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Prévention des infections de dérivation ventriculaire externe:
de la pose à l’ablation
A-M KORINEK
Neuroréanimation
Hôpital de la Pitié-Salpétrière Paris
Les problèmes
Nombreuses analyses rétrospectives
Définitions des infections très variables
Mesures préventives incomplètement décrites
Méta analyses regroupant des études peu comparables
Certaines études avec des conflits d’intérêt
Une littérature abondante depuis 30 ans, avec des controverses incessantes!
Incidence des infections de DVE(Zabramski J Neurosurg 2003)
Physiopathologie des infections
Problématique équivalente à celle des dispositifs intra vasculaires
Inoculation directe lors de la pose
Inoculation lors des manipulations du circuit
Colonisation du cathéter par des germes de lapeau
Les différentes mesures préventives visent à lutter contre ces différents mécanismes
Facteurs de risque d’infection
Etude prospective chez 172 patients
Nombre et type de capteur
Pathologie sous jacente : craniotomie, hémorragie ventriculaire, PIC > 20 mmHg
Lieu de pose : pas d ’influence
Fuite de LCR
Durée de la procédure: risque augmente au-delà du 5 ième jour (J5 = 9 % ; J8 = 21 % ; J10 = 37 %)
Recommande de changer systématiquement les DVE tous les 5 jours
(Mayhall - NEJM – 1984)
Rôle de la durée d’implantation De très nombreuses études rétrospectives sur l’influence de la durée d’implantation apportent des résultats contradictoires au cours des années 1990.
2 études rétrospectives ne montrent pas de réduction des infections entre des patients ayant ou non un changement de cathéter à J5 (Luerssen 1993, Holloway 1996)
Une étude prospective randomisée sur un petit effectif retrouve 2 fois plus d’infections dans le groupe changement systématique à J5 (7,8% vs 3,8%) (Wong 2002)
Une étude rétrospective démontre que la durée n’est pas un facteur de risque indépendant mais que le nombre de DVE augmente significativement le risque d’infection (Lo 2007)
Au total, bien que la durée d’implantation soit possiblement un facteur de risque il n’y a plus de recommandation pour un
changement systématique des cathéters
Prévention de l’inoculation lors de la pose et des soins
Recommandations non discutées
Mesures d’hygiène: tonte, habillage chirurgical à la pose, pansement complet, asepsie lors des manipulations du robinet ou du circuit
Tunnellisation du cathéter
Respect du système clos
Limitation des manipulations du circuit
Eviter les fuites de LCR autour de l’orifice ou à l’ablation qui multiplient par 7 le risque de ventriculite (Lyke CID 2001,
Korinek Acta Neurosurg 2005)
Prévention de l’inoculation lors de la pose et des soins
Protocole de soins du Service de Neurochirurgie
de la Pitié-SalpêtrièreLors de la pose: tonte complète; tunnellisation
Soins infirmiers: pansement / 3j; shampoing stérile / 6j
Manipulations: aucune manipulation du robinet; aucun prélèvement systématique du LCR; vidange du sac uniquement quand il est plein; purge du système interdite
Indication des prélèvements de LCR:
- à la poche: patient fébrile sans autre cause ou altération de la conscience
- au robinet: examen direct de la poche anormal (germes + ou anomalies cytologiques)
Évaluation du protocole
Comparaison de l’incidence des ventriculites avant (1999) et après mise en place du protocole (2000-Mars 2001)
Étude des facteurs de risque d’infection
Étude prospective des violations du protocole
Résultats
Diminution du taux de ventriculites par patient de 12.2% à 5.7% (p < 0.05) et par cathéter de 9.9% à 4.6% (p < 0.05)
Facteurs de risque: fuite de LCR, non respect du protocole
Pas d’influence de la durée de drainage, du nombre de KT / patient, de la pathologie sous jacente
(Korinek Acta Neurochir 2005)
0
10
20
30
40
50
< 5 6 à 10 11 à 15 16 à 20 > 21
Durée de drainage (jours)
No
mb
red
e p
ati
en
ts
Infectés
Non Infectés
Durée de drainage et infection(Korinek Acta Neurochir 2005)
Surveillance des infections de DVEHôpital pitié-Salpêtrière
Prévention de l’inoculation lors de la pose et des soins
Etude prospective: changements des protocoles de soin
Insertion au bloc avec équipe chirurgicale habillée, tonte complète, tunnellisation du KT, pansement sur l’ensemble de la tête, antibioprophylaxie, changement du type de circuit externe
Pas de prélèvement de LCR systématiques
Gants stériles pour toute manipulation des robinets
Suture soigneuse de la peau lors de l’ablation
Diminution du taux des infections de 37% à 11% chez 467 patients en 3 ans
(Leverstein-Van Hall JNS 2010)
L’antibioprophylaxie
Une étude randomisée en double aveugle (petit effectif) (Blomstedt J Neurosurg 1985)
Inefficacité: 3.7% vs 4%
8 études rétrospectives5 favorables - 3 défavorables
Une méta analyse poolant 2 RCT et 4 analyses rétrospectives
conclut à une efficacité de l’ABP avec un RR à 0.45…. Mais
protocoles très variables ( Sonabend Neurosurg 2011)
Durée : - flash- pendant toute la procédure- jusqu’à 72 h après l ’ablation du KT
Durée de l’antibioprophylaxie
Etude rétrospective chez 308 patients recevant soit 1,5 g de cefuroxime périopératoire (3 doses) groupe A (99 patients), soit 1,5 g de cefuroxime 3 fois / jour pendant toute la durée de l’implantation groupe B (209 patients)
Taux d’infection identique: 4% vs 3.8%
Plus d’infections à germes résistants dans le groupe B
Surcoût d’environ 80 000 $ /an
(Alleyne Neurosurg. 2000)
Intérêt des KT imprégnés de rifampicine-minocycline
Etude prospective multicentrique randomisée
288 patients: 139 contrôle; 149 DVE imprégnée d’AB
Colonisations: 40 /109 (37%) vs 22 /123 (18%) p = 0.0012
Ventriculites: 13 /139 (9.4%) vs 2 /149 (1.3%) p = 0.002 … mais pas de données cytologiques ni biochimiques sur le LCR ni données cliniques
(Zabramski J Neurosurg 2003)
Intérêt des KT imprégnés de rifampicine-clindamycine
Etude prospective randomisée multicentrique chez 357 patients: 181 DVE standard (groupe A) vs 176 DVE imprégnées (groupe B)
Infections prouvées identiques dans les 2 groupes: 2,8% groupe A vs 2,3% groupe B
Diminution du taux des KT colonisés: 2,2% groupe A vs 0% groupe B
Germes des infections: 5 CGP groupe A vs 1 CGP et 3 BGN groupe B
(Pople Neurosurg 2012)
Intérêt des KT imprégnés de rifampicine-clindamycine + hygiène
Etude observationnelle prospective pendant 5,5 ans chez 2928 patients
Mise en place d’un protocole de pose des DVE et choix de KT imprégnés de rifampicine-clindamycine
Diminution des infections de 9,2% à 0%
(Kubilay JNS 2012)
Intérêt des KT imprégnés d’antibiotiques
Méta analyse incluant une étude randomisée et 3 études observationnelles conclut à l’efficacité de ces KT avec un RR de 0,19 (Sonabend Neurosurg 2011)
Etude prospective séquentielle comparant les KT imprégnés de minocycline-rifampicine (64 patients) à ceux imprégnés de clindamycine -rifampicine (65 patients): aucune infection dans les 2 groupes (Abla Neurosurg 2011)
Intérêt mesures d’hygiène et KT imprégnés d’antibiotiques
Etude séquentielle en 5 phases:
Ø Observation (1),
Ø Mise en place de protocoles d’hygiène pour la pose, arrêt des injections intrathécales et des prélèvements systématiques de LCR (2)
Ø KT imprégnés clindamycine-rifampicine (3)
Ø KT standard (4)
Ø KT imprégnés minocycline-rifampicine (5)
1961 DVE implantées en 5 ans
Baisse significative des infections durant les phases utilisant les KT imprégnés
Diminution significative des infections à staphylocoques
(Harrop Neurosurg 2010)
6,7% 8,2% 1,0% 7,6% 0,9%
Intérêt des KT imprégnés d’argent
Etude prospective randomisée en double aveugle chez 278 patients: 140 DVE standard (groupe A) vs 138 DVE imprégnées d’argent (groupe B)
Infections: 21,4% groupe A vs 12,3% groupe B (p<0,05)
L’infection de DVE augmente le risque de conversion en valve interne secondaire (45,6% vs 19,7%) et ce risque est presque doublé dans le groupe A vs groupe B ( 55,2% vs 29,4%)
Aucun effet secondaire noté avec les KT imprégnés
(Keong Neurosurg 2012)
Analyse du coût des KT imprégnés
Analyse de la littérature quant à la morbidité et la mortalité des infections sur DVE, en comparant les KT standard et les KT imprégnés d’antibiotique et en regroupant les patients
Evaluation des coûts à partir d’une étude de morbi-mortalité relativement ancienne (Lyke CID 2001)
Les KT imprégnés seraient associés à:
- 2,7 décès en moins
- 82 journées d’hospitalisation en moins
- Une économie de 264 069 $ / 100 patients traités
(Edwards JNS 2014)
Analyse du coût des KT imprégnés(Edwards JNS 2014)
Analyse du coût des KT imprégnés(Edwards JNS 2014)
Conclusions
Mesures d’hygiène: habillage chirurgical, tonte, tunnellisation, pansements et shampoings stériles, respect du système clos, pas de prélèvements systématiques de LCR
Pas de changement systématique du KT
Antibioprophylaxie péri opératoire?
Utilisation des KT imprégnés dont l’efficacité semble démontrée
Eviter toute fuite de LCR