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Volker SchächingerMed. Klinik I – Kardiologie, Angiologie, Intensivmedizin
Koronare Herzkrankheit –Wann konservativ -
wann interventionell?
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Koronare Herzkrankheit- Wann konservativ, wann interventionell?
Indikation zur Koronarangiographie?
• ESC-Leitlinie Stabile KHK
Indikation zur PCI bei angiographischen Stenosen
• Courage / BARI-2D
• Druckdrahtmessung (FFR)
Aktuelle Entwicklungen bei der PCI
• Antiaggregation
• Bioabsorbierbare Scaffolds
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Dilemma der KHK-Diagnostik
KHK = Klinische Diagnose
Unsicherheit nicht-invasiver Teste
Angiographie nur bei definierter Ischämie / Risiko
40% keine Stenosen
Koronarstatus nicht zwingend gefordert
(bleibt ggf. unklar - trotzdem Medikation)
Stenose = Ischämie
Lumen = Plaque = Risikovorhersage
„Normalbefund“ = keine KHK(Mikrozirkulation, Vasospastik)
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ESC Leitlinie Stabile KHK 2013
Belastungsteste /
erweiterte Bildgebung
Basisdiagnostik
Risiko-Stratifizierung
Prätest-Wahrscheinlichkeit für KHK
Herzkatheter?
1
2
3
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Diagnostik Stabile KHK
Eur Heart J, 2013; 34:2949
unstable anginaAnamnese / Untersuchung
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Diagnostik Stabile KHK- Laboruntersuchungen
unstable anginaAnamnese / Untersuchung
• Blutbild I B
• HbA1c + Glc (nü) I B
• Kreatinin / GFR I B
• Lipide (nü) I C
• Ggf. Schilddrüse I C
• BNP (V. a. Herzinsuff.) IIa C
• Troponin (V.a. iAP) I A
• CK, Leber (Statin-Tx) I C
jäh
rlic
h
Eur Heart J, 2013; 34:2949
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Diagnostik Stabile KHK- Echokardiographie
unstable anginaAnamnese / Untersuchung
ICA = invasive coronary angiography
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Diagnostik Stabile KHK- Prätestwahrscheinlichkeit (PTP)
unstable anginaAnamnese / Untersuchung
ICA = invasive coronary angiography
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Diagnostik Stabile KHK- Prätestwahrscheinlichkeit (PTP)
Echo EF > 50%
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Diagnostik Stabile KHK- Prätestwahrscheinlichkeit (PTP)
Anamnese / Untersuchung
Alter
Risikofaktoren
Zuverlässigkeit der Anamnese
Eur Heart J, 2013; 34:2949
Echo EF > 50%
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Diagnostik Stabile KHK
- Vorgehen nach Prätestwahrscheinlichkeit (PTP)
ICA = invasive coronary angiography
Nicht-invasiveTeste
(für Diagnose & Risikostratifikation)
Nicht-invasive Teste (für Risikostratifikation)
oder
Direkt Herzkatheter(bei schwerer Angina)
Nicht-kardialoder
Vasomotorik(incl. Hypertensive HK)
Nicht-invasiveTeste
(für Diagnose & Risikostratifikation)
Nur Männer > 70J.
mit absolut typischer AP!
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Diagnostik Stabile KHK
- Nicht-invasive Teste für mittlere PTP
Ungenau, aber einfach => bleibt Basis (I B)
Bildgebung mit physiologischer Belastung
Bildgebung mit pharmakologischer
Belastung
CT-Angiographie bei PTP 15 – 50% (IIa-C)
Aufwändig, wenig verfügbar
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Risiko-Stratifizierung- Definitionen für verschiedene Testmodalitäten
(Duke Risk Score)Angina / ST-Senkung
> 10% Ischämieareal
Risikopathologie
Eur Heart J, 2013; 34:2949
Exercise stress ECG
Ischemia imaging
Coronary CTA
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Management der stabilen KHK- basierend auf Risiko-Stratifizierung
yes
no
Diagnosis of CADpretest probability and results of imaging and stress testing
Modified from : Eur Heart J, 2013; 34:2949
z.B.
CCS III oder
10% Ischämie
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Management der stabilen KHK- basierend auf Risiko-Stratifizierung
Modified from : Eur Heart J, 2013; 34:2949
(Hürde für Diagnostik => fast nur Anamnese und Alter)
(bis 40% invasiv Ausschluß KHK, wenn klinisch V.a. KHK)
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BARI 2D – Therapie bei Diabetes & KHK
Revaskularisation oder Konservativ?
N Engl J Med 2009; 360:2503
2° EP
Freedom from MACE(death, MI, stroke)
1° EP
Survival
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BARI 2D
Welche Patienten wurden untersucht?
N Engl J Med 2009; 360:2503
Ausschlußkriterien
Revascularization is required for prompt
control of severe or unstable angina.
Determination of suitability was made by a
physician-investigator at each participating
institution.
Brooks et al., Am J Cardiol 2006;97[suppl]:9G
= 0,94 Patienten / pro Monat / pro Zentrum eingeschlossen
Patientencharakteristika
Normale EF
Ischämieareal unbekannt Niedriges Risiko!
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Nutzen einer Revaskularisation:
- Hämodynamische Relevanz/Ischämie in BARI 2D?
Visuelle Einschätzung im Core Lab
Schwartz et al., Am J Cardiol 2009;103:632
Alle PCI
Häufigkeit der Stenosegrade
(n = 8.286) (n= 4.534)
< 50% 45 % 50 %
50 – 69% 32 % 31 %
70 – 89% 9 % 8 %
90 – 100 % 15 % 11 %
- davon 99 & 100% 10 % 7 %
Anzahl Stenosen pro Patient
(n = 1.773) (n = 1.118)
20% 4,6 2,3 4,1 2,0
50% 2,6 1,7 2,1 1,5
70% 1,1 1,2 0,8 1,0
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Schwartz et al., Am J Cardiol 2009;103:632
BARI 2D study group, NEJM 2009; 360:2503
Alle PCI
Häufigkeit der Stenosegrade
(n = 8.286) (n= 4.534)
70% 24 % 19 %
Anzahl Stenosen pro Patient
(n = 1.773) (n = 1.118)
70% 1,1 1,2 0,8 1,0
Anzahl behandelter Stenosen pro Patient
1,5 0,8
FFR-guided
30 days
2.9%90 days
3.8% 180 days
4.9%360 days
5.3%
Angio-guided
MACE
(Death, MI, CABG, or repeat-PCI)
Tonino et al., N Engl J Med 2009;360
FAME-Studie
Nutzen einer Revaskularisation:
- Vorteil, wenn PCI Ischämie- (FFR-) gesteuert
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Basal(Ruhe)
Maximale Hyperämie(Adenosin)
Pa(Druck am Führungskatheter)
Pd(Sensor Druckdraht)
Hess Ärzteblatt, 3 / 2013
Druckdraht
(„Pressure wire“)
FFR = Fraktionelle Flußreserve
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FAME IIDruckdrahtmessung zur Entscheidung für PCI
ESC Kongress 2012 & N Engl J Med 2012
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FAME IIDruckdrahtmessung zur Entscheidung für PCI
ESC Kongress 2012 & N Engl J Med 2012
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BARI 2D- Limitationen!
Strategie
• BARI 2D = Sofortige versus optional spätere Revaskularisation (42%)(Nicht schwarz-weiss: konservativ versus invasiv)
Screening
• Hoch selektierte Population: Niedriges Risiko, fragliche hämodynamischeStenoserelevanz (unwahrscheinlich Ereignisse zu reduzieren)
Symptome
• Möglicherweise dennoch symptomatischer Nutzen der Revaskularisation(kein Unterschied in harten Endpunkten)
Indikationen
• BARI 2D spricht nicht gegen etablierte PCI-Indikationen bei Diabetes(schwere Angina, große Ischämie, ACS, STEMI)
PCI oder Bypass
• Vergleich PCI mit Bypass nicht randomisiert / verschiedene Patienten (SYNTAX- Studie zeigt Vergleichbarkeit, insb. bei Auswahl nach Anatomie)
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Sind moderne DES besser?- Network Metaanalyse 2014
Windecker et al., BMJ 2014;348:g3859
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2° Generation DES- Verkürzung der DAPT-Dauer (3 Monate)
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ABSORB II – 1. Randomisierte Studie
Serruys et al., TCT 2014 / Lancet 2014, Sept. 14th
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ABSORB II – 1. Randomisierte Studie
Serruys et al., TCT 2014 / Lancet 2014, Sept. 14th
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Wissenschaftliches Programm: ABSORB
ABSORB II RCT n = 501 2:1 Angio EP
ABSORB III RCT n = 2.250 2:1 Clinical EP
ABSORB Japan RCT n = 400 2:1 Clinical EP
Quelle: Abbott
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Diagnostik und Risikostratifizierung stabile KHKnach ESC-Leitlinie 2013
Anamnese
EKG Labor Echo (Rö-Tx)
Anamnese / Alter
EF < 50%
+ typ. AP- AP
Nicht-invasive Teste(Bildgebung mit Exercise)
Coro
Konservativ Kons. oder Coro Coro
Ja
Nein
FFR / sicherere DES