1

Barn er ikke små voksne – når barn får kreft.

Bem Zeller,

OUS Rikshospitalet,

Barnemedisinsk avdeling

NBSF 2014

2

Hva kommer jeg til å snakke om?

• Noen generelle fakta om barnekreft

• Litt om behandling av barnekreft

• Utfordringer underveis

• Behandlingsresultater

• Barnekreftbehandling betyr samarbeid!!

• Baksiden av medaljen – seneffekter etter kreftbehandling

• En liten solsdkinnshistorie

3

Noen spørsmål… (som venninnen stiller deg ved neste fest…)

• Hvor hyppig er egentlig kreft hos barn?

• Hvor gamle er de når de får kreft?

• Er krefttypene de samme som hos voksne?

• Hvorfor trenger de fleste barn cellegift?

• Hva er egentlig problemet med strålebehandling?

• Stemmer det at prognosen er bedre enn hos voksne?

• Lever de et normalt liv etterpå?

• …og mye mer…

4

Dødsfall blant personer 1-17 år, Norge 2010-11

År 2010 2011 Dødsfall i alt 133 158

Infeksiøse inkl. parasittære sykdommer (A00-B99) 4 2

Ondartede svulster (C00-C97) 26 28

Avhengighet av stoff eller medikamenter (F11-F16, F18-F19) 0 0

Visse tilstander med begynnelse i den perinatale perioden (P00-P96) 5 1

Medfødte misdannelser (Q00-Q99) 13 13

Plutselig død av ukjent årsak hos spedbarn (krybbedødsyndrom) (R95) 0 2

Transportulykker (V01-V99, Y85) 13 16

Selvmord (X60-X84, Y870) 10 15

I 2004: Totalt 190, 27 kreft, 40 transportulykker, 15 selvmord

5

Hvor hyppig er kreft hos barn?

• I Norge: Ca 28 000 nye krefttilfeller pr. år

• 130-150 av disse er barn 0-15 år (0,7%)

6

Er kreft hos barn blitt mer vanlig?

Age-standardised incidence rates of all cancers in children aged 0–14 years, registered in

the European regions in 1978–1997 (n = 72,280). Europ J Cancer 2006;42:1961-71

7

Hvilken krefttyper får barn?

Fordeling av barnekrefttyper. NOPHO 1985-2004

Akutt leukemi 31%Lymfomer 7 %CNS-svulster 29 %

Andre 1%

Leverkreft 1 %

Carcinomer 3 %

Nevroblastom 6 %

Bløtdeler 5 %

Nyrekreft 6 %

Germinalcelle 4 % Bensarkomer 4 %Retinoblastom 3 %

1/3 leukemi 31% - 1/3 hjernesvulster - 1/3 rest

8

I hvilken alder får barn kreft?

Europ J Cancer 2006; 42: 1915-51 (n=55.227)

9

Forskjeller mellom kreft hos barn og voksne

Barn:

• Utgangspunkt ofte vev:

– benmarg, lymfatisk vev,

nervevev, muskel, ben.

• Derfor:

– alltid biopsi!!

– systemisk behandling

nødvendig

• Hvis solide svulster:

– embryonale svulster

– Sarkomer (20%)

Voksne:

• Utgangspunkt ofte organ: – bryst, lunger, tykktarm,

prostata

• Derfor: – Lokalisasjon sier mer om

krefttypen

– Ofte nok med operasjon

• Solide svulster – Carcinomer (>80%)

– Sarkomer < 1,5%

10

Aldersfordeling av forskjellige kreftformer:

5 10 15

Leukemier

Øye, nyre, nevroblastom (”embryonale svulster”)

lymfomer, bensvulster

CNS, bløtvev

Alder (år) 5 år 10 år

11

Litt om kreftbehandling hos barn

12

Behandlingsmodaliteter • Kjemoterapi: Brukes ved nesten

samtlige krefttyper; tåles bra; mest

effektiv ved raskt voksende

svulster

13

Behandlingsmodaliteter

• Kjemoterapi: Brukes ved nesten

samtlige krefttyper; tåles bra; mest

effektiv ved raskt voksende

svulster

• Kirurgi: sentral plass ved CNS

svulster og solide svulster

forøvrig, oftest supplert med

kjemoterapi

14

Behandlingsmodaliteter

• Kjemoterapi: Brukes ved nesten

samtlige krefttyper; tåles bra; mest

effektiv ved raskt voksende

svulster

• Kirurgi: sentral plass ved CNS

svulster og solide svulster

forøvrig, oftest supplert med

kjemoterapi

• Strålebehandling: effektiv ved

mange krefttyper, men må

begrenses mest mulig pga

bivirkninger

15

Cellegiftbehandling

• Dreper celler som er i rask deling:

– Kreftceller

– Men også: Hårceller, slimhinner i munnen og

tarmen, benmargsceller

• Derfor: Bl.a. ”benmargsdepresjon”

– lave trombocytter ( blødninger)

– lave leukocytter ( infeksjoner)

– lave eytrocytter ( anemi)

16

Axel, 3 år, med nyretumor

12,3 x 10,2 cm

17

Axel, 3 år, med nyretumor

• Operasjon: Fjerning av tumor

• Deretter 2 injeksjoner med Vincristin

• Har siden vært frisk

18

Sandra, 5 år, med akutt lymfatisk leukemi:

NOPHO ALL-2008

MRD timepoints

d29

I-D+

I-P+

d0

d15

preB<100

preB>100

or T

A B C A B C A B C

DepoCyte/pred.succinate

i.t. MTX

HDMTX with i.t. MTX

TIT with conventional AraC

R1

<10-3

<10-3

>10-3

>10-3

VCR/Dexa reinductions

R1

R3

II

IIDCIICR2

R2

0 4 5 12 130

d79

R1

R2

R3

6MP dose increments (25-50-75 mg/m2 if HDM w/o ANC<0.5 and T<50, N=900-1000

PEG-asparaginase 1.000 IU/m2 at 2 vs 6 weeks intervals weeks 13-33, N=900-1000

Standard TIT vs DepoCyte/pred/MTX at 12w intervals x6, N=100-130

PEG-asparaginase

t(1;19)

Amp21

dic(9;20)

MLL

Hypo<45

6MP

MTX

6MP

MTX

6MP

MTX

GCSF

IICHR (10-15%):

IR (35%):

SR (50-55%):

SCT*

*SCT if d29 M2/3 or d79 >10-3

BM:

HDMx3, PEGasp

6MP 25mg/m2

HDMx3, PEGasp

6MP 25-75mg/m2

HDMx3, PEGasp

6MP 25-75mg/m2

IIDC

IIC

II

DI w/ daunorubicin and cyclo

DI w/ cyclo

DI w/o daunorubicin and cyclo

I-D+/P+ Induction with dexa. or pred.

Cellegifter i forskjellige kombinasjoner over 2 ½ år!

19

Emil, 2 år, med nevroblastom stadium IV

Cellegift, operasjon, høydosebehandling med stamcellestøtte,

bestråling, vedlikehold med antistoffer

20

Utfordringer underveis

• En mamma skriver om sin lille kreftsyke datter

i Aftenposten…

21

22

Utfordringer ved barnekreft

• 80% systemisk/metastasert ved diagnosen: systemisk

behandling nødvendig

• Behandlingen må ta hensyn til vekst og utvikling –

unngå senskader

– Strålebehandling tåles dårligere enn hos voksne!

– Operasjoner og cellegift tåles bedre!

• Smertefri behandling?

• Venner, skolegang, utseende…

23

Noen av utfordringene: Informasjon

• God informasjon gir pågangsmot og motivering!

• Informasjonen må alderstilpasses • mulig til pasienter helt ned til 3 års alderen

• Plansjer, bøker, dukke Lotta

• Informasjon til foreldre, søsken, skole, barnehage

• Skriftlig informasjon er nødvendig:

– Referat fra diagnosesamtale og viktige senere samtaler

– Skriv til skole/barnehage

24

Noen av utfordringene: Smerter

• Barn hater blodprøver og sprøyter.

– Sentralt venekateter (CVK) eller veneport

– Så langt som mulig kun CVK-blodprøver

– Så langt som mulig ikke i.m. eller s.c. injeksjoner

25

Noen av utfordringene: Smerter

• Alle prosedyrer i narkose

– spinalpunksjoner

– benmargspunksjon

26

Noen av utfordringene: Smerter

• Mucositter = slimhinnesår

• vanlig etter f. eks. doksorubicin, metotrexat

– tidlig smertebehandling

– morfinpumpe

27

• Historisk sett: vanlig med

– vekttap/-stagnasjon under behandling

– varig ”mas” og konflikttema mellom

foreldre/barn og foreldre/foreldre

Noen av utfordringene: Ernæring

28

Noen av utfordringene: Ernæring

• Ernæringsfysiolog

– hjelp til kaloririk mat

– variert kost

– spesialdrikker

• Enteral ernæring viktig og ønskelig:

– Tidlig sondeernæring – ev. hjemme

– PEG

• Parenteral ernæring

29

• Bestråling:

– CNS-bestråling gir hypofyseproblemer:

veksthormon!

– Effekt på skjelettet (columna)

• Ernæring

• Kjemoterapi

Noen av utfordringene: Vekst

30

Noen av utfordringene: Cytostatika-virkninger på hjertet

• Røde cytostatika: Antracykliner: Doxorubicin, Daunorubicin, Idarubicin, m.fl.

• 1975-1979: Første beskrivelser av alvorlig hjertesvikt etter antracyklinbehandling

Risikofaktorer:

• samlet totaldose viktigst! > 400mg/m2 størst fare – men det finnes ingen sikre doser!!

• Tilleggsfakorer bl.a. mediastinal bestråling

31

Kardiotoxisitet av antracykliner …ingen sikre doser…

Emilie:

behandlet for AML i første leveår

• Doxo 150 mg/m2

• Mitoxantron

• jente

• spedbarn

32

Er det egentlig verdt det???

33

• Barn har

– Langt bedre regenerasjonsevne etter operasjoner

– Langt bedre muligheter for at nevrologiske funksjoner

gjenopptas

– De fleste barn er < 5-6 år; de knekkes ikke av sin egen

psyke

• Men viktigst: Barn har en svært god prognose for de

aller fleste kreftformer!

Ja!

34

5 års overlevelse ved barnekreft etter 1950

OS

Wilms

ALL

NH Lymfom

Bløtdelssarkom

CNS-tumores

Bentumores

Neuroblastom

AML

Hodgkin

Lymfom

5-års overlevelse

35

0 2 4 6 8 10 12 14

År fra diagnose

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

San

nsy

nlig

het

289 norske barn med ALL

diagnostisert 1992-2000

10 års overlevelse 84%

Kolmannskog et al. TNLF 2007;

Overlevelse ved Akutt lymfatisk leukemi (ALL) hos barn I Norge

36

37

Faktorer som har økt overlevelsen ved barnekreft

• Bedret diagnostikk – immunfenotyping

– cytogenetikk

– Bedre radiologiske teknikker

– bedre patologisk diagnostikk (immunhistokjemi)

• Bedret kirurgi og strålebehandling

• Bedret støttebehandling (infeksjoner!)

• Cytostatikabehandling – nye medikamenter

– Nye prinsipper: doseintensitet, høydosebehandling med stamcellestøtte, benmargstransplantasjon, vekstfaktorer

• Nasjonalt og internasjonalt samarbeid! (NOPHO)

38

Stikkord i all barnekreftbehandling: Samarbeid!

39

Barneonkologi: samarbeid – tverrfaglighet!

• sykepleier – barnesykepleier - onko-sykepleier

• barneonkolog/onkolog

• barnekirurg

• nevrokirurg

• barneradiolog

• barneanestesiolog

• stråleterapeut

• patolog

• cytogenetiker

• cytologisk lab/molekylærgenetikk

• barneneurolog

• klinisk kjemisk laboratorietjeneste

• Nukleærmedisin

• Klinisk ernæringsfysiolog

• vaskehjelp

• BUP

• fysioterapeut

• genetiker

• barnekardiolog

• ortopedisk kirurg

• plastisk kirurg

• ØNH kirurg

• transplantasjonsteam (lever, nyre; hjerte)

• infeksjonsmedisiner/ mikrobiolog

• IMMI/ BMTX registeret

• øyekirurg

• Forskningsenheter

40

Samarbeid i Norge

• 4 universitetssykehus som behandler kreft hos barn:

OUS Rikshospitalet, Haukeland, St.Olav, UNN

• De fleste barneavdelinger tar støttebehandling og noe

av kurene

• 3 faggrupper for barnekreft: Faggruppe for solide svulster utenfor sentralnervesystemet (CNS)

Faggruppe for CNS-svulster

Norsk barneleukemigruppe

41

Samarbeid i Norden

• NOPHO: Nordisk forening for pediatrisk

hematologi og onkologi

– grunnlagt 1981

– Felles nordiske behandlingsprotokoller for

• leukemier

• lymfomer

– Befolkningsbasert leukemiregistrering siden 1984

Common

population

22 millions

Sweden

NorwayFinland

Denmark

Iceland

42

Samarbeide internasjonalt forøvrig

• nær 100% av behandlingen følger

internasjonale protokoller

• Leukemi/lymfomer: Nordiske protokoller

• Solide svulster: Internasjonale protokoller, for

det meste SIOP (International society of

pediatric oncology)

43

Baksiden av medaljen: Senfølger etter behandlingen

44

Senskader etter behandling for kreft i barnealderen

• > 80% av barnekreftpasienter blir i dag helbredet

• Antall barnekreftoverlevere er stadig økende:

– USA: 1 av 640 voksne i aldersgruppen 20 – 39 år er

langtidsoverlevere etter barnekreft

– Derfor nødvendig med økt fokus på seneffekter etter

barnekreftbehandling

Diller L et al NEJM 2011

5-års overlevelse etter leukemi Fra 1974-2003 Diller L et al NEJM 2011

45

USA: CCSS: Childhood cancer survivor study

Spørreskjemabasert studie av 10 397 barnekreftoverlevere og

3034 kontroller (søsken)

• 62.3 % hadde minst ett kronisk helseproblem

• hos 27.5 % var dette helseproblemet definert som

alvorlig eller livstruende

Hvor vanlig er seneffekter?

Oeffinger NEJM 2006; 355:1572-82

46

Hva er de viktigste seneffekter etter

barnekreft?

47

Hormoner: veksthormonsvikt

Hypotyreose

Kjønnshormoner

Forsinket pubertet

Sekundære kreftsykdommer

Hjerte: Coronarsykdom

Hjertesvikt

Red

use

rt le

ng

de

ve

kst

Overvekt/undervekt

Osteonekrose

Lunge: Fibrose

Nevrologiske følgetilstander: kognitive senskader Perifer nevropati

Epilepsii

Nedsatt fertilitet

Tannskader

Kronisk fatigue

48

Det finnes et behov for oppfølging

49

50

Strålebehandling

Lineæraksellerator med behandlingsbord

MLC blader. Hvert blad

kan styres separat av data-

systemet. Strålefeltet kan

tilpasses tumorkonturene

51

Stråleterapi: Bruk av multiple strålefelt for å unngå normalvevsskade

Fordel:

Full stråledose oppnås

bare der strålefeltene overlap-

per hverandre. Høy dose til

kritiske organer kan unngås.

Lavere langtidsrisiko for or-

ganskade.

Ulempe:

Et større vevsvolum blir be-

strålt til lavere dose.

Perks et al, IJROBP 2000, 45:507-17

52

Protonstråling vs konvensjonell bestråling (fotoner)

Slide ved Knut Lote

53

Protoner vs fotoner

• Skarpere avgrensning av høydoseområdet

• Reduserer dermed stråledosen til normalt vev.

Forventes å redusere seinskader.

• Tilsvarende antitumoreffekt som fotoner

Slide ved Knut Lote

54

Strålebehandling: Sekveler (1)

• Generelt verst hos de minste barna

• Vekstforstyrrelser (direkte effekt på knokler, veksthormonsvikt)

• Svikt av hypofysefunksjonen - utvikles over måneder til år - hormonsvikt.

• TSH >> hypotyreose >> gi thyroxin

• kjønnshormoner LH/FSH

• ACTH-svikt >> gi cortison (sjeldnere)

• Veksthormonsvikt – tilførsel daglig subcutant

• Sosiale konsekvenser

55

Strålebehandling: Sekveler (3)

• Intellektuell reduksjon

– Alle grader kan sees. Avhenger av alder,

totaldose, fraksjonsdose, bestrålt volum.

– Barn < 3 år har > 50% risk for betydelig mental

reduskjon etter dosenivå > 40 Gy.

– Konsentrasjonsevne! Innlæringsevne!

Hukommelse

56

Sekveler (4): Sosialt liv

– venner

– skole

– fritidsaktiviteter

– yrkesvalg

– selvstendighet: mange må være i omsorgssituasjon

– Samliv,seksualitet

– Alt mest uttalt for de yngste

57

En far til en overlever etter hjernesvulst i barnealderen forteller:

Mortalitet ved barnekreft i en internasjonal sammenligning Bosetti et al. Europ J Cancer 2010; 46: 384-94

59

Til slutt… en liten solskinnshistorie

60

Trine

• 4 måneder gammel jente med pusteproblemer,

store leymfeglandelhevelser, stor lever og milt

og dårlig almenntilstand

• Diagnose: Multisystem Langerhanscelle-

histiocytose

61

• Cellegift og steroider

• Respiratorbehandlet 14 måneder pga lungeaffeksjon

• Trakeostomi i 27 måneder

• Ernæring via percutan gastrostomi over flere år

• Cyklosporin A for 3 ½ år uten alvorlige bivirkninger

62

Trine 8 år!

Nå er hun 18 år og har avsluttet kontrollene ved barneavdelingen!

Trine som konfirmant!

63

Takk for oppmerksomheten!