koolitused - neuraksiaalne analgeesia 2019. karjagin - neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv...

Neuraksiaalsedanalgeesia meetodid

JURI KARJAGIN

TARTU ÜLIKOOL

TARTU ÜLIKOOLI KLIINIKUM

Valu tugevus

JuKarENS ja EAS 2019

2

Chestnut’s Obsteric Anesthesia 6th eds

Valu areng

3

ENS ja EAS 2019 JuKar

Chestnut’s Obsteric Anesthesia 6th eds

4


VastunäidustusedVastunäidustused Millal alustada?Millal alustada? Kuidas mõjub sünnitusele?

Kuidas mõjub sünnitusele? Kuidas alustada?Kuidas alustada?

Kuidas jätkata?Kuidas jätkata? Minu epiduraal eitööta...

Minu epiduraal eitööta...

Kuidas keisriga?Kuidas keisriga?

Neuraksiaalne valutustamine

Vastunäidustused5

Absoluutsed

Sünnitaja ei ole nõus

Hüübimishäired, ka ravimitest põhjustatud

Madalmolekulaarne hepariin

Raviannus – 24 tundi

Profülaktiline annus – 12 tundi

ASPIRIIN EI OLE VASTUNÄIDUSTUS Šokk

Allergia kasutatavatele ravimitele (LA, opioid)

Suhtelised

Jälgimine ei ole võimalik

Ema hüpotensioon

Selgroo deformatsioonid / arenguanomaaliad


Kuidas mõjub sünnitusele?

I perioodi kestus (9 uuringut, 2259 N)

+ 32 min (18 – 46)

II perioodi kestus (16 uuringut, 4979 N)

+ 15 min (9 – 22)

Instrumentaalselt abistatud sünnitus (30 uuringut, 9948 N) – 10%

1.44 (1.29 – 1.6)

1.19 (0.97 – 1.46)

Keisrilõigete arv (33 uuringut, 10 350 N) – 14%

RR 1.07 (0.96 – 1.18)


62018

Lahjad lahused: bupivakaiin ≤ 1 mg/ml

1974 - 2017

Millal alustada?

7

ENS ja EAS 2019

750 esmasünnitajatKael < 4 cmRühm I: Süsteemne opioidRühm II: Spinaalne opioid+EPID

Millal alustada?

8

ENS ja EAS 2019

Wang FZ et al. Anesthesiology 2009

12 793 esmassünnitajatRühm I: kael 1 cm + EPIDRühm II: kael 1 cm + petidiin

Millal alustada?9


Uuritud tulemidUuritud tulemid

Keisrilõike sagedus

Abistatud sünnitus

II staadiumi kestus Vastsündinu

Sng BL et al. Early versus late initiation of epidural analgesia forlabour. Cochrane 2014

9 studies 15 752 women

Sng BL et al. Early versus late initiation of epidural analgesia forlabour. Cochrane 2014

9 studies 15 752 women

Millal alustada?10


Väljakujunenud sünnitegevus Sünnitaja soov

Kuidas alustada?

11

ENS ja EAS 2019

Kuidas alustada?

EpiduraalTraditsiooniline

Vähem peavalu

Vähem hüpotensiooni

Vähem sügelemist

Toime ca 20 min

Mosaiikblokaad

Mittetöötav epiduraal ca 10%

CSE – kombin. Kiire toime 2 vs 20 min

Ühtlasem ja kindlam toime

Vähem mosaiik-blokaadi

Vähem mittetöötavaid epiduraale

Loote südamelöökide muutused

Peavalu tõenäosus kõrgem

Tehniliselt keerulisem

Hüpotensiooni sagedamini

DPE – dura punkts.Vahepealne tehnika, toime ca 10 min

Ühtlasem toime vs EPID

Vähem mittetöötavaid epiduraale vs EPID

Vähem sügelemist vs CSE

Vähem hüpotensiooni vs CSE

Peavalu tõenäosus kõrgem

Spinaalnõela jämedus??


12

FHR muutused

17 uuringut, 3947 sünnitajat

Non-reassuring FHR

219/1856 CSE

238/1949 EPID

Loote bradükardia 4 uuringus

64/610 CSE

32/606 EPID

FHR keisri näidustusena 2 uuringus

8/19 CSE

2/11 EPID

13


RR 1.93 (1.28-2.92)

RR 1.31 (1.02-1.67)

Hattler J et al. A&A 2016

FHR

ENS ja EAS 2019

Mehhanismid

Kiire epinefriini kontsentratsiooni langus >> emaka pidev kontaktsioon

Kontraktsioon >> uteroplatsentaal verevoolu langus

Seotud välise oksütotsiini manustamisega

Oksütotsiin kinni analgeesia alguses

Õnneks tavaliselt lühiajaline ja healoomuline

Jälgi

Aortokavaalne kompressioon (külili asend)

Ravi ema hüpotensiooni = efedriin

Tokolüüs (efedriin on ka tokolüütikum)

JuKar 14

Kuidas jätkata?

Manuaalsed boolusedAnestesioloog esimene annus

Lisaannused ämmaemand

Kogused väiksemad

Ema rahulolu madalam

PCEA+/- infusioonAnestesioloog esimene annus

Patsient vajadusel vajutab nuppu

Infusiooniga või ilma

Kogused suuremad

Ema rahulolu parem

Infusiooniga motoorne blokaad võib kujuneda probleemiks

PIEB+PCEAAnestesioloog esimene annus

Pump teeb ise 45-60 min tagant lisaannuse

Sünnitajal võimalus nuppu kasutades saada lisaannus

Kogused võrreldavad PCEA-gailma infusioonita

Sünnitaja rahulolu kõrgem


15

PCEA = PATIENT CONTROLED EPIDURAL ANALGESIAPIEB = PROGRAMMED INTERMITTENT EPIDURAL BOLUS

Miks boolused?

16

ENS ja EAS 2019

Kuidas jätkata?

ITK30 %, ca 1200 aastas

PCEA ilma püsiinfsioonita

PCEA doos 10 ml

Lockout 30 min (tunnis max 20 ml)

Segu

Bupivakaiin 1 mg/ml

Fentanüül 2 µg/ml

LTKH30%, ca 950 aastas

Ämmaemand/anesteesiaõde

10 ml boolused vajadusel

Segu

Bupivakaiin 1.25 mg


TÜK20 % ca 600 aastas

Kaks varianti

Ämmaemand 75%

PIEB (üks pump) 25%

PIEB 10 ml/45 min + PCEA 5 ml, lockout 15 min (tunnis max 25 ml)

Segu

Ropivakaiin 0.75 mg/ml



17

TÜK kogemus 2018 a

NA valutustamiseta

1879 sünnitust

262 keiserlõiget – 14%

47 vaakum – 2.5%

Epid: boolus

429 sünnitust

83 keiserlõiget – 19.3%

16 vaakum – 3.7%

Epid: PIEB+PCEA

100 sünnitust

18 keiserlõiget – 18%

8 vaakum – 8%


18

Minu epiduraal ei tööta

kuni 10% juhtumitest

1-2 a residentidel kuni 20%

19


Guasch E et al. Minerva Anesthesiol 2017

Kuidas keisriga?Mis ravim?

Toime algus LEB > LEF > Bupi/Levo/Ropi

LEF või LEB 3-5 minutid kiirem

Toime kvaliteet ROPI > LEF/Bupi/Levo

3% kloroprokaiin = LEF

20

CEAA 2018 JuKar 2018

LEB = Lidokaiin+Epinefriin+Bikarbonaat

LEF = Lidokaiin+Epinefriin+Fentanüül

TÜK – 2013-2015 - 332 kiiret SC


21

Saabumine opituppa nahalõige

Spinaal 22 min (Vahemik 12-37; IQR 19-26 min)

Epiduraal 14 min (Vahemik 10-22; IQR 11,5-19 min)

Üld 8 min (Vahemik 1-38; IQR 7-11 min)

Saabumine opituppa sünnitus

Spinaal 29 min (vahemik 14-46; IQR 24-35 min)

Epiduraal 22 min (vahemik 11-33; IQR 17-25 min)

Üld 13 min (vahemik 3-50; IQR 10-16 min)

Kuidas keisriga?Kus teha?

22


Regan & O’Sullivan Anaesthesia 2008

Wildgaard K et al. IJOA 2016

68; 84%

4; 5%

9; 11%

OR Sünnitustuba Juhupõhiselt

Listening to mothers survey

23

ENS ja EAS 2019

• 914 ema

• 3 vaba vastusega küsimust

• Mis oli kõige parem kogemus?

• Mis oli kõige halvem kogemus?

• Kas on midagi veel, mida te sooviks meile ütelda?

• 300 naist mainis epiduraali

Attanasio L et al. A&A 2015

Kokkuvõtte

Neuraxial is the BEST

Pikendab sünnitust, aga pikenemine on valuvaba

Alustamiseks vajalikud sünnitegevus ja ema soov

Alustamise tehnika on tavades kinni

väga tugev valu – CSE

DPE on veel täpsemalt uurimata

Loote südamelöökide sagedus ja spinaalne manustamine

Jälgi, ravi ema hüpotensiooni

Oksütotsiin kinni protseduuri ajaks, eriti spinaal manustamise puhul

Jätkamine rohkem sünnitaja kätte ja boolustena

Kui ei tööta, kutsu anestesioloog tagasi

Kui minek keisrile, kasuta töötavat epiduraaliJuKarENS ja EAS 2019

24

koolitused - neuraksiaalne analgeesia 2019. karjagin - neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv...

Documents