Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů

MUDr. Iva OndečkováNeurologické odděleníKZ, a.s. – Nemocnice Děčín, a.s.

Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů

• Méně častá příčina CMP - 20%• Největší mortalita• Závaznější následky, max.20% nezávislých

• 6x nižší incidence než iCMP• Mortalita 2x vyšší než u iCMP• 27-44% pacientů umírá do jednoho měsíce, z

toho 2/3 již během prvního týdne

Skóre předpovědních faktorů 30denní mortality

Strategie léčby

• Přes výrazné medicínské pokroky u léčby ICH k žádnému zásadnímu obratu nedošlo.

• Pokrok spočívá v:- managmentu péče o nemocné- komplexní JIP péči- razantějším snižování TK

• Přímé zásahy do hemokoalugačních mechanismů nepřinesly očekávaný efekt

Předpoklady moderní léčby

1.Rychlá hospitalizace na specializovaném oddělení

2.Urgentní diagnostika – zlatý standart CT3.Přísně individuální léčba dle výsledků

zobrazovacích metod a povahy krvácení4.Úzká návaznost na NCH a intervenční

neuroradiologii

Cíle terapie

• Rychlá limitace rozsahu krvácení- redukce krevního tlaku- event. přímý zásah do hemokoagulace• Antiedematosní léčba – ICP pod 20mmHg• Chirurgická léčba• Podpůrná léčba + prevence komplikací• Rehabilitace, reedukace řeči, psychoterapie

ICH není jednorázový děj!

• Hematom se v časné fázi zvětšuje až o 50% v prvních několika hodinách

• Nejčastější zdroj: drobné tepénky → větší hematom vyžaduje dělší čas

• Aktuální CT – aktuální velikost hematomu• Hematom + edem zvyšují ICP• V okolí hematomu se snižuje regionální

mozkový průtok; nedochází k rozvoji penambry

Rizikové faktory růstu hematomu

• Hypertenze• Nemoci jater• Pokles hladiny fibrinogenu• Hyperglykemie

Zdroj krvácení

• Konvenčně se uvádělo zvětšení hematomu opak. krvácením z jednoho zdroje (ruptura arterie, arterioly)

• Nyní prokázáno sekundární multifokální krvácení v zóně bezprostředně sousedící s povrchem primárního krvácení- způsobeno zvýšením intravaskulárního hydrostatického tlaku- degenerací koagul dochází k zánětu s indukcí metaloproteás- porucha HEB a lok.koagulopathie

ICP = ICH + edém

• Edém rozšiřuje objem poškozené tkáně• Vzniká v důsledku cytotoxicity krve

neurotoxicita hemoglobinu,degr.produktůtrombin – poškození HEB

• Velikost edému úzce souvisí s velikostí hematomu a konc.krevních produktů

• Edém se progresivně zvětšuje prvních 24 hodin,přetrvává 4 dny

• 4-6 hod.fáze cytotoxická,následně vasogenní

Limitace rozsahu krvácení = redukce krevního tlaku• Kontroverze:

- snížení TK sníží rozsah krvácení- snížení TK vede ke snížení cerebrálního perfusního tlaku s rizikem ischemického postižení

• Problém je navíc značně individuální

• Základní pravidlo:Nesnižovat TK prudce na normální hodnotu

Doporučené hodnoty TK

Střední arteriální tlak by nemělpřesáhnout 105 mmHg, u hypertoniků130 mmHgSystolický tlak by měl být 140-160 mmHg

Při TK nad 200 mmHg rychlé snížení na160-180 mmHg, dále by se mělopostupovat opatrněPři vstupních hodnotách TK 180/105 se antihypertenzivní terapie odkládá

Doporučené léky• Uradipil 12,5-25 mg bolus, dále

kontinuálně do celkové dávky 100 mg• Enalapril 1,25-5mg bolusově• Nitrid 0,21-10ng/kg/min.• Betablokátory - labetalol

• Algosedace účinější než hypotenziva- u ventilovaných nemocných kontinuálně

Midazolam v komb.s fentanylem či sufentou• Cílový tlak po odeznění ak.fáze 130/90

Léčba mozkového edému• Manitol:

iniciální dávka 0,75-1 g/kg udržovací dávka 0,25-0,5 g/kg

• Výhodné zavedení čidla k monitoraci ICP• Poloha s elevací trupu 30 stupňů• Hypertonický NaCl• Hyperventilace (upravuje Ph v likvoru)

- max. efekt za půl hodiny, snížení pCO2 na 35-30 mmHg

• Barbiturátové koma, myorelaxace

NovoSeven• Rekombinantní faktor VII akcentuje

iniciální fázi koagulace max. obsazením molekul tk. faktoru v místě poranění cévy; mobilizuje koagulaci; aktivuje faktor X na povrchu destiček

• Využíván původně k léčbě hemofiliků • Výsledek multicentrické studie z r. 2007• Významné snížení rozsahu

intracerebrálního krvácení• 7 % pacientů vyvinulo IM nebo iCMP• 90. den stejná mortalita v obou skupinách

Komplexní intenzivní péče

• Podpora kardiovaskulárního aparátu• Zajištění respirace, oxygenace• Časná řízená ventilace

• Velké hematomy – těžká stresová reakce- časté arytmie – fibrilace síní- centrální dechové poruchy

Komplexní intenzivní péče• Korekce hyperglykemie nad 8-10 mmol• Korekce hypertermie nad 37,5• Prevence poruch GIT,str. vředu• Opt. Nutriční podpora• Prevence infektu• Prevence dekubitů,ž. trombosy,embolie• Prevence EP paroxu

- 28% EP aktivita- 12% manifestní záchvat

doporučena několikadenní antiepe terapie

Prevence tromboembolické nemoci

• Plicní embolie se vyvine u 2-5%• Hluboká žilní trombosa 10-15%• Preventivní podání UFH od druhého dne 2-3x

denně nezvyšuje riziko recidivy krvácení• Plicní embolie - indikace zavedení kaválního

filtru• Při nutnosti antikoag. léčby vhodné snížit TK

o 10-20 mmHg • Lobární hematomy na podkladě amyloidové

angiopatie - častější recidiva• Antikoag. léky riziko recidivy 2- 3x zvýší

Sekundární antikoagulační léčba po ICH

• Mladší nemocní s vysokým rizikem tromboembolie

• Možno u menších nelobárních hematomů,jiné etiologie než amyloidové angiopathie

• Po 7-10 dnech, nižší cílové INR• Starší nemocní - antiagregační léčba, po 10

dnech

Sekundární prevence ICH

• Pravděpodobnost recidivy 3-6% ročně(dle příčiny)

• Obecná poučka čím nižší TK, tím nižší pravděpodobnost recidivy

• Výsledky studie Progress • Kombinace perindoprilu s indapamidem

50% snížení rizika recidivy krvácení• Omezení konzumace alkoholu• Nízkocholesterolová dieta, snížení BMI,

eliminace kouření

Děkuji za pozornost