KOSTRÅD VED

GASTROØSOFAGEAL

REFLUKSSYKDOM (GERD)

CAMILLA KRISTIANSLUND

KLINISK ERNÆRINGSFYSIOLOG

GODT BRØD NORGE

BAKGRUNN

Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) defineres som en tilstand

som utvikles når refluks av mageinnhold forårsaker plagsomme

symptomer og/eller komplikasjoner (Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and

classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. The American journal of gastroenterology 2006;101:1900-20; quiz 1943)

Prevalensen av ukentlige refluksplager eller mer har økt fra 11,6% til

17,1% fra midten av 1990-tallet til midten av 2000-tallet i en norsk

befolkning (Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, et al. Changes in prevalence, incidence and spontaneous loss of gastro-oesophageal reflux

symptoms: a prospective population-based cohort study, the HUNT study. Gut 2012;61:1390-7)

Tall fra Reseptregisteret viser at antall brukere av

syrenøytraliserende og syrehemmende medikamenter nesten er

doblet siden 2004 (Nasjonalt folkehelseinstitutt. Reseptregisteret 2004-2012. Midler mot syrerelaterte lidelser: Nasjonalt folkehelseinstitutt,

2013)

Førstelinjebehandling bør bestå av livsstilsråd (Essilfie I, Hoff DA, Hatlebakk JG. [Treatment of

gastroesophageal reflux disease]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2007;127:3082-4)

PATOFYSIOLOGI

Svekket

antirefluksbarriere: -TLESR

-Hiatus hernie

-Økt intraabdominalt trykk

-Redusert hviletrykk i LES

Redusert

clearance

i spiserør:-Redusert

spyttproduksjon

-Endret gravitasjon

-Redusert peristaltikk

Forsinket

magesekktøm

mingBilde modifisert fra: Reflux Defense (2009). GERD, Heartburn and Acid Reflux: Causes, Symptoms and Treatment. Hentet 8. juni 2014 fra http://refluxdefense.com/heartburn_GERD_articles/introduction-causes-and-symptoms.html

KOSTHOLDSRÅD

Teori Bevisgrad

Tobakk LESP, clearance Svak. Ikke vist bedring i symptomscore eller pH-mål i kliniske forsøk ved bortfall

av tobakk

Alkohol syresekresjon, LESP, TLESR, endringer i øsofageal

motilitet og tømming av magesekken

Svak. Normalisering av motilitet, men ikke endring i LESP eller pH-mål ved bortfall

av alkohol

Måltider tett opp

mot leggetid

syreeksponering (ikke vist i studier) Svak. Få og små studier. Viser noe bedring i pH-mål, men ikke i symptomer

Kaffe/koffein LESP Svak. Motstridende resultater. Få studier.

Sjokolade LESP Svak. Få og små studier.

Sterk mat Rapporteres ofte som symptomforverrer, men ikke vist noen

fysiologisk sammenheng

Svak. Få og små studier.

Sitrus Rapporteres ofte som symptomforverrer, men ikke vist noen

fysiologisk sammenheng

Svak. Få og små studier.

Kullsyreholdig

drikke

LESP, rapporteres ofte som symptomforverrer Svak. Få og små studier.

Fet mat øsofageal sensitivtet, LESP Svak. Få og små studier.

Mint LESP (ikke vist i studier) Svak. Få og små studier. Ikke vist noen sammenheng.

Overvekt gastrøsofageal sphinkter gradient, insidens av

hitushernie, intra-abdominalt trykk

Moderat. Populasjonsstudier har vist signifikant sammenheng mellom BMI og

GERD symptomer, ukontrollerte studier har vist sammenheng mellom vekttap og

pH-mål og GERD symptomer

Vinkel på

sengen

syreeksponering (antall refluksepisoder, varighet av

refluksepisoder, clearance), symptomer ved flat posisjon Moderat. Flere studier har vist bedring ved å heve hodeenden av sengen.

Sove på h. vs. v.

side

antall TLESR når sover på h.side, LESP når sover på

h.side, clearance når sover på h.side

Moderat bedring av å sove på v.side, men vanskelig å gjennomføre i praksis.

Modifisert fra: Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006;166:965-71.

Teori Bevisgrad

Tobakk LESP, clearance Svak. Ikke vist bedring i symptomscore eller pH-mål i kliniske forsøk ved bortfall

av tobakk

Alkohol syresekresjon, LESP, TLESR, endringer i øsofageal

motilitet og tømming av magesekken

Svak. Normalisering av motilitet, men ikke endring i LESP eller pH-mål ved bortfall

av alkohol

Måltider tett opp

mot leggetid

syreeksponering (ikke vist i studier) Svak. Få og små studier. Viser noe bedring i pH-mål, men ikke i symptomer

Kaffe/koffein LESP Svak. Motstridende resultater. Få studier.

Sjokolade LESP Svak. Få og små studier.

Sterk mat Rapporteres ofte som symptomforverrer, men ikke vist noen

fysiologisk sammenheng

Svak. Få og små studier.

Sitrus Rapporteres ofte som symptomforverrer, men ikke vist noen

fysiologisk sammenheng

Svak. Få og små studier.

Kullsyreholdig

drikke

LESP, rapporteres ofte som symptomforverrer Svak. Få og små studier.

Fet mat øsofageal sensitivtet, LESP Svak. Få og små studier.

Mint LESP (ikke vist i studier) Svak. Få og små studier. Ikke vist noen sammenheng.

Overvekt gastrøsofageal sphinkter gradient, insidens av

hitushernie, intra-abdominalt trykk

Moderat. Populasjonsstudier har vist signifikant sammenheng mellom BMI og

GERD symptomer, ukontrollerte studier har vist sammenheng mellom vekttap og

pH-mål og GERD symptomer

Vinkel på

sengen

syreeksponering (antall refluksepisoder, varighet av

refluksepisoder, clearance), symptomer ved flat posisjon Moderat. Flere studier har vist bedring ved å heve hodeenden av sengen.

Sove på h. vs. v.

side

antall TLESR når sover på h.side, LESP,

clearance

Moderat bedring når sove på v.side, men vanskelig å gjennomføre i praksis.

Modifisert fra: Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006;166:965-71.

KONKLUSJON

Lite enhetlite livsstils- og kostholdsråd

Svak bevisgrad

Hvis overvektig redusere vekt

Heve hodeenden

Sove på venstre side

Lytt til pasienten

De har ofte en klar formening om hvilke faktorer som gir symptomer

Vær kritisk til hvilke livsstils- og kostholdsråd dere anbefaler og følg opp livsstils- og kostholdsråd som blir gitt

Kan gi begrenset kosthold og reduksjon av livskvalitet

ANDRE KOSTHOLDSENDRINGER SOM KAN

HJELPE?

BAKGRUNN

1/3 har behandlingsrefraktær GERD (Zerbib F, Simon M. Novel therapeutics for gastro-esophageal reflux

symptoms. Expert Rev Clin Pharmacol 2012;5:533-41.)

Pasientene opplever symptomer relatert til matinntak/matvarevalg

Få sammenhenger er bevist

Fermentering av karbohydrater i colon gir relaksasjon i proksimal

ventrikkel (Piche T, des Varannes SB, Sacher-Huvelin S, et al. Colonic fermentation influences lower esophageal sphincter function in

gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2003;124:894-902.)

FODMAP-begrenset diett går ut på å begrense inntaket av

fermenterbare karbohydrater (Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: food for thought--western lifestyle and

susceptibility to Crohn's disease. The FODMAP hypothesis. Alimentary pharmacology & therapeutics 2005;21:1399-409.)

METODE

14 deltakere med plagsomme reflukssymptomer

10 på stabil medikasjon (PPI)

4 ubehandlede

OPPFØLGING

REDUKSJON I FODMAP-INNTAK

Analysert med paret t-test

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Vanlig kosthold FODMAP-redusert diett

Laktose Fruktose Polyoler Fruktaner Galaktaner

p<0.0001

RESULTATER FRA 24-TIMERS PH-

IMPEDANSEMÅLING

Reduksjon i totalt antall refluksepisoder på lav FODMAP-diett

sammenliknet med en normal diett

(111±125 vs. 150±154, p=0.0133)

Reduksjon i antall proksimale refluksepisoder på lav FODMAP-diett

sammenliknet med en normal diett

(21±23 vs. 38±36, p=0.0067)

Reduksjon i 24-timers øsofageal reflukseksponering på lav FODMAP-

diett sammenliknet med en normal diett

(1,0 [0,7-1,8] vs 1,3 [0,8-3,8], p=0.0438)

REDUKSJON I TOTALT ANTALL

REFLUKSEPISODER

Analysert med paret t-test

Normalverdi: <75

REDUKSJON I 24-TIMERS ØSOFAGEAL

REFLUKSEKSPONERING

Analysert med paret t-test

Normalverdi: <2%

REDUKSJON I ANTALL PROKSIMALE

REFLUKSEPISODER

Analysert med paret t-test

Normalverdi: <30

GERDQ

Før

n=14

Under

n=14P-verdi

GerdQ-poengsum 8,7 ± 1,9 7,3 ± 2,6 0,0331

Oppstøt og

halsbrann4,2 ± 1,8 2,4 ± 1,6 0,0019

Symptombyrde 1,8 ± 1,4 0,5 ± 1,4 0,0115

Kvalme og ubehag

øverst i magen2,7 ± 2,1 4,4 ± 1,5 0,0020

Analysert med paret t-test

KONKLUSJON

En signifikant reduksjon i FODMAP-inntak viser at

dietten var gjennomførbar og ble overholdt i stor

grad

Bedring i objektive funn og reflukssymptomer

Kostveiledning / FODMAP-redusert kost kan

forsøkes som førstelinjebehandling eller

Tilleggsbehandling for refraktære pasienter