konzept der schmerztherapie für erwachsene am uks · zehnjähriger junge aus nordpakistan mit...
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Der Schmerz
Wir werden in Schmerzen geboren, durch Schmerzen erzogen, und wir fürchten, in
Schmerzen sterben zu müssen
Quelle: Hans Saner aus Macht und Ohnmacht der Symbole „Die Grenze des ertragbaren“
Zehnjähriger Junge aus Nordpakistan mit ungewöhnlicher Art der Freizeitgestaltung
Er nannte es Straßentheater. Eine Vorführung bestand darin, sich Messer in Arme, Beine und andere Körperteile zu stechen. Doch weder die Selbstverletzungen noch die Verbrennungen störten ihn besonders, er spürte keinerlei Schmerzen. Der Junge starb kurz vor seinem 14. Geburtstag. Er sprang von einem Hausdach. Dass er keine Schmerzen empfinden konnte, bedeutete schließlich nicht, dass er unsterblich war.
Schlagzeile Ein Leben ohne Schmerz
Veränderte Gene beeinflussen Schmerz
• schmerzfreie Pakistanische Familie (Qureshi-birdari-Clan) • Molekulare Störung der Schmerzverarbeitung ⇒ Gen Namens SCN9A auf Chromosom 2 verändert ⇒ Mutation führt zu einem Natriumkanal defekt.
=> Na1.7 Kanal öffnet nicht Keine Schmerzreize aber Kitzeln, Kälte, Wärme, Druck und Berührung werden normal gespürt Bei Schnitten Druckgefühl ⧣ Schmerz
Definitionen
„Schmerz ist das, von dem der Patient sagt, es ist der Schmerz, und er ist immer dann vorhanden, wenn der
Patient sagt, er wäre vorhanden.“ Meinhart 1983
„Schmerz ist eine unangenehme Sinnesempfindung, die mit einer echten oder potentiellen Gewebsschädigung
einhergeht oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird.“
International Association for the Study of Pain (IASP) 1979
• Muskelblutungen 13% (bei Psoasblutungen häufig positives Psoaszeichen DD Appendizitis)
• Gelenkblutungen mit Arthropathie 80%, am haüfigsten Kniegelenke betroffen
• Andere Lokalisationen (Niere, Gehirn) 7%
Komplikationen
Schmerzen: ein relevantes Problem bei Hämophilie
• Survey der DHG und IGH
• „Schmerzen bei hämophilen Jungen und Männern häufig“
• Von 685 Patienten (Rücklaufquote 35%) berichten 86% über Schmerzepisoden
• Bei 66% der Kinder und Judendlichen traten schon Schmerzen auf
• In 92% Schmerzen in den Gelenken
• 50% erhielten Schmerzmittel
• 46% erhielten Physiotherapie
• 18% fühlten ihre Schmerzen nicht ausreichend behandelt
Quelle: Hamostaseologie. 2014 Nov 21;35(1). [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25413275
Akuter Schmerz
• Ursache akute Erkrankung oder Verletzung (z.B. Schnitt u/o Stoßverletzung) meist klare Lokalisation
• Funktion Warnsignal, um den Organismus vor weitergehenden Schäden zu schützen (Schutzfunktion)
• Dauer zeitlich begrenzt
Chronische Schmerzen
• Ursache kann nicht mehr (alleine) auf eine spezifische Krankheit zurückgeführt werden
• Funktion keine biologisch sinnvolle Warnfunktion
• Dauer längerer Zeitraum (immer wieder kehrend)
• Folgen: „Die Schmerzspirale“ ausgeprägte psychische Komponente
- Angst - Hoffnungslosigkeit/ Verzweiflung - Sozialer Rückzug - Depression
Schmerzentstehung bei Hämophilie
Akute Schmerzen - Gelenkblutung - Muskelblutung
Gelenkblutung
Synovialitis
Rez. Blutung
Progress des Gelenkschadens
Chronische Schmerzen - Synovialitis - Arthritis - Arthopathie
Vorbeugende Maßnahmen
Schmerz und seine Folgen
Schmerz in einer Körperregion führt häufig in der benachbarten Region zu Problemen Beispiel Rückenschmerz:
- Erhöhter Muskeltonus
- Muskelhypertrophie /-atrophie
- Verlust von Symmetrie und Rhythmus der Bewegung
- Mehrbelastung nicht betroffener Gelenke
- Kompression von Nerven
Erhöhte Belastung der Gelenke
Schmerzen erschweren Physiotherapie oder Training
Schmerzarten - Nozizeptorschmerz
- Nervenschmerz
- Deafferenzierungsschmerz
- Zentraler Schmerz
- Psychogener Schmerz
Schmerzentstehung
Neuropathischer Schmerz brennend kribbelnd blitzartig
einschießend
Zitate: „wie tausend kleine Nadeln“
„wie Ameisen laufen“ „wie Feuer“
Verbal Rating Scale (VRS)
• Kein Schmerz
• Leichter Schmerz
• Mäßiger Schmerz
• Starker Schmerz
• Sehr starker Schmerz
• Stärkster vorstellbarer Schmerz
Beurteilung der Schmerzintensität Visuelle Analog Skala (VAS)
Numerische Analog Skala (NAS)
Schmerztherapie nach
Schmerzart: Nozizeptiver / Neuropatischer Schmerz
Schmerzintensität: NAS/ VAS
Co-Morbidität: Alter, Organinsuffizienzen, etc.
Primär ausführliche Anamnese
Das Ziel ist es die größtmögliche Erleichterung mit den wenigsten
Nebenwirkungen zu erreichen.
Schmerzbekämpfung
Einnahme Nicht-Opioidanalgetika (NOPA)
Einzeldosis Tageshöchst dosis
Paracetamol 0,5 – 1 g 4 g (3g i.v.)
Metamizol 0,5 – 2,5 g 6 g
Ibuprofen 200 – 800 mg 2,4 g
Diclofenac 50 – 100 mg 150 mg
Coxibe 40 – 400 mg 400 mg
Flupirtin 100 – 200 mg 600 mg
Nichtentzündliche Schmerzen
Entzündliche Schmerzen
Muskuloskelettale Schmerzen
Das Modell prognostiziert weiterhin für bestimmte Substanzen Überschreitungen ökotoxikologisch abgeleiteter PNEC (Predicted No Effect Concentration) Werte, wie z.B. den für Diclofenac in Höhe von 0,1 µg/l
Quelle: Bayerisches Landesamt für Umweltschutz
• Belastung durch Diclofenac in bayrischen und österreichischen Gewässern. • Häufigst gefundene Substanz im Oberflächenwasser
80 Tonnen/Jahr verkauft
Opioide sind die einzigen Analgetika, die auch bei
Langzeitanwendung keine Organtoxizitäten machen !!!
Angst
PHARMAZIE Opioid-Abhängigkeit
Überschätzter MythosVon Sven Siebenand Aus Angst vor Sucht und Abhängigkeit bekommen Schmerzpatienten Opioide oftmals nicht verordnet. Doch sind die Vorurteile bezüglich desMissbrauchs- und Suchtpotenzials nicht nur weit verbreitet, sondern auch unbegründet. So zumindest das Fazit eines kürzlich veröffentlichten
Start Ausgabe Ausgabe 17/2009 Opioid-Abhängigkeit: Überschätzter Mythos
Pharmazeutische Zeitung online: Opioid-Abhängigkeit: Überschätzter Mythos http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=29652
1 von 4 09.09.13 18:49
Missbrauchs- beziehungsweise Suchtquote: 24 Studien mit insgesamt 2507 Schmerzpatienten: 3,27 Prozent (0,19 Prozent). 801 Patienten, die von ihrem Hausarzt wegen chronischer Nichtkrebsschmerzen Opioide zur täglichen Einnahme verordnet bekamen, traten in 3,7 Prozent der Fälle Missbrauch oder Abhängigkeit (3,1 Prozent) auf.
Fishbain et al.2008 Fleming et al. 2007
Grund: Unwissen der Kollegen / Keine bzw. falsche Aufklärung der Patienten
Unterdosierung
Überdosierung
1 9 18 27 36 45 63 72h54
Opioid
Wirk
stof
fkon
zent
ratio
n
Suffiziente Analgesie
Nichtretardierte Opioide
Unterdosierung
Überdosierung
1 9 18 27 36 45 63 72h54
Orales Palladon® ret.Palladon ®
Wirk
stof
fkon
zent
ratio
n
Suffiziente Analgesie
Retardierte Opioide und „Bedarfsmedikation“ 1/6 Tagesdosis
4mg 1-0-1 6 x 1,3mg
Was gibt es zu beachten bei Hämophilie Patienten
• Kein ASS wegen des erhöhten Blutungsrisikos
• Paracetamol ist ein adäquates Analgetikum ????????
⇒ Bei älteren Patienten nicht ungefährlich in Kombination mit Vit K Antagonisten
• NSAR nicht einsetzen bei hepatogener Koagulopathie u/o Niereninsuffizienz
⇒ Bekannte gastrointestinale Blutungen
⇒ Wenn Einsatz 1-2 Stunden nach ASS Einnahme
• COX-2 selektive NSAR: kardiovaskuläre Risikofaktoren
• Opioide möglich, keine Organtoxizität
=> Kein „Nur bei Bedarf“ Opiode!!!!!
Wenn Schmerzen nur selten
Beispielsweise: NOPA bei Bedarf
Ziel: Schnellstmöglich in die Bewegung
Abhängig von Organdefizit
Wenn Schmerzen dauerhaft, mit beginnenden Gelenksveränderungen
Beispielsweise: NOPA bei Bedarf + Opioid mit niedriger Potenz (retardiert)
Ziel: Schnellstmöglich in die Bewegung => Vermeiden einer Chronifizierung
Abhängig von Organdefizit
Wenn Schmerzen dauerhaft, mit Gelenksveränderungen
Beispielsweise: NOPA bei Bedarf + Opioid mit starker Potenz (retardiert)
Ziel: Schnellstmöglich in die Bewegung ⇒ Vermeiden einer Chronifizierung ⇒ Verschieben OP Indikation
Abhängig von Organdefizit
Nichtmedikamentöse Therapien
• Kälte
• Wärme
• KG; KG an Geräten
• Manuelle Therapie
• Faszientherapie
• TENS Therapie
• Stoßwellentherapie
• Psychotherapie