koroner baypas - tkdcd.org · dr. levent yılık. atatürk eğitim ve araştırma hastanesi. kalp...

Dr. Levent Yılık

Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi

İzmir

KORONER BAYPAS CERRAHİ TEKNİKLERİ

TKDCD Kursu - Eskişehir

Bypass için Konduitler

Safen Ven (VSM): - Kolay ulaşılabilirliği ve uzun oluşu nedeni ile hala en fazla tercih edilen

ikincil graft - Varikozit varlığı - 6-7 mm < - 2,5 mm > - Geçirilmiş flebit - Çıkarılması esnasında tek uzun insizyon yapılması ile atlayarak insizyon

yapılması arasında iyileşme oranları açısından fark yok - Safen insizyonu iyileşme problemleri % 8-40 (Çok önemli morbidite

ve maliyet artırıcı etken !!!!!!)

} Kullanımı Kontrendike !!!!


Safen Ven 10-15 yıllık açık kalma oranı ≈ %50 (Klasik Bilgi) Neden ??? Çıkarılması esnasında arteryel greftlere gösterilen özenin gösterilmemesi * Çıkarılması sırasında özellikle “çekme” ve spazm çözülmesi yada yaralanma/dal

kontrolü esnasında aşırı şişirilip (150 mmHg<) “gerilme” etkisi ile endotel devamlılığının ve medial bütünlüğün bozulduğu, bu bölgelerde trombosit depozitlerinin oluştuğu ve tıkanmanın temel proçesinin buradan başladığı saptanmış.

* Yapılan bir çalışmada safen venin endoskopik olarak çıkarıldiği hastalarda (her ne

kadar hasta için konforlu olduğu söylense de ) postop safen vene bağlı komplikasyon oranları daha yüksek saptanmış

↓


Safen Ven Grefti: * Bazı yeni çalışmalarda safen ven büyük non-LAD artere anastomoze

edildiğinde 5 yıllık açık kalma oranları >%80 bulunmuş * Başka bir randomize çalışmada safenin etraf dokusu ile beraber “no-

touch” tekniği ile çıkarılıp basınçlı şişirme uygulanmadığında, konvansiyonel yöntemlerle çıkartılan safenlere oranla çok daha iyi sonuçlar elde edilmiş

Konvansiyonel No-touch Kısa Dönem (18 ay) %89 %95 P<0,0025 Uzun Dönem (8,5 yıl) %76 %90 P<0,005 - Ertaf dokunun ven spazmını bunun da dilatasyon ihtiyacını önlemesi - Etraf yağ dokusunun arteryel kan basıncına karşı destek sağladığı - Vasa vasorumlarının korunduğu - Bu dokunun NO sağladığı


Vena Safena Parva : - Çıkarılması teknik olarak zor - Safen vene göre daha çok dalı ve kapağı var - Sural ve posterior kutanöz sinire çok yakın - Yapılmış çok çalışma yok, 2 yıl %77, 6 yıllık %65 - Tüm diğer greftler elde edilemiyorsa son çare olarak düşünülebilir

Kol Venleri : (Terk edilmiştir) - Kalibrasyonu düşük - King ve twist olasılıkları yüksek - Çok ince ve frajil duvarlı - Açıklık oranları düşük


Arteryel Greftler

İMA : - En önemli özelliklerinden biri İMA endotelinin NO olarak ortaya

çıkan Endotelial-Derived Relaxing Factor (ERDF) salgılamasıdır - NO, extralüminal olarak salındığında düz kas relaksasyonuna neden

olur, intralüminal olarak salındığında platelet agragasyonunu ve adhezyonunu önler

- NO’nun distal koroner yatağa akımı ile koroner dilatasyon oluşur, damar duvarında düz kas proliferasyonu önlenir (antimitojenik etki), aterosklerozun gelişimi inhibe edilir.


İMA: - En iyi koroner konduittir (10 yıllık açıklık %95<)

- Pediküllü kullanımı ile free kullanımı arasında çok fazla fark yok - Flow miktarı ile uzun dönem açıklığı arasında korelasyon yok, ihtiyaca

göre zaman içinde debisini artırma kapasitesi çok yüksek - Media tabakasında daha az düz kas hücresi içerdiğinden çıkarılması

esnasında diğer arteryel greftlere göre daha az spazm (Harvest Spasm) gelişir Spazmın tedavisinde en iyi yol akımın tekrar restorasyonudur. (Spazm endotel

üzerinde shear stress oluşturup NO salgılanmasına neden olur) - İleriki dönemde oluşabilecek “steal” i önlemek için tüm proximal

dalları kliplenmelidir. - Çıkarılması esnasında distal bifurkasyonun korunması ile sternumun

beslenmesinin daha iyi olduğu ileri sürülmekte - Yine distal bölgedeki media tabakası daha fazla düz kas lifi

içerdiğinden, bu kısımda spazm şiddeti daha fazla


İskeletize İMA : Konsensus yok. Avantajları (İddia Edilen): - Sternal kan akımının daha iyi korunduğu - Daha az mediastinal enfeksiyon geliştiği - Daha uzun greft elde edildiği - Sequential anastomozların daha kolay yapıldığı - Çıkarılma esnasında oluşabilen yaralanmaların gözden kaçmadığı

Bilateral İMA (BİMA) : Konsesnsus yok. Sternal problem

gelişmesi yüksek olasılıklı hastalarda önerilmiyor - İnsülin bağımlı Diabet - Obezite - KOAH - Renal Yetmezlik - Yaygın PAH


İMA Kontrendikasyonları : - Çıkarılması esnasında yarlanması (Free greft olarak kullanılamayacak

kadar) - Ciddi hemodinamik instabilite - Yaşam beklentisi çok kısa olan hastalar - Yüksek doz göğüs duvarı radyoterapisi - Distal akım restorasyonu mümkün olmayan Leriche Sendromlu hasta


Radyal Arter : - 5 yıllık %98, 7 yıl için %92 açıklık oranları bildirilmekte - Proksimali direk aortaya yada İMA greftine T/Y kompozit greft olarak

kullanılabilir - Sonuçlar çok farklı olmamakla birlikte yeni yapılan bir çalışmada

proksimal anastomaz aortaya yapıldığında sonuçlar biraz daha iyi - Açıklık oranlarını etkileyen faktörler: - İntraoperatif ve postop vasodilatör kullanımı - Atravmatik hazırlama tekniği - ***Uygun hedef koroner arter seçimi (Kompetetif flow varlığında otoregüler spazm) ***Hedef koroner arterde orta-ileri (%70-90) darlık olduğunda açıklık oranları

şiddetli stenoz (>%90) varlığına göre daha kötü


The Radial Artery Patency Study (RAPS) (SVG ile RA karşılaştıran Multicenter Randomize) - SVG oklüzyonu daha çok ♀ cinsiyet, Diabet ve ince hedef koroner - RA oklüzyonu ise daha çok proksimal koroner lezyonu %90’dan daha az

olan Periferik Arter hastalarında görülmüş - %70 stenoz varlığında SVG patensi RA’den biraz daha yüksek bulunmuş

RAPCO (Prospektif Randomize) - İkincil greft olarak Free RİMA-RA-SVG’nin 6 yıllık açıklık oranlarının

karşılaştırılabilir olduğunu gösterdi (Yorum 2014 de yayımlanacak)


Sağ Gastro-Epiploik Arter (RGA) : - Çoğunlukla RCA veya PDA - 1300 hastalık bir çalışmada 1 ay, 1 yıl, 5 yıl, ve

10 yıllık açıklık oranları %97, %92, %85 ve % 66,5

- Teknik bir hata yok ise en önemli oklüzyon nedeni kompetisyondur

- Full Arteryel Revaskülarizasyon için iyi bir alternatiftif. Ancak açık kalp cerrahisi esnasında batın açılmasını gerektirdiği için popülaritesini kaybetmiştir

- Ayrıca az da olsa Diafragmatik herniyasyon, mide perforasyonu ve Damping sendromu gibi komplikasyonları vardır


İnferiyor Epigastrik Arter (İEA) :

- Ortalama kullanılabilir uzunluğu 13±1 cm, çapı2,5 mm düzeyindedir

- Çok dallı ve spazma yatkındır - Proksimalinin İMA’ya yapıldığında

daha iyi açıklık oranları bildirilmiştir (2 yıllık %93)

- LİMA ve RİMA kullanıldı ise bilateral olarak çıkarılmamalıdır (Karın Duvarı Nekrozu)

- Günümüzde sadece başka konduit yokluğunda tercih edilmektedir


Diğer Konduitler : - Abdominal Arterler

(Splenik, Gastroduodenal, Sol Epigsatrik) - İnterkostal Arterler - Umblikal ven Greftleri - Safen Ven Homogreftleri - Dana İMA’sı - Dacron – PTFE greft

} Kötü sonuçlarından dolayı terkedilmişlerdir


Bypass Kombinasyonları

T Greft K Greft T/Y Greft Arterial Sling


En iyi greft kombinasyonu nedir ???? - LİMA → LAD ( Gold Standart) (LİMA yoksa RİMA) - Hastaların % 90’ı en az bir arterial greft. 2-3 arteryal greft kullanılma

oranı % 10-30. ( İngiltere ve İrlanda Database 2008 ) - Arteryal greft patensi lezyon bağımlıdır. Hatta sağ sistemde RA ve

RGE açıklık oranları SVG’den düşük - %90 > Lezyyonda RCA için arteryel greft kullanılmamalıdır - Safen ven için doğru çıkarma teknikleri ve postop uygun tedavi ile

açıklık oranları eskisine göre daha iyi - LİMA → LAD dışında, 60 yaş altı ve ciddi komorbidite yoksa sol

sistem için arterial greft kullanılabilir


Lezyon Dercesi Tanımı :


Cerrahi Strateji :

- Komplet Revaskülarizasyon: %50 ve üzeri lezyonu olan 1 mm den

geniş tüm koroner arterlerin bypaslanması - Anostomoz lezyonun distaline ve olabildiğince proximal kısmına

(Antegrad akım ve daha geniş çap)


Orta dereceli Koroner Lezyon (%40-69):

- Greftlenmiş damarlarda hastalık daha hızlı ilerlemekte (P<0,001)

- Graftlenmemiş RCA de 1/7 oranında lezyon ciddi hale gelmişken, gerftlenmemiş sol taraf damarların ½ sinde ciddi ilerleme görülmüş

- Öneri: “Sol taraf orta dereceli lezyon greftlenmeli, sağ taraf bırakılabilir”


Cerrahi Strateji :

- Proximal/Distal First ?????? : Burada da konsensus yok

Proximal First avantajları: - X-clamp sonrası hemen kanlanma - Daha iyi kardiyopleji dağılımı - Daha kolay greft boyu tayini


Cerrahi Strateji :

- Sequential anastomoz / İndividual graft ????? Konsensus yok….. Her bir ana sisteme ayrı ayrı yada LAD →LİMA dışında tüm koronerlere yapılabir (Snake Graft)

Sequential Avantajları : - Daha yüksek akım hızı nedeni ile ateroskleroz hızı daha yavaş - Conduitlerin ekonomik kullanımı - Daha kısa operasyon süresi

Sequential dezvantajları : - Beslediği tüm sistemin tek bir proksimal inflowa bağlı kalması - Bazı cerrahlara göre side-to-side anastomoz teknik olarak daha zor, dolayısı ile zaman kazancı ??? *Bir çalımada (5 yıllık) side-to-side anastomozun açıklık oranları individual graftten daha iyi, ancak

end-to-side anastomoz açıklığı individual graftten daha kötü

Sonuç: - Eğer greft problemi yoksa her bir koroner sisteme en az bir greft olmalı

- Sequential yerine Y greft anastomozu tercih edilebilir


Cerrahi Teknik : (Distal Anastomoz) - Arteriotomi Koroner çapının 1,5- 2 katından

küçük olmamalı - Arteriotomi bifurkasyona yakın olmamalı - Konduit ağzı bu uzunluktan %10-20 daha uzun

olmalı - Anastomoz açısı ≈ 30° en uygun - Sütürler purse-string oluştumayacak sayıda

olmalı - Tabanda ve tepede daha sık sütür konmalı


Cerrahi Teknik : (Sequential Anastomoz)


Koroner Endarterektomi : - Perop MI insidansı yüksek - Akut tıkanma intimal flebe yada endarterektomize segmentin

trombozuna bağlı - Bazı yayınlarda gayet iyi açıklık oranları verilse de pratikte riskli bir

uygulamadır - Mümkünse endarterektomiden kaçınılmalı, diğer alternatifler

düşünülmelidir (Distal anastomoz, Jump anastomoz, Patch anastomoz vs….)


Koroner Endarterektomi (SAĞ) : - Eversiyon (Kapalı) teknikle - Arterotomi PDA çıkışının hemen

öncesine - Plak “Tapered” şekilde bitmeli - Kopar yada kırılırsa arteriotomi

büyütülmeli


Koroner Endarterektomi (LAD) : - Açık teknikle yapılır - Proksimale yapılmaz - Arteriotomi insizyonu distal çap 1,5

mm olana kadar ilerletilir


Anjiyoplastik Anastomoz: *Ardışık lezyonlarda özellile jump anastomoza iyi bir alternatiftir…..

Proksimal Anastomozlar : - Konduitin uç çevresi punch

deliğinden %20 daha büyük olmalı (Cobra Head)

- Punch delikleri mümkün olduğunca birbirinden uzak olmalı !!!!!

- Aort duvar kalınlığı 2,5-3 mm’den kalın olduğunda özellikle arteryel greftlerin proximal anastomozları direk aortaya yapılmamalı.

- Yapılmış bir SVG ‘e yada aort duvarına konmuş bir perikard patch üzerine yapılabilir


Aortik Tear :

- Özellikle yaşlı ve bayan hastalarda ciddi komplikasyonlara neden olabilir

- Lokalize yırtıklar dekomprese edilmiş aortada 4/0 – 5/0 prolene ile onarılabilir (Perikardiyal pledget kullanılabilir)

- Daha büyük yırtıklar Dacron patch ile onarılmalı, proksimal anastomozlar bu patch üzerine yapılmalı

- Yırtık kanülasyon bölgesine uzarsa, arterial inflow yeri değiştirilmeli (Femoral, subklavian vb…) gerekirse kısa süreli hipotermik arrest ile onarılmalıdır.

- ***Her durumda pompadan çıkmadan önce mutlaka güvenli olarak tamir edilmiş olmalıdır !!!!!!!

Özel Durumlar


Aterosklerotik Asendan Aort : - Uygunsa OPCAB - Femoral arter kanülasyonu - X-clamp için uygun yer yoksa distal

anastomozlar hipotermik fibrilasyonda yapılabilir

- Side klemp kullanmamak için proximal anastomozlar X-clamp altında yapılabilir

- Proximal anastomozlar Brakiyosefalik artere yada LİMA (RİMA) ya Y anastomoz şeklinde yapılabilir

- İleri durumda Asendan Aort Replasmanı

Özel Durumlar


Off-Pump CABG (OPCAB)

Amaç : I. CPB’ın zararlı etkilerinden kaçınmak - Serebral (inme, kanama, ödem…) - Renal (ABY, volüm yükünden kaçınma…) - Pulmoner (ARDS, daha kısa respiratör desteği…) - Hormonal (Hiperglisemi, Katekolamin deşarji…) - Gastrointestinal (Pankreatit, KC hasarı…) - İmmunolojik (immun supresyon, korunmuş fagositoz fonksiyonları…)


Off Pump CABG (OPCAB)

Amaç :

II. X – Clamp (İskemi-Reperfüzyon) den kaçınmak - Azalmış perioperatif MI - Azalmış “+ inotropik” destek ihtiyacı - Azalmış postoperatif aritmi



Amaç : III. Daha küçük cerrahi insizyonlar

- Cerrahi travmanın azaltılması

- Kozmetik



Amaç : IV. Daha düşük maliyet : - Azalmış ilaç ve malzeme kullanımı - Kısalmış respiratuar destek - YB dan erken çıkış - Hastanede yatış suresinin azalması


OPCAB’dan en çok yarar gören hastalar:

- Aterosklerotik Aorta (No-touch) - Düşük EF - İleri yaş - Reoperasyon - Ciddi komorbidite - Serebrovasküler Hastalık - PAH - Ciddi KOAH - Sirotik Hasta - Renal Disfonksiyon - Kan Hastalıkları


Kliniğimizde OPCAB Endikasyonları: -İleri yaş -Genel durumu düşkün hastalar -Tek yada iki damar hastalığı -Renal disfonksiyon -KOAH -Maligniteli hastalar -Yakın zamanda geçirilmiş nörolojik olay -Yaygın serebral arter ateroskleroz -Uygun anatomili “redo” hastalar


OPCAB Uygulama Oranı : ABD STS Database 2009 → % 20,8 Japonya 2006 → % 60 Almanya 2006 → % 5


OPCAB

Karar Verme : I. Ekibin Deneyimi

II. Anjiyografik Koroner Anatomi

Önerilen: - Hedef koroner çap >1,25-1,5 - Diffüz darlığı olmayan - Atriyoventriküler sulkusa uzak

- Hemodinamik stabil hasta TKDCD Kursu - Eskişehir

Cerrahi Teknik :

- Kısa etkili ilaçlar (Kardiyak/Anestezik…) - Ritme müdahaleye gerek yok. - Hipotermiye Dikkat !!!!!!! - Hipovolemiden kaçınılmalı, Volüm yükleme gerekebilir - Trendelenburg pozisyonu - ACT 250-300 sn


Cerrahi Teknik : - Median Sternotomi * Parsiyel Sternotomi * Anterior/ Ant.lateral Torakotomi

* Sol Torakotomi →

} MIDCAB


Cerrahi Teknik : - Perikardiyotomi sola ve sağa (IVC) daha fazla uzatılmalı - Lateral duvar revaskülarize edilecekse kalbin sağa doğru

yer değiştirmesine izin vermek için sağ pleura açılabilir. - Vena Kavalar serbestleştirilebilir

Cerrahi Teknik :

- Proximal First !!! (Pediküllü değil ise)

- No-touch aortada proksimal Brakiyosefalik artere yapılabilir

- LAD anastomozu için sol inf. PV ile VCI arasına konan askı sütürü yeterlidir

(Özefagusa Dikkat !!!! )


Cerrahi Teknik : - Yan duvar

anastomozları için “Apical Suction” cihazları uygulanabilir


Cerrahi Teknik : - Vasküler stabilizasyon

için iki kollu suction tipi stabilizatörler daha çok tercih edilir

- Proksimal ve distal akım

kontrolü için silastik sütürler yada buldog klempler kullanılabilir

( Distal Okluzyon ???? )


Cerrahi Teknik : - Anastomoz sırası “Collateralized Vessels Before

Collateralizing Vessels” - Çoğunlukla LAD ilk - LAD ‘ in beslediği oklude RCA varsa ilk sırada yapılabilir - İntrakoroner Şant ??? → Tartışmalı (Dominant Nonokluziv RCA +++)


Off-Pump → On-Pump Konversiyon : - Ciddi aritmiler - Kontraktilitede bozulma - Ağır hemodinamik etkilenme - Uygun olmayan distal hedef arter - Lateral ve posterior koronerlere ulaşamama * Acil Konversiyonda mortalite % 15 → ELEKTİF KONVERSİYON !!!!!!


OPCAB Tartışma : I. Komplet Revaskülarizasyon = -------------------------------- * Off-Pump da bu oran daha düşük. Ancak çoğu merkez fazla

greft gereken vakalarda On-Pump tercih ettiğinden fark oluşmamakta

II. Greft patensi ve Repeat Revaskülarizasyon * Genel olarak Off-Pump da daha yüksek ancak fark olmadığını

gösteren birçok randomize çalışma da var

Koyulan Greft Sayısı

Anjiyografik olarak Koyulması Gereken Greft Sayısı


Off-Pump Eğitim : - Kendini Bil - Uygun Hasta Seçimi - Ön yüz Greftleme - Pompada Atan Kalp ↓ Kanüle Edilmiş Atan Kalp ↓ Prime Dolu Stand-by Pompa (Purse String Konmuş) ↓ Prime Boş Stand-by Pompa


TEŞEKKÜRLER…………


koroner baypas - tkdcd.org · dr. levent yılık. atatürk eğitim ve araştırma hastanesi. kalp...

Documents