovia obhajovalidysplasticky nevus ako samostatnu klinicku a histopato-logickii jednotku s definovanym zvysenym rizikom malfg-neho melanomu. Odporcovia poukazovali na nereprodu-kovatel'nost klinickych aj histologickych kriterii, pn'padneaz liplne odmietali existenciu dysplastickeho nevu ako jed-notky. Po viac ako 30 rokoch sa nazory na dysplastickynevus v publikovanej literature stale rozchadzaju.

V poslednej WHO klasifikacii koznych nadorov z roku2006 (10) je uvadzany dysplasticky nevus ako samostatnajednotka, ale s relativne vagnou definiciou: ide o solitarnealebo viacpocetne nevy variabilnej farby, okrajov

a vel'kosti, s predilekcnou lokalizaciou na hornej casti tru-pu a na koncatinach. Moze sa vyskytnut' sporadicky alebofamiliarne a moze progredovaf do maligneho melanomu.Dysplasticke nevy sii teda signifikantne vo vzt'ahuk vzniku maligneho melanomu v torn, ze ho mozu klinic-ky ci histologicky napodobnovat, predstavuju markerjedincov so zvysenym rizikom maligneho melanomua zriedkavo mozu byt i jeho priamym prekurzorom (6).V roku 1978 Clark a spol. sledovali 60 jedincov zo sied-mich rodin s familiarnym melanomom (4). Pouzili oznace-nie BK-mole syndrom. Tento nazov bol odvodeny od ini-cial priezvisk dvoch pacientov ich siiboru. Nevy v ramciBK-mole syndromu povazovali za prekurzor melanomu.Nasledne sa ukazalo, ze podobne lezie sa vyskytuju aj

290

Obr.l. Klinicky obraz syndromu dysplastickych nevov(FAMMM syndrom).

mimo familiarneho kontextu malignych melanomov a BK-mole syndrom bol premenovany na syndrom dysplastic-kych nevov. V sucasnosti sa oznacuje ako FAMMM syn-drom (Familial Atypical Multiple Mole - Melanomasyndrome). Sporadicke, histologicky potvrdene dysplas-ticke nevy sa vyskytujii az u 50% jedincov bielej rasy.Udaje o ich prevalencii sa v literature rozchadzaju,v zavislosti od toho, ake striktne histologicke kriteria supouzite (10). Vzhl'adom na vysoky vyskyt takychto leziia nejednoznacnost histologickej signifikancie danehodysplastickeho nevu bola cela koncepcia neskor spochyb-novana, az po nazor, ze nic take ako dysplasticky nevusneexistuje, ani histopatologicky ani klinicky. Najvyznam-nejsim odporcom dysplastickych nevov sa stal B. Acker-man, ktoreho nazory preberali a d'alej rozpracovali mnohivyznamni dermatopatologovia. Situaciu tiez komplikova-lo to, ze pre identicke lezie sa casom zacali pouzivat' mno-he d'alsie oznacenia: atypicky nevus, Clarkov nevus, nevuss architektonickou a cytologickou atypiou. FAMMM syn-drom sa pouziva u pacientov, ktori maju 100 a viac nevov,aspon jeden nevus je vacsi ako 8mm a aspon jeden z nichma klinicky atypicke crty, resp. je histologicky oznacenyako dysplasticky (11). Niektore zdroje uvadzajii pocetminimalne 50 nevov (2). Syndrom sa moze vyskytnut vofamiliarnej (maligny melanom u jedneho alebo viacerychprvo- alebo druhostupnovych pribuznych) alebo sporadic-kej forme. U familiarnej formy je pri dosiahnuti veku 70rokov prakticky 100% riziko vzniku maligneho melano-mu (2). Toto riziko je u sporadickej formy nizsie. Vzhl'a-

Obr.2. Architektonicka dysplazia v dysplastickom neve.Lamelarna flbroza okolo predlzenych a ciastocne fuzova-nych epidermalnych capov, lymfocytova reakcia a prolifera-cia kapilar v hornej derme (HE, lOOx).

Obr.3. Nepravidelne roztrusena cytologicka atypia v junkc-nych hniezdach dysplastickeho nevu, jadra niektorychmelanocytov su zvacsene, hyperchromne, nepravidelne kon-turovane, ine vyzeraju pomerne pravidelne (HE, 400x).

dom na velM nejednotnosf nomenklatury bola v roku 1992v Spojenych statoch americkych zorganizovana konsen-zualna konferencia o dysplastickych nevoch. Bol odporu-ceny termin ,,nevus s architektonickou a cytologickou aty-piou" s uvadzanim stupria dysplazie. Dotaznikovyprieskum z roku 2004 (13) medzi dermatopatologmi aleukazal, ze napriek snahe o unifikaciu nomenklatury varia-

Tab.l. Klinicke a histologicke kriteria dysplastickych nevov podl'a Blessinga (3)

Klinickevelkost' > 5mm a aspon dva z nasledujucich 3 znakov:

• variabilna pigmentacia• nepravidelne asymetricke okraje

• neostre ohranicenie

Histologickelentiginozna proliferacia alebo tvorba junkcnych hniezd

cytologicka atypialymfocytarna reakcia

proliferacia dermalnych kapilarpredlzenie a fuzia susednych epidermalnych capov

elongovane az vretenovite melanocyty orientovane horizontalnelamelarna fibroplazia okolo epidermalnych capov

Cesko-slovenska dermatologie 291

bilita v terminologii stale pretrvava a WHO- klasifikaciaz roku 2006 stale pouziva termin dysplasticky nevus. Roz-lisujeme klinicke a histologicke kriteria dysplastickehonevu. Klinicke kriteria pre dysplasticky nevus zahfnajunepravidelnii farbu, nepravidelny okraj lezie, zle ohrani-cenie, vel'kost' 5 mm a viac, preferencnu lokalizaciu na tru-pe (ide viac-menej o klinicke kriteria maligneho melano-mu). Histologicke kriteria zahfnaju architektonickua cytologicku atypiu. Architektonicka atypia je charakteri-zovana lentiginoznou proliferaciou s tvorbou hniezd, lym-focytarnu reakciu v hornej derme, predlzenie a fuziu epi-dermalnych akantotickych capov, lamelarnu fibroplaziuokolo papil epidermy. Cytologicka atypia zahfna zvacseniebunkoveho jadra, nepravidelne kontury jadrovej membra-ny, hyperchromaziu chromatinu, pritomnosf a vel'kostjadierok, objemnosf cytoplazmy (5).

Na to, aby sme histologicky oznacili nevus ako dysplas-ticky, musi byt' sucasne pritomna aj cytologicka atypia,ktora je teda najdolezitejsim histologickym znakom (tab.1.). Zaroven ale ide o najmenej reprodukovatelhy znak (3).Korelacia medzi klinicky a histologicky dysplastickymnevom nie je idealna. Nevy bez klinicky ch atypickych zna-kov mozu maf viacere histologicke crty dysplastickychnevov a naopak, klinicky atypicke nevy nemusia maf ziad-ne histologicke crty atypickych nevov. Odporcovia kon-cepcie dysplastickeho nevu argumentuju nedostatocnymiklinickymi a dermatoskopickymi kriteriami. Va'csina der-matologickych knfh uvadza ako definiciu dysplastickehonevu - niektore alebo vsetky znaky maligneho melanomu,co naozaj neumoznuje odlisenie dysplastickeho nevu odmaligneho melanomu. Problematicke su aj histologickekriteria, pretoze aspoii jeden z klasickych mikroskopic-kych znakov dysplastickych nevov mozno pozorovat'u vacsiny beznych zlozenych nevov (12). Biologicka sig-nifikantnost' dysplastickych nevov je tiez nejasna a vacsinaz nich neprogreduje do maligneho melanomu, a nie sukonzistentne data o genetike syndromu dysplastickychnevov. Naopak, podia zastancov dysplastickych nevov jekoncepcia podporovana existenciou rodin a jedincovs vysokym poctom dysplastickych nevov, ktori maju zvy-sene riziko vzniku maligneho melanomu. Zvysky dysplas-tickeho nevu byvaju bezne zachytene v terene malignehomelanomu a niektore imunohistochemicke a genetickeznaky, napriklad mikrosatelitova instabilita, vykazujuintermedialne charakteristiky medzi malignymi melano-mami a beznymi benignymi nevami (8,9).

Ak pripustime, ze maligne melanomy mozu vznikafv terene melanocytovych nevov, tak odmietnutiea zrusenie dysplastickeho nevu ako diagnostickej katego-rie neriesi hlavny problem, ako identifikovaf nevy, ktorebudu progredovaf do maligneho melanomu. Tuto dilemuby pravdepodobne mohla v budiicnosti vyriesit genetika(7), ale to, ze zatial neboli identifikovane spol'ahlive his-tologicko-morfologicke kriteria rizikovych lezii nevylu-cuje, ze neexistuju (Helicobacter bol desiatky rokovprehliadany v biopsiach zaliidka). V rozsiahlom publiko-vanom prehl'ade o dysplastickych nevoch (11) autori pred-

kladaju statisticke udaje (incidencia maligneho melano-mu 10 / 100 000, 10% jedincov ma jeden alebo viacdysplastickych nevov, 20% malignych melanomov prav-depodobne vznika v terene dysplastickych nevov),z ktorych odvodzuju, ze 1 z 10 000 dysplastickych nevovbude progredovaf do maligneho melanomu. To poukazu-je na fakt, ze profilakticka excizia takejto lezie je praktic-ky zbytocna. Rovnake cisla ale mozno pouzit' k odvodeniuzdanlivo opacneho zaveru. Ak dysplasticky nevus vznik-ne v 25-tich rokoch a priemerna dlzka zivota je 75 rokov,tak 1 zo 100 jedincov s dysplastickym nevom bude mafv priebehu zivota maligny melanom na podklade dysplas-tickeho nevu, co pravdepodobne uz opravfluje reexciziupri pozitfvnom okraji excidovaneho, histologicky dysplas-tickeho nevu.

V sucasnosti vacsina dermatologov, patologova dermatopatologov akceptuje dysplasticky nevus ako jed-notku. Patologovia by vsak mali striktne dodrziavat' diag-nosticke histologicke kriteria (architektonicke aj cytolo-gicke), inak sa bude diagnostikovaf vel'ky pocetdysplastickych nevov a cela koncepcia strati akykol'vekklinicky vyznam. Vacsina dysplastickych nevov pravde-podobne neprogreduje do maligneho melanomu. Zatialvsak nevieme spol'ahlivo identifikovaf tie, ktore budu. Prihistologickej diagnoze dysplastickeho nevu a pri pozitiv-nom okraji by sa mala robif reexcizia.

WH. Clark, ,,duchovny otec" koncepcie dysplastickychnevov, prestal tento termin pouzivaf a najvacsi odporcadysplastickych nevov AB. Ackerman bol povodne recen-zentom Clarkovej prace a odporucil ju k publikacii (1). 30rokov stara kontroverzia dysplastickych nevov pokracujeaj v sucasnosti.

LITERATURA

1. ACKERMAN, AB., MASSI, D., NIELSEN, TA. et al.Dysplastic nevus: Atypical mole or typical myth? Histopa-tkology, 1999, 35 (5), p.474-475.

2. ARUMI-URIA, M. Dysplastic nevus: the eye of the hurrica-ne. J Cutan Pathol, 2008, 35 (Suppl. 2), p.16-19.

3. BLESSING, K. Benign atypical naevi: diagnostic difficul-ties and continued controversy. Histopathology, 1999, 34(3), p. 189-198.

4. CLARK, WH., REIMER, RR., GREENE, M. et al. Origin offamilial malignant melanomas from heritable melanocyticlesions. 'The B-K mole syndrome'. Arch Dermatol, 1978,114(5), p.732-738.

5. CULPEPPER, K.S., GRANTER, RS., MCKEE, PH. Myapproach to atypical melanocytic lesions. J Clin Pathol,2004, 57(11), p.l 121-1131.

6. ELDER, DE. Dysplastic naevi: an update. Histopathology,2010, 56(1), p. 112-20.

7. GERAMI, P., AMANDA WA., MAFEE, M. et al. Fluores-cence in situ hybridization for distinguishing nevoid mela-nomas from mitotically active nevi. Am J Surg Pathol, 2009,33 (12), p. 1783-1788.

8. HUSSEIN, MR. Melanocytic dysplastic naevi occupy the

292

middle ground between benign melanocytic naevi and cuta-neous malignant melanomas: emerging clues. / Clin Pathol,2005, 58 (5), p.453-456.

9. HUSSEIN, MRA., WOOD, GS. Molecular aspects of mela-nocytic dysplastic nevi. J Mol Diagn, 2002, 4 (2), p.71-80.

10. LEBOIT, PE., BURG, G., WEEDON D. Pathology andgenetics of skin tumours, vyd. Lyon: IARC Press, 2006.355s., World Health Organization, sv. I. ISBN 9283224140.

11. NAEYAERT, JM., BROCHEZ, L. Dysplastic nevi, N EnglJMed, 2003, 349 (23), p.2233-2240.

12. RABKIN, MS. The limited specificity of histological exami-nation in the diagnosis of dysplastic nevi. J Cutan Pathol,2008, 35 (Suppl.2), p.20-23.

13. SHAPIRO, M., CHREN, MM., LEVY, RM. et al. Variabili-ty in nomenclature used for nevi with architectural disorderand cytologic atypia (microscopically dysplastic nevi) bydermatologists and dermatopathologists. J Cutan Pathol,2004,31 (8), p.523-530.

Doslo do redakce: 31. 5. 2010

MUDr. Boris RychlyCYTOPATHOS, spol. s r.o.

Limbovd 5, 83303 Bratislavawww. cytopathos. sk

rychly @ cytopathos. sk

VELKY LEKARSKY SLOVNIK, 9. VYDANI

Martin Vokurka, Jan Hugo a kolektiv

Maxdorf 2009, 1160 str.ISBN: 978-80-7345-202-5cena: 1495 Kcformat: B5, vaz.

Devate rozsifene a aktualizovane vydanf obsahuje 41 000 hesel ze vsechklinickych i teoretickych oboru soucasne mediciny. Slovnfkje svou odbor-nou urovni vhodny pro lekafe, zdravotniky a studenty medicmy, svou sro-zumitelnosti pak vychazi vstri'c tradicnfmu zajmu ceske vefejnostio medicfnu.Lekarum slovnik umoznuje drzet krok se zavratnym tempem vedeckehopokroku. Molekularnf a bunecna biologie mem medicfnu prakticky pfed oci-ma, lekafska terminologie se rocne rozsifuje o 30 az 60 novych pojmu,ktere jsou casto spojeny take s novymi mechanismy a principy.Laicka vefejnost jiste oceni nekolik tisi'c hesel venovanych nemocem

a syndromum, a to od beznych, pres civilizacnf a zavazne nemoci az po vzacne dedicne choroby. U nemocfjsou uvedeny pffznaky (caste i mene obvykle), naopak u hesel venovanych pfiznakum (symptomum) jsouvyjmenovany nejcastejsf nemoci a syndromy. Dozvfme se napf., ze stenokardie je nazev pro bolest na hruditypickou pro nektera onemocnenf srdce (anginu pectoris ci infarkt myokardu), u hesla bolest na hrudi naopakzjistfme, ze pf icinou muze byt krome nemocf srdce take napf. zapal plic, zanet pohrudnice, bronchogennf kar-cinom, poruchy patefe ci organu dutiny bfisnf. Obvykle jsou zdurazneny varovne pffznaky dulezite pro vcas-ne odhaleni zakefnych nemoci, casto je uvadena take prognoza a mozne komplikace onemocnenf.Velky vyznam majf rovnez stavy, ktere cloveku pusobi psychicke stradani. Nemocem a pffznakum z oblastidusevnich chorob je venovano vice nez 2000 hesel, vcetne jejich noveho nazvoslovi. Podrobne jsou vysvetle-ny nemoci z okruhu deprese a manie (tzv. afektivnf poruchy), schizofrenie i poruchy neurotickeho razu. Podrob-ne je vysvetlena take napf. Alzheimerova ci Parkinsonova choroba, vcetne novych teorif o jejich puvodu.Velky pocet hesel je venovan zenskym nemocem a cele problematice tehotenstvi a porodu. K trendum moder-ni mediciny ovsem patff i zajem o nemoci muzu, zejmena v oblasti sexuality a reprodukcmho zdravf. Sexual-nfmi poruchami trpf nemale procento populace, pficemz zdanliva otevfenost medif vuci sexualnf tematicezastira fakt, ze vetsine z nas stud branf se s nimi nekomu svefit. Pfitom soucasna sexuologie se muze pochlu-bit velkymi terapeutickymi uspechy.Laikum slovnfk umoznuje porozumet tomu, co lekafi ffkajf a pfsi, obsahuje prakticky veskere pojmy uzfvanev lekafske dokumentaci (chorobopisech, zpravach, zadankach) vcetne velkeho poctu jinak malo srozumitel-nych zkratek. Velky lekafsky slovnfk tak podporuje koncepci otevfeneho vztahu mezi lekafem a pacientemzalozenem na pravu na informace o svem zdravf. K naplnenf tohoto prava vsak nestacf pouze informace sde-lit, ale take mi't moznost Jim porozumet.Vydanf obsahuje i rozsahlou pfilohu normalnich laboratornich hodnot.

Objednavky zasilejte e-mailem nebo postou: Nakladatelske a tiskove stfedisko CLS JEP,Sokolska 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz. Na objednavce laskave uved'-te i jtneno casopisu, v nemz jste se o knize dozvedeli.

Cesko-slovenska dermatologie 293