kpud-purbalinggakab.go.id 27 th 2013 ttg... · - 2 - 4. peraturan komisi pemilihan umum nomor 06...
TRANSCRIPT
- 2 -
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun
2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum,
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008;
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun
2012 tentang Tahapan, Program dan Jadual
Penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21
Tahun 2013;
6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun
2013 tentang Tata Cara Penetapan Daerah Pemilihan
Dan Alokasi Kursi Setiap Daerah Pemilihan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dalam
Pemilihan Umum Tahun 2014;
7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun
2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah Provinsi dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Nomor 13 Tahun 2013;
8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 08 Tahun
2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 22 Tahun 2013;
9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 26 Tahun
2013 tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara di
Tempat Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota
Tahun 2014;
MEMUTUSKAN . . .
- 3 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN
SUARA ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH PROVINSI DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH KABUPATEN/KOTA OLEH PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA, PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, KOMISI
PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN
UMUM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Pemungutan Suara adalah proses pemberian suara oleh
Pemilih di TPS dengan cara mencoblos pada nomor urut
Partai Politik, tanda gambar Partai Politik atau nama
Partai Politik atau pada nomor urut dan nama calon
Anggota DPR, DPRD Provinsi/ DPRA/ DPRP/DPRPB dan
DPRD Kabupaten/Kota/DPRK pada surat Pemilu DPR,
DPRD Provinsi/DPRA/ DPRP/DPRPB dan DPRD
Kabupaten/Kota/ DPRK, dan mencoblos pada nomor
urut atau pada foto calon atau pada nama calon anggota
DPD pada Surat Suara Pemilu anggota DPD.
2. Penghitungan Suara adalah proses penghitungan Surat
Suara oleh Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
terhadap Suara Pemilih kepada calon anggota DPR,
DPD, DPRD dan Partai Politik.
3. Surat Suara adalah salah satu jenis Pemungutan Suara
yang berbentuk lembaran kertas dengan desain khusus
yang digunakan Pemilih untuk memberikan suara pada
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi
dan DPRD Kabupaten/Kota.
4. Komisi Pemilihan Umum, selanjutnya disingkat KPU,
adalah lembaga penyelenggara Pemilu yang bersifat
nasional, tetap, dan mandiri yang bertugas
melaksanakan Pemilu sebagaimana dimaksud dalam
Undang- . . .
- 4 -
Undang-Undang dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1954 dan Undang-Undang Nomor 15 Tahun
2011 tentang Penyelenggara Pemilian Umum.
5. Komisi Pemilihan Umum Provinsi, selanjutnya
disingkat KPU Provinsi, adalah penyelenggara Pemilu
yang bertugas melaksanakan Pemilu di provinsi.
6. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, selanjutnya
disingkat KPU Kabupaten/Kota, adalah penyelenggara
Pemilu yang bertugas melaksanakan Pemilu di
kabupaten/kota.
7. Komisi Independen Pemilihan, selanjutnya disingkat
KIP, adalah KIP Aceh dan KIP Kabupaten/Kota yang
merupakan bagian dari KPU dan diberi wewenang oleh
Undang-Undang untuk menyelenggarakan Pemilu
Presiden dan Wakil Presiden, Pemilu Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi/DPRA dan DPRD Kabupaten/Kota
/DPRK, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil
Walikota sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh.
8. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat
PPK, adalah panitia yang dibentuk oleh KPU
Kabupaten/Kota untuk melaksanakan Pemilu di
kecamatan atau nama lain.
9. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS,
adalah panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota
untuk melaksanakan Pemilihan Umum di desa atau
nama lain/kelurahan.
10. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara,
selanjutnya disingkat KPPS, adalah kelompok yang
dibentuk oleh PPS untuk melaksanakan pemungutan
dan Penghitungan Suara di tempat Pemungutan Suara.
11. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disebut TPS,
adalah tempat dilaksanakannya Pemungutan Suara.
12. Badan Pengawas Pemilu, selanjutnya disebut Bawaslu,
adalah lembaga penyelenggara Pemilu yang bertugas
mengawasi penyelenggaraan Pemilu, di seluruh wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
13. Badan Pengawas Pemilu Provinsi, selanjutnya disebut
Bawaslu Provinsi adalah badan yang dibentuk oleh
Bawaslu yang bertugas mengawasi penyelenggaraan
Pemilu di provinsi.
14. Panitia …
- 5 -
14. Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota, selanjutnya
disebut Panwaslu Kabupaten/Kota, adalah Panitia yang
dibentuk oleh Bawaslu Provinsi yang bertugas
mengawasi penyelenggaraan Pemilu di kabupaten/kota.
15. Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan, selanjutnya
disebut Panwaslu Kecamatan, adalah panitia yang
dibentuk oleh Panwaslu Kabupaten/Kota yang bertugas
mengawasi penyelenggaraan Pemilu di kecamatan atau
nama lain.
16. Pengawas Pemilihan Umum Lapangan, selanjutnya
disebut PPL, adalah petugas yang dibentuk oleh
Panwaslu Kecamatan yang bertugas untuk mengawasi
penyelenggaraan Pemilihan Umum di desa atau nama
lain/kelurahan.
17. Saksi Peserta Pemilihan Umum, selanjutnya disebut
Saksi, adalah orang yang mendapat surat mandat
tertulis dari Partai Politik atau dari calon Anggota DPD.
18. Hari adalah hari kalender.
Pasal 2
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan secara berjenjang sebagai berikut:
a. desa atau nama lain/kelurahan;
b. kecamatan;
c. kabupaten/kota;
d. provinsi; dan
e. nasional.
(2) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh:
a. PPS melakukan rekapitulasi pada tingkat desa atau
nama lain/kelurahan;
b. PPK melakukan rekapitulasi pada tingkat
kecamatan;
c. KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi pada
tingkat kabupaten/kota;
d. KPU Provinsi melakukan rekapitulasi pada tingkat
provinsi;
e. KPU melakukan rekapitulasi pada tingkat nasional.
(3) Formulir …
- 6 -
(3) Formulir yang digunakan dalam pelaksanaan
rekapitulasi penghitungan perolehan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas
formulir:
a. Model D/DA/DB/DC/DD merupakan Berita Acara
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
Partai Politik dan Perolehan Suara Calon di setiap
tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014;
b. Model D-1/DA-1/DB-1/DC-1/DD-1 DPR/DPD/
DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota merupakan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di setiap tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014;
c. Model D-2/DA-2/DB-2/DC-2/DD-2 DPR/DPD/
DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota merupakan
Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi
dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Suara di
setiap tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014;
d. Model D-3/DA-3/DB-3/DC-3/DD-3 merupakan
Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan Suara
Partai Politik Peserta Pemilu dan Suara Calon
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota dari tingkat di bawahnya dalam
Pemilu Tahun 2014;
e. Model D-4/DA-4/DB-4/DC-4 merupakan Surat
Pengantar perihal Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara kepada
tingkat di atasnya dalam Pemilu Tahun 2014;
f. Model D-5/DA-5/DB-5/DC-5/DD-4 merupakan
Tanda Terima Berita Acara Pemungutan Suara dan
Sertifikat Hasil penghitungan perolehan Suara
Pemilu Anggota DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota Tahun 2014 kepada Saksi dan
Pengawas Pemilu di setiap tingkatan dalam Pemilu
Tahun 2014;
g. Model D-6/DA-6/DB-6/DC-6/DD-5 Undangan
Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di setiap tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014.
BAB II …
- 7 -
BAB II
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN
SUARA DI DESA ATAU NAMA LAINNYA/KELURAHAN
Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat
Pasal 3
(1) PPS melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara setelah menerima kotak
suara tersegel dari KPPS.
(2) PPS menyusun jadwal rapat dengan membagi jumlah
TPS dalam wilayah kerja PPS.
(3) Penyusunan jadwal sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dimaksudkan agar rekapitulasi dapat dilaksanakan
sesuai dengan jadwal tahapan.
Pasal 4
(1) Ketua PPS wajib menyampaikan surat undangan kepada
peserta rapat paling lambat 1 (satu) hari sebelum
pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;
c. PPL; dan
d. KPPS.
(3) Dalam surat undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di TPS pada
wilayah kerja PPS;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
Saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;
g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat
mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris …
- 8 -
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat kecamatan
atau kabupaten/kota dan Calon Anggota DPD paling
lambat pada saat rapat rekapitulasi dilaksanakan.
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.
Paragraf 2
Pembagian Tugas
Pasal 5
(1) Ketua PPS melakukan pembagian tugas kepada Anggota
PPS, Sekretariat PPS, dan Ketua KPPS.
(2) Pembagian tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah:
a. Ketua PPS memimpin rapat rekapitulasi;
b. Anggota PPS, Sekretariat PPS, dan Ketua KPPS
bertugas:
1. membacakan Berita Acara Hasil Pemungutan
dan Penghitungan Perolehan Suara Partai Politik
dan Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota di TPS;
2. mencatat hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Calon Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota; dan
3. menyiapkan Formulir Model D dan D-1 DPR/
DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi
Pasal 6
(1) PPS menyiapkan perlengkapan paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan Sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. kotak suara tersegel yang berisi Surat Suara dan
dokumen Pemungutan dan Penghitungan Suara di
TPS.
Pasal 7 …
- 9 -
Pasal 7
PPS menyiapkan ruang rapat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf a dengan mempertimbangkan:
a. kapasitas peserta rapat;
b. penempatan kotak suara yang masih tersegel.
Pasal 8
Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2)
huruf b terdiri atas:
a. Model D DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
b. Model D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
c. Model D-2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
d. Model D-3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
e. Model D-4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
f. Model D-5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
g. Model D-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota.
Pasal 9
(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu sebanyak 5 (lima) lembar;
c. spidol, sebanyak 1 (satu) buah;
d. pulpen, sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat, sebanyak 1(satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD
projector apabila ada;
g. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
digunakan untuk memuat Formulir Model D dan D1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota.
(3) Segel Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, digunakan untuk menyegel dengan cara ditempel
pada:
a. sampul kertas yang memuat Formulir Model D dan
D1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota, sebanyak 4 (empat) buah;
b. lubang …
- 10 -
b. lubang kunci/gembok salah satu kotak suara DPR,
DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
yang berisi Formulir Model D dan D1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota,
masing-masing 1 (satu) lembar.
Pasal 10
(1) Kotak suara tersegel sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf d dari seluruh KPPS diterima oleh
PPS setelah pelaksanaan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara.
(2) PPS membuat Berita Acara penerimaan kotak suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
menggunakan Formulir Model D-3.
(3) PPS wajib menyimpan kotak suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) pada tempat yang memadai dan
dapat dijamin keamanannya.
Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
Pasal 11
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (2).
(2) Ketua PPS memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat desa atau nama
lainnya/kelurahan.
Pasal 12
(1) PPS dibantu oleh KPPS yang ditunjuk melakukan
rekapitulasi dengan langkah sebagai berikut:
a. membuka kotak suara tersegel sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) huruf d;
b. mengeluarkan sampul yang berisi Formulir Model C
dan C-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. menempelkan …
- 11 -
c. menempelkan Formulir Model C1 Plano pada papan
rekapitulasi;
d. membacakan Formulir Model C dan C-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
e. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat Rekapitulasi.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara berurutan dimulai dari:
a. hasil penghitungan perolehan suara Partai Politik
dan Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota;
b. TPS nomor 1 sampai dengan TPS nomor terakhir
dalam wilayah kerja desa atau nama
lainnya/kelurahan;
c. desa atau nama lainnya/kelurahan pertama sampai
dengan desa atau nama lainnya/kelurahan yang
terakhir.
Pasal 13
(1) PPS mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir
Model D dan D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh Ketua PPS, semua Anggota PPS dan
Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota PPS dan Saksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia menandatangani,
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) cukup
ditandatangani oleh Anggota PPS dan Saksi yang
bersedia.
(4) PPS menyerahkan Formulir sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang telah ditandatangani kepada:
a. Saksi;
b. PPL; dan
c. PPK.
Pasal 14
PPS mengumumkan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Partai Politik dan suara Calon Anggota
DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota di
tingkat desa atau nama lainnya/kelurahan di tempat yang
mudah diakses oleh masyarakat dalam wilayah kerja PPS.
Pasal 15 …
- 12 -
Pasal 15
(1) PPS wajib menyerahkan kepada PPK:
a. kotak suara yang berisi Formulir Model D dan D-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota di PPS dalam keadaan disegel;
b. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara Calon
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dari seluruh TPS di wilayah
kerjanya dan Formulir di tingkat PPS dalam keadaan
disegel.
(2) Surat Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b mencakup:
a. Surat Suara terpakai;
b. Surat Suara tidak terpakai;
c. Surat Suara rusak;
d. sisa Surat Suara cadangan.
(3) Penyerahan Kotak Suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dicatat dalam Formulir Model D-4 dan Tanda
Terima Model D-5.
Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan
Pasal 16
(1) Saksi/PPL dapat mengajukan keberatan terhadap
prosedur dan/atau selisih penghitungan perolehan
suara kepada PPS apabila terdapat hal yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/PPL, PPS wajib
menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan selisih
perolehan suara dengan formulir sertifikat hasil
penghitungan suara dan C1 Plano.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/PPL
sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima, PPS
mengadakan pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua PPS dan Saksi yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan PPS masih
terdapat keberatan dari Saksi, PPS meminta pendapat
dan rekomendasi PPL yang hadir.
(6) PPS …
- 13 -
(6) PPS wajib menindaklanjuti rekomendasi PPL.
(7) PPS wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat
rekapitulasi pada Formulir Model D-2 DPR/DPD/DPRD
Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) PPS memberi kesempatan kepada Saksi, PPL dan
Pemantau untuk mendokumentasikan hasil
Rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8)
dapat berupa foto atau video.
BAB III
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN
SUARA DI KECAMATAN
Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat
Pasal 17
(1) PPK melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara setelah menerima kotak
suara tersegel dari PPS.
(2) PPK menyusun jadwal rapat dengan membagi jumlah
desa atau nama lainnya/kelurahan dalam wilayah kerja
PPS.
(3) Penyusunan jadwal sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dimaksudkan agar rekapitulasi dapat dilaksanakan
sesuai dengan jadwal tahapan.
Pasal 18
(1) Ketua PPK wajib menyampaikan surat undangan
kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu) hari
sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;
c. Panwaslu …
- 14 -
c. Panwaslu Kecamatan; dan
d. PPS.
(3) Dalam surat undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di PPK pada
wilayah kerja PPK;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
Saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;
g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat
mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat kecamatan
atau kabupaten/kota dan Calon Anggota DPD paling
lambat pada saat rapat rekapitulasi dilaksanakan;
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.
Paragraf 2
Pembagian Tugas
Pasal 19
(1) Ketua PPK melakukan pembagian tugas kepada Anggota
PPK, Sekretariat PPK, dan Ketua PPS.
(2) Pembagian tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah:
a. Ketua PPK memimpin rapat rekapitulasi;
b. Anggota PPK, Sekretariat PPK, dan Ketua PPS
bertugas:
1. membacakan Formulir Model D dan D-1 DPR/
DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
2. mencatat hasil Rekapitulasi; dan
3. menyiapkan Formulir Model DA dan DA-1 DPR/
DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
Paragraf 3 …
- 15 -
Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi
Pasal 20
(1) PPK menyiapkan perlengkapan paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. kotak suara tersegel yang berisi dokumen
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di
tinggat PPS.
Pasal 21
PPK menyiapkan ruang rapat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 20 ayat (2) huruf a dengan mempertimbangkan:
a. kapasitas peserta rapat;
b. penempatan kotak suara yang masih tersegel.
Pasal 22
Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (2)
huruf b terdiri atas :
a. Model DA DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
b. Model DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. Model DA-2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
d. Model DA-3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
e. Model DA-4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
f. Model DA-5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
g. Model DA-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota.
Pasal 23
(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 20 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu sebanyak 5 (lima) lembar;
c. spidol …
- 16 -
c. spidol sebanyak 1 (satu) buah;
d. pulpen sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD
projector apabila ada;
g. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
digunakan untuk memuat Formulir Model DA dan DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota.
(3) Segel Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, digunakan untuk menyegel dengan cara ditempel
pada:
a. sampul kertas yang memuat Formulir Model DA dan
DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota, sebanyak 4 (empat) buah;
b. lubang kunci/gembok salah satu kotak suara DPR,
DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
yang berisi Formulir Model DA dan DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota,
masing-masing 1 (satu) lembar.
Pasal 24
(1) Kotak suara tersegel sebagaimana dimaksud pada pasal
20 ayat (2) huruf d dari seluruh PPS diterima oleh PPK
setelah pelaksanaan rekapitulasi di tingkat PPS.
(2) PPK membuat Berita Acara penerimaan kotak suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
menggunakan Formulir Model DA-3.
(3) PPK wajib menyimpan kotak suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) pada tempat yang memadai dan
dapat dijamin keamanannya.
Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
Pasal 25
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 18 ayat (2).
(2) Ketua ...
- 17 -
(2) Ketua PPK memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat kecamatan.
Pasal 26
(1) PPK dibantu oleh PPS yang ditunjuk melakukan
rekapitulasi dengan langkah sebagai berikut:
a. membuka kotak suara tersegel sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 20 ayat (2) huruf d;
b. mengeluarkan sampul yang berisi Formulir Model D
dan D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota;
c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model D dan D-1 DPR/ DPD/DPRD
Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota;
d. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
rincian Perolehan Suara Partai Politik dan Perolehan
Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan
DPRD Kabupaten/Kota dan suara tidak sah;
e. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir Model
DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara berurutan dimulai dari:
a. hasil penghitungan perolehan suara Partai Politik
dan Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota;
b. PPS pertama sampai dengan PPS terakhir dalam
wilayah kerja kecamatan.
Pasal 27
(1) PPK mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir
Model DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan
DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh Ketua PPK, semua Anggota PPK,
dan Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota PPK dan Saksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia menandatangani
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1), cukup
ditandatangani oleh Anggota PPK dan Saksi yang
bersedia.
(4) PPK menyerahkan Formulir sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang telah ditandatangani kepada:
a. Saksi;
b. Panwaslu …
- 18 -
b. Panwaslu Kecamatan; dan
c. KPU Kabupaten/Kota.
Pasal 28
PPK mengumumkan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Partai Politik dan Suara Calon Anggota
DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota di
tingkat kecamatan di tempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dalam wilayah kerja PPK.
Pasal 29
(1) PPK wajib menyerahkan kepada KPU Kabupaten/Kota:
a. kotak suara yang berisi Formulir Model DA dan DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/
Kota dalam keadaan disegel;
b. kotak suara yang berisi formulir Model D-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/
Kota dalam keadaan disegel;
c. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara Calon
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dari seluruh TPS di wilayah
kerjanya dan formulir di tingkat PPS dalam keadaan
disegel.
(2) Penyerahan kotak suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dicatat dalam Formulir Model DA-4 dan Tanda
Terima Model D-5.
Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan
Pasal 30
(1) Saksi/Panwaslu Kecamatan dapat mengajukan
keberatan terhadap prosedur dan/atau selisih
penghitungan perolehan suara kepada PPK apabila
terdapat hal yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Panwaslu
Kecamatan, PPK wajib menjelaskan prosedur dan/atau
mencocokkan selisih perolehan suara dengan hasil
penghitungan suara dalam Formulir Model D-1 dan
Lampirannya.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Panwaslu
Kecamatan sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima,
PPK mengadakan pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan …
- 19 -
(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua PPK dan Saksi yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan PPK masih
terdapat keberatan dari Saksi, PPK meminta pendapat
dan rekomendasi Panwaslu Kecamatan yang hadir.
(6) PPK wajib menindaklanjuti rekomendasi Panwaslu
Kecamatan.
(7) PPK wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat
rekapitulasi pada Formulir Model DA-2 DPR/ DPD/
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) PPK memberi kesempatan kepada Saksi, Panwaslu, dan
Pemantau untuk mendokumentasikan hasil
rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8)
dapat berupa foto atau video.
BAB IV
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN
SUARA DI KABUPATEN/KOTA
Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat
Pasal 31
(1) KPU Kabupaten/Kota melaksanakan rapat rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara setelah menerima
kotak suara tersegel dari PPK.
(2) KPU Kabupaten/Kota menyusun jadwal rapat dengan
membagi jumlah kecamatan dalam wilayah kerja KPU
Kabupaten/Kota.
(3) Penyusunan jadwal sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dimaksudkan agar rekapitulasi dapat dilaksanakan
sesuai dengan jadwal tahapan.
Pasal 32 …
- 20 -
Pasal 32
(1) Ketua KPU Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat
undangan kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi Partai Politik;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;
c. Panwaslu Kabupaten/Kota; dan
d. PPK.
(3) Dalam surat undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di KPU
Kabupaten/Kota;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
Saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;
g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat
mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat
kabupaten/kota dan Calon Anggota DPD;
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.
Paragraf 2
Pembagian Tugas
Pasal 33
(1) KPU Kabupaten/Kota dapat membentuk kelompok kerja
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Partai
Politik dan perolehan suara Calon Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Pembagian tugas kelompok kerja sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur agar setiap anggota
kelompok kerja mendapatkan tugas sesuai dengan
kedudukannya dalam kelompok kerja.
Paragraf 3 …
- 21 -
Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi
Pasal 34
(1) KPU Kabupaten/Kota menyiapkan perlengkapan paling
lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan rapat
rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan Sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. kotak suara tersegel yang berisi dokumen
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
ditingkat PPK.
Pasal 35
KPU Kabupaten/Kota menyiapkan ruang rapat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2) huruf a
dengan mempertimbangkan:
a. kapasitas peserta rapat;
b. penempatan kotak suara yang masih tersegel.
Pasal 36
Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2)
huruf b terdiri atas:
a. Model DB DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
b. Model DB–1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. Model DB–2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
d. Model DB–3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
e. Model DB–4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
f. Model DB–5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
g. Model DB-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota.
Pasal 37 …
- 22 -
Pasal 37
(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 34 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu, sebanyak 4 (empat) lembar;
c. spidol sebanyak 1 (satu) buah;
d. pulpen sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD
projector apabila ada;
g. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
digunakan untuk memuat Formulir Model DB dan DB-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
(3) Segel Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, digunakan untuk menyegel dengan cara distempel
pada Sampul kertas yang memuat Formulir Model DB
dan DB-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota.
Pasal 38
(1) Kotak suara tersegel sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 34 ayat (2) dari seluruh PPK diterima oleh KPU
Kabupaten/Kota setelah pelaksanaan rekapitulasi di
tingkat kecamatan.
(2) KPU Kabupaten/Kota membuat Berita Acara
penerimaan kotak suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dengan menggunakan Formulir Model DB - 3
(3) KPU Kabupaten/Kota wajib menyimpan kotak suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pada tempat yang
memadai dan dapat dijamin keamanannya.
Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
Pasal 39
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 32 ayat (2).
(2) KPU …
- 23 -
(2) KPU Kabupaten/Kota memberikan penjelasan
mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat kabupaten/kota.
Pasal 40
(1) KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi dengan
langkah sebagai berikut:
a. membuka kotak suara tersegel sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2) huruf d;
b. mengeluarkan sampul yang berisi Formulir Model
DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
d. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
rincian perolehan Suara Partai Politik dan Perolehan
Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan
DPRD Kabupaten/Kota dan suara tidak sah.
e. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat Rekapitulasi.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara berurutan dimulai:
a. hasil penghitungan perolehan suara Partai Politik
dan Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota;
b. PPK pertama sampai dengan PPK terakhir dalam
wilayah kerja Kabupaten/Kota.
Pasal 41
(1) KPU Kabupaten/Kota mencatat hasil rekapitulasi ke
dalam Formulir Model DB dan DB-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh semua Anggota KPU
Kabupaten/Kota dan Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota KPU Kabupaten/Kota dan Saksi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia
menandatangani Formulir sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), cukup ditandatangani oleh Anggota KPU
Kabupaten/Kota dan Saksi yang bersedia.
(4) KPU …
- 24 -
(4) KPU Kabupaten/Kota menyerahkan Formulir
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah
ditandatangani kepada:
c. Saksi;
d. Panwaslu Kabupaten/Kota;
e. KPU Provinsi.
(5) Penyerahana formulir sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) kepada KPU Provinsi dicatat dalam Formulir Model D-
4 dan tanda terima dalam Formulir Model D-5.
Pasal 42
KPU Kabupaten/Kota menetapkan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara Partai Politik dan perolehan
suara Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota.
Pasal 43
KPU Kabupaten/Kota mengumumkan rekapitulasi hasil
penghitungan Perolehan Suara calon Anggota DPR
,DPD,DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota di tingkat
Kabupaten/Kota di tempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dan/atau website.
Pasal 44
KPU Kabupaten/Kota wajib menyimpan, menjaga, dan
mengamankan keutuhan :
a. kotak suara yang berisi formulir Model DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota
dalam keadaan disegel;
b. kotak suara yang berisi formulir Model D-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota
dalam keadaan disegel;
c. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara Calon
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dari seluruh TPS di wilayah kerjanya
dan formulir di tingkat PPS dalam keadaan disegel.
Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan
Pasal 45
(1) Saksi/Panwaslu Kabupaten/Kota dapat mengajukan
keberatan terhadap prosedur dan/atau selisih
penghitungan perolehan suara kepada KPU
Kabupaten/Kota apabila terdapat hal yang tidak sesuai
dengan …
- 25 -
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Panwaslu
Kabupaten/Kota, KPU Kabupaten/Kota wajib
menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan selisih
perolehan suara dengan formulir Model DA-1 dan
Lampirannya.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Panwaslu
Kabupaten/Kota sebagaimana pada ayat (1) dapat
diterima, KPU Kabupaten/Kota mengadakan
pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua KPU Kabupaten/Kota dan Saksi
yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan KPU
Kabupaten/Kota masih terdapat keberatan dari Saksi,
KPU Kabupaten/Kota meminta pendapat dan
rekomendasi Panwaslu Kabupaten/Kota yang hadir.
(6) KPU Kabupaten/Kota wajib menindaklanjuti
rekomendasi Panwaslu Kabupaten/Kota.
(7) KPU Kabupaten/Kota wajib mencatat seluruh kejadian
dalam rapat rekapitulasi pada Formulir Model DB-2
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) KPU Kabupaten/Kota memberi kesempatan kepada
Saksi, Panwaslu Kabupaten/Kota dan pemantau untuk
mendokumentasikan hasil rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8)
dapat berupa foto atau video.
BAB V
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI PROVINSI
Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat
Pasal 46
(1) KPU Provinsi melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara setelah menerima kotak
suara tersegel dari KPU Kabupaten/Kota.
(2) KPU …
- 26 -
(2) KPU Provinsi menyusun jadwal rapat dengan membagi
jumlah kabupaten/kota dalam wilayah kerja KPU
Provinsi.
(3) Penyusunan jadwal sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dimaksudkan agar rekapitulasi dapat dilaksanakan
sesuai dengan jadwal tahapan.
Pasal 47
(1) Ketua KPU Provinsi wajib menyampaikan surat
undangan kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi Partai Politik;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;
c. Bawaslu Provinsi; dan
d. KPU Kabupaten/Kota.
(3) Dalam surat undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadual acara pelaksanaan rekapitulasi di KPU
Provinsi;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
Saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;
g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat
mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat provinsi
dan Calon Anggota DPD;
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.
Paragraf 2
Pembagian Tugas
Pasal 48
(1) KPU Provinsi dapat membentuk kelompok kerja
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Partai
Politik …
- 27 -
Politik dan perolehan suara Calon Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Pembagian tugas kelompok kerja sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur agar setiap anggota
kelompok kerja mendapatkan tugas sesuai dengan
kedudukannya dalam kelompok kerja.
Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi
Pasal 49
(1) KPU Provinsi menyiapkan perlengkapan paling lambat 1
(satu) hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan Sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. Sampul tersegel yang berisi dokumen rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan usara di tingat
kabupaten/Kota.
Pasal 50
KPU Provinsi menyiapkan ruang rapat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 49 ayat (2) huruf a dengan
mempertimbangkan kapasitas peserta rapat.
Pasal 51
Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 ayat (2)
huruf b terdiri atas:
a. Model DC DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
b. Model DC–1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. Model DC–2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten /Kota;
d. Model DC–3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten / Kota;
e. Model DC–4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten /Kota;
f. Model DC–5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten /Kota;
g. Model …
- 28 -
g. Model DC-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten /Kota.
Pasal 52
(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 49 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu, sebanyak 4 (empat) lembar;
c. spidol sebanyak 1 (satu) buah;
d. pulpen sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD
projector apabila ada;
g. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
digunakan untuk memuat Formulir Model DC dan DC-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
(3) Segel Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, digunakan untuk menyegel dengan cara distempel
pada Sampul kertas yang memuat Formulir Model DC
dan DC-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota.
Pasal 53
(1) Sampul tersegel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49
ayat (2) huruf d dari seluruh Kabupaten/Kota diterima
oleh KPU Provinsi setelah pelaksanaan rekapitulasi di
tingkat Kabupaten/Kota.
(2) KPU Provinsi membuat Berita Acara penerimaan
Sampul tersegel sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dengan menggunakan Formulir Model DC-3.
Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara
Pasal 54
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara calon
anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 47 ayat (2).
(2) KPU …
- 29 -
(2) KPU Provinsi memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat Provinsi.
Pasal 55
(1) KPU Provinsi melakukan rekapitulasi hasil dengan
langkah sebagai berikut:
a. membuka sampul tersegel sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 49 ayat (2) huruf d;
b. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model DB dan DB-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
rincian perolehan Suara Partai Politik dan Perolehan
Suara sah Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota dan suara tidak sah;
d. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara berurutan dimulai:
a. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Suara Calon Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota tiap-tiap
Kabupaten/Kota;
b. Kabupaten/Kota pertama sampai dengan
kabupaten/kota terakhir dalam wilayah kerja
Provinsi.
Pasal 56
(1) KPU Provinsi mencatat hasil rekapitulasi ke dalam
Formulir Model DC dan DC-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh semua Anggota KPU Provinsi dan
Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota KPU Provinsi dan Saksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia menandatangani,
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) cukup
ditandatangani oleh Anggota KPU Provinsi dan Saksi
yang bersedia.
(4) KPU Provinsi menyerahkan Formulir sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) yang telah ditandatangai
kepada:
a. Saksi;
b. Bawaslu …
- 30 -
b. Bawaslu Provinsi; dan
c. KPU.
(5) Penyerahan formulir sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) kepada KPU dicatat dalam Formulir Model D-4 dan
tanda terima Model D-5.
Pasal 57
KPU Provinsi menetapkan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Partai Politik dan perolehan suara Calon
Anggota DPRD Provinsi.
Pasal 58
KPU Provinsi mengumumkan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara Calon Anggota
DPR,DPD,DPRD Provinsidan DPRD Kabupaten/Kota
ditingkat progvinsi ditempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dan/atau website.
Pasal 59
KPU Provinsi wajib menyerahkan kepada KPU:
c. Sampul yang berisi Formulir Model DC dan DC-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi DPR/DPRD Kabupaten/Kota
dalam keadaan disegel;
d. hasil Pemilu Anggota DPRD Provinsi, yang berisi
penetapan hasil rekapitulasi perolehan suara Partai
Politik dan suara Calon Anggota DPRD Provinsi.
Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan
Pasal 60
(1) Saksi/Bawaslu Provinsi dapat mengajukan keberatan
terhadap prosedur dan/atau selisih penghitungan
perolehan suara kepada KPU Provinsi apabila terdapat
hal yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Bawaslu Provinsi,
KPU Provinsi wajib menjelaskan prosedur dan/atau
mencocokkan selisih perolehan suara dengan formulir
Model DB-1 dan Lampirannya.
(3) Dalam …
- 31 -
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Bawaslu
Provinsi sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima,
KPU Provinsi mengadakan pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua KPU Provinsi dan Saksi yang
hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan KPU
Provinsi masih terdapat keberatan dari Saksi, KPU
Provinsi meminta pendapat dan rekomendasi Bawaslu
Provinsi yang hadir.
(6) KPU Provinsi wajib menindaklanjuti rekomendasi
Bawaslu Provinsi.
(7) KPU Provinsi wajib mencatat seluruh kejadian dalam
rapat rekapitulasi pada Formulir Model DC-2 DPR/
DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/ Kota.
(8) KPU Provinsi memberi kesempatan kepada Saksi,
Panwaslu Kab/Kota dan pemantau untuk
mendokumentasikan hasil rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa foto atau video
BAB VI
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
SECARA NASIONAL
Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat
Pasal 61
(1) KPU melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara setelah menerima
Sampul tersegel dari KPU Provinsi dan PPLN yang
dihimpun oleh Pokja PPLN.
(2) KPU menyusun jadwal rapat rekapitulasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).
Pasal 62 …
- 32 -
Pasal 62
(1) Ketua KPU wajib menyampaikan surat undangan
kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu) hari
sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi Partai Politik;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;
c. Bawaslu.
(3) Dalam Surat Undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di KPU;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi Saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;
g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat
mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat Pusat dan
Calon Anggota DPD;
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.
Paragraf 2
Pembagian Tugas
Pasal 63
(1) KPU dapat membentuk kelompok kerja rekapitulasi
penghitungan perolehan suara Partai Politik dan
perolehan suara Calon Anggota DPR dan DPD.
(2) Pembagian tugas kelompok kerja sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur agar setiap anggota
kelompok kerja mendapatkan tugas sesuai dengan
kedudukannya dalam kelompok kerja.
Paragraf 3 …
- 33 -
Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi
Pasal 64
(1) KPU menyiapkan perlengkapan paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan Sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. sampul tersegel yang berisi dokumen rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara di tingkat
Provinsi.
Pasal 65
KPU menyiapkan ruang rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 64 ayat (2) huruf a dengan mempertimbangkan
kapasitas peserta rapat.
Pasal 66
Formulir Berita Acara dan Sertifikat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 64 ayat (2) huruf b terdiri atas:
a. Model DD DPR/DPD;
b. Model DD-1 DPR/DPD;
c. Model DD-2 DPR/DPD;
d. Model DD-3 DPR/DPD;
e. Model DD-4 DPR/DPD;
f. Model DD-5 DPR/DPD;
g. Model DD-6 DPR/DPD.
Pasal 67
Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal
64 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu, sebanyak 4 (empat) lembar;
c. spidol sebanyak 1 (satu) buah;
d. pulpen sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD projector.
g. daftar hadir peserta rapat.
Pasal 68 …
- 34 -
Pasal 68
(1) Sampul tersegel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 64
ayat (2) huruf d diterima oleh KPU setelah pelaksanaan
rekapitulasi di KPU Provinsi.
(2) KPU membuat Berita Acara penerimaan Sampul tersegel
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
menggunakan Formulir Model DD-3.
Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara
Pasal 69
(1) Rekapitulasi hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
DPR dan DPD dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 62 ayat (2).
(2) Ketua KPU memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat nasional.
Pasal 70
(1) KPU melakukan rekapitulasi dengan langkah sebagai
berikut:
a. membuka sampul tersegel sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 64 ayat 2 huruf d;
b. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model DC dan DC-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi DPR/DPRD Kabupaten/Kota di tingkat KPU
Provinsi;
c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
rincian perolehan Suara Partai Politik dan Perolehan
Suara sah Calon Anggota DPR dan DPD, dan suara
tidak sah;
d. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat.
(2) Rekapitulasi …
- 35 -
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara berurutan dimulai dari:
a. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Suara Calon Anggota DPR dan
DPD tiap-tiap Provinsi;
b. Provinsi pertama sampai dengan provinsi terakhir
dalam wilyah negara.
Pasal 71
(1) KPU mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir
Model DD dan DD1 DPR dan DPD.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh semua Anggota KPU dan Saksi yang
hadir.
(3) Dalam hal Anggota KPU dan Saksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia menandatangani,
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditandatangani oleh Anggota KPU Provinsi dan Saksi
yang bersedia.
(4) KPU menyerahkan Formulir kepada:
a. Saksi; dan
b. Bawaslu.
Pasal 72
(1) KPU menetapkan rekapitulasi hasil perhitungan
perolehan suara Partai Politik serta perolehan suara
Calon Anggota DPR dan DPD.
(2) KPU menetapkan secara nasional hasil Pemilu Anggota
DPR, DPD serta DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota.
Pasal 73
KPU mengumumkan hasil Pemilu sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 72 ditempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dan/atau website KPU.
Paragraf 2 …
- 36 -
Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan
Pasal 74
(1) Saksi/Bawaslu dapat mengajukan keberatan terhadap
prosedur dan/atau selisih penghitungan perolehan
suara kepada KPU apabila terdapat hal yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Bawaslu, KPU
wajib menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan
selisih perolehan suara dengan Formulir Model DC-1
dan Lampirannya.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Bawaslu
sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima, KPU
mengadakan pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua KPU dan Saksi yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan KPU masih
terdapat keberatan dari Saksi, KPU meminta pendapat
dan rekomendasi Bawaslu yang hadir.
(6) KPU wajib menindaklanjuti rekomendasi Bawaslu.
(7) KPU wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat
rekapitulasi pada Formulir Model DD-2
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) KPU Kabupaten/Kota memberi kesempatan kepada
Saksi, Panwaslu Kab/Kota dan pemantau untuk
mendokumentasikan hasil rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa video atau foto.
BAB VII
REKAPITULASI SUARA ULANG
Pasal 75
Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di tingkat
PPS, PPK, KPU Kabupaten/Kota, KPU Provinsi dapat
diulang, dalam hal terjadi keadaan sebagai berikut:
a. kerusuhan …
- 37 -
a. kerusuhan yang mengakibatkan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara tidak dapat dilanjutkan;
b. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan secara tertutup;
c. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan di tempat yang kurang terang atau yang
kurang mendapat penerangan cahaya;
d. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan dengan suara yang kurang jelas;
e. penghitungan suara dicatat dengan tulisan yang kurang
jelas;
f. saksi Peserta Pemilu, Pengawas Pemilu Lapangan,
Pemantau Pemilu, dan warga masyarakat tidak dapat
menyaksikan proses rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara secara jelas;
g. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan di tempat lain di luar tempat dan waktu yang
telah ditentukan.
Pasal 76
(1) Dalam hal terjadi keadaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 75, Panwaslu Kecamatan, Panwaslu
Kabupaten/Kota, atau Bawaslu Provinsi dapat
mengusulkan rekapitulasi suara ulang di PPS, PPK, KPU
Kabupaten/Kota, atau KPU Provinsi yang bersangkutan.
(2) Rekapitulasi hasil suara ulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus dilaksanakan dan selesai pada
tanggal pelaksanaan rekapitulasi.
Pasal 77
(1) Dalam hal terjadi perbedaan jumlah suara pada
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari PPS dengan Sertifikat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara yang diterima oleh PPK,
Saksi tingkat Kecamatan dan Saksi tingkat Desa atau
nama lainnya/Kelurahan, Panwaslu Kecamatan, atau
PPL, PPK melakukan pembetulan data melalui
pengecekan dan/atau rekapitulasi ulang data yang
termuat pada Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di PPS yang bersangkutan.
(2) Dalam …
- 38 -
(2) Dalam hal terjadi perbedaan jumlah suara pada
Sertifikat rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari PPK dengan Sertifikat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara yang diterima oleh KPU
Kabupaten/Kota, Saksi tingkat Kabupaten/Kota dan
Saksi tingkat Kecamatan, Panwaslu Kabupaten/Kota,
atau Panwaslu Kecamatan, KPU Kabupaten/Kota
melakukan pembetulan data melalui pengecekan
dan/atau rekapitulasi ulang data yang termuat pada
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di PPK yang bersangkutan.
(3) Dalam hal terjadi perbedaan jumlah suara pada
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari KPU Kabupaten/Kota dengan Sertifikat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara yang
diterima oleh KPU Provinsi, Saksi tingkat Provinsi dan
Saksi tingkat Kabupaten/Kota, Bawaslu Provinsi dan
Panwaslu Kabupaten/Kota, KPU Provinsi melakukan
pembetulan data melalui pengecekan dan/atau
rekapitulasi ulang data yang termuat pada Sertifikat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di
KPU Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
(4) Dalam hal terjadi perbedaan jumlah suara pada
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari KPU Provinsi dengan Sertifikat rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara yang diterima oleh
KPU, Saksi tingkat Pusat dan Saksi tingkat Provinsi,
Bawaslu dan Bawaslu Provinsi, maka KPU melakukan
pembetulan data melalui pengecekan dan/atau
rekapitulasi ulang data yang termuat pada Sertifikat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di
KPU Provinsi yang bersangkutan.
BAB VIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 78
(1) Rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
di Provinsi DKI Jakarta dilaksanakan untuk
merekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD
Provinsi.
(2) Rapat …
- 39 -
(2) Rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan
Kabupaten/Kota di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
dilaksanakan untuk merekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara seluruh Partai Politik, termasuk Partai
Politik Lokal.
Pasal 79
Jenis Formulir Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan
DPRD Kabupaten/Kota adalah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini, yang merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
ini.
Pasal 80
Pelaksanaan Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
suara dapat dilengkapi dengan penggunaan Aplikasi Sistem
Informasi.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 81
Dengan ditetapkannya Peraturan ini, maka Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 46 Tahun 2008 tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan
Hasil penghitungan perolehan Suara di Kecamatan,
Kabupaten/Kota dan Provinsi serta Tingkat Nasional dalam
Pemilihan Umum Anggota Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten/Kota Tahun 2009, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Pasal 82
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar …
LAMPIRAN
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 27 TAHUN 2013
TENTANG
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN
PEROLEHAN SUARA ANGGOTA DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI
DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH KABUPATEN/KOTA OLEH PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN, KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA, KOMISI PEMILIHAN
UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN
UMUM
JENIS FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH KABUPATEN/KOTA OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA, PANITIA
PEMILIHAN KECAMATAN, KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
1. MODEL D : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota serta Calon Anggota DPD di Tingkat
Desa/Kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014
2. MODEL D-1 DPD
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara Dari Setiap TPS di Tingkat Desa/kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPD Tahun 2014
3. MODEL D-1 DPR
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari Setiap TPS di Tingkat Desa/Kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPR Tahun 2014
4. MODEL D-1 DPRD
PROVINSI
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil penghitungan Perolehan
Suara dari setiap TPS di Tingkat Desa/Kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD Provinsi
Tahun 2014
5. MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil penghitungan Perolehan
Suara dari setiap TPS di Tingkat Desa/Kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD
Kabupaten/Kota Tahun 2014
6. MODEL D-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi
dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Desa/Kelurahan dalam Pemilu
Tahun 2014
7. MODEL D-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan
Perolehan . . .
- 2 -
Perolehan Suara Partai Politik, Calon Anggota DPR,
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD dalam Pemilihan Umum Tahun
2014
8. MODEL D-4 : Surat Pengantar
9. MODEL D-5
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
di Tingkat Desa/Kelurahan dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014
10. MODEL D-6
: Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Desa/Kelurahan.
11. MODEL DA
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kecamatan dalam
Pemilihan Umum Tahun 2014
12. MODEL DA-1 DPD
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPD
Tahun 2014
13. MODEL DA-1 DPR
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPR
Tahun 2014
14. MODEL DA-1 DPRD
PROVINSI
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD
Provinsi Tahun 2014
15. MODEL DA-1 DPRD
KAB/KOTA
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD
Kabupaten/Kota Tahun 2014
16. MODEL DA-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi
dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014
17. MODEL DA-3
: Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Partai Politik, Calon Anggota DPR,
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kecamatan dalam
Pemilihan Umum Tahun 2014
MODEL D5
18. MODEL . . .
- 3 -
18. MODEL DA-4
: Surat Pengantar
19. MODEL DA-5
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014
20. MODEL DA-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Tingkat Kecamatan.
21. MODEL DB
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kabupaten/Kota
dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
22. MODEL DB-1 DPD
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Anggota
DPD Tahun 2014
23. MODEL DB-1 DPR
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Anggota
DPR Tahun 2014
24. MODEL DB-1 DPRD
PROVINSI
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Anggota
DPRD Provinsi Tahun 2014
25. MODEL DB-1 DPRD
KAB/KOTA
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Anggota
DPRD Kabupaten/Kota Tahun 2014
26. MODEL DB-2
: Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi
dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Umum Tahun 2014
27. MODEL DB-3
: Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota, serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kabupaten/Kota
dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
28. MODEL DB-4 : Surat Pengantar
29. MODEL DB-5
: Tanda Terima Berita Acara dan Sertifikat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Tahun
2014
MODEL DA-5
MODEL DB-5
30. MODEL . . .
- 4 -
30. MODEL DB-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Tingkat Kabupaten/ Kota.
31. MODEL DC
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPRD Provinsi serta Calon Anggota DPD
Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
32. MODEL DC-1 DPD
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi
dalam Pemilihan Umum Anggota DPD Tahun 2014
33. MODEL DC-1 DPR
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi
dalam Pemilihan Umum Anggota DPR Tahun 2014
34. MODEL DC-1 DPRD
PROVINSI
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi
dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD Provinsi
Tahun 2014
35. MODEL DC-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi
dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara Di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014
36. MODEL DC-3
: Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Partai Politik, Calon Anggota DPR,
DPRD Provinsi dan Calon Anggota DPD dalam
Pemilihan Umum Tahun 2014
37. MODEL DC-4 : Surat Pengantar
38. MODEL DC-5
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014
39. MODEL DC-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Provinsi.
40. MODEL DD
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR dan DPD dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
41. MODEL DD-1 DPD
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari setiap Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Umum Anggota DPD Tahun 2014
42. MODEL DD-1 DPR
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari setiap Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Umum Anggota DPR Tahun 2014
43. MODEL DD-2
: Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi
dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
MODEL DC-5
44. MODEL . . .
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI, DPRD KABUPATEN/KOTA
SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
DALAM PEMILU TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun dua
ribu empat belas, Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan *)...........................................
mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara
calon Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota, serta calon Anggota DPD
bertempat di :......................................................
Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Anggota DPR,
DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota disaksikan oleh saksi dari Partai Politik dan
saksi dari Calon Anggota DPD, serta diawasi oleh Pengawas Pemilu Lapangan menyelesaikan
rekapitulasi hasil suara untuk Pemilihan Umum Anggota :
1. DPR, Daerah Pemilihan : ..................................................................
2. DPD, Daerah Pemilihan : ..................................................................
3. DPRD Provinsi, Daerah Pemilihan : ..................................................................
4. DPRD Kabupaten/Kota, Daerah Pemilihan : ..................................................................
1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan
data-data dalam formulir Model C1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota dari
seluruh TPS dalam Desa/Kelurahan *) ................................................. dan dituangkan
dalam formulir Model D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPS di
tingkat Desa/Kelurahan *) ................................................., ada/tidak ada*) kejadian
khusus dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan oleh
Ketua PPS setelah musyawarah dengan anggota PPS.
3. Kejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan PPS adalah :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………………………) rangkap yang masing-
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS serta saksi dari Partai Politik dan
saksi dari calon Anggota DPD yang hadir.
MODEL D
Berita Acara ini dilampiri dengan :
1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap TPS dalam Pemilu
Anggota DPR di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPR).
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap TPS dalam Pemilu
Anggota DPD di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPD).
3. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap TPS dalam Pemilu
Anggota DPRD PROVINSI di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPRD PROVINSI).
4. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap TPS dalam Pemilu
Anggota DPRD KABUPATEN/KOTA di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA).
5. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan suara di tingkat desa/kelurahan dalam Pemilu Anggota DPRD
KABUPATEN/KOTA (Model D-2).
6. Berita Acara Penerimaan hasil penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota
DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta calon Anggota DPD di tingkat
desa/kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model D-3).
7. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara di tingkat desa/kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model D-5).
8. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPS di tingkat
Desa/Kelurahan (Model D-6).
Penyampaian Berita Acara dan sertifikat sebagai berikut :
1. ASLI Model D dan seluruh lampirannya disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kecamatan
sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. SALINAN Model D, Model D-1 DPR, Model D-1 DPRD Provinsi, serta Model D-1 DPRD
Kabupaten/Kota, disampaikan kepada saksi dari Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. SALINAN Model D, Model D-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. SALINAN Model D, Model D-1 DPR, Model D-1 DPRD Provinsi, Model D-1 DPRD
Kabupaten/Kota, serta Model D-1 DPD disampaikan kepada Pengawas Pemilu Lapangan
sebanyak 1 (satu) rangkap.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
................................................. Ketua .......................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
MODEL D Halaman 2
No N a m a Saksi dari Partai Politik Peserta
Pemilu Tanda tangan
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...
2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golongan Karya 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9. ………………... Partai Persatuan Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
12.
………………...
Partai Keadilan dan Persatuan
Indonesia 12………………
MODEL D Halaman 3
No Nama Saksi Saksi dari Calon Anggota DPD Tanda tangan
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ...…………….
………………... ………………... ………………………...
MODEL D Halaman 4
NO.
I. TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3 4
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir Model C1-DPD dan Lampiran Model C1-DPD
DAERAH PEMILIHAN DPR
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….KABUPATEN
2
4
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
MODEL D-1 DPD Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANTPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
4
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
NAMA/TANDA TANGAN PPS
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
3 4 51 2
MODEL D-1 DPD Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANTPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
51
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
1
2 3 4
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPS
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
MODEL D-1 DPD Halaman 1 ......
NO.
II. TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4 5
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
URAIAN RINCIAN
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
URAIAN RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
MODEL D-1 DPD Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANTPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
5
MODEL D-1 DPD Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANTPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4 5
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
MODEL D-1 DPD Halaman 2 ......
NO.
IV.TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
4 5
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
3
Jumlah Suara Sah Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA
DPD
2
MODEL D-1 DPD Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANTPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA
DPD
2
PARTAI RINCIAN
MODEL D-1 DPD Halaman 3 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANTPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3 4 5
2
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA
DPD
MODEL D-1 DPD Halaman 3 ......
NO.
I. TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
KABUPATEN
9 10
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
2 3
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir C1 dan Lampiran C1 DPR
DAERAH PEMILIHAN DPR
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………………………………………………….
2
4
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
4 5 6
7 8 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPS
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
4
2 3
1 2 3 4 5 6
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 1 ......
NO.
II. TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
7 8 9 10 14 15
6
1
URAIAN RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
2 3 5
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
2 3
4
MODEL D-1 DPR Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 2 ......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
7 8
NAMA/TANDA TANGAN PPS
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
31
3
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 4 5 6
9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 3 ......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
7 8 15
61 2 3 4
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
2 3
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
9 10 14
MODEL D-1 DPR Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 4 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
32
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GERINDRA
4 5 6
9 10 14 157 8
MODEL D-1 DPR Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 5 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NAMA/TANDA TANGAN PPS
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
53
2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
4
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI
1
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI DEMOKRAT
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
3
6
7 8 9 10 14 15
1 2
MODEL D-1 DPR Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI DEMOKRAT
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 6 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
2
1 2 3
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 7 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR Halaman 8 .......
NO.
I. TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
9 10
2 3
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
2 3
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir C1 dan Lampiran C1 DPRD Provinsi
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
2
4
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
4 5 6
7 8 14 15
DESA/KELURAHAN
DAERAH PEMILIHAN DPRD PROVINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPS
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
4
2 3
2 3 4
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
107 8 9
1 5 6
14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
RINCIAN PEROLEHAN SUARAURAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 1 ......
NO.
II. TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
62
7 8 9 10 14 15
URAIAN RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
3 5
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1
2 3
4
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 2 ......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
7 8
NAMA/TANDA TANGAN PPS
4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
PARTAI RINCIAN
31
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 6
9 10 14 15
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
7 8
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 3 ......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
9 10 14
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
7 8 15
61 2 3 4
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
2 3
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 4 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
32
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
RINCIAN
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GERINDRA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
9 10 14 157 8
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
7 8
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 5 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NAMA/TANDA TANGAN PPS
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
53
2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
4
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI
1
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI DEMOKRAT
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
3
6
7 8 9 10 14 15
1 2
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI DEMOKRAT
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
7 8
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 6 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
2
1 2 3
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 7 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
14 15
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2
MODEL D 1 DPRD PROVINSI Halaman 8 .......
NO.
I. TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
9 10
2 3
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
2 3
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir C1 dan Lampiran C1 DPRD Kabupaten/Kota
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
2
4
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
4 5 6
7 8 14 15
DESA/KELURAHAN
DAERAH PEMILIHAN DPRD PROVINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPS
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
4
2 3
2 3 4
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
107 8 9
1 5 6
14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
RINCIAN PEROLEHAN SUARAURAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 ......
NO.
II. TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
62
7 8 9 10 14 15
URAIAN RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
3 5
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1
2 3
4
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 ......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
7 8
NAMA/TANDA TANGAN PPS
4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
PARTAI RINCIAN
31
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 6
9 10 14 15
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 3
MODEL D-1 DPRD
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
MODEL D-1 DPRD
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
7 8
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
9 10 14
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
7 8 15
61 2 3 4
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
2 3
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
32
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
RINCIAN
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GERINDRA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
9 10 14 157 8
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
7 8
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NAMA/TANDA TANGAN PPS
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
53
2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
4
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI
1
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI DEMOKRAT
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
3
6
7 8 9 10 14 15
1 2
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI DEMOKRAT
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
7 8
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
2
1 2 3
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO.
IV.TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….
TPS
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
14 15
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2
MODEL D-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
Desa/Kelurahan *) : .............................................................................
Kecamatan : .……………….....Kabupaten/Kota *) .......……………
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD Kab/Kota *) : ..………………………………………………………………
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPS, sedangkan bila terdapat
keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua PPS pada
saat dilakukan rekapitulasi di PPS.
MODEL D-2
…………………………, ....... ...... 2014
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA,
KETUA
…………………………………………
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS
DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PROSES
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
DALAM PEMILU TAHUN 2014
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
…………………………………………
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(TPS Nomor ..............)
.............................................
(Nama Lengkap)
CONTOH
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK, CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI DAN DPRD
KABUPATEN/KOTA SERTA CALON ANGGOTA DPD
DALAM PEMILU 2014
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ......... tahun dua ribu empat belas, Panitia Pemungutan Suara menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari :
TPS : Nomor ......................Desa/Kel................................. Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................................ yaitu berupa :
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
A. 1 Model C
Model C1
Lampiran Model C1 DPR-DPD-DPRD Provinsi-DPRD Kabupaten/Kota
2 Model C1 DPR Plano
Model C1 DPD Plano
Model C1 DPRD Provinsi Plano Model C1 DPRD Kabupaten/Kota Plano
3 Model C2
4 Model C3
5 Model C5
6 Model C6
7 Model A3-KPU
8 Model A4-KPU
9 Model A5-KPU
10 Model A.Khusus-KPU
11 Model AT Khusus-KPU
B. Surat Suara yang digunakan, surat suara rusak/salah coblos dan sisa surat
suara.
MODEL D-3
Cap
PPS
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN.....................
.............................................
(Nama Lengkap)
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Desa/Kelurahan --------------------------------------
Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara oleh Panitia Pemungutan Suara di :
Desa/Kelurahan : ………………… Kecamatan : …….................…………
Kabupaten : ............………. Provinsi : ……………………….........…
Jenis dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara
oleh PPS , terdiri dari :
A. 1 Model D
Model D-1 DPR
Model D-1 DPD
Model D-1 DPRD Provinsi
Model D-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model D-2 DPR/DPD/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA
3 Model D-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
YANG MENYERAHKAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN....................................
………………………………………
(Nama Lengkap)
……………….., ……………………. 2014
YANG MENERIMA, PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
..............................................
………………………………………
(Nama Lengkap) Catatan : a. Satu Rangkap untuk PPS.
b. Satu Rangkap untuk PPK.
Kepada : Yth. Ketua PPK………………
di - ……………………...
MODEL D-4
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI
HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
DALAM PEMILU TAHUN 2014
DESA / KELURAHAN : ________________________________
KECAMATAN : ________________________________ KABUPATEN/KOTA : ________________________________
No N a m a Saksi dari Partai Politik/ Saksi dari Calon Anggota
DPD/PPL
Tanda tangan
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...
2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golongan Karya 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9.
………………...
Partai Persatuan
Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
12.
………………...
Partai Keadilan dan Persatuan
Indonesia 12………………
13. ………………... Calon DPD ……………………… 13………………………
14 ………………... Calon DPD ……………………… 14………………
15 ………………... Calon DPD ……………………… 15………………………...
16 ………………... Calon DPD ……………………… 16………………
17 ………………... Calon DPD ……………………… 17………………………...
18 ………………... Calon DPD ……………………… 18………………
19 ………………... Calon DPD ……………………… 19………………………...
20 ………………... Calon DPD ……………………… 20………………
21 ………………... Calon DPD ……………………… 21………………………...
22 ………………... Calon DPD ……………………… 22………………
23 ………………... Calon DPD ……………………… 23………………………...
24 ………………... Calon DPD ……………………… 24………………
25 ………………...
Pengawas Pemilu Lapangan 25………………
........................, ... April 2014 Yang Menyerahkan Ketua PPS Desa/Kelurahan .................
(……………………………..)
MODEL D-5
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN .................................................
KECAMATAN........................................................... KABUPATEN............................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan …………………………... Kecamatan ................................. Kabupaten/Kota *) …………………………
mengundang Saudara untuk hadir pada rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota, dan calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2014
di tingkat desa/kelurahan yang akan dilaksanakan pada:
H a r i : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap saksi partai politik hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) partai politik;
b. Setiap saksi calon anggota DPD hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) calon anggota DPD;
c. Saksi partai politik tidak dibenarkan merangkap menjadi saksi calon anggota DPD;
d. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta
surat mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris pengurus partai politik tingkat kabupaten/kota atau tingkat kecamatan atau calon anggota DPD yang bersangkutan kepada petugas PPS.
……………………………………., ………………… 2014
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA.
K E T U A
(………………………………..)
Tembusan :
1. Ketua KPU Kabupaten/Kota ………………………………………………
MODEL D-6
Kepada Yth. 1. Ketua KPPS
Di Wilayah Desa/Kelurahan *) ..................................
2. Saksi Partai ……………………………….... 3. Saksi Calon Anggota DPD……………….. 4. Pengawas Pemilu Lapangan
Desa/Kelurahan…………………….......... di
……………………
Nomor : Perihal :.Undangan Rapat
Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan Suara di tingkat
Desa/Kelurahan.
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI, DPRD KABUPATEN/KOTA
SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT KECAMATAN
DALAM PEMILU TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun dua
ribu empat belas, Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan ...........................................
mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara
calon Anggota DPR, DPRD PROVINSI dan DPRD KABUPATEN/KOTA, serta calon Anggota DPD
bertempat di :......................................................
Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Umum
Anggota DPR, DPD, DPRD PROVINSI dan DPRD KABUPATEN/KOTA disaksikan oleh saksi dari
Partai Politik dan saksi dari Calon Anggota DPD, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilu
Kecamatan menyelesaikan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara untuk Pemilihan
Umum Anggota :
1. DPR, Daerah Pemilihan : ..................................................................
2. DPD, Daerah Pemilihan : ..................................................................
3. DPRD Provinsi, Daerah Pemilihan : ..................................................................
4. DPRD Kabupaten/Kota, Daerah Pemilihan : ..................................................................
1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan
data-data dalam formulir Model D-1 DPR/DPD/DPRD PROVINSI/DPRD
KABUPATEN/KOTA dari seluruh Desa/Kelurahan dalam Kecamatan
................................................. dan dituangkan dalam formulir Model DA-1
DPR/DPD/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPK di
tingkat Kecamatan ................................................., ada/tidak ada*) kejadian khusus
dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan oleh Ketua PPK
setelah musyawarah dengan anggota PPK.
3. Kejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan PPK adalah :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………………………) rangkap yang masing-
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta saksi dari Partai Politik dan
saksi dari calon Anggota DPD yang hadir.
MODEL DA
Berita Acara ini dilampiri dengan :
1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Desa/Kelurahan
dalam Pemilu Anggota DPR di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1 DPR).
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Desa/Kelurahan
dalam Pemilu Anggota DPD di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1 DPD).
3. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Desa/Kelurahan
dalam Pemilu Anggota DPRD Provinsi di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1 DPRD
Provinsi).
4. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Desa/Kelurahan
dalam Pemilu Anggota DPRD Kabupaten/Kota di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1
DPRD Kabupaten/Kota).
5. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara di tingkat kecamatan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DA-
2).
6. Berita Acara Penerimaan hasil penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota
DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta calon Anggota DPD di tingkat
Kecamatan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DA-3).
7. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara di tingkat kecamatan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DA-5).
8. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPK di tingkat
kecamatan (Model DA-6).
Penyampaian Berita Acara dan sertifikat sebagai berikut :
1. ASLI Model DA dan seluruh lampirannya disampaikan kepada KPU Kabupaten sebanyak 1
(satu) rangkap;
2. SALINAN Model DA, Model DA-1 DPR, Model DA-1 DPRD Provinsi, serta Model DA-1 DPRD
Kabupaten/Kota, disampaikan kepada saksi dari Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. SALINAN Model DA, Model DA-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. SALINAN Model DA, Model DA-1 DPR, Model DA-1 DPRD Provinsi, Model DA-1 DPRD
Kabupaten/Kota, serta Model DA-1 DPD disampaikan kepada Panitia Pengawas Pemilu
Kecamatan sebanyak 1 (satu) rangkap.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
................................................. Ketua .......................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
MODEL DA Halaman 2
No N a m a Saksi dari Partai Politik Peserta
Pemilu Tanda tangan
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...
2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golongan Karya 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9. ………………... Partai Persatuan Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
12.
………………...
Partai Keadilan dan Persatuan
Indonesia 12………………
MODEL DA Halaman 3
SAKSI DARI CALON ANGGOTA DPD
No Nama Saksi Nama Calon Anggota DPD Tanda tangan
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ...…………….
………………... ………………... ………………………...
MODEL DA Halaman 4
NO.
I. DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)2
4
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir Model D1-DPD
DAERAH PEMILIHAN DPR
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….KABUPATEN
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1 2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
MODEL DA-1 DPD Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1 2 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
3 4
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
NAMA/TANDA TANGAN PPK
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
4
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
2
MODEL DA-1 DPD Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2 3 4
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
1
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
5
MODEL DA-1 DPD Halaman 1 ......
NO.
II. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
1 2 3 4 5
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
MODEL DA-1 DPD Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
5
RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
1 2 3 4
MODEL DA-1 DPD Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
1 2 3 4 5
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
MODEL DA-1 DPD Halaman 2 ......
NO.
IV.DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA
DPD
2
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1 2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
3 4 5
MODEL DA-1 DPD Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA
DPD
2
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
1 2 3 4 5
MODEL DA-1 DPD Halaman 3 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA
DPD
2
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1 2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
MODEL DA-1 DPD Halaman 3 ......
NO.
I. DESA/KEL
..........DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
52 3 4
14
5 6
7 8
2 3
15
4
1
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
2
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
4
1
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir D1-DPR
DAERAH PEMILIHAN DPR
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………………….
9 10
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
MODEL DA-1 DPR Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1 2
8 9
5 6
10 11 12
3
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1 2 3 4
4
5
7
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
1
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
MODEL DA-1 DPR Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
11 129 10
NAMA/TANDA TANGAN PPK
8
1 2 3 4 5
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
3 4 5 6
7
MODEL DA-1 DPR Halaman 1 ......
NO.
II. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3
4 5
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
Jumlah Suara Tidak Sah
1 2 3
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
5
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
a. Rusak
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
8 9
URAIAN RINCIAN
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
10 11 12
64
7
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
MODEL DA-1 DPR Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
4 5
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN PPK
6
4
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
MODEL DA-1 DPR Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4 5
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
MODEL DA-1 DPR Halaman 2 ......
NO.
IV.DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9
1 2 3 4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI NasDem
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
11 12
MODEL DA-1 DPR Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1 2 3
10 11 127 8 9
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
4
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
MODEL DA-1 DPR Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
MODEL DA-1 DPR Halaman 3 ......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
7 8 9
2 5
1 2 3
3
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
12
64
10 11
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 4
MODEL DA-1 DPR Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9
6
10 11 12
2 3
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
4 5
1 2
1
3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
2
MODEL DA-1 DPR Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
MODEL DA-1 DPR Halaman 4 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9
4 5 6
12
4
10 11
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GERINDRA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIANPARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3
MODEL DA-1 DPR Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4 5 6
3 4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
10 11 127 8 9
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
PARTAI RINCIAN
MODEL DA-1 DPR Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
5
1 2 3
2 3 4
7 8 9 10
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
MODEL DA-1 DPR Halaman 5 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9
4 5
1 2 3 6
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
10 11 12
PARTAI DEMOKRAT
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
4
1 2 3
5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NAMA/TANDA TANGAN PPK
MODEL DA-1 DPR Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
NAMA/TANDA TANGAN PPK
4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
MODEL DA-1 DPR Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
MODEL DA-1 DPR Halaman 6 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9
2 3 4 5
1 2 3 4 5 6
1
10 11 12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
2
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
MODEL DA-1 DPR Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
10 11 127 8 9
4 5 61 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
MODEL DA-1 DPR Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
MODEL DA-1 DPR Halaman 7 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
1
10 11 127 8 9
2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
MODEL DA-1 DPR Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
MODEL DA-1 DPR Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
MODEL DA-1 DPR Halaman 8 .......
NO.
I. DESA/KEL
..........DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
52 3 4
14
2 3
15
4 5 6
7 8
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
2
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
4
1
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir D-1 DPRD Provinsi
DAERAH PEMILIHAN DPR
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………………….
9 10
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
1
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1 2
8 9
5 6
10 11 12
3
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1 2 3 4
4
5
7
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
11 129 10
NAMA/TANDA TANGAN PPK
8
1 2 3 4 5
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
3 4 5 6
7
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 1 ......
NO.
II. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3
4 5
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
Jumlah Suara Tidak Sah
1 2 3
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
5
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
a. Rusak
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
8 9
URAIAN RINCIAN
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
10 11 12
64
7
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
4 5
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN PPK
6
4
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4 5
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 2 ......
NO.
IV.DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9
1 2 3 4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
10
PARTAI RINCIAN
DATA JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
(Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon)
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI NasDem
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
9
5 61 2 3
10 11 127 8
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
4
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI NasDem
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 3 ......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1 2 3 5
7 8 9
3 4
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
PDI PERJUANGAN
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
12
64
10 11
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 5
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3
7 8 9
6
10 11 12
2 3
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
4 5
1 2
1
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PDI PERJUANGAN
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
2
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 4 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9
4 5 6
12
4
10 11
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GERINDRA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIANPARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4 5 6
3 4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
10 11 127 8 9
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
PARTAI RINCIAN
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
5
1 2 3
2 3 4
7 8 9 10
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 5 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4 5
1 2 3 6
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
10 11 12
PARTAI DEMOKRAT
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
4
1 2 3
7 8 9
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NAMA/TANDA TANGAN PPK
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
NAMA/TANDA TANGAN PPK
4 5
PARTAI RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 6 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9
2 3 4 5
1 2 3 4 5 6
1
10 11 12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
2
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NAMA/TANDA TANGAN PPK
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
10 11 127 8 9
4 5 61 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 7 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
1
10 11 127 8 9
2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
5
1 2 3
7 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
4
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
3
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI Halaman 8 .......
NO.
I. DESA/KEL
..........DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
DAERAH PEMILIHAN DPRD KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
9 10
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
4
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir D-1 DPRD Kabupaten/Kota
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
4
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
2
5 6
7 8
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
1 2 3
1514
2 3 4 5
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
8 9
5
7
3
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1 2 3 4
4 5 6
10 11 12
1 2
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
7
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
5 6
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1 2 3 4 5
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
8 9 10
4
11 12
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 ......
NO.
II. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
10 11 12
64
7 8 9
URAIAN RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
a. Rusak
5
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
1 2 3
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
1 2 3
4 5
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
6
4
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
10
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1 2 3
11 127 8 9
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
4 5
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
10 11 127 8 9
1 2 3 4 5
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 ......
NO.
IV.DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
11 12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI NasDem
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
10
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
4 5 61 2 3
10 11 127 8 9
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
12
64
10 11
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI
PDI PERJUANGAN
3 4 5
1 2 3 5
7 8 9
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PDI PERJUANGAN
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
4 5
1 2 3
1 2 3
7 8 9
6
10 11 12
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GERINDRA
1 2 3 4
10 11 12
5
1 2 3
7 8 9
4 5 6
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
10 11 127 8 9
3 4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
10 11 12
PARTAI RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI DEMOKRAT
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
3 4 5
1 2 3 64
1 2
7 8 9
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
PARTAI RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
NAMA/TANDA TANGAN PPK
4 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
10 11 127 8 9
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NAMA/TANDA TANGAN PPK
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
RINCIAN
2
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
10 11 12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6
7 8 9
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
4 5 61 2 3
10 11 127 8 9
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO.
IV.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
10 11 127 8 9
4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
1
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
3
6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
4
10 11 12
4 5
5
1 2 3
7 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
MODEL DA-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
Kecamatan : ………………………………………………………
Kabupaten/Kota *) : ......……………….........................................
Provinsi : ......……………….........................................
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD Kab/Kota *) : ..…………………………………………….........
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
……………………………………………..
**) Kejadian khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, sedangkan bila terdapat
keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua PPK pada
saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.
MODEL DA-2
…………………………, ................. 2014
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, KETUA
…………………………………………
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS
DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PROSES
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILU TAHUN 2014
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
(Desa/Kelurahan *) .....................)
.............................................
(NAMA LENGKAP)
CONTOH
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK, CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI DAN
DPRD KABUPATEN/KOTA SERTA CALON ANGGOTA DPD
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILU TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan April tahun dua ribu empat belas, Panitia Pemilihan Kecamatan menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari :
Desa/Kelurahan *) : ................................................................................ Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................................ yaitu berupa :
A. 1 Model D
Model D-1 DPR
Model D-1 DPD
Model D-1 DPRD Provinsi
Model D-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model D-2
3 Model D-3
4 Model D-5
5 Model D-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan
B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL DA-3
Cap
PPK
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
(Kecamatan ........................................)
.............................................
(NAMA LENGKAP)
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kecamatan --------------------------------------
Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara oleh Panitia Pemilihan Kecamatan di :
Kecamatan : ............................................…….................…………
Kabupaten/Kota *) : ............………. Provinsi : ……………………….........…
Dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh
PPK, terdiri dari :
A. 1 Model DA
Model DA-1 DPR
Model DA-1 DPD
Model DA-1 DPRD Provinsi
Model DA-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model DA-2
3 Model DA-3
4 Model DA-5
5 Model DA-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
YANG MENYERAHKAN,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
....................................
……………………………………… (NAMA LENGKAP)
……………….., ……………………. 2014
YANG MENERIMA,
KPU KABUPATEN/KOTA *)
..............................................
……………………………………… (NAMA LENGKAP)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan :
a. Satu Rangkap untuk PPK
b. Satu Rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota.
Kepada : Yth. Ketua PPK ………………
di - ……………………...
MODEL DA-4
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI
HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILU TAHUN 2014
KECAMATAN : ________________________________ KABUPATEN/KOTA *) : ________________________________
PROVINSI : ________________________________
No N a m a
Saksi dari Partai Politik/
Saksi dari Calon Anggota
DPD/Panwaslucam
Tanda tangan
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...
2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golongan Karya 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9.
………………...
Partai Persatuan
Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
12.
………………...
Partai Keadilan dan Persatuan
Indonesia 12………………
13. ………………... Calon DPD ……………………… 13………………………
14 ………………... Calon DPD ……………………… 14………………
15 ………………... Calon DPD ……………………… 15………………………...
16 ………………... Calon DPD ……………………… 16………………
17 ………………... Calon DPD ……………………… 17………………………...
18 ………………... Calon DPD ……………………… 18………………
19 ………………... Calon DPD ……………………… 19………………………...
20 ………………... Calon DPD ……………………… 20………………
21 ………………... Calon DPD ……………………… 21………………………...
22 ………………... Calon DPD ……………………… 22………………
23 ………………... Calon DPD ……………………… 23………………………...
24 ………………... Calon DPD ……………………… 24………………
25
………………...
Panitia Pengawas Pemilu
Kecamatan 25………………
........................, ... ........ 2014 Yang Menyerahkan Ketua PPK .................
……………………………..
(Nama Lengkap)
MODEL DA-5
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KECAMATAN........................................................... KABUPATEN............................................................
PROVINSI ...............................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
Panitia Pemilihan Kecamatan …………………………... Kebupaten/Kota *) ................................. Provinsi ………………………… mengundang Saudara
untuk hadir pada rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik, dan calon anggota DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota, serta calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2014 di tingkat kecamatan yang akan
dilaksanakan pada: H a r i : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap saksi partai politik hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) partai politik;
b. Setiap saksi calon anggota DPD hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) calon anggota DPD;
c. Saksi partai politik tidak dibenarkan merangkap menjadi saksi calon
anggota DPD; d. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta
surat mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris pengurus
partai politik tingkat kabupaten/kota atau tingkat kecamatan, atau calon anggota DPD yang bersangkutan, kepada petugas PPK.
……………………………………., ………………… 2014
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,
K E T U A
……………………………….. (Nama Lengkap)
Tembusan :
Ketua KPU Kabupaten/Kota ………………………………………………
MODEL DA-6
Kepada Yth. 1. Ketua PPS
Di Wilayah Kecamatan ...............................
2. Saksi Partai ……………………………….... 3. Saksi Calon Anggota DPD……………….. 4. Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan
.........................…………………….......... di ……………………
Nomor : Perihal :.Undangan Rapat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan .
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI, DPRD KABUPATEN/KOTA
SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
DALAM PEMILU TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun Dua
ribu empat belas, KPU Kabupaten/Kota *) ........................................... mengadakan kegiatan
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara calon Anggota DPR,
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota, serta calon Anggota DPD bertempat di
:......................................................
Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Umum
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota disaksikan oleh saksi dari
Partai Politik dan saksi dari Calon Anggota DPD, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilu
menyelesaikan rekapitulasi hasil perolehan suara untuk Pemilihan Umum Anggota :
1. DPR, Daerah Pemilihan : ..................................................................
2. DPD, Daerah Pemilihan : ..................................................................
3. DPRD Provinsi, Daerah Pemilihan : ..................................................................
4. DPRD Kabupaten/Kota, Daerah Pemilihan : ..................................................................
1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan
data-data dalam formulir Model DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota
dari seluruh kecamatan dalam Kabupaten/Kota *) ................................................. dan
dituangkan dalam formulir Model DB-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPU
Kabupaten/Kota di tingkat Kabupaten/Kota *) ................................................., ada/tidak
ada*) kejadian khusus dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi
keputusan oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota setelah musyawarah dengan anggota KPU
Kabupaten/Kota.
3. Kejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan KPU Kabupaten/Kota adalah :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………………………) rangkap yang masing-
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota serta saksi dari
Partai Politik dan saksi dari calon Anggota DPD yang hadir.
MODEL DB
Berita Acara ini dilampiri dengan :
1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Kecamatan dalam
Pemilu Anggota DPR di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota (Model DB-1
DPR).
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Kecamatan dalam
Pemilu Anggota DPD di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota (Model DB-1
DPD).
3. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Kecamatan dalam
Pemilu Anggota DPRD Provinsi di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota
(Model DB-1 DPRD Provinsi).
4. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Kecamatan dalam
Pemilu Anggota DPRD Kabupaten/Kota di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU
Kabupaten/Kota (Model DB-1 DPRD Kabupaten/Kota).
5. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara di tingkat desa/kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model
DB-2).
6. Berita Acara Penerimaan hasil penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota
DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta calon Anggota DPD di tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DB-3)
7. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara di tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DB-5)
8. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPU
Kabupaten/Kota di tingkat Kabupaten/Kota.
Penyampaian Berita Acara dan sertifikat sebagai berikut :
1. ASLI Model DB dan seluruh lampirannya disampaikan kepada KPU Provinsi sebanyak 1
(satu) rangkap;
2. SALINAN Model DB, Model DB-1 DPR, Model DB-1 DPRD Provinsi, serta Model DB-1 DPRD
Kabupaten/Kota, disampaikan kepada saksi dari Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. SALINAN Model DB, Model DB-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. SALINAN Model DB, Model DB-1 DPR, Model DB-1 DPRD Provinsi, Model DB-1 DPRD
Kabupaten/Kota, serta Model DB-1 DPD disampaikan kepada Panitia Pengawas Pemilu
sebanyak 1 (satu) rangkap.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.
KPU KABUPATEN/KOTA
................................................. Ketua .......................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
MODEL DB
Halaman 2
No N a m a Saksi dari Partai Politik Peserta
Pemilu Tanda tangan
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...
2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golongan Karya 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9. ………………... Partai Persatuan Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
12.
………………...
Partai Keadilan dan Persatuan
Indonesia 12………………
MODEL DB Halaman 3
SAKSI DARI CALON ANGGOTA DPD
No Nama Saksi Nama Calon Anggota DPD Tanda tangan
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
MODEL DB Halaman 4
NO.
I. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
2
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
4
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir Model DA-1-DPD
DAERAH PEMILIHAN DPR
: ……………………………………………………………………………………….
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
KABUPATEN
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
1
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
MODEL DB-1 DPD Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1 2
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
3 4 5
4
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
MODEL DB-1 DPD Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
2 3 4
URAIAN
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
1
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
1
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
5
MODEL DB-1 DPD Halaman 1 ......
NO.
II. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
URAIAN RINCIAN
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5
MODEL DB-1 DPD Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
5
RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
1 2 3 4
MODEL DB-1 DPD Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
3 4 5
URAIAN RINCIAN
1 2
MODEL DB-1 DPD Halaman 2 ......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA
DPD
2
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
3 4 5
MODEL DB-1 DPD Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA
DPD
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
1 2 3 4 5
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
MODEL DB-1 DPD Halaman 3 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA
DPD
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
2
MODEL DB 1 DPD Halaman 3 ......
NO.
I. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1
KABUPATEN/KOTA
9 10
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir DA-1 DPR
DAERAH PEMILIHAN DPR
2
4
: ……………………………………………………………………………………….
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
6
7 8
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
4 5
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
1 2 3
1514
52 3 4
MODEL DB-1 DPR Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
2
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
8 9
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5
5 6
10 11 12
31 2 4
7
MODEL DB-1 DPR Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
7
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
2 3 4 5 6
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR Halaman 1 ......
NO.
II. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
10 11 12
64
7 8 9
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
URAIAN RINCIAN
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
a. Rusak
1 2 3
1 2 3
4 5
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
MODEL DB-1 DPR Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
URAIAN
5
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
4 5
6
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
1 2 3
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4
MODEL DB-1 DPR Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
10 11 127 8
1 2 3 4 5
MODEL DB-1 DPR Halaman 2 ......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI NasDem
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
6
10 11 12
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9
MODEL DB-1 DPR Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
4 5 61 2
10 11 127 8 9
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
MODEL DB-1 DPR Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR Halaman 3 ......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
12
64
10 11
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PDI PERJUANGAN
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
3 4 5
1 2 3 5
2
7 8 9
MODEL DB-1 DPR Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PDI PERJUANGAN
11 12
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
4 5
1 2
1 2 3
3
7 8 9
6
10
MODEL DB-1 DPR Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
9 10 11 12
5
1 2 3
7 8
MODEL DB-1 DPR Halaman 4 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
3 4 5
10 11 12
3
7 8 9
4 5 61 2
MODEL DB-1 DPR Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2
10 11 127 8 9
1 2 3 4 5
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4
MODEL DB-1 DPR Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR Halaman 5 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
4
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
10 11 12
PARTAI DEMOKRAT
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
4 5
1 2 3 6
7 8 9
MODEL DB-1 DPR Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
PARTAI RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
4 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
10 11 127 8 9
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
MODEL DB-1 DPR Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR Halaman 6 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
2
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
10 11 12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6
7 8 9
MODEL DB-1 DPR Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
4 5 61 2 3
10 11 127 8 9
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
MODEL DB-1 DPR Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR Halaman 7 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
10 11 127 8 9
4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
1
MODEL DB-1 DPR Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
3 4
10 11 12
4 5 6
5
1 2 3
7 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
MODEL DB-1 DPR Halaman 8 .......
NO.
I. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
52 3 4
14 15
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
7 8
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
2
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
10
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
1 2 3
9
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir DA-1 DPRD Provinsi
DAERAH PEMILIHAN DPR
: ……………………………………………………………………………………….
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
KABUPATEN/KOTA
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
1
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1 2
8 9
5 6
10 11 12
3
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4
4
5
7
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
11 129 10
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
8
2 3 4 5
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
3 4 5 6
7
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
1
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 1 ......
NO.
II. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3
4 5
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
5
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
1 2 3
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
8 9
URAIAN RINCIAN
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
10 11 12
64
7
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
4 5
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
6
4
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4 5
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 2 ......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9
1 2 3 4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI NasDem
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
11 12
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
61 2 3
10 11 127 8 9
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
4
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 3 ......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
7 8 9
2 5
1 2 3
3
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
PARTAI RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
12
64
10 11
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 4
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9
6
10 11 12
2 3
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
4 5
1 2
1
3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
2
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 4 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9
4 5 6
12
3 4
10 11
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GERINDRA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIANPARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
10 11 127 8 9
3 4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GOLONGAN KARYA
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 5 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3 6
7 8 9
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
10 11 12
PARTAI DEMOKRAT
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
4
1 2 3 4 5
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
1 2 3
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
5
1 2 3
7 8 9 10 11
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 6 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
7 8 9
2 3 4 5
1 2 3 4 5
1
10 11 12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
2
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
10 11 127 8 9
4 5 61 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
5
1 2 3
7 8 9 10 11
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 7 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
10 11 127 8 9
2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
5
1 2 3
7 8 9 10 11
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
5
1 2 3
7 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
4
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
32
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI Halaman 8 .......
NO.
I. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
2 3 4
5 6
5
148
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
1 2
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
2
4
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir DA-1 DPRD Kabupaten/Kota
DAERAH PEMILIHAN DPR
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
3
157
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
KABUPATEN/KOTA
9 10
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1 2 3 4 5 6
107
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 53 4
11 128 9
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
129 10
4
118
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
5 6
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3
7
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 ......
NO.
II. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3
4 5
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN
1 2 3
5
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
10 11 12
64
7 8 9
URAIAN
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
4 5
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
127 8 9
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
10
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3
11
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
6
4
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4 5
3
10 11 127 8 9
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 ......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9
1 2 3 4 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
10
PARTAI NasDem
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
11 12
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
10 11 127 8 9
4 5 61 2 3
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NasDem
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
87 9
3 4 5
1 2 3 5
PDI PERJUANGAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
12
64
10 11
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9
6
10 11 12
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
4 5
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PDI PERJUANGAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
2
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
5
1 2 3
7 8 9 10 11 12
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
5
1 2 3
7 8 9
4 5 6
12
3 4
10 11
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GERINDRA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6
3 4 5
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
10 11 127 8 9
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
PARTAI RINCIAN
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
11 12
5
1 2 3 6
2 3 4
7 8 9 10
4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8
1 2
9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
3 4 5
1 2 3
10 11 12
PARTAI DEMOKRAT
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
4
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
65
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
10 11 127 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 61 2 3
PARTAI AMANAT NASIONAL
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
PARTAI DEMOKRAT
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10 11 12
1 2 3
7 8 9
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
9
1 2 3 4 5 6
3 4 5
10 11 12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
2
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
9
5 61 2 3
10 11 127 8
4
1 2 3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10 11 127 8 9
2 3 4 5
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO.
IV.KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
6
1 2 5
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5
10 11 127 8 9
3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10 11 12
5
1 2 3
3 4
7 8 9
4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......
KEC
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
5
7 8 9
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
12
4 5
10 11
3
6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
4
1 2 3
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK
DAN SUARA CALON
2
MODEL DB-1 DPRD KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
Kabupaten/Kota *) : ....……………………….............................……………
Provinsi : ....……………………….............................……………
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD Kab/Kota*) : ..………………………………………………………………
Dicatat dan kejadian khusus dan pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
……………………………………………..
*) Coret yang tidak Perlu
**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota, sedangkan
bila terdapat keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPU Kabupaten/Kota pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat KPU Kabupaten/Kota.
MODEL DB-2
…………………………, ........... 2014
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*).......................
KETUA
…………………………………………
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS
DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PROSES
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILU TAHUN 2014
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (KECAMATAN ……………..........)
............................................. (NAMA LENGKAP)
CONTOH
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI, DPRD
KABUPATEN/KOTA, SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT
KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILU TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan April tahun Dua ribu empat belas, KPU Kabupaten/Kota menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari :
Kecamatan : ................................................................................ Kabupaten/Kota *) : ................................................................................
yaitu berupa :
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada didalam kotak suara yang tersegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
A. 1 Model DA
Model DA-1 DPR
Model DA-1 DPD
Model DA-1 DPRD Provinsi
Model DA-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model DA-2
3 Model DA-3
4 Model DA-5
5 Model DA-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS
MODEL DB-3
Cap
KPU
Kab/Kota
KPU KABUPATEN KOTA (KABUPATEN/KOTA *) ……....................)
.............................................
(NAMA LENGKAP)
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Penghitungan
Perolehan Suara di tingkat
Kabupaten/Kota
--------------------------------------
Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan
perolehan suara oleh KPU Kabupaten/Kota di :
Kabupaten/Kota *) : …………………………………..........................…………….
Provinsi : …………………………...................................…………….
Dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara di tingkat
Kabupaten/Kota, terdiri dari :
1 Model DB
Model DB-1 DPR
Model DB-1 DPD
Model DB-1 DPRD Provinsi
Model DB-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model DB-2
3 Model DB-3
4 Model DB-5
5 Model DB-6
Dokumen sebagaimana dimaksud pada Angka 1 sampai dengan angka 5 yang berada di dalam sampul yang selanjutnya tersegel.
YANG MENYERAHKAN,
KPU KABUPATEN/KOTA
(KABUPATEN/KOTA *) ..................................)
………………………………………
(NAMA LENGKAP)
……………………….., ……………………. 2014
YANG MENERIMA,
KPU PROVINSI
..............................................
………………………………………
(NAMA LENGKAP)
Catatan :
a. Satu rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota
b. Satu rangkap untuk KPU Provinsi.
Kepada :
Yth. Ketua KPU Provinsi
…………….……………
di -
……………………...
MODEL DB-4
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI
HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILU TAHUN 2014
KABUPATEN/KOTA*) : ________________________________
PROVINSI : ________________________________
No N a m a
Saksi dari Partai Politik
/Saksi Calon Anggota
DPD/Panwaslu
Tanda tangan
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...
2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golongan Karya 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9.
………………...
Partai Persatuan
Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
12.
………………...
Partai Keadilan dan Persatuan
Indonesia 12………………
13. ………………... Calon DPD ……………………… 13………………………
14 ………………... Calon DPD ……………………… 14………………
15 ………………... Calon DPD ……………………… 15………………………...
16 ………………... Calon DPD ……………………… 16………………
17 ………………... Calon DPD ……………………… 17………………………...
18 ………………... Calon DPD ……………………… 18………………
19 ………………... Calon DPD ……………………… 19………………………...
20 ………………... Calon DPD ……………………… 20………………
21 ………………... Calon DPD ……………………… 21………………………...
22 ………………... Calon DPD ……………………… 22………………
23 ………………... Calon DPD ……………………… 23………………………...
24 ………………... Calon DPD ……………………… 24………………
25 ………………... Panitia Pengawas Pemilu 25………………
.................................., ........... 2014 Yang Menyerahkan
Ketua KPU Kabupaten/Kota
……………………………..
(Nama Lengkap)
MODEL DB-5
KPU KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA............................................................
PROVINSI................................................................ Jl. ……………………………… Telp. ………………..
KPU Kabupaten/Kota*) …………………………... Provinsi ………………………… mengundang Saudara untuk hadir pada rapat
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik, dan calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta calon Anggota
DPD Pemilu Tahun 2014 di tingkat Kabupaten/Kota Pemilu Tahun 2014 di tingkat kabupaten/kota yang akan dilaksanakan pada:
H a r i : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap saksi partai politik peserta pemilu hanya dapat menjadi saksi untuk
1 (satu) partai politik; b. Setiap saksi calon anggota DPD hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu)
calon anggota DPD;
c. Saksi partai politik tidak dibenarkan merangkap menjadi saksi calon anggota DPD;
d. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta
surat mandat yang ditanda-tangani oleh Ketua dan Sekretaris Pengurus Partai Politik Tingkat Kabupaten/Kota, atau tingkat kecamatan, atau calon
anggota DPD yang bersangkutan, kepada petugas KPU Kabupaten/Kota.
……………………………………., ………………… 2014
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)...........................
K E T U A
………………………………..
(Nama Lengkap)
Tembusan :
Ketua KPU Provinsi ………………………………………………
MODEL DB-6
Kepada Yth. 1. Ketua PPK
Di Wilayah Kabupaten/Kota ....................
2. Saksi Partai ………………….…………….... 3. Saksi Calon Anggota DPD .……………….. 4. Panitia Pengawas Pemilu
Kabupaten/Kota....……….......... di ……………………
Nomor : Perihal : Undangan Rapat
Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan Suara tingkat Kabupaten/Kota .
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI
SERTA CALON ANGGOTA DPD TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILU
TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun Dua
ribu empat belas, KPU Provinsi ........................................... mengadakan kegiatan rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara calon Anggota DPR dan DPRD
PROVINSI serta calon Anggota DPRD Provinsi bertempat di :......................................................
Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Umum
Anggota DPR, DPD dan DPRD PROVINSI disaksikan oleh saksi saksi dari Partai Politik, dan
diawasi oleh BAWASLU Provinsi menyelesaikan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
suara untuk Pemilihan Umum Anggota :
1. DPR-RI Daerah Pemilihan : .............................................................
2. DPD-RI Daerah Pemilihan : .............................................................
3. DPRD Provinsi Daerah Pemilihan : .............................................................
1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan suara, dilakukan penjumlahan data-data
dalam formulir DB-1 DPR/DPD/DPRD PROVINSI dari seluruh Kabupaten/Kota dalam
dalam Provinsi ................................................. dan dituangkan dalam formulir Model DC-1
DPR/DPD/DPRD PROVINSI.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPU
Provinsi di tingkat Provinsi ................................................., ada/tidak ada*) kejadian
khusus dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan oleh
Ketua KPU Provinsi .............................. setelah musyawarah dengan anggota KPU Provinsi
..........................
3. Kejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan KPU Provinsi adalah :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………………………) rangkap yang masing-
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi serta saksi dari Partai
Politik dan saksi dari calon Anggota DPD-RI yang hadir.
MODEL DC
Berita Acara ini dilampiri dengan :
1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dari Setiap Kabupaten/Kota dalam
Pemilu Anggota DPR di Tingkat Provinsi oleh KPU Provinsi (Model DC-1 DPR).
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dari Setiap Kabupaten/Kota dalam
Pemilu Anggota DPD di Tingkat Provinsi oleh KPU Provinsi (Model DC-1 DPD).
3. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dari Setiap Kabupaten/Kota dalam
Pemilu Anggota DPRD Provinsi di Tingkat Provinsi oleh KPU Provinsi (Model DC-1 DPRD
Provinsi).
4. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara di tingkat Provinsi dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DC-2).
5. Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan Perolehan Suara Partai Politik, calon Anggota
DPR, DPRD Provinsi dan Calon Anggota DPD dalam Pemilu 2014 (Model DC-3).
6. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Provinsi Dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DC-5).
7. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPU Provinsi di
tingkat provinsi (Model DC-6)
Penyampaian Berita Acara dan sertifikat sebagai berikut :
1. ASLI Model DC dan seluruh lampirannya disampaikan kepada Komisi Pemilihan Umum
sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. SALINAN Model DC, Model DC-1 DPR dan Model DC-1 DPRD Provinsi disampaikan kepada
saksi dari Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. SALINAN Model DC, Model DC-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. SALINAN Model DC, Model DC-1 DPR, Model DC-1 DPRD Provinsi dan Model DC-1 DPD
disampaikan kepada BAWASLU Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan.kejadian khusus.
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI ......................................
................................................. Ketua .......................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
MODEL DC Halaman 2
SAKSI DARI PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU
No N a m a Saksi dari Partai Politik Peserta
Pemilu Tanda tangan
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...
2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golongan Karya 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9. ………………... Partai Persatuan Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
14. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
15.
………………...
Partai Keadilan dan Persatuan
Indonesia 12………………
MODEL DC
Halaman 3
SAKSI DARI CALON ANGGOTA DPD
No Nama Saksi Nama Calon Anggota DPD Tanda tangan
1. ………………... ………………... 1………………………...
2. ………………... ………………... 2………………...
3. ………………... ………………... 3………………………...
4. ………………... ………………... 4………………...
5. ………………... ………………... 5………………………...
6. ………………... ………………... 6………………...
7. ………………... ………………... 7………………………...
8. ………………... ………………... 8………………...
9. ………………... ………………... 9………………………...
10. ………………... ………………... 10……………….
11. ………………... ………………... 11………………………...
12. ………………... ………………... 12……………….
13. ………………... ………………... 13………………………...
14. ………………... ………………... 14……………….
15. ………………... ………………... 15………………………...
MODEL DC Halaman 4
NO.
I. KAB
……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1 2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir DB1 dan Lampiran DB1-DPD
2
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih (3a + 3b + 3c)
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan DPTb (1a + 1b)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau paspor
2
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
MODEL DC 1 DPD Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
52
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
URAIAN
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
2
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau paspor
4
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
4
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih (3a + 3b + 3c)
3
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
1 3
MODEL DC 1 DPD Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1 2 3 4 5
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih (3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
MODEL DC 1 DPD Halaman 1 ......
NO.
II. KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
51
RINCIAN
2
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
RINCIAN
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan 2%)
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
URAIAN
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak sah)
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN
2 3 4
MODEL DC 1 DPD Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan 2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
5
MODEL DC 1 DPD Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan 2%)
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPD Halaman 2 ......
NO.
IV.KAB
……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
5
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
1 2 3 4
Jumlah Suara Sah Suara Calon
PARTAI RINCIAN
DATA JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA DPD (Jumlah Suara Sah)
2
MODEL DC 1 DPD Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
PARTAI RINCIAN
DATA JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA DPD
(Jumlah Suara Sah)
2
MODEL DC 1 DPD Halaman 3 ........
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
PARTAI RINCIAN
DATA JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA DPD
(Jumlah Suara Sah)
2
MODEL DC 1 DPD Halaman 3 .......
NO.
I. KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
4 5 6
7
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
4
8 14 15
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir DB1 dan Lampiran DB1-DPR
DAERAH PEMILIHAN DPR
: ……………………………………………………………………………………….
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
9 10
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
2 3
3 4 51 2
MODEL DC 1 DPR Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
7 8 9
1
1410
2 3 4
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
5 6
15
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
1 2 3 4 5
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
MODEL DC 1 DPR Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
7 8 9 10 14 15
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
1 2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
2
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
URAIAN
3 4 5
MODEL DC 1 DPR Halaman 1 ......
NO.
II. KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
a. Rusak
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 4
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
URAIAN RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
7 8 9 10 14 15
62 5
1 2 3 4
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
5
3
MODEL DC 1 DPR Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
7 8 9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
1 2 3 4 5
URAIAN RINCIAN
MODEL DC 1 DPR Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
6
7 8 9 10 14 15
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
1 2 3 4 5
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
MODEL DC 1 DPR Halaman 2 ......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 14 159
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 4
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
8
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
1 2 3 4 5
7
MODEL DC 1 DPR Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
1
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
2 3 4 5
MODEL DC 1 DPR Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
2 3 4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
1
MODEL DC 1 DPR Halaman 3 ......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 14
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIANPARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
7 8 15
61 2 3 4 5
9
1 2 3 4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
MODEL DC 1 DPR Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
2
3 4 5
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
5
MODEL DC 1 DPR Halaman 4 .......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8
5 6
9 10 14 15
1 2 3 4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
2
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
MODEL DC 1 DPR Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
PARTAI RINCIAN
2 3 4 5
7 8 9 10 14
MODEL DC 1 DPR Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GOLONGAN KARYA
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPR Halaman 5 .......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9 10 14 15
1 2 4
PARTAI DEMOKRAT
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
6
7
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
8
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
53
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPR Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPR Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
MODEL DC 1 DPR Halaman 6 .......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
3 4 5 61 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
RINCIAN
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
MODEL DC 1 DPR Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1 2 3 4 5 6
MODEL DC 1 DPR Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
2 3 4 5
MODEL DC 1 DPR Halaman 7 .......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
5 6
2 3 4 5
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI
1
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
MODEL DC 1 DPR Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
2 3 4 5
MODEL DC 1 DPR Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 8 9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
MODEL DC 1 DPR Halaman 8 .......
NO.
I. KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
DAERAH PEMILIHAN DPRD PROVINSI
PROVINSI
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
2
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
4 5 6
14
2
4
8
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir DB1 dan Lampiran DB1 DPRD Provinsi
: ……………………………………………………………………………………….
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
1 2
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
9 10
2 3
3 4 5
157
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
9
1 5 6
15
3 4
7
2
10 14
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
4
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
2
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
3 4 5
8
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
7 8 9 10 14 15
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
(3a + 3b + 3c)
2
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
1 2 3 4 5
URAIAN
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 1 ......
NO.
II. KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
2
1 4 5
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
7 8 9 10 14 15
62 3
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
7 8 9 10 14 15
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
1 2 3 4 5
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
7 8 9 10 14 15
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 2 ......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
8
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
10 14 15
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 4 5 6
9
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
3
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
7
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3 4 5
5 6
9 10 14 15
PARTAI NASDEM
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1 2 3 4
7 8
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 3 ......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
5
PDI PERJUANGAN
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIANPARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
7 8 15
61 2 3 4
9 10 14
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9 10 14 15
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
2
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
Halaman 4 .......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8
3 4 5 6
9 10 14 15
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GERINDRA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9 10 14 15
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
PARTAI RINCIAN
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
Halaman 5 .......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8 9 10 14 15
1 2 5
PARTAI DEMOKRAT
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
4 6
7
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
1 2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
3 4 5
3
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9 10 14 15
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
1 2 3 4 5
PARTAI DEMOKRAT
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
Halaman 6 .......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6
7 8 9 10 14 15
1 2
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
3 4 5
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIANPARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9 10 14 15
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9 10 14 15
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
Halaman 7 .......
NO.
IV.KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9 10 14 15
1
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
PARTAI
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
RINCIAN
2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9 10 14 15
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
3 4 51
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
Halaman 8.......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7 8 9 10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
14 15
1 2 3 4 5 6
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN
SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
1 2 3 4 5
MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
Halaman 8 .......
Provinsi : ..............................................................................……………
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD/DPRD Provinsi *) : ...................………………………………………………………………
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi sedangkan bila terdapat keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua
KPU Provinsi pada saat dilakukan rekapitulasi di Provinsi.
MODEL DC-2
…………………………, ................... 2014
KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI .............................,
KETUA
…………………………………………
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS
DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PROSES
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILU TAHUN 2014
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
…………………………………………
KPU KABUPATEN/KOTA
..................................
............................................. (NAMA LENGKAP)
CONTOH
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK, CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI DAN CALON ANGGOTA DPD DALAM PEMILU TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ……… tahun dua ribu
empat belas, KPU Provinsi menerima dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari : Kabupaten/Kota *) : ................................................................................
Provinsi : ................................................................................
yaitu berupa :
Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 5
berada didalam sampul yang tersegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
1 Model DB
Model DB-1 DPR
Model DB-1 DPD
Model DB-1 DPRD Provinsi
Model DB-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model DB-2
3 Model DB-3
4 Model DB-5
5 Model DB-6
MODEL DC-3
Cap
KPU
PROVINSI
KPU PROVINSI
.................................................
............................................. (NAMA LENGKAP)
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Provinsi --------------------------------------
Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara oleh KPU Provinsi di :
Provinsi : ............……….................……………………….........…
Jenis dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh KPU Provinsi , terdiri dari :
1 Model DC
Model DC-1 DPR
Model DC-1 DPD
Model DC-1 DPRD Provinsi
Model DB-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model DC-2
3 Model DC-3
4 Model DC-5
Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan 4 berada di dalam
sampul yang tersegel.
YANG MENYERAHKAN,
KPU PROVINSI
..............................................
……………………………………… (NAMA LENGKAP)
……………….., ……………………. 2014
YANG MENERIMA,
KPU
..............................................
……………………………………… (NAMA LENGKAP)
Catatan :
a. Satu Rangkap untuk KPU.
b. Satu Rangkap untuk KPU PROVINSI.
Kepada : Yth. Ketua
KOMISI PEMILIHAN UMUM
di -
……………………...
MODEL DC-4
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI
HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILU TAHUN 2014
PROVINSI : ________________________________
No N a m a
Saksi dari Partai Politik/
Saksi dari Calon Anggota
DPD/BAWASLU PROVINSI
Tanda tangan
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...
2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golongan Karya 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9.
………………...
Partai Persatuan
Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
12.
………………...
Partai Keadilan dan Persatuan
Indonesia 12………………
13. ………………... Calon DPD ……………………… 13………………………
14 ………………... Calon DPD ……………………… 14………………
15 ………………... Calon DPD ……………………… 15………………………...
16 ………………... Calon DPD ……………………… 16………………
17 ………………... Calon DPD ……………………… 17………………………...
18 ………………... Calon DPD ……………………… 18………………
19 ………………... Calon DPD ……………………… 19………………………...
20 ………………... Calon DPD ……………………… 20………………
21 ………………... Calon DPD ……………………… 21………………………...
22 ………………... Calon DPD ……………………… 22………………
23 ………………... Calon DPD ……………………… 23………………………...
24 ………………... Calon DPD ……………………… 24………………
25
………………...
BAWASLU PROVINSI
....................................... 25………………
........................, ............ 2014 Yang Menyerahkan
Ketua Komisi Pemilihan Umum Provinsi ................................
……………………………..
( Nama Lengkap)
MODEL DC-5
Komisi Pemilihan Umum Provinsi ………………………… mengundang Saudara untuk hadir pada rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
suara partai politik, dan calon anggota DPR, DPRD Provinsi serta calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2014 di tingkat Provinsi yang akan dilaksanakan pada:
H a r i : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap saksi partai politik hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) partai
politik; b. Setiap saksi calon anggota DPD hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu)
calon anggota DPD; c. Saksi partai politik tidak dibenarkan merangkap menjadi saksi calon
anggota DPD;
d. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris pengurus partai politik tingkat Provinsi atau calon anggota DPD yang bersangkutan
kepada petugas KPU Provinsi.
………………………., ……… 2014
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .................................
K E T U A
(………………………………..)
Tembusan :
1. Ketua KOMISI PEMILIHAN UMUM
MODEL DC-6
Kepada Yth. 1. Ketua KPU Kabupaten/Kota
Di wilayah Provinsi ...............................................
2. Saksi Partai ……………………………….... 3. Saksi Calon Anggota DPD……………….. 4. BAWASLU Provinsi …………………..........
di ……………………
Nomor : Perihal :.Undangan Rapat
Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
Suara di tingkat Provinsi.
KPU
PROVINSI
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR DAN DPD
DALAM PEMILU TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun Dua
ribu empat belas, KPU mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara dan
perolehan suara partai politik dan suara calon Anggota DPR dan DPD bertempat di
:......................................................
Pelaksana kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Anggota DPR dan
DPD disaksikan oleh saksi saksi dari Partai Politik, dan diawasi oleh BAWASLU menyelesaikan
rekapitulasi hasil suara untuk Pemilihan Umum Anggota :
1. DPR-RI Daerah Pemilihan : ..................................................................
2. DPD-RI Daerah Pemilihan : ..................................................................
1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan suara, dilakukan penjumlahan data-data
dalam formulir DC-1 DPR/DPD tiap-tiap Kabupaten dalam Provinsi
................................................. dan dituangkan dalam formulir sertifikat rekapitulasi
Model DD-1 DPR dan DD-1 DPD.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara, ada/tidak ada *)
kejadian khusus dan atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan
oleh Ketua KPU setelah musyawarah dengan anggota KPU.
3. Kejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan KPU adalah :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………………………) rangkap yang masing-
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU serta saksi dari Partai Politik dan
saksi dari calon Anggota DPD-RI yang hadir.
MODEL DD
Berita Acara ini dilampiri dengan :
1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dari Setiap Kabupaten/Kota dalam
Pemilu Anggota DPR (Model DD-1 DPR).
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dari Setiap Kabupaten dalam Pemilu
Anggota DPD (Model DD-1 DPD).
3. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan suara dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DD-2).
Penyampaian Berita Acara dan sertifikat sebagai berikut :
1. SALINAN Model DD, Model DD-1 DPR dan Model DD-1 DPR disampaikan kepada saksi dari
Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. SALINAN Model DD, Model DD-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. SALINAN Model DD, Model DD-1 DPR, Model DD-1 DPRD Provinsi dan Model DD-1 DPD
disampaikan kepada BAWASLU sebanyak 1 (satu) rangkap.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan/kejadian khusus.
KOMISI PEMILIHAN UMUM
................................................. Ketua .......................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
MODEL DD Halaman 2
SAKSI DARI PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU
No N a m a Saksi dari Partai Politik Peserta
Pemilu Tanda tangan
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...
2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golongan Karya 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9. ………………... Partai Persatuan Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
12.
………………...
Partai Keadilan dan Persatuan
Indonesia 12………………
MODEL DD Halaman 3
SAKSI DARI CALON DPD
No Nama Saksi Saksi dari Calon Anggota DPD Tanda tangan
1. ………………... ………………... 1………………………...
2. ………………... ………………... 2………………...
3. ………………... ………………... 3………………………...
4. ………………... ………………... 4………………...
5. ………………... ………………... 5………………………...
6. ………………... ………………... 6………………...
7. ………………... ………………... 7………………………...
8. ………………... ………………... 8………………...
9. ………………... ………………... 9………………………...
10. ………………... ………………... 10……………….
11. ………………... ………………... 11………………………...
12. ………………... ………………... 12……………….
13. ………………... ………………... 13………………………...
14. ………………... ………………... 14……………….
15. ………………... ………………... 15………………………...
MODEL DD Halaman 4
NO.
I. KAB
……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
6 71 2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN
DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir DC-1 dan Lampiran DC-1 DPD
2
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih (3a + 3b + 3c)
1
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan DPTb (1a + 1b)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau paspor
2
MODEL DD 1 DPD Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1 2 3 4 5 6 7
URAIAN
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau paspor
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
2
4
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih (3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
MODEL DD 1 DPD Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
71 2 3 4 5 6
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih (3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
MODEL DD 1 DPD Halaman 1 ......
NO.
II. KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7
RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
RINCIAN
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan 2%)
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
URAIAN
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
a. Rusak
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak sah)
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
MODEL DD 1 DPD Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
71 2 3 4 5 6
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan 2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
MODEL DD 1 DPD Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan 2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak sah)
RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
MODEL DD 1 DPD Halaman 2 ......
NO.
IV.KAB
……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
KAB……….
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
7
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA DPD
2
MODEL DD 1 DPD Halaman 3 ............
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN
SUARA CALON ANGGOTA DPD
2
3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
7
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
1 2
MODEL DD 1 DPD Halaman 3 ..............
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN
SUARA CALON ANGGOTA DPD
2
3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
7
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD
1 2
MODEL DD 1 DPD Halaman 3 ..........
NO.
I. KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
5 6 71 2 4
6
14
2 3
PROVINSI
9 10
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih (3a + 3b + 3c)
3
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PEROLEHAN SUARA
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA
DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014diisi berdasarkan formulir DC1 dan Lampiran DC1-DPR
DAERAH PEMILIHAN DPR
: ……………………………………………………………………………………….
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
1
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
2
4
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan DPTb (1a + 1b)
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
3b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau paspor
2
4 5
7 8 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
5 6 74
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih (3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
2
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau paspor
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
4
10
2 3 4
1 2 3
147 8 9
1 5 6
15
MODEL DD 1 DPR Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
1 2 3 4 5 6
URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
1
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
2Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
DPTb (1a + 1b)
3
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih dari TPS lain)
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau paspor
4Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih (3a + 3b + 3c)
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 1 ......
NO.
II. KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak sah)
3 5
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
6
6 7
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
7 8 9 10 14 15
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
a. Rusak
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 4
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan 2%)
2
2
5
MODEL DD 1 DPR Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
1 2 3 4 5
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan 2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
6 7
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….
KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
71 2 3 4 5 6
URAIAN RINCIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan 2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak sah)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
URAIAN RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 2 ......
NO.
IV.KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
7 8
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
7
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
3
9 15
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 4 5 6
10 14
MODEL DD 1 DPR Halaman 3
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
2 3
1 2 3 4 5 6
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
5 6
7 8 9 10 14 15
4
MODEL DD 1 DPR Halaman 3 ......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI NASDEM
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 3 ......
NO.
IV.KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
71 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
7 8 15
61 2 3 4
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
9 10 14
MODEL DD 1 DPR Halaman 4
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 5 6 7
2
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
3 4
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 4 .....
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 7
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PDI PERJUANGAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 4 .......
NO.
IV.KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
71 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI GERINDRA
1 2 3 4 5 6
9 10 14 157 8
MODEL DD 1 DPR Halaman 5
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 3 4 5 6 71
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 5 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
71 2 3 4 5
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GOLONGAN KARYA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI GERINDRA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 5 .......
NO.
IV.KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 5 6
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
5
7 8
7
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
3 4
63
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
4
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
PARTAI RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
PARTAI DEMOKRAT
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
9 10 14 15
1 2
MODEL DD 1 DPR Halaman 6
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7
1 2
PARTAI DEMOKRAT
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 6 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5 6 7
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI AMANAT NASIONAL
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 6 .......
NO.
IV.KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6 7
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
2 3 4 5
1 2
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
RINCIAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
3 4 5 6
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 7
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6
7
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 7 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI HATI NURANI RAKYAT
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 7 .......
NO.
IV.KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 3 41
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
1 2
RINCIAN
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
PARTAI BULAN BINTANG
PARTAI
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
3 4 5 6
5 6 7
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 8
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 3
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
4 5 6 71 2 3
4 5 6
7 8 9 10 14 15
1
MODEL DD 1 DPR Halaman 8 .......
NO.
IV.JUMLAH
PINDAHANKAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….KAB
……….JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARTAI RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
2
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI BULAN BINTANG
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
7654321
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR Halaman 8 .......
Provinsi : ..............................................................................……………
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD *) : ...................………………………………………………………………
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU, sedangkan bila terdapat keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPU pada
saat dilakukan rekapitulasi oleh KPU.
MODEL DD 2
…………………………, .................. 2014
KOMISI PEMILIHAN UMUM,
KETUA
…………………………………………
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS
DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PROSES
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DALAM PEMILU TAHUN 2014
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
…………………………………………
KPU PROVINSI
..................................
............................................. (NAMA LENGKAP)
CONTOH
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR SERTA
CALON ANGGOTA DPD DALAM PEMILU 2014
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ……. tahun dua ribu
empat belas, KPU menerima dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari : Provinsi : ................................................................................
yaitu berupa :
Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 4 berada di dalam sampul tersegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
1 Model DC
Model DC-1 DPR
Model DC-1 DPD
Model DC-1 DPRD Provinsi
Model DB-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model DC-2
3 Model DC-3
4 Model DC-5
MODEL DD-3
Cap
KPU
KOMISI PEMILIHAN UMUM
.................................................
............................................. (NAMA LENGKAP)
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DALAM PEMILU TAHUN 2014
No N a m a
Saksi dari Partai Politik
/Saksi dari Calon Anggota DPD/BAWASLU
Tanda tangan
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...
2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golkar 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9. ………………...
Partai Persatuan Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
12.
………………...
Partai Keadilan dan Persatuan
Indonesia 12………………
13. ………………... Calon DPD ……………………… 13………………………
14 ………………... Calon DPD ……………………… 14………………
15 ………………... Calon DPD ……………………… 15………………………...
16 ………………... Calon DPD ……………………… 16………………
17 ………………... Calon DPD ……………………… 17………………………...
18 ………………... Calon DPD ……………………… 18………………
19 ………………... Calon DPD ……………………… 19………………………...
20 ………………... Calon DPD ……………………… 20………………
21 ………………... Calon DPD ……………………… 21………………………...
22 ………………... Calon DPD ……………………… 22………………
23 ………………... Calon DPD ……………………… 23………………………...
24 ………………... Calon DPD ……………………… 24………………
25 ………………...
BAWASLU 25………………
.............................., ............... 2014
Yang Menyerahkan
Ketua Komisi Pemilihan Umum
(……………………………..)
MODEL DD-4
Komisi Pemilihan Umum mengundang Saudara untuk hadir pada rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota
DPR dan calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2014 yang akan dilaksanakan pada:
H a r i : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap saksi partai politik hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) partai politik;
b. Setiap saksi calon anggota DPD hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) calon anggota DPD;
c. Saksi partai politik tidak dibenarkan merangkap menjadi saksi calon anggota DPD;
d. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta
surat mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris pengurus partai politik tingkat Pusat atau calon anggota DPD yang bersangkutan kepada petugas KPU.
…………………………., ………………… 2014
KOMISI PEMILIHAN UMUM
K E T U A
(………………………………..)
MODEL DD-5
Kepada Yth. 1. Ketua KPU Provinsi
.............................................................. 2. Saksi Partai ………………………….…….... 3. Saksi Calon Anggota DPD………..……….. 4. Ketua BAWASLU
di ……………………
Nomor : Perihal :.Undangan Rapat
Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
Suara.
GARUDA
KUNING