kriegs- und katastrophenchirurgie
TRANSCRIPT
SCHWEIZERISCHE ARMEEARMEE SUISSE
ESERCITO SVIZZEROARMADA SVIZRA
Einsatz
Anleitung Untergruppe Sanität
Kriegs- und Katastrophenchirurgie
( )
ALN Nr SAP VBS Nr
Gültig ab 1. Januar 2003 59.24 d/f
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
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Kriegs- und Katastrophenchirurgie
ALN Nr SAP VBS Nr
Gültig ab 1. Januar 2003 Anleitung 59.24 d/f
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Anleitung 59.24 d/f Kriegs- und Katastrophenchirurgie vom 21. Mai 2002 erlassen gestützt auf Artikel 7 der Organisationsverordnung für das Eidgenössische Departement für Verteidigung, Bevölkerungsschutz und Sport (OV-VBS) vom 13. Dezember 1999. Diese Anleitung tritt auf den 1. Januar 2003 in Kraft. Auf den Termin des Inkrafttretens werden aufgehoben und ausser Kraft gesetzt: – 59.24 vom 1. Juli 1996 Unterstabschef im Generalstab Eingescannte Unterschrift des Verantwortlichen
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Bemerkungen 1. Diese Anleitung wurde von der Kommission für Kriegschirurgie des VBS redigiert. Beteiligt waren die Kommission für Anästhesie und Wiederbelebung des VBS sowie zahlreiche Fachspezialisten aus den Medizinischen Fakultäten der Universitäten. Einzelne Fachgebiete wurden von Spezialisten des VBS behandelt. 2. Die Anleitung gibt die Grundlage für den kriegschirurgischen Dienst und ist bindend. Er stimmt die Selbst- und Kameradenhilfe, die erste ärztliche Behandlung und die Spitalbehandlung aufeinander ab und schafft so die Voraussetzung für Heilung und Rehabilitation. 3. Der chirurgisch nicht ausgebildete Arzt findet hier ein Vademecum für Kriegschirurgie, der Chirurg die Richtlinien für ein einheitliches Vorgehen unter den erschwerten Bedingungen des Sanitätsdienstes im Kriegs- und Katastrophenfall. 4. Die Anleitung dient gleichzeitig als Wegleitung für den Koordinierten Sanitätsdienst. 5. Zur Nomenklatur der Therapeutika
• Allgemeiner Hinweis auf Medikament im Sinne eines Beispiels oder
Eigenfabrikat der Armee: – DCI-Bezeichnung oder chemische Bezeichnung.
• In der Korpsausrüstung (stufengerecht) vorhanden: – DCI-Bezeichnung + Name des [FABRIKATES] oder Name des
FABRIKATES. • In den Armee-Reserven vorhanden oder Alternativ-Präparat, das leicht
verfügbar ist: – DCI-Bezeichnung und [FABRIKAT].
Aus drucktechnischen Gründen wird auf das Markenschutzzeichen® generell verzichtet.
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Verteiler Persönliche Exemplare: – Militärärzte und Ärztinnen RKD – Militärzahnärzte und Zahnärztinnen RKD – Militärapotheker und Apothekerinnen RKD Kommandoexemplare: – BDA Verwaltungsxemplare: – jhg khgkjhgk (3)
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Inhaltsverzeichnis Seite
1 Allgemeiner Teil .....................................................................................16 1.1 Definition der Kriegschirurgie .................................................................16 1.2 Die mehrphasige Behandlung................................................................16 1.3 Spektrum der Kriegswunden..................................................................16 1.4 Merkmale der Kriegsverletzungen .........................................................17 1.4.1 Ballistik und Wundballistik......................................................................17 1.4.2 Kontamination, Infektion ........................................................................27 1.4.3 Minenverletzungen.................................................................................28 1.5 Art und Topografie der Schussverletzungen..........................................28 1.6 Mehrfachverletzte (Polyblessés) und Mehrfachverwundete
(Polytraumatisierte)................................................................................30 1.6.1 Kombinationsschaden nach Einsatz nuklearer Waffen ..........................31 1.7 Triage.....................................................................................................32 1.7.1 Allgemeines ...........................................................................................32 1.7.2 Grundlagen für den Triageentscheid......................................................32 1.7.3 Triage in der Sanitätshilfsstelle ..............................................................33 1.7.4 Triage in der Sanitätshilfsstelle ..............................................................33 1.7.5 Triage im Spital ......................................................................................38 1.7.6 Behandlungsdringlichkeit im Triagespital...............................................38 1.7.7 Patientenbegleitschein...........................................................................39 1.8 Medizinische Massnahmen....................................................................40 1.8.1 Notmassnahmen in der Sanitätshilfsstelle und im Aufnahmedienst des Spitals ..............................................................................................................40 1.8.2 Chirurgie im Spital..................................................................................41 1.9 Grundsätze zur chirurgischen Behandlung der Kriegswunde ................42 1.9.1 Wundbehandlung...................................................................................42 1.9.2 Operationstechnik des Débridements ....................................................43 1.9.3 Postoperative Massnahmen ..................................................................44 1.9.4 Aufgeschobener Wundverschluss..........................................................45 1.9.5 Spüldrainage..........................................................................................45 1.9.6 Amputation.............................................................................................46 1.10 Allgemeines zur Schmerzbekämpfung und Anästhesie .........................47 1.11 Kriterien zur Auswahl der Medikamente ................................................48 1.12 Antibiotikaprophylaxe und -therapie.......................................................49 2 Spezieller Teil ........................................................................................55 2.1 Erstickungsgefahr ..................................................................................55 2.1.1 Ursachen ...............................................................................................55 2.1.2 Erkennung .............................................................................................56 2.1.3 Behandlung............................................................................................56 2.2 Akuter Kreislaufstillstand........................................................................57 2.2.1 Ursachen ...............................................................................................57 2.2.2 Erkennung .............................................................................................57 2.2.3 Behandlung............................................................................................58
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2.3 Blutung...................................................................................................62 2.3.1 Formen ..................................................................................................62 2.3.2 Erkennung .............................................................................................62 2.3.3 Behandlung............................................................................................62 2.4 Schock ...................................................................................................64 2.4.1 Definition................................................................................................64 2.4.2 Ursachen und Formen ...........................................................................64 2.4.3 Erkennung .............................................................................................65 2.4.4 Behandlung............................................................................................66 2.5 Gasbrand (Clostridium myositis) ............................................................70 2.5.1 Ursache .................................................................................................70 2.5.2 Erkennung .............................................................................................70 2.5.3 Behandlung............................................................................................71 2.6 Tetanus..................................................................................................73 2.6.1 Ursache .................................................................................................73 2.6.2 Prognose ...............................................................................................73 2.6.3 Erkennung .............................................................................................73 2.6.4 Prophylaxe durch Impfung und Immuntherapie .....................................74 2.6.5 Behandlung............................................................................................75 2.7 Crush-Syndrom......................................................................................76 2.7.1 Definition................................................................................................76 2.7.2 Erkennung .............................................................................................76 2.7.3 Behandlung............................................................................................77 2.8 Druckwellenverletzungen (Blast Injury)..................................................79 2.8.1 Ursachen und Formen ...........................................................................79 2.8.2 Erkennung .............................................................................................79 2.8.3 Behandlung............................................................................................80 2.9 Kälteschäden .........................................................................................81 2.9.1 Ursachen ...............................................................................................81 2.9.2 Prophylaxe.............................................................................................81 2.9.3 Allgemeine Unterkühlung.......................................................................82 2.9.4 Erkennung .............................................................................................82 2.9.5 Behandlung............................................................................................83 2.9.6 Lokale Kälteschäden..............................................................................84 2.9.7 Behandlung............................................................................................85 2.9.8 Nässe-Kälte-Brand (Trenchfoot) ............................................................86 2.10 Verbrennungen ......................................................................................88 2.10.1 Ursachen ...............................................................................................88 2.10.2 Beurteilung.............................................................................................88 2.10.3 Triage-Richtlinien ...................................................................................90 2.10.4 Behandlung............................................................................................90 2.10.5 Verbrennungen durch Brandmittel .........................................................93 2.11 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ..................................................................95 2.11.1 Ursachen ...............................................................................................95 2.11.2 Formen ..................................................................................................95 2.11.3 Erkennung .............................................................................................96 2.11.4 Behandlung..........................................................................................102
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2.11.5 Weitere Massnahmen ..........................................................................103 2.12 Kraniotomie bei Schädel-Hirn-Verletzungen ........................................104 2.12.1 Kraniotomie bei Compressio cerebri ....................................................104 2.12.2 Kraniotomie bei penetrierender Schädel- und Schädel-Hirn-Verletzung.......................................................................................104 2.13 Verletzungen von Wirbelsäule und Rückenmark .................................106 2.13.1 Ursachen .............................................................................................106 2.13.2 Formen ................................................................................................106 2.13.3 Erkennung ...........................................................................................106 2.13.4 Triage...................................................................................................107 2.13.5 Behandlungsprinzipien.........................................................................107 2.13.6 Behandlung..........................................................................................108 2.14 Augenverletzungen ..............................................................................111 2.14.1 Ursachen .............................................................................................111 2.14.2 Erkennung ...........................................................................................111 2.14.3 Triage...................................................................................................111 2.14.4 Behandlung..........................................................................................111 2.15 Ohrverletzungen ..................................................................................113 2.15.1 Ursachen .............................................................................................113 2.15.2 Erkennung ...........................................................................................113 2.15.3 Triage...................................................................................................113 2.15.4 Behandlung..........................................................................................114 2.16 Gesichtsverletzungen ..........................................................................115 2.16.1 Ursachen .............................................................................................115 2.16.2 Formen ................................................................................................115 2.16.3 Erkennung ...........................................................................................115 2.16.4 Transport .............................................................................................116 2.16.5 Behandlung..........................................................................................116 2.17 Halsverletzungen .................................................................................120 2.17.1 Ursachen .............................................................................................120 2.17.2 Erkennung ...........................................................................................120 2.17.3 Behandlung..........................................................................................121 2.18 Thoraxverletzungen .............................................................................122 2.18.1 Ursachen .............................................................................................122 2.18.2 Formen ................................................................................................122 2.18.3 Diagnose..............................................................................................123 2.18.4 Behandlungsprinzipien.........................................................................125 2.18.5 Technik ................................................................................................125 2.18.6 Behandlung..........................................................................................126 2.19 Abdominalverletzungen .......................................................................127 2.19.1 Ursachen und Formen .........................................................................127 2.19.2 Erkennung ...........................................................................................127 2.19.3 Behandlung..........................................................................................128 2.19.4 Richtlinien für die Laparotomie.............................................................129 2.19.5 Spezielle chirurgische Therapie der Bauchverletzungen .....................130 2.20 Kombinierte Thorako-Abdominalverletzungen .....................................133 2.20.1 Erkennung ...........................................................................................133
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2.20.2 Behandlungsprinzipien.........................................................................133 2.20.3 Behandlung..........................................................................................133 2.21 Urogenitalverletzungen ........................................................................135 2.21.1 Ursachen .............................................................................................135 2.21.2 Formen, Erkennung und Beurteilung ...................................................135 2.21.3 Behandlung..........................................................................................137 2.22 Gynäkologie/Geburtshilfe.....................................................................139 2.22.1 Uterine Blutung ....................................................................................139 2.22.2 Geburtshilfliche Notfälle .......................................................................139 2.23 Extremitätenverletzungen ....................................................................142 2.23.1 Ursachen .............................................................................................142 2.23.2 Erkennung ...........................................................................................142 2.23.3 Geschlossene Verletzungen ................................................................143 2.23.4 Offene Verletzungen ............................................................................144 2.23.5 Handverletzungen................................................................................145 2.23.5.1 Diagnostik ............................................................................................145 2.23.5.2 Grundsätze der Handchirurgie .............................................................145 2.23.5.3 Behandlung..........................................................................................145 2.23.6 Gelenkverletzungen .............................................................................146 3 Technik dringlicher Massnahmen und Eingriffe ...................................148 3.1 Freimachen und Freihalten der Luftwege ............................................148 3.1.1 Mundreinigung, Absaugen, Lagerungsdrainage ..................................148 3.1.2 Intubation .............................................................................................149 3.1.3 Konikotomie .........................................................................................152 3.1.4 Tracheotomie .......................................................................................154 3.2. Beatmung ............................................................................................156 3.2.1 Beatmung mit dem Beatmungsbeutel ..................................................157 3.3 Blutstillung ...........................................................................................158 3.3.1 Abbinden..............................................................................................159 3.4 Messung des zentralen Venendrucks (ZVD) .......................................162 3.5 Dringliche Massnahmen bei Pneumo- oder Hämatothorax..................165 3.5.1 Verschluss des offenen Pneumothorax ...............................................165 3.5.2 Punktion des Spannungspneumothorax ..............................................166 3.5.3 Thoraxdrainage....................................................................................166 3.5.4 Bülau-Drainage....................................................................................168 3.5.5 Saugdrainage.......................................................................................169 3.6 Dringliche Massnahmen bei Harnverhaltung .......................................169 3.6.1 Katheterismus......................................................................................169 3.6.2 Blasenpunktion ....................................................................................170 3.6.3 Suprapubische Drainage .....................................................................171 3.7 Primäre Amputation .............................................................................172 3.7.1 Prinzipien der primären Amputation von Gliedmassen ........................172 3.7.2 Technik der Amputation (Untere Extremität) ........................................172 3.8 Extensionsschienen bei Kniegelenks- und Oberschenkelbrüchen.......174 3.9 Fixateur externe ...................................................................................176 3.10 Anästhesie ...........................................................................................180
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3.10.1 Allgemeine Empfehlungen zur Sicherheit von Anästhesie unter den Bedingungen von Krieg und Massenanfall............................................................180 3.10.2 Notfallmassnahmen und Anästhesien in der Sanitätshilfsstelle ...........181 3.10.3 Lokal- und Regionalanästhesien..........................................................182 3.10.4 Rückenmarksnahe Leitungsanästhesien .............................................192 3.10.5 Interkostalblock ....................................................................................198 3.10.6 Lokalanästhesie bei geschlossenen Frakturen (Bruchspalt- anästhesie) ...........................................................................................................198 3.10.7 Komplikation der Lokal- und Regionalanästhesie ................................199 3.10.8 Allgemeinanästhesie............................................................................201 3.10.9 Intravenöse Anästhesie mit Ketamin [KETALAR] ................................203 3.10.10 Anästhesie bei Kindern ........................................................................205 4 Kinder (neu) .........................................................................................209
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Anhangverzeichnis Seite
Begriffsbestimmungen ..........................................................................................210 Mögliche Triageentscheide ...................................................................................213 Kombinationsschaden nach Einsatz nuklearer Waffen.........................................216 Verwendete Abkürzungen.....................................................................................219
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Abbildungsverzeichnis Seite
Abbildung 1: Schematische Darstellung üblicher Geschossarten...........................19 Abbildung 2: Kreiselbewegung eines drallstabilisierten Geschosses......................20 Abbildung 3: Schusskanal und Verhalten eines nicht-deformierenden
Langwaffengeschosses. ..............................................................................22 Abbildung 4: Schusskanal und Verhalten eines Langwaffen-
Deformationsgeschosses. ...........................................................................23 Abbildung 5: Schusskanal eines Splitters. ..............................................................23 Abbildung 6: Schusskanal eines brechenden Geschosses und zugehörige
Geschossreste.............................................................................................24 Abbildung 7: Durchschuss eines Röhrenknochens (Simulans)...............................26 Abbildung 8: Eintrittswunden. .................................................................................26 Abbildung 9: Topografie der Schuss- und Splitterverletzungen im Krieg. ...............29 Abbildung 8: Handfläche = 1% der Körperoberfläche .............................................88 Abbildung 9: Berechnung der Körperoberfläche des Erwachsenen (Kinder siehe
Seite ■■■)....................................................................................................89 Abbildung 10: Blutverluste bei geschlossenen Frakturen .....................................142 Abbildung 13.........................................................................................................148 Abbildung 14: Abbildung 15: .........................................................................149 Abbildung 16:........................................................................................................149 Abbildung 17:........................................................................................................150 Abbildung 18: Endotracheale Intubation mit dem gebogenen Laryngoskopspatel151 Abbildung 19: Abdichtungsmanschette.................................................................151 Abbildung 20: Konikotomie. ..................................................................................153 Abbildung 21: Konikotomie, eingelegter Tubus.....................................................153 Abbildung 22: Tracheotomie Hautschnitt ..............................................................154 Abbildung 23: Tracheotomie Schilddrüsenisthmus ...............................................155 Abbildung 24: Tracheotomie Isthmus heruntergezogen,.......................................155 Abbildung 25: Tracheotomie Fixation der Trachealkanüle. ...................................156 Abbildung 26: Beatmung mit Beatmungsbeutel und Maske..................................157 Abbildung 27 Beatmung über endotrachealen Tubus...........................................158 Abbildung 28: Messung des zentralen Venendrucks ............................................163 Abbildung 29: Infraklavikulärer Zugang zur V. subclavia von der Seite ................164 Abbildung 30: Infraklavikulärer Zugang zur V. subclavia von vorne......................164 Abbildung 31: Perikostale Naht der Thoraxwand..................................................165 Abbildung 32 Einwegventil nach Heimlich an ein Thoraxdrain angeschlossen.....166 Abbildung 33 Laterobasale Drainage....................................................................168 Abbildung 34 Bülau-Drainage ...............................................................................169 Abbildung 35 Katheterismus .................................................................................170 Abbildung 36 Suprapubische Drainage Blasenpunktion mit Trokar ......................171 Abbildung 37: Konstruktion der Transportschiene 84 ...........................................174 Abbildung 38: Bestandteile der Transportschiene 84 ...........................................174 Abbildung 39: Transportschiene 84 am verletzten Bein angelegt .........................175 Abbildung 40: Unilaterale, sagittale Montage mit einem Rohr ..............................177
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Abbildung 41: Drei-Rohr-Montage mit Fixateur externe........................................178 Abbildung 42: Fixateur externe: Einseitige Fixation. .............................................178 Abbildung 43: Korrekturmöglichkeiten Winkelkorrektur antero-posterior ..............179 Abbildung 44: Korrekturmöglichkeiten Winkelkorrektur varus-valgus ...................179 Abbildung 45: Infiltrationsanästhesie für Wundversorgung (Tiefeninfiltration). .....184 Abbildung 46: Aufsicht auf Wunde mit 2 Injektionsstellen.....................................184 Abbildung 47: Leitungsanästhesie an der Finger- oder ........................................185 Abbildung 48: Leitungsanästhesie der Hand am ..................................................186 Abbildung 49: Leitungsanästhesie des Fusses am Sprunggelenk........................186 Abbildung 50: Subaxilläre Leitungsanästhesie. Verlauf des Plexus am Oberarm.187 Abbildung 51: Topographie des Plexus brachialis beim. ......................................188 Abbildung 52: Punktionstechnik............................................................................188 Abbildung 53: Ischiadikusblock.............................................................................189 Abbildung 54: Intravenöse Regionalanästhesie Auswickeln des Arms mit einer
Esmarch-Binde ..........................................................................................191 Abbildung 55: Aufpumpen der Manschette ...........................................................191 Abbildung 56: Dermatome ....................................................................................193 Abbildung 57: Spinalanästhesie............................................................................195 Abbildung 58: Periduralanästhesie .......................................................................197 Abbildung 59: Nadelrichtung beim Interkostalblock ..............................................198
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1 Allgemeiner Teil
1.1 Definition der Kriegschirurgie 1 «Kriegschirurgie ist Friedenschirurgie mit Hindernissen, Chirurgie der
Komplikationen und Nichtchirurgen, Chirurgie der Anpassung und des behelfsmässigen Ersatzes des Fehlenden, Chirurgie der durch neuersonnene Kampfmittel bedingten Überraschungen» (Franz).
2 Die Kriegschirurgie wird durch Eigenart der Verletzung, Massenanfall, Knappheit an Fachpersonal und Mitteln, verzettelte und verzögerte Behandlung charakterisiert. Medizinische Gesichtspunkte haben sich oft den militärischen, operativen und taktischen Bedürfnissen unter-zuordnen.
1.2 Die mehrphasige Behandlung 3 Die Behandlung der Kriegsverletzten geschieht grundsätzlich in
mehreren Phasen:
1 Selbst- und Kameradenhilfe (insbesondere lebensrettende So-fortmassnahmen) am Ort der Verletzung durch den Verwundeten selbst, seine Kameraden, den Zugssanitäter und, ausnahmswei-se, durch Sanitätspersonal (Erstbehandlung);
2 Triage, lebensrettende Sofortmassnahmen, Stabilisation der vita-len Funktionen und Erstellen der Transportfähigkeit durch einen Arzt in der Sanitätshilfsstelle;
3 Spitalbehandlung (Endbehandlung).
4 Die Phasen 1 und 2 spielen sich in der Kampfzone bzw. im Kata-strophengebiet ab (Stufe Truppe), die Phase 3 unter Spitalbedin-gungen (Stufe Basis).
5 Die Erstbehandlung im Felde darf die Endbehandlung im Spital nicht präjudizieren. Sie muss nach einheitlichen, in diesem Behelf festge-legten Richtlinien durchgeführt werden.
6 Je kürzer die Zeit zwischen Trauma und Endbehandlung, desto besser die Prognose. Grundsatz der Sanitätstaktik und erstes Anlie-gen des Arztes ist die Beschleunigung der Transporte zugunsten der Endbehandlung.
1.3 Spektrum der Kriegswunden 7 Zum Spektrum der Wunden in Friedenszeiten kommen Schuss- und
Splitterwunden durch Projektile hoher Geschwindigkeit, eine
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ffenarten und Munitionstypen 10 husswaffen: die einhändig
11 er Waffe ist das Kaliber. Es
12 ) und haben mit wenigen
Häufung von Verbrennungen und Kälteschäden sowie Kombinationsschäden nach Brandbomben und durch Massenvernichtungsmittel hinzu.
1.4 Merkmale der Kriegsverletzungen 8 Merkmale
• Vermehrte Lebensbedrohung, Blutung, Schock, Infektion. • Enorme Steigerung der Infektionsgefahr durch die besondere Art
der Wunden, beeinträchtigte Widerstandsfähigkeit und Behand-lungsverzögerung.
• Überwiegen von Mehrfachverletzungen (Polyblessés) und Mehr-fachverwundeten (Polytraumatisierte).
• Massenanfall. • Verzögerung von Transport und Spitalbehandlung. • Abhängigkeit der Triage und der medizinischen Indikation von
der operativen und taktischen Lage, der Transportmöglichkeit und der Aufnahmefähigkeit von Spital und Operationssaal (Überlas-tung und Dekompensation im Betrieb!).
1.4.1 Ballistik und Wundballistik 9 Kriegswunden, verursacht durch Projektile (Geschosse und Splitter)
hoher Geschwindigkeit haben eine eigene Morphologie und Patholo-gie. Sie unterscheiden sich ganz klar von den zahlreichen möglichen Wunden, die nicht durch Schusswaffen erzeugt werden. Dies recht-fertigt, dass die Wundballistik hier eingehender besprochen wird.
a. WaEs gibt zwei Kategorien von Scbedienbaren Kurzwaffen oder Faustfeuerwaffen (Pistolen und Revol-ver) und die zweihändig bedienbaren Langwaffen oder Handfeuer-waffen (Gewehre).
Die wichtigste Bezeichnung bei einentspricht in der Regel ungefähr dem Laufdurchmesser und wird in Millimetern (europäische Kaliberbezeichnungen) oder in Inches (ang-loamerikanische Kaliberbezeichnungen) angegeben. Die Kaliberbe-zeichnung enthält zudem weitere Angaben, die die zu verwendende Patrone genau charakterisieren. (Beispiele: 9 mm Luger, 38 Spl, 5.56 x 45, 308 Winchester).
Kurzwaffen besitzen kurze Läufe (10–15 cmAusnahmen eher grosse Kaliber (7.65 bis 11.4 mm). Die Geschosse wiegen 5 bis 16 g, ihre Mündungsgeschwindigkeit beträgt 250 bis 450 m/s (Tab. 1).
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13 Bei Langwaffen (Armeegewehren) beträgt die Lauflänge 40–60 cm. Sie weisen in der Regel kleine Kaliber auf (5.56 bis 7.62 mm). Die Geschosse wiegen 3.5 bis 12 g, ihre Mündungsgeschwindigkeit ist gegenüber den Kurzwaffen wesentlich höher (700 bis 950 m/s). Scharfschützengewehre besitzen grosse Kaliber (bis 12.7 mm) und entsprechend schwere Geschosse (bis 40 g).
b. Grundlagen der Ballistik
14 Die Wirkung eines Geschosses im Ziel hängt eng mit seinen Bewegungenseine Eigenschaft und seinem Verhalten längs der Flug-bahn zusammen. Damit diese Zusammenhänge verständlich sind, müssen zuerst einige Begriffe der Ballistik erklärt werden:
1. Geschoss, Geschossarten
15 Das Geschoss hat die Aufgabe, die für eine bestimmte Wirkung erforderliche Energie ins Ziel zu transportieren und dort umzusetzen. Energieerhaltung entlang der Flugbahn und Energieabgabe im Ziel bestimmen daher in erster Linie die Geschossauslegung.
16 Kurzwaffengeschosse sind kurz (Länge 1.5 bis 2 Geschossdurch-messer), Langwaffengeschosse lang (3 bis 5 Geschossdurchmes-ser). Für die Beurteilung eines Geschosses wichtig ist die Quer-schnittsbelastung (Masse pro Querschnittsfläche). Schwere Ge-schosse mit kleiner Fläche haben eine grosse, leichte Geschosse mit grosser Fläche eine kleine Querschnittsbelastung.
Tabelle 1: Ungefähre ballistische Daten der häufigsten Armeewaffen. mg: Geschossmasse; v0: Mündungsgeschwindigkeit; E0: Mündungs-energie
Kaliber mg v0 E0 Verwendung [g] [m/s] [J] 9 mm Luger 8.0 350 490 Pistolen, MP 45 Auto 14.9 265 500 Pistolen, MP 5.45×39 Kalaschnikow 3.45 900 1400 Sturmgewehr 5.56 mm NATO 4.0 920 1690 Sturmgewehr,
LMG 5.6 mm Gw Pat 90 4.1 905 1680 Sturmgewehr 7.62×39 Kalaschnikow 8.0 710 1960 Sturmgewehr 7.62 mm NATO 9.5 830 3270 Sturmgewehr, MG 7.5 mm GP 11 11.3 750 3180 Sturmgewehr, MG 7.62×54R 12.0 800 3840 Scharfschützen-
gewehr, MG 338 Lapua Mag. (8.4 mm)
16.2 910 6710 Scharfschützen-gewehr
12.7 x 99 (50 Browning) 42.0 890 16630 Scharfschützen-gewehr
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Abbildung 1: Schematische Darstellung üblicher Geschossarten. Von links: Vollmantel-, Leuchtspur-, Hartkern-, Teilmantel- und Hohlspitz-geschoss.
Es lassen sich die folgenden typischen Geschossarten unterscheiden (Abb. 1): Vollmantel-, Leuchtspur-, Hartkern-, Teilmantel- und Hohl-spitzgeschosse. Militärisch eingesetzt werden die e
17
rsten drei Ge-oss beim Auftreffen auf den Kör-
ufpilzen“), wird es als Defor-
gkeit
ie
19 nergie ist die Fähigkeit, Arbeit zu leisten (Arbeitspotenzial). Durch der Waffe erhält das Geschoss Bewegungs-
der Flugbahn zur Überwindung des Luftwider-
schosstypen. Vergrössert ein Geschper seine Querschnittsfläche (durch „Amationsgeschoss bezeichnet. Die meisten Teilmantel- und Hohlspitz-geschosse (aber nicht alle, insbesondere nicht bei Kurzwaffen) sind Deformationsgeschosse. Das Ausmass des Aufpilzens kann durch konstruktive Massnahmen beliebig gesteuert werden (bis etwa zum doppelten Durchmesser). Vollmantel-, Leuchtspur- und Hartkernge-schosse pilzen nicht auf.
2. Geschossgeschwindi
18 Die Mündungsgeschwindigkeit des Geschosses ist in erster Linie durch das Verhältnis von Pulvermasse und Geschossmasse be-stimmt. Längs der Flugbahn nimmt die Geschwindigkeit ab. Je nach Geschossmasse und –form verlieren kleine Kaliber (5.6 mm) pro 100m Flugweg 10 bis 12 %, grössere Kaliber (7.5 mm) 7 bis 10 % der Geschwindigkeit.
3. Geschossenerg
Edie Beschleunigung in energie, die es entlangstandes braucht und beim Eintreffen im Ziel zu dessen Zerstörung verwenden kann. Dementsprechend nimmt die für die Wirkung zur Verfügung stehende Energie entlang der Flugbahn ständig ab (je nach Kaliber und Geschossauslegung 15 bis 25 % pro 100m Flug-weg).
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 19
21 as Geschoss wie ein
6. Überschlagen des Geschosses («tumbling»)
22 Wird das Geschoss auf seiner Flugbahn so stark gestört, dass die Stabilisierung nicht mehr ausreicht, so führt es zusätzlich eine Dre-hung um eine Querachse aus («Querschläger»). Dieses Verhalten tritt typischerweise dann ein, wenn das Geschoss auf seiner Flug-bahn einen harten Gegenstand berührt («Abpraller» oder «Rico-chet»). Das Geschoss macht in der Folge eine komplizierte Torkel-bewegung.
4. Stabilität und Drall
20 Ein Geschoss fliegt stabil, wenn es trotz Einwirken von Störungen immer wieder seine Längsachse mit der Flugrichtung in Übereinstimmung bringt. Damit dies geschieht, muss es genügend schnell um die Längsachse rotieren (Drall). Diese Drehung wird dem Geschoss durch die Züge im Lauf erteilt. Sie beträgt bei Kurzwaffen 500 bis 1500 Umdrehungen pro Sekunde, bei Langwaffen 2500 bis 5000 Umdrehungen pro Sekunde.
5. Kreiselbewegung (Abb. 2)
Durch die schnelle Drehung (Drall) verhält sich dKreisel. Seine Spitze führt eine kreisförmige Bewegung um die Flug-richtung aus (sog. Präzession), der eine spiralförmige Bewegung ü-berlagert ist (Nutation). Der Schwerpunkt bleibt stets auf der Flug-bahn. Die Geschossachse schliesst daher stets einen Winkel mit der Flugrichtung ein (sog. Anstellwinkel), der ständig wechselt, entlang der Flugbahn jedoch kontinuierlich abnimmt. Im mündungsnahen Be-reich kann er bis zu 5 Grad betragen.
Abbildung 2: Kreiselbewegung eines drallstabilisierten Geschosses.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
20 09.10.03
23
An-ngsgeschwindigkeit (1000 bis 1800 m/s), ihre Masse ist jedoch in
bis 2.5 g). Die mittlere Anfangsenergie beträgt andgranate) etwa 150 J, bei grossen Splittern
24
rtragen, bei einem Durch-chuss die Differenz zwischen der Auftreff- und der Austrittsenergie es Geschosses (oder des Geschossrestkörpers).
25 nergie und zerstörtem
27
28
Abschnittes
7. Splitter
Splitter von Handgranaten, Granatwerfer- und Artilleriegeschossen sind bezüglich ihres Wirkungspotenzials mit Geschossen aus Kurz- und Langwaffen vergleichbar. Sie haben stets eine sehr hohefader Regel klein (0.05 bei kleinen Splittern (H(Artillerie) kann sie in der Grössenordnung von Langwaffengeschos-sen liegen. Wegen der hohen Geschwindigkeit und der kleinen Mas-se ist die Geschwindigkeits- und Energieabnahme der Splitter entlang des Flugweges sehr gross. Ihr Verletzungspotenzial nimmt mit zu-nehmender Distanz rasch ab.
c. Die Wundballistik Ursache der durch das Geschoss erzeugten Verletzung ist die Energie, die das Geschoss an das Gewebe abgibt und die sich dort in zerstörende Arbeit umsetzt. Bei einem Steckschuss (z.B. Splitter) wird die gesamte Geschossenergie übesd
Diese Verbindung zwischen übertragener EGewebe gilt nicht nur global, sondern auch lokal. Je mehr Energie ein Geschoss an einer bestimmten Stelle des Geschossweges verliert, desto grösser ist dort die Verletzung. Die Energieabgabe ist umso grösser, je kleiner die Querschnittsbelastung und je grösser die mo-mentane Energie des Geschosses ist.
1. Das Verhalten von Geschossen im Körper
26 Das Verhalten von Geschossen im Körper ist einerseits von der Waffenart abhängig (Kurzwaffen, Langwaffen oder Splitter), anderer-seits von der Geschosskonstruktion (nicht-deformierende Geschosse oder Deformationsgeschosse).
Nicht deformierende Langwaffengeschosse, die in stabiler Flug-lage auf einen menschlichen Körper auftreffen, erzeugen einen Schusskanal, der insgesamt drei typische Abschnitte aufweist (siehe Abb. 3).
Der erste Abschnitt besteht aus einem geraden Einschusskanal («narrow channel»), dessen Durchmesser nicht wesentlich grösser als der Geschossdurchmesser ist. Die Länge dieses hängt von der Stabilität und dem Anstellwinkel des Geschosses beim Auftreffen ab. Sie nimmt mit zunehmender Geschossstabilität und mit abnehmendem Anstellwinkel zu. Da die Stabilität längs der Flugbahn
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 21
r kleine Anstellwinkel vorkommen. Es ergeben sich dann ebenfalls untypisch lange gerade Einschusskanäle.
29
iel Energie. Das Gewebe wird dadurch radi-
grösser wird und der Anstellwinkel im Mittel kleiner, ergeben sich bei weiten Schussdistanzen stets lange Einschusskanäle. Bei kurzen Schussdistanzen können wegen der Nutationsbewegung periodisch auch seh
Am Ende dieses Abschnittes stellt sich das Geschoss sehr rasch quer («Überschlagspunkt»). In dieser Querlage wird es sehr stark abgebremst und verliert val von der Geschossbahn weggedrängt und bildet eine grosse, tem-poräre Höhle (primäre temporäre Höhle). In einem grossen Gebiet dieser Höhlenausdehnung werden alle Strukturen irreversibel zer-stört.
Abbildung 3: Schusskanal und Verhalten eines nicht-deformierenden Langwaffengeschosses.
Das Geschoss dreht sich weiter um die Querachse, bis es während kurzer Zeit annähernd heckvoran das Medium durchdringt. Energie-abgabe und Verletzung werden kleiner.
Die temporäre Wundhöhle erreicht ihre gr
30
31 össte Ausdehnung erst,
e-
32 as Geschoss hat
mer heckvoran im Medium steckend.
nachdem das Geschoss die betreffende Stelle bereits verlassen hat. In ihrem Innern herrscht zunächst ein Vakuum. Dadurch wird einer-seits Luft vermischt mit Fremdkörpern durch den Einschusskanal (glegentlich auch durch die Ausschussöffnung) angesogen, anderer-seits fällt die Höhle sehr rasch wieder zusammen und öffnet sich wie-der. Dieses Öffnen und Zusammenziehen wiederholt sich einige Ma-le: Man spricht von Pulsationen. Der Wundkanal wird bei diesem Vorgang kontaminiert.
Der dritte Abschnitt des Schusskanals tritt nur bei sehr langen Geschosswegen (40 bis 60 cm) im Körper auf. Dsich von der Rückwärtslage wiederum in die Querlage gedreht, wobei es um eine Querachse hin und her pendelt. Entsprechend lässt sich eine zweite Erweiterung des Kanals feststellen. Da inzwischen die Geschwindigkeit stark abgenommen hat, ist die Energieabgabe viel kleiner und das Volumen der zweiten temporären Höhle ist wesent-lich geringer als das der primären. Das Geschoss findet sich fast im-
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
22 09.10.03
33 were der Verletzung.
34 Deformationsgeschosse für Langwaffen sind Geschosse, die sich beim Auftreffen auf den (menschlichen oder tierischen) Körper aufpil-zen und so den Querschnitt vergrössern. Die Deformation des Ge-schosses ist nach 2 bis 4 cm Eindringweg (Zeitdauer rund 0.05 Milli-sekunden!) vollständig abgeschlossen. Derartige Geschosse (sie werden für die Jagd verwendet) sind durch die Haager Konvention von 1899 für den Einsatz im Krieg verboten.
35
ptunterschied besteht darin, dass durch das Aufpil-en der enge Einschusskanal praktisch fehlt, die temporäre Höhle
also bereits unmittelbar nach dem Eindringen beginnt (Abb. 4). Die Energieabgabe, und damit die Verletzungen, sind bereits wenige
.
Die Länge des engen, geraden Einschusskanals («narrow channel») ist von entscheidender Bedeutung für die Sch
Deformationsgeschosse für Langwaffen verhalten sich in einem weichen Medium wesentlich anders als nicht-deformierende Ge-schosse. Der Hauz
Zentimeter nach dem Einschuss sehr gross
Abbildung 4: Schusskanal und Verhalten eines Langwaffen-Deforma-tionsgeschosses.
Abbildung 5: Schusskanal eines Splitters.
Nicht deformierende Kurzwaffengeschosse führen grundsätzlich drei- bis fünfmal weniger Energie mit sich als Langwaffengeschosse. Sie haben daher ein wesentlich geringeres Verletzung
36
spotenzial. Der Durchmesser der temporären Wundhöhle ist nur unwesentlich grös-
durchmesser. Wegen des (in der Regel) grösseren Kalibers und der stumpferen Geschossform können sie ser als der Geschoss
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09.10.03 23
37 ngwaffen. Sie führen aber auch drei- bis fünfmal
38
alten diese Lage entlang des ganzen Schusskanals mehr oder weniger bei. Die Energieabgabe und damit auch das Ausmass der Verletzung ist unmittelbar nach dem Auftreffen am grössten und nimmt dann kontinuierlich ab (Abb. 4 unten). Splitterver-letzungen haben im Innern keine temporären Höhlen, die grösser sind als die Einschussverletzung.
2. Weitere Phänomene
39 en beim Auftreffen auf den Körper ein
allerdings im Bereich des geraden Einschusskanals etwas mehr Energie abgeben und daher etwas grössere Verletzungen verursachen als die spitzen, nicht-deformierenden Langwaffengeschosse.
Deformationsgeschosse für Kurzwaffen deformieren sich ebenso rasch wie jene für Laweniger Energie mit sich, sodass die Energieabgabe und die dadurch bewirkte Gewebszerstörung wesentlich geringer ist als bei den Langwaffengeschossen. Ein Vergleich mit diesen ist daher nicht an-gebracht.
Splitter haben keine bestimmte Fluglage. Sie stellen sich beim Auftreffen auf den Körper mit einer grossen Fläche in Bewegungs-richtung und beh
Ricochets (Querschläger) von nicht-deformierenden Lang- und Kurzwaffengeschossen zeigähnliches Verhalten wie die Deformationsgeschosse oder schwere Splitter entsprechender Energie. Die erzeugte Verletzung ist von je-ner eines Deformationsgeschosses bzw. Splitters kaum zu unter-scheiden.
40 Geschossbruch. Vollmantelgeschosse, die sich im Bereich der temporären Höhle quergestellt haben, können unter Einfluss der da-bei auftretenden grossen Kräfte zusammengedrückt werden oder gar brechen. Im ersten Fall wird am Geschossheck Blei ausgepresst, im zweiten Fall entstehen in der Regel zwei grössere Bruchstücke, die eigene Schusskanäle erzeugen. Der Umfang der Verletzung nimmt dabei zu.
Abbildung 6: Schusskanal eines brechenden Geschosses und zuge-hörige Geschossreste
Dieses Verhalten ist bei praktisch allen Vollmantelgeschossen zu beobachten, vor allem bei kurzen Schussdistanzen (<50 m) und bei
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24 09.10.03
41
irekte Schä-
42 kwellen von
perforation bei tangentialem Bauch-schuss ohne Perforation des Peritoneums).
43 W flüssigkeitsgefüllter Hohlraum direkt getroffen, so entsteht
44 eschoss getroffen, so entstehen Splitter, deren Energie insgesamt höchstens der Ener-
plitter erhält daher relativ wenig Energie und vermag chusskanal zu bilden. Knochensplitter geraten in die e und werden bei deren Kollabieren vom Gewebe
gWutem
45 Wed
46 Gewerdmen Geschossen (Kurzwaffen) ist sowohl Ablenkung als auch Ge-schossdeformation möglich.
mittleren und langen Schusskanälen (Thorax, Abdomen). Bei grösseren Schussdistanzen kommt es in der Regel nicht mehr vor.
Stoss- und Druckwellen. Beim Auftreffen eines Geschosses auf den Körper werden Stosswellen induziert, die mit Schallgeschwindigkeit (ca. 1400 bis 1500 m/s) durch den Körper laufen. Sie sind von sehr kurzer Dauer (Mikrosekunden) und enthalten nur wenig Energie. Sie können daher keine direkten Schäden verursachen. Inddigungen (durch Nervenreizungen, „Schocktod“) sind beim Menschen bisher noch nie nachgewiesen worden.
Die Ausweitung der temporären Höhle erzeugt Drucrelativ langer Dauer (Millisekunden). Diese können Schädigungen ausserhalb des Schusskanals verursachen. So können beispielswei-se flüssigkeitsgefüllte Hohlräume durch solche Druckschläge ge-sprengt werden (Beispiel: Darm
ird eindurch den in der Flüssigkeit erzeugten Druck ein hydraulischer Sprengeffekt, der allseitig wirkt.
Knochenschuss. Werden Knochen durch das G
gie entspricht, die das Geschoss beim Durchschuss abgegeben hat. Der einzelne Skeinen eigenen Stemporären Höhlein eschlossen. Sie können also auch abseits der permanenten
ndhöhle aufzufinden sein, sind aber stets im Bereich des von der porären Höhle beeinflussten Gewebes.
rden Röhrenknochen getroffen, so entsteht im Innern ein raulischer Druck, der den Knochen sprengt. Knochensplittehy r fin-
den sich auch entgegen der Schussrichtung (Abb. 7).
schosse, die mit grosser Geschwindigkeit auf Knochen treffen, en in der Regel weder deformiert noch abgelenkt. Bei langsa-
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09.10.03 25
bildung 7: Durchschuss eines Röhrenknochens (Simulans) mit m Luger Vollmantelgeschoss. Knochensplitter befinden sich so-hl entgegen der als auch in Schussrichtung.
s diesem Geschossverhalten ergeben sich die nachstehenden
Ab9mwo
AuFolgerungen:
47 Ein
•
t immer grösser als Einschuss!).
trittswunde
Bei einem stabil auftreffenden, nicht-deformierenden Geschoss ergibt sich eine Eintrittswunde, deren Durchmesser ungefähr dem Kaliber entspricht. Ist der enge Einschusskanal kurz, so können sich durch das Pulsieren der temporären Höhle rückwirkend auf die Form der Eintrittswunde sternförmige Einrisse ergeben.
• Ein Ricochet erzeugt eine wesentlich grössere, unregelmässige Eintrittswunde, die leicht mit einer Austrittswunde verwechselt werden kann (Ausschuss ist nich
Abbildung 8: Links: Eintrittswunde eines stabilen Vollmantelgeschos-ses; rechts: Eintrittswunde eines Ricochets. Beide Bilder im ungefähr gleichen Massstab.
Schusskanal und Austrittswunde (siehe dazu auch Abb. 3 und 5)
48
• Bei einem Steckschuss (meist Ricochet oder Splitter) fehlt die Austrittswunde.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
26 09.10.03
des Schusskanals. Bei Ricochets (aber auch bei Teilmantel- und Hohlspitzgeschossen) ist mit aus-
erletzungen zu rechnen. anälen (um 20 cm) ergeben praktisch alle
nste Austritts-
nsplitter, die im Umfeld des Schusskanals gefunden wer-den,
1.4.2 Ko49
zumerwnicbrin es in die Verletzung des getroffenen
50 In der (je ach Schusskanalverlauf auch durch die Austrittswunde) Verunreini-
gungen und Fasern von der Bedeckung und der Oberfläche des ge-
• Splitter ergeben im Innern nur abnehmende Schusskanäle (keine grössere Höhlenbildung).
• Bei kurzen Schusskanälen (z.B. Extremitäten, Schulter) ergeben sich bei stabilen, nicht-deformierenden Langwaffengeschossen in der Regel geringe bis mittlere Austrittswunden, je nach der Art des Geschosses und der Länge
serordentlich grossen V• Bei mittleren Schussk
stabilen, nicht-deformierenden Langwaffengeschosse grosse, klaffende Austrittswunden. Ricochets und Deformationsgeschos-se können bereits Austrittswunden erzeugen, die kleiner als die Eintrittswunden sind. Bei Splitter ist dies immer der Fall. Dies führt oft zu einer Verwechslung der Schussrichtung.
• Bei sehr langen Schusskanälen (>25 cm) ergeben stabile, nicht-deformierende Langwaffengeschosse wiederum kleine Austritts-wunden (weil die Energie fast vollständig abgegeben ist). Deshalb ist in einem solchen Fall mit sehr grossen Verletzungen im Inne-ren zu rechnen. Auch Ricochets und Teilmantelgeschosse erge-ben, falls sie austreten, relativ kleine, meist zerfrawunden.
• Knochewiesen stets auf Gewebe hin, das durch die temporäre Höh-
le beeinträchtigt worden ist.
ntamination, Infektion Geschosse sind beim Abschuss eine kurze Zeit (0.5–1.5 ms)
indest in der Heckpartie hohen Temperaturen ausgesetzt. Sie ärmen sich dabei oberflächlich auf über 150 °C. Trotzdem sind sie
ht steril. Ein vor dem Schiessen bakteriell verunreinigtes Geschoss gt die Bakterien ohne weiter
Körpers hinein.
er primären temporären Höhle herrscht während der Pulsationen iodisch ein Vakuum. Dadurch werden durch die Eintrittswunde p
n
troffenen Körpers in den Wundkanal hineingesogen.
51 Deshalb ist jede Schusswunde kontaminiert. Das zerstörte, devita-lisierte, hämorrhagisch veränderte Gewebe des Schusskanals sowie das nekrotische, zertrümmerte, mangeldurchblutete und bald ödema-töse Gewebe der temporären Wundhöhle sind ein ideales Nährmedi-um für die Entwicklung von purulenten oder anaeroben Infektionen. Dieser Infektion muss möglichst bald die Grundlage entzogen wer-den. Daher die Forderung nach einem radikalen Wunddébridement (s. Kapitel 1.9).
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 27
1.4.3 52
ird. Erde und ie g-
schosses.
53 n Objekten durchset irkt in dreifacher
die Blastwi g wird die E mität zertrümmert, oft matisch amputiert. Wie weit die Ze ümmerung proximal er-, hängt direkt m er Menge des Sprengstoffes in der Mine
zusammen. • Durch mitgerissene Erde, Steine, Bekleidungsteile (Schuhwerk)
bis weit in die Oberschenkelmuskulatur hinaufgeschleudert werden.
• Die Kontamination ist wegen der grossen Ausdehnung der Nekrose und der starken Verschmutzung durch mitgerissene Er-de, Steine und andere Fremdkörper ausserordentlich gross.
1.5 Art und Topografie der Schussverletzungen 54 Durch die Entwicklungen in der Waffentechnik und auch der
Kriegstaktik hat sich das Verhältnis zwischen Geschoss- und Splitter-verletzungen immer wieder geändert. Im 19. Jahrhundert überwogen die Geschossverletzungen. Mit dem ersten Weltkrieg trat eine Wende ein: Im zweiten Weltkrieg wurden 85 % und im Koreakrieg gar über 90 % der Wunden durch Splitter verursacht (Anstoss zur Entwicklung von Splitterschutzwesten). Im Vietnamkrieg wurden etwa gleich viele Splitter- und Geschossverletzungen beobachtet. Heute gelten Splitter (noch) als die häufigste Verletzungsursache in kriegerischen Ausei-nandersetzungen.
55 Ungeachtet der Art der Schusswunden blieb deren topografische Verteilung (zumindest seit dem zweiten Weltkrieg) etwa konstant. Zwei Drittel der Verletzungen betreffen die Extremitäten (siehe Abb. 9). Auch der Prozentsatz der primär Gefallenen (die einer
Minenverletzungen Personenminen wirken durch Splitter (Splittterminen) oder durch die direkte Wirkung detonierenden Sprengstoffs (Tretminen). Die Verlet-zungen durch Splitterminen entsprechen jenen, die durch Splittergra-naten (Handgranaten Granate) verursacht werden. Tretminen enthal-ten einige 10 bis einige 100 g Sprengstoff. Bei der Detonation ent-steht eine entsprechend schwere und voluminöse Gasmenge (einige 10 bis einige 100 Liter), die mit sehr hoher Geschwindigkeit (weit ü-ber 1000 m/s) gegen die Extremität geschleudert wSteine werden mitgerissen und ebenfalls sehr stark beschleunigt. Deinwirkende Energie beträgt ein Vielfaches der Energie eines Lanwaffenge
Diese mit feste
zte Ga asse wsmHinsicht:
• Durch rkun xtretrau rtrfolgt it d
und Knochensplitter werden ausgedehnte Zerstörungen hervorge-rufen. Dabei kommt es nicht selten vor, dass derartige Fremdkör-per
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
28 09.10.03
medizinischen Versorgung nicht mehr zugeführt werden konnten) ist
Treffer und der davon primär Gefallenen.
überraschend konstant und beträgt rund 18 bis 20 %.
Tabelle 2: Verteilung der
Region Treffer in % davon primär Gefallene in %
Kopf/ Hals 21 47 Thorax 13 25 Abdomen 10 15 Arme 23 5 Beine 33 7
Abbildung 9: Topografie der Schuss- und Splitterverletzungen im Krieg.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 29
ete
56
itten (z.B. zahlreiche Splitterwun- summie-
bek
57 h matisierte)
s hzeitig oder zeitlich gestaffelt mehrere n et-
ng on Brandbomben, rkühlten Patienten mit Erfrie-
g
D
58 om Arzt werden rasche Diagnostik mit einfachen Mitteln unter erschwerten Bedingungen und ebenso rasche Entscheidung hinsicht-lich Behandlung und Transport (Triage) verlangt. Er darf sich nicht in augenfälligen Details verlieren, sondern muss systematisch und schematisch vorgehen:
1. Beurteilung der vitalen Funktionen (Atmung, Zirkulation, Bewusst-sein).
2. Erkennung und Sofortbehandlung lebensbedrohender Verletzungs-folgen: Erstickung, Blutung, Schock, Infektion.
3. Topographie und spezifische Problematik der Verletzungen:
• Kopf (Bewusstseinstrübung, Aspirationsgefahr); • Thorax (Pneumothorax, Hämatothorax, paradoxe Atmung, As-
phyxie); • Abdomen (Schock durch innere Blutung, Perforation, Retenti-
onsblase); • Wirbelsäule (drohende Paraplegie); • Extremitäten (Schock durch innere Blutung, Instabilität).
1.6 Mehrfachverletzte (Polyblessés) und Mehrfachverwund(Polytraumatisierte) Definition
Mehrfachverletzte (Polyblessés)
Mehrfachverletzte Patienten haben durch eine Ursache mehrere meistens ähnliche Verletzungen erlden nach der Explosion einer Granate). Diese Verletzungenren sich, können jedoch mit den gleichen Massnahmen angegangen werden (in unserem Beispiel: Behebung der Hypovolämie, Schmerz-
ämpfung, Antibiotikaprophylaxe und Wunddébridement).
Me rfachverwundete (Polytrau
Die e Patienten haben gleicgru dsätzlich verschiedene Verletzungen erlitten (z.B. Splitterverlzu en und Verbrennungen nach dem Einsatz voder Schussverletzungen bei einem unterun en oder Kombinationsschäden nach einem C Kampfstoffeinsatz).
er Mehrfachverwundete stellt in diagnostischer und therapeutischerHinsicht grössere Probleme als es der einfachen Summation der ein-zelnen Verletzungen entspricht. Erschöpfung, Schlafmangel, Unter-ernährung, Dehydratation, Kälte und psychische Kampfreaktionen sind häufige, erschwerende Faktoren.
V
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
30 09.10.03
1.6.1 Kombinationsschaden nach Einsatz nuklearer Waffen 59 r mit Kombinationsschaden nach A Waffeneinsatz ist
schockanfälliger und erträgt während der Dauer der Strahlenkrank-ie operative Eingriffe, Transporte, extreme Klima-
echt. Zudem ist die Infektionsabwehr geschwächt.
n Phase der Strahlenkrankheit überwunden sein.
Ein Verletzte
heit Belastungen weinflüsse usw. schl
60 Für die Behandlung ergeben sich die folgenden Richtlinien:
• Kaliumjodid-Prophylaxe; 200 mg am ersten Tag (möglichst früh-zeitig innerhalb der ersten Stunde nach Strahleneinwirkung), dann je 100 mg pro Tag eine Woche lang.
• Chirurgische Behandlung: So früh wie möglich; so einfach wie möglich; nur Noteingriffe und zusätzliche Noteingriffe; Schock- und Infektionsprophylaxe; Ruhe; keine Wahloperation während der Dauer der Strahlenkrankheit;
(6 bis 8 Wochen).
Bei Verletzten mit Kombinationsschaden sollten nach Möglichkeit die Folgen der «konventionellen» Verletzung vor Ausbruch der akute
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 31
1.7
1.7.1 lg61 ia ährende Prozess der Beurteilung der
Patienten in Bezug auf Behandlung, Pflege und Transport.
62 derherstellung möglichst vieler denen Mittel.
63
64
en wesentlich tzten,
1.7.2 65
Die momentane operativ-taktische Lage und ihre mutmassliche Ent-chiebung) sind für die Trans- die sanitätsdienstlichen Mass-
nter Berücksichtigung
66
Triage
Al emeines Tr ge ist der fortw
Ziele der Triage sind Rettung und WiePatienten durch sinnvollen Einsatz der vorhan
Triage ist die wichtigste und schwierigste Aufgabe des Arztes, vor allem im Massenanfall. Sie verlangt fachtechnisches Urteilsvermö-gen. Mut zur Verantwortung und rasche, zielbewusste Arbeit. Sie wird dem erfahrensten Arzt übertragen. Nach der ersten Triage müssen die Triageentscheide in jeder sanitätsdienstlichen Einrichtung laufend überprüft werden, weil Ver-lauf und Komplikationen, aber auch die sanitätsdienstliche sowie ope-rative oder taktische Lage, die Beurteilungsgrundlagverändern können. Die Übergänge zwischen LeichtverleSchwerverletzten und Wartefällen sind fliessend und wechselnd.
Grundlagen für den Triageentscheid a. Sanitätstaktische Gesichtspunkte
wicklung (Angriff, Verteidigung, Versportmöglichkeiten und daher auch fürnahmen mitbestimmend. Die Entscheide sind uder vorhandenen Mittel, von Verwundetenanfall, Wetter, Gelände und Tageszeit zu fällen.
b. Beurteilung des Patienten
Hier sind zu berücksichtigen:
• Allgemeinzustand durch Untersuchung der vitalen Funktionen: Atmung; Kreislauf; Bewusstsein. • Lokalbefund:
Verletzung; Schmerzen; erhaltene Medikamente; Zeitpunkt der Verletzung.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
32 09.10.03
67
1.7.3 68
Let
ie t es, die spitalbedürftigen Patienten o sisspitälern zuzuführen, wobei die
e innert 6 Stunden aufgenommen d müssen.
t zu folgender Einstufung:
Lrd ch Möglichkeit zur Truppe,
dürfen Transport und Be-han
1.7.4 69
Z so tälern zuzuführen, wobei die operati-
nsbedürftigen Patienten innert 6 Stunden aufgenommen und innert
glichkeit zur Truppe,
Daraus wird zunächst – und meistens in Zeitnot – der Triage-Entscheid gefällt. Er basiert auf einer Grobdiagnose und umfasst:
• Behandlungsdringlichkeit; • Behandlungsart; • Behandlungsort; • Transportpriorität.
Triage in der Sanitätshilfsstelle a. Triage nach Behandlungsdringlichkeit Es ist primäre und wichtigste Aufgabe der Sanitätshilfsstelle, einezeit- und ortsgerechte Spitalbehandlung zu ermöglichen und somit
alität und Morbidität der chirurgischen Patienten zu senken.
Z l des Sanitätsdienstes iss rasch als möglich den Baop rationsbedürftigen Patienten un innert 24 Stunden behandelt werden
Die enten führUntersuchung der Pati
1. eichtverletzte we en an Ort und Stelle behandelt und naZivilisten nach Hause zurückgeschickt. Sie
dlung Spitalbedürftiger nicht beeinträchtigen.
Triage in der Sanitätshilfsstelle a. Triage nach Behandlungsdringlichkeit Es ist primäre und wichtigste Aufgabe der Sanitätshilfsstelle, eine zeit- und ortsgerechte Spitalbehandlung zu ermöglichen und somit
taLe lität und Morbidität der chirurgischen Patienten zu senken.
iel des Sanitätsdienstes ist es, die spitalbedürftigen Patienten asch als möglich den Basisspir
o24 Stunden behandelt werden müssen.
Die Untersuchung der Patienten führt zu folgender Einstufung:
1. Leichtverletzte
werden an Ort und Stelle behandelt und nach MöZivilisten nach Hause zurückgeschickt. Sie dürfen Transport und Be-handlung Spitalbedürftiger nicht beeinträchtigen.
W2. artefälle
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 33
Patienten, deren Zustand unter Kriegsbedingungen so aussichtslos gunsten anderer Patienten
rü gesondert gelagert und
r r vom Zustand des omentanen Behandlungs- und
n
C
d
• ringlichkeit = sofortiger Behandlungszwang. alle Patienten in
a ie an Ort und Stelle sofortige Behand-
S
Erstickungsgefahr (s. Ziff. 81); 87);
Streptokokken-Myositis (s. Ziff. 133).
Anschliessend an die Behandlung ist die Behandlungsdringlich-keit neu festzulegen.
• Zweite Behandlungsdringlichkeit = Transportpriorität In die zweite Behandlungsdringlichkeit gehören Verletzte, die mög-lichst früh fachchirurgisch behandelt werden müssen:
Verletzungen und Zustände, bei denen eine gewisse Zeitgrenze aus vitaler Indikation nicht überschritten werden darf;
Verletzungen, bei denen nach einer Zeitgrenze schwere irrepa-rable Schäden durch chirurgische Behandlung nicht mehr abge-wendet werden können.
Je kürzer die Zeit zwischen Verletzungen und Behandlung, desto grösser die Heilungsaussichten. Diese Verletzungen haben beim Entscheid über die Behandlungsdringlichkeit bei vorhandener Trans-portmöglichkeit den Vorrang: Sie haben Transportpriorität. In die zweite Behandlungsdringlichkeit gehören:
Extremitätenverletzungen mit offenen Frakturen und Gelenken (s. Ziff. 329);
Gefässverletzungen (s. Ziff. 67);
ist, dass auf ihre Behandlung zuvo bergehend verzichtet wird, werden bestmöglich betreut.
De d hängt nicht nuBegriff Wartefälle ist relativ unPatienten ab, sondern auch von den mTra sportmöglichkeiten.
3. hirurgisch zu behandelnde Verletzte
nach Behandlungsdringlichkeit zu triagieren:
Erste Behandlungsd
sin
• In die erste Behandlungsdringlichkeit gehörenkuter Lebensgefahr, für d
lung nötig ist.
olche Indikationen sind:
akuter Kreislaufstillstand (s. Ziff. massive Blutung (s. Ziff. 108); Schock (s. Ziff. 118); Gasbrand (s. Ziff. 129); Gasphlegmone (s. Ziff. 132);
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
34 09.10.03
ungen (s. Ziff. 277); -Verletzungen (s. Ziff. 255);
des Rückenmarkquerschnitt- und Cauda equina-Syndrom (s. Ziff. 272);
Behandlungsdringlichkeit eit gehören Verletzte, bei denen
e eder-
Bauchverletzungen (s. Ziff. 300); Thoraxverletzungen (s. Ziff. 294); Zweihöhlenverletzungen (s. Ziff. 311); Urogenitalverletzungen (s. Ziff. 315); Mehrfachverletzte mit instabilen Funktionen; Crush-Syndrom (s. Ziff. 227);
); Kälteschäden (s. Ziff. 233 doppelseitige Augenverletz penetrierende Schädel-Hirn beginnende Compressio cerebri (s. Ziff. 257); zunehmen
offene Rückenmarkverletzungen (s. Ziff. 272); Luxationen (s. Ziff. 329);
Kombinationsschäden nach C Kampfstoffeinsatz; Kombinationsschäden nach Einsatz nuklearer Waffen; Verbrennungen über 15% der Körperoberfläche (s. Ziff. 245).
• DritteIn die dritte Behandlungsdringlichkdi fachchirurgische Behandlung ohne Gefahr für Leben und Wiherstellung auch später noch möglich ist.
Kriegs- u
09.10.03 35
nd Katastrophenchirurgie 59.24
Zur dritten Behandlungsdringlichkeit gehören:
rkverletzungen* (s. Ziff. 272); nd Halsverletzungen ohne Erstickungsgefahr
ne Frakturen; ichteilwunden.*
s-
sich in bt
hwere werden kön-
wundete (Po-
Strahlenschäden ohne Kombinationsschäden; n.
70
beim Transportunterbruch.
oteingriffe, Stabilisierung der vitalen Funktionen, Erstellen der lichst rascher Transport sind wichtiger als
g mit unzulänglichen Mitteln und unzu-
Schädel-Hirn-Verletzungen* (s. Ziff. 254ff); Wirbelsäulen- und Rückenma Gesichts-, Kiefer- u
(s. Ziff. 286); Augen- und Ohrverletzungen* (s. Ziff. 277, 281); geschlosse übrige We
*ohne die Ausnahmen, die zur zweiten Behandlungsdringlichkeit ge-hören
• Kriegsverletzungen mit nicht vorausbestimmbarer Behandlungdringlichkeit
Ausser den vorstehend aufgezählten Verletzungsfolgen, diedie drei Stufen der Behandlungsdringlichkeit einordnen lassen, gies Kriegsverletzungen, die wegen der unterschiedlichen Sc
it zugeordnet nicht primär einer Behandlungsdringlichkenen.
Es handelt sich hauptsächlich um:
yblessés) und Mehrfachver Mehrfachverletzte (Pollytraumatisierte);
Druckwellenverletzungen (s. Ziff. 231); Verbrennungen unter 15% der Körperoberfläche (s. Ziff. 245);
C Kampfstoffverletzunge
Im Einzelfall ergibt erst die Untersuchung die Zuordnung nach den für die drei Dringlichkeitsstufen massgebenden Grundsätzen.
b. Behandlungsart Sofortiger Behandlungszwang bei vitaler Gefährdung
• Noteingriffe; • Massnahmen zur Erstellung der Transportfähigkeit und Vorberei-
tung der Evakuation; • zusätzliche Noteingriffe
NTransportfähigkeit und mögunzweckmässige Behandlunreichendem Können.
Das Erstellen der Transportfähigkeit heisst: Der Allgemeinzustand des Patienten wird medizinisch stabilisiert.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
36 09.10.03
71
tsprechend der Standardorganisation einer ide:
che Noteingriffe (s. Ziff. 58).
er Lagerstelle
von leichten Verletzungen/Krankheiten;
dlung von psychischen Kampfreaktionen, die voraus-sichtlich innert ca. 5 Tagen abgeklungen sind.
erung der Lagerstelle
n bis zu de-pital bzw. Rückkehr zur Truppe.
für die Betreuung von Wartefällen (Schmerzlinderung, Beruhigung).
72 ll fall von Verletzten müssen die Triage-
ge-as
Wesentliche und die Behandlung der Verletzten mit guter Überle- Hauptaufgabe, die Erhaltung möglichst vie-
und Mögli-chem entschärfen.
73
c. Behandlungsort
Es ergeben sich, ene EntscheHilfsstelle, folgend
a) Behandlungsstelle
für Noteingriffe und zusätzli
b) Lagerstelle
für ergänzende Massnahmen der Selbst- und Kameradenhilfe (s. Ziff. 57).
c) Abteil Ambulatorium d
für ambulante Behandlung
für stationäre Behandlung und Pflege bis zu 5 Tagen; für Behan
d) Abteil für Absond
für Isolierung und Behandlung der kontagiösen Patienteren Transport ins S
e) Abteil für Wartefälle
d. Triage bei MassenanfaBei einem MassenanEntscheide realistisch den Bedürfnissen und Möglichkeiten anpasst werden. Nur durch Beschränkung der Erstbehandlung auf d
benschance wird dieler Leben, noch durchzuführen sein.
Klares Konzept, gute Führung und eindeutige Triageentscheide können das Missverhältnis zwischen Notwändigem
e. Transportunterbruch
Wenn Verletzte aus gefechts- oder sanitätstaktischen Gründen nicht zum Ort der chirurgischen Behandlung transportiert werden können, so muss die Stelle, an der sie sich augenblicklich befinden, neben den Noteingriffen auch die zusätzlichen Noteingriffe ausführen (s. Ziff. 58).
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 37
74
2 Überwachungsstation
für Intensivpflege, Operationsvorbereitung bzw. Sofortoperation (die Einweisung in den Operationssaal erfolgt über die Überwachungssta-tion).
B1 Vorläufige Lagerstelle
für ergänzende Massnahmen der Selbst- und Kameradenhilfe (s. Ziff. 57).
B2 Pflegestation
für stabilisierte Patienten ohne operative Dringlichkeit.
C Ambulatorium
für ambulante oder kurze Behandlung (höchstens 24 Stunden).
D Absonderungseinheit
für kontagiöse Patienten.
E Abteil für Wartefälle
in der vorläufigen Lagerstelle für die Betreuung von Wartefällen.
75 b. Behandlungsart Die hier gefällten Behandlungsentscheide beziehen sich nur auf die-jenigen Massnahmen, die in der Notfallstation und auf der vorläufigen Lagerstelle vorgenommen werden müssen.
1.7.6 Behandlungsdringlichkeit im Triagespital Beim Massenanfall von Patienten kann ein Spital als Triagespital bezeichnet werden. Dies bedeutet, dass Patienten der zweiten Be-handlungsdringlichkeit (Transportpriorität) und der dritten Behand-lungsdringlichkeit mittels Sekundärtransporten in andere Spitäler zur Behandlung gebracht werden. Nur die Patienten der ersten Be-handlungsdringlichkeit (sofortiger Behandlungszwang) werden im Triagespital aufgenommen.
1.7.5 Triage im Spital a. Behandlungsort A1 Notfallstation
für Noteingriffe (s. Ziff. 58).
A
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
38 09.10.03
1.7.7 Patientenbegleitschein r Patienten sind sorgfältig vor-
zunehmen: Registraturnummer, mutmasslicher Zeitpunkt der Verlet-wachung, uationsort
Die Eintragungen im Begleitschein fü
zung/Erkrankung/Diagnose, Art der Massnahmen, ÜberMedikamente, Behandlungsdringlichkeit und Evak(=Triageentscheid).
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 39
1.8 ahmen
1.8.1 tätshilfsstelle und im st des Spitals
76 anitätshilfsstelle und Spital müssen beim edrohlichen Störung von Atmung, Bewusst-
agerung;
77
78 In der Behandlungsstelle/Notfallstation werden ausgeführt:
Noteingriffe 1. Schaffung eines venösen Zuganges
2. Gefässligatur
3. Intubation
4. Konikotomie
5.a Pleurapunktion
5.b Thoraxdrainage
6.a Blasenkatheter
6.b Suprapubische Drainage
Zusätzliche Noteingriffe
Medizinische Massn
Notmassnahmen in der SaniAufnahmedienIn allen Stellen von SAuftreten einer lebensbsein oder Kreislauf lebensrettende Sofortmassnahmen durchge-führt werden können:
• L• Beatmung; • Blutstillung; • CPR (cardio-pulmonale Reanimation).
In der Lagerstelle der Sanitätshilfsstelle und der vorläufigen Lagerstelle des Spitals werden im wesentlichen ergänzende Massnahmen der Selbst- und Kameradenhilfe durchgeführt:
• Verbände; • Fixationen; • Schmerzbekämpfung; • Schockbehandlung; • Infektionsprophylaxe; • pflegerische Massnahmen.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
40 09.10.03
vorwiegend bei unmöglicher oder verzögerter Evakuation
n 3. Tracheotomie (nur im Spital)
1.8.2 79 und Wieder-
ahl der Operationstische n mit einer
rc nde pro Patient. e Wartenden sorgfältig, aber speditiv
en haben rückzutre-
ten.
ngsstation (bestehend aus Inten-on) zur konzentrierten Behandlung vital
muss jedes Spital die Grundver-rg
gorien eingerich- w
(Transportunterbruch)
1. Débridement 2. Notamputatio
4. Fasziotomie
Chirurgie im Spital Chirurgie bei Massenanfall bezweckt Rettung herstellung einer möglichst grossen Zahl von Patienten in kurzer Zeit.
Die Gesamtleistung ist abhängig von der Zund Operationsequipen. In der Regel rechnet madu hschnittlichen Operationsdauer von 1 StuMan wird mit Rücksicht auf diarbeiten. Spektakuläre und perfektionistische Einzelleistungzugunsten einer rechtzeitigen, breitbasigen Versorgung zu
Im Militärspital ist die Überwachusivpflege- und AufwachstatiGefährdeter vorgesehen. Zusätzlich so ung sicherstellen.
Spezialzentren können für besondere Patientenkatetet erden.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 41
1.9 Grundsätze zur chirurgischen Behandlung der
1.9.1 u80 u k
ng
Inn unde durch radikales Débridement angegangen:
•
•
Pri sind unter Kriegsverhältnissen verboten!
Vo
• •
• 81 s
• •
autnaht direkt ver-s
82 I en,
tk t mit Anfrischung der W i ausgedehnten
ri-g Thier-s lantationen oder weitergehende kompliziertere
iOsodeteu
Kriegswunde
W ndbehandlung Ha ptanliegen ist das Verhindern der Infektion. Diesem Zwecdie en das Débridement, die Wundspülung, die postoperative Ru-hi stellung und die Anwendung von Antibiotika.
ert 6–12 Stunden nach der Verwundung wird die W
Exzision des devitalisierten Gewebes; Entfernung von Schmutz und Fremdkörpern; offene Wundbehandlung.
märnähte
•
m Verbot sind ausgenommen:
• Gesichtsverletzungen; Verletzung des äusseren Ohrs; Verletzungen von Dura und Kopfschwarte;
• offene Wirbelfrakturen mit Eröffnung der Dura; Verletzungen der Synovialis.
Da Prinzip der Wundbehandlung in zwei Zeiten besteht in
Débridement mit offener Wundbehandlung; aufgeschobenem Wundverschluss. Nach 4–8 Tagen lassen
sich sauber granulierende Wunden durch Hchliessen (s. Ziff. 65).
st der aufgeschobene Wundverschluss aus medizinischaktischen oder logistischen Gründen nicht möglich, kommt die Se-undärnah unde in Frage. Be
Defekten oder Heilungsstörungen werden die Wunden der langwieen, spontanen Vernarbung überlassen, oder sie erfordern chung, Hauttransp
plastische Eingriffe.
ei B Frakturen kommt aus Gründen der unsicheren Asepsis, des Ze tbedarfs und der personellen Beschränkungen keine innere
teosynthese in Frage. Die Extremität wird mit Extensionsschiene r primär gespaltenem, evtl. gefenstertem Gipsverband oder Fixa-r externe ruhiggestellt.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
42 09.10.03
1.9.2 Op83
enkbeugen s
eiden, können Wundta-h Gegeninzision der Haut entla-
zision: Nur die devitalisierte Haut wird sparsam exzidiert. D
• sgiebige Wundspülungen erleichtern die Ent-f
• n Konfiguration in der Tiefe besser erkennen.
Gerinnsel, Fremdkörper, abgekapselte Hämatome werden ent-
• Devitalisiertes Gewebe wird ausgeschnitten: us-
elte
Ge
c
en. An der Haut haftende
erationstechnik des Débridements
• In der Regel grosszügige Längsinzision. Entfernung von avitalem ode• r stark verschmutztem Gewebe.
• Je radikaler das primäre Débridement, umso seltener sind weite-re Débridements nötig. Das korrekte Débridement ist die wirksams• te Infektprophylaxe.
• Das radikale Primärdébridement kann – besonders bei schwers-ten, offenen Unterschenkeltrümmerfrakturen – gleichbedeutend sein mit einer primären Amputation.
• eurteilung der ganzen Wunde und ihrer Taschen sind Haut und Faszie genügend lang zu inzidieren. Die Richtung der Inzision wird in der Regel durch die Wunde oder den Verlauf der Hautlinien bestimmt. An den Extremitäten wird sie im allgemeinen in Längsr
Inzision: Zur sorgfältigen B
ichtung angelegt, in den Gel-förmig.
• Gegeninzision: Um Sekretstau zu vermschen an der tiefsten Stelle durcstet werden.
• Hautexie gesunde, gut durchblutete Haut ist für den späteren span-
nungsfreien Wundverschluss unentbehrlich. Wiederholte, auernung von Fremdkörpern und halten das Operationsfeld sauber und übersichtlich. Das Austasten mit dem Finger ergänzt die Inspektion der Wun-
de und lässt dere
fernt.
Subkutanes Fett, Faszie, Muskelgewebe. Die Vitalität des Mk s wird an der Farbe, der Konsistenz, der Kontraktion auf Pinzet-
ndruck oder am Auftreten einer Blutung beim Schneiden erkannt. Nur vollständig freie, kleine Knochensplitter werden entfernt.
rössere, vor allem solche, die noch an Weichteilen hängen, wer-d n belassen.
Arterien, Nerven und Sehnen werden nach Möglichkeit ge-hs ont.
• Zugängliche Fremdkörper (z.B. Kleiderfetzen) müssen entfernt werden. Eine traumatisierende Dissektion zur Suche nach kleinen, verborgenen Metallfremdkörpern ist unnötig und schädlich. Insbesondere ist es unnötig, bei disseminierten Splitterverletzungen, die sich über ganze Körperteile erstrecken, jede kleinste Wunde debridieren zu woll
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 43
Splitter werden mit dem scharfen Löffel oder einer harten Bürste
kerblutun-gen temporäre Tamponade.
gte posttraumatische Schwellung auf, wer-dung des Logensyndroms ausgedehnte Entlas-
d trichterförmige Wunden werden am tiefsten Punkt d
unden bleiben offen (Ausnahmen s. Ziff. 60).
1.9.3 84
der Infekti-e, nicht einengende Wund-
vhig-
e on oder der Fixateur externe.
Ruhigstellung ist die beste Infektionsprophylaxe.
neiden und etwas spreizen. Evtl. Okklusiv-G nitätstaktischen Gründen (z.B. Transportun-t
• Gipsverband beschriften: Datum der Operation und des Gipsver-s und wenn möglich Skizze der Fraktur.
entfernt. • Möglichst kein Fremdmaterial in die Wunde bringen: möglichst
wenig Nähte und Ligaturen. • Grosse Gefässe werden mit nicht resorbierbarem Material ligiert,
durchstochen oder genäht. Bei sonst unstillbaren Sic
• Tritt eine ausgepräden zur Vermeitungsschnitte in der Faszie angelegt.
• Tiefe unrainiert oder gegeninzidiert.
• Freiliegende Knochen, offene Gelenke, Sehnen, Blutgefässe und Nerven sind, um ihre Austrocknung zu verhüten, nach Mög-lichkeit mit lebensfähigen Weichteilen (Muskeln, Hautlappen, Sy-novialis) abzudecken.
• Hautw
Postoperative Massnahmen
• Keine Tamponade wegen möglichem Sekretstau und o re, saugfähignsgefahr, sondern lockeerbände.
• Grosse Weichteilwunden mit oder ohne Frakturen werden rugestellt. Dazu eignen sich der primär gespaltene Gipsverband, diGipsschiene, evtl. die Extensi
Postoperative
• Unter einem Gipsverband keine zirkulären Wundverbände. • Zirkuläre Gipsverbände in der ganzen Länge bis auf den letzten
Faden aufschipsverband aus sa
erbruch).
bande• Hochlagerung gewährleistet gute Zirkulationsverhältnisse und
verhütet Ödembildung. • Bei unkompliziertem Verlauf (keine Blutung, keine Infektionszei-
chen) kein Verbandwechsel bis zum vorgesehenen aufgescho-benen Wundverschluss, zur Vermeidung einer Schädigung des Granulationsgewebes.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
44 09.10.03
1.9.4 Aufgesc ener Wundverschluss 85
und Nekrosen werden entfernt. Die Wunde wird drainiert und ohne Anfrischung durch Naht verschlossen.
1.9.5 86
Frische Wundinfektion bei Schussbrüchen, Splitterverletzungen, haften chemischen Kampfstoffen kon-
le
g als Zusätze für intermittierende Verwendung:
rundprinzip: kontinuierliche Reinigung des Gewebes mit ungehin-dertem Sekretabfluss auf direktestem Wege mittels Schläuchen oder Kunststoffflaschen über ein Absaugsystem oder in ein offenes Auf-fangsystem. Saugkräftige Wundverbände mit häufigem Wechsel sind ebenso dienlich. Der Lagerung ist besondere Beachtung zu schen-ken. Für einen ungehinderten Sekretabfluss ist der tiefste Punkt zu berücksichtigen.
hobSind keine Infektionszeichen vohanden und zeigt die Wunde saubere Granulationen, ist der Wundverschluss nach 4–8 Tagen anzustreben. Kleinere Hämatome
Spüldrainage Örtliche Behandlung von infiziertem Gewebe mit Spüllösungen im Basisspital:
• Offene Spüldrainage für Weichteil- und Wundtaschen sowie Kno-chendefekte;
• halboffene (teiloffene) Spüldrainage für Muskel- und Sehnenfä-cher, Logen und Gelenke.
Indikation
Explosionswunden, mit sesstaminierte Wunden.
Frische Gelenkinfektionen bei Gelenkschussbrüchen, Splitterver-tzungen und Penetrationen.
Osteomyelitis/ Osteitis. Infizierte Defekthöhlen.
Starke Kontamination oder manifeste Infektionen in grossen örperhöhlen (seröse HöhleK n).
Spüllösung
Über längere Zeit nur sterile Ringerlösung. Ausnahmsweise für kurz-fristige oder intermittierende Spülung physiologische Kochsalzlösung. Zur Ringerlösun
Chloramin-Lösung; Polihexanid-Lösung 0,2‰–0,4‰ [LAVASEPT].
Technik
G
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 45
Spüldauer
age
1.9.6 87
ei rtrümmerungen mit irreversiblen Ge-
efund, Allgemeinzustand und sanitätstaktische Begleit-igen.
m ren!
88 . re Amputation
resistenter it progredienter Sepsis und (septis myelitis, Osteoarthritis puru-
er toxischer Allgemeinwirkung Drainage (Erkennung des Gas-
nie oder Ellbogen ität proximal vom Gelenk abgesetzt werden.
rativen N nen beachten.
Grundsätzlich individuell und verlaufsabhängig. Sie sollte 4 Tnicht überschreiten.
Amputation a. Primäre Amputation
B ausgedehnten Gewebszefässverletzungen, schwersten Trümmerfrakturen und Gelenkzerstö-rungen bis zur subtotalen oder totalen traumatischen Amputation. Insbesondere Tretminen führen häufig zu sehr ausgedehnten Zerstö-rungen der unteren Extremitäten, was eine Amputation unumgänglich macht. Lokalbumstände sind zu berücksicht
So peripher wie möglich a putie
b Sekundä
• Bei therapie Infektion mLebensbedrohung che Osteolenta).
• Bei Gasbrand mit fortschreitendtrotz ausgiebiger Spaltung und brandes s. Ziff. 218).
Bei schwersten Infektionen unmittelbar distal von Kmuss die Extrem
Gefahr der postope achblutung bei InfektioAbbindungsmaterial bereit halten (z.B. Gummischlauch, Velo-schlauch).
Primäre und sekundäre Amputationen erfordern fast immer eine spä-tere definitive Stumpfversorgung. Die Verkürzung der Transportzeiten und eine frühzeitige gefässchirurgische Versorgung können die Am-putationsrate wesentlich senken.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
46 09.10.03
d Anästhesie
in kleinen, wie-
Medikamente Hist 3 x 30 ml
2. Zubereit
1 ml Morphinium chloratum 2%
0,9% = 10 ml = 20 mg
i.v., 2 ml-weise = 4 mg
i Anwendung von Opiaten bei Schäde verle d unklarem akut
Eingriffe in le werden in der Regel ohne Voll-anästhesie und Fa ten durchgeführt. Man wird ausgie-
on den Möglichkeiten der Lokal- und Le äs - Operationen kommt evtl. .-ndsätze für Anästh werd -
1.10 Allgemeines zur Schmerzbekämpfung un89 Die Schmerzbekämpfung beginnt mit:
• Zweckmässiger Ruhigstellung; • richtiger Lagerung; • schonendem Transport; • beruhigendem Zuspruch.
Als Medikamente stehen Analgetika und Psychopharmaka zur Verfü-gung. Sie sind beim Schockgefährdeten nur i.v. undderholten Dosen zu verwenden, z.B. 4 mg Morphin, um eine prompte Wirkung ohne Beeinträchtigung von Atmung und Kreislauf zu erzie-len.
Anwendung des Morphins 1. Morphinium chloratum 2%
Flasche 30 ml = 600 mg
im Arztkoffer 1 x 40 ml
ung der Injektionslösung:
= 20 mg + 9 ml Na Cl
1 ml = 2 mg
3. Verabreichung:
Vorsicht be l-Hirn tzung unem Abdomen (Verschleierung)!
der Sanitätshilfsstelchanästhesis
big v itungsan thesie Gebrauch machen. Für kurzeAnästhesie in Frage. Die Gru
eine i.ven im Kaesien
pitel 3.10. behandelt.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 47
te
gt sind.
Die Auswahl der Fabrikate innerhalb der einzelnen Indikationsgrup- Zusammenarbeit mit den medizinischen Fachkommis-
nschen Asp
e
fesist. amentenreserven auf Stufe Armee
glichen finanziellen Aufwand die nhaltung eines ständigen Roulements
-re
r San Hist
1.11 Kriterien zur Auswahl der Medikamen90 Jede Einheit (Vdtn), jede Stabseinheit (San Hist) und jede Spit Abt
(Mil Basis Spit) verfügt in der Korpsausrüstung über Medikamenten-sortimente, die auf den möglichen Patientenanfall ausgele
pen erfolgt insio en des Oberfeldarztes, wobei auch wirtschaftlichen und logisti-
ekten Rechnung getragen wird.
Kontrolle uDi nd Erneuerung der Medikamentensortimente ge-schieht in regelmässigen Perioden, deren Länge auf die analytisch
tgestellte, effektive Haltbarkeit bei optimaler Lagerung abgestimmt Die Bewirtschaftung der Medik
erfolgt so, dass mit dem minimal möbenötigten Fabrikate unter Eifür die Armee bereitgehalten werden können. Zur Armeereserve gehö n zudem jene Medikamente, die aus Haltbarkeitsgründen nicht in Medikamentensortimente integriert werden können.
Tab. 2: Grundausrüstung eine
Vol: m3 Gew: kg Behandlung und Pflege Verbrauchsmaterial
n 1,6 570
Nachschubgüter für Vdt
5,4
–
800
30 Total 7,0 1‘400
Tab. 3: Ersatzausrüstung einer Spit Abt (nur Ver-brauchsmaterial)
Vol: m3 Gew: kg Sanitätsverbrauchsmaterial Nachschubsortimente für die basierte Truppe
90,6
10,0
26‘500
6‘500 Total 100,6 33‘000
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
48 09.10.03
1.12 rophylaxe und -therapie 91 die korrekte chirur-
n erell, ti
werd sichtlicher Infektion phylakt erletzungen ange-
tufe Truppe überwie die im Kriege Morbidität und Letalität von Ver-g.
92 Indikationen für A
• Grosse Verlet usgedehnten Gewebszerstörungen. • Grosse Ve e G ig-
keit. • Fremdkörper • Offene Körper d Gele• Offene Fra u• Mehrfachv e chverwundete. • Unsicherer Ze dung. • Verzögerung handlung (z.B. Transportunter-
bruch). fe
• Bei Verbrennu berfläche.
Die Antibiotikaprophylaxe soll so rüh als möglich beginnen.
Die prophylaktisch n, sofern keine Anze fek g als Therapie zwingen.
AntibiotikapDie Antibiotikaprophylaxe ersetzt niemals gische Wundbeha dlung (Débridement). Sie wird nicht gen
es sondern nach b mmter Indikation durchgeführt.
Grundsätze ka • Antibioti en therapeutisch bei offen
oder pro isch bei infektgefährdeten Vwandt.
S• Auf der gt die Antibiotikaprophylaxe,nach den Erfahrungen letzten zu senken verma
ntibiotika
zungen mit atzungen durch rl
in der Wunde. h n
eschosse mit hoher Geschwind
öhlen ukt ren.
t a
nke.
erl zte und Mehrfitpunkt der Verwder operativen
unBe
• Manifeste In ktion. ngen über 15% Körpero
f
e Gabe bei Verleichen einer In
tzungen endet nach 48 Stundetion zur Fortsetzun
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 49
93 Tab. Hist verfügbare Antibiotika und deren Indikation
ol f rte TR
Chlorampheni 0 mgPenicillin G Na e Ab 6. Tag nach Mob auf spezielle Erythromycin Kps à 500 mgRifampicin Kps à 600 mg
4: In der San
VerfügbarCotrimoxaz o Tabl [BAC
col Kps à 25Stecham
IM FORTE} , Amp à 1000 mg, MD 5 ml
pull à 10 Mio IE
Bestellung: [RIMACTAN]
Prophylaxe Indikation Anwendung (möglichst früh!) Grosse Verlet ng n mit ausgedehnten
• Fremdkörper in einer Wun-de;
• offene Kör-perhöhlen;
• Mehrfachver-letzte und -verwundete;
• unsicherer Zeitpunkt der Verwundung;
• Verzögerung der operativen Behandlung
• (z.B. bei Transportun-terbruch);
• bei Verbren-nungen
• (über 15% Körperoberflä-che);
• Meningitis
nur für die unmittelbare Umgebung.
Chloramphenicol 2g/Tag i.v. (1g/12h) (Penicillin G Na, 4x2 Mio IE/Tag i.v.)
Rifampicin 2x600 mg/Tag p.o. während 2 Tagen
zu e • Gewebezer-
störungen, of-fene Fraktu-ren;
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
50 09.10.03
Therapie Indikation Anwendung
• Infizierte
.
e
utetem Erreger. zol, Chloramphenicol,
enicillin G Na, evtl. rythromycin. enicillin G Na 4x5 Mipo IE/Tag
nallergie: hloramphenicol 4x1 g/Tag i.v. ymptomatische Behandlung: odium 2-4 Kps./Tag.
otrimoxacol 2x1 Tabl./Tag
Wunden. • Infektions-
krankheiten• • • Meningitis. • • • • Durchfälle:
sporadische
epidemisch
Nach vermotrimoxaC
PEPi.v. m Fall einer PenicilliICSImCwährend 5 Tagen.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 51
94 Tab pital verfügbare eren Indikation
Ch
5: Im mil Basiss Antibiotika und d
irurgische Fälle Ind herapie ikation T• ungen,
en mit
• raxverletzungen mit
• Ve ens
(inkl.Uroge l-Peritoneums.
• Verletzungen des Urogenital-Trakts allein.
• Extremitätenverletzungen (offene Frakturen und traumatische Amputationen sowie Weichteilzerstörungen).
• Polytraumatisierte und Polyblessés
• – Schädel-, Thorax-, Ab-domen-verletzungen;
• – Extremitäten-verletzungen.
• Verbrennungen.
otrimoxazol i.v.-Infusion. Flucloxacillin i.v. oder p.o. (Penicillin G Na i.v.). Je nach Verletzungsmuster. Lokale Behandlung mit Silbersulfadiazin [FLAMMAZIN] und Flucloxacillin i.v. oder p.o.
Schädel-Hirn-Verleletzung
tzGesichtsver
ffnung von Erö Nasen-nebenhöhlen. ThoLäsionen der Pleurahöhlen und des Mediastinums.
rletzungen des Abdomnita Trakt) und
Cloramphenicol i.v. C
Internistische Fälle Indikation Therapie • Meningitis. • Bronchopneumonien:
– Infektion vor Spitaleintritt erfolgt:
– Nosokomiale Infektion:
• Harnwegin-fektion:
Penicillin G Na (im Falle einer Penicillin-Allergie: Chloramphenicol). Erythromycin oder Penicillin G Na Chloramphenicol. Cotrimoxazol forte [BACTRIM FORTE]. Während 14 Tagen. Stosstherapie 1x3 Tabl.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
52 09.10.03
– beim Mann: – bei der Frau: – bei Trägern von
Blasenkathetern: – bei Rezidiven:
• Durchfälle: – sporadische Fälle:
– epidemisches Auftreten – während oder nach
Antibiotika-Therapie: • Pyodermien.
Cotrimoxazol f. Während 3 Tagen. Während 6 Wochen.
Symptomatische Behandlung: IMODIUM 2-3 Kps./Tg; Cotrimoxazol forte während 5 Tagen. Ornidazol Tabl. [TIBERAL]. Flucloxacillin Kps. während 7-10 Tg.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 53
2 Spezieller Teil 95 Verletzungen und Komplikationen werden systematisch gruppiert und
nach Ursache, Erkennung und Behandlung besprochen. Die Thera-pie wird in drei Behandlungsphasen gegliedert:
I. Selbst- und Kameradenhilfe;
II. Erste ärztliche Behandlung (im allgemeinen in der San Hist);
Ill. Spitalbehandlung.
96 Die Massnahmen der Selbst- und Kameradenhilfe und der ersten ärztlichen Behandlung sind ausführlich dargestellt. Sie entscheiden über das weitere Schicksal des Verwundeten. Ihre Durchführung, Überwachung und Instruktion sind Aufgabe jedes Militärarztes, unab-hängig von seiner chirurgischen Ausbildung und Ziviltätigkeit.
97 Für die Spitalbehandlung werden Richtlinien angegeben, welche die speziellen biologischen, personellen und materiellen Bedingungen der Kriegschirurgie berücksichtigen und auch für Ärzte ohne Kriegs-erfahrung für Indikation und Technik wegweisend sind.
98 Die Technik dringlicher Massnahmen und Eingriffe wird im 3. Kapitel beschrieben.
2.1 Erstickungsgefahr
2.1.1 Ursachen 99 A. Verlegung der Atemwege
• Fremdkörper (Zahnprothese, Wasser, Schnee), Blut, Erbroche-nes, Sekrete.
• Zunge beim Bewusstlosen in Rückenlage. • Schwere Weichteil- und Knochenverletzung im Bereich von Ge-
sicht und Hals. • Ödem bei Verbrennung im Bereich von Gesicht und Hals. • Ödem oder Hämatom bei Verletzung im Bereich von Gesicht und
Hals. • Ödem bei allergischer Reaktion (z.B. Insektenstich, Quinke-
Ödem). • Lungenödem bei C Kampfstoffverletzungen. •
100 B. Thoraxverletzungen
• Spannungspneumothorax und offener Pneumothorax.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
54 09.10.03
• Instabile Brustwand (Rippenserienfrakturen). • Hämatothorax. • Mediastinalemphysem.
2.1.2 Erkennung 101
• Atemnot. • Zyanose. • Je nach Ursache: Stridor; Einflussstauung; saugende, zischende Thoraxwunde; Hautknistern; Blutig-schaumiges Sputum; paradoxe Atmung.
2.1.3 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Befreien der Atemwege. • Seitenlage. • Beatmung mit dem Mund.
• Absaugen. • Intubation. • Konikotomie.
– Eventuell weitere Notmassnahmen bei:
– Offenem Pneumothorax; – Verschluss und
Thoraxdrainage; – Spannungspneumothorax; – Pleurapunktion
(Entlastungspunktion und/oder Thoraxdrainage);
– allergischem Glottisödem; – Kortikosteroide
[PREDNISON]. Spitalbehandlung
Versorgung von Gesichts-, Kiefer-, Hals-, Thoraxverletzungen.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 55
2.2 Akuter Kreislaufstillstand
2.2.1 Ursachen 102 A. Hypoxie
• Blutungsanämie. • Herzinfarkt. • Akute Atemstörung (z.B. Verlegung der Atemwege, Ertrinken,
Lawinenverschüttung). •
103 B. Mechanisch-reflektorische Faktoren
• Druck auf das Herz (stumpfes Thoraxtrauma). • Vagale Reflexe (z.B. diagnostische und operative Eingriffe der
oberen Luftwege, des Oesophagus und des Herzens) besonders in Kombination mit Hypoxie.
• Karotissinussyndrom. •
104 C. Intoxikation
• Medikamentenüberdosierung (Suizidversuche). • Elektrolytstörungen (vor allem Hypo- und Hyperkaliämie). •
105 D. Allergie
• Anaphylaktischer Schock (z.B. Antibiotika, Lokalanästhetika, Blu-tersatzstoffe).
• 106 E. Reizbildungs- und Reizleitungsstörungen
• Adams-Stokes-Anfall. • Elektrounfall. • Hypothermie.
2.2.2 Erkennung 107
• Bewusstseinsverlust, Kollaps, Apnoe. • Verschwinden von Puls und Blutdruck. • Erweiterte Pupillen. • Blass-zyanotische Verfärbung von Schleimhäuten und Haut.
•
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
56 09.10.03
2.2.3 Behandlung 108 Die cardio-pulmonale Reanimation (CPR) besteht aus:
• Den Basismassnahmen (s. Behelf 59.7 CPR) und • den erweiterten Reanimationsmassnahmen. •
109 Die erweiterten Reanimationsmassnahmen bestehen aus:
• EKG-Monitoring; • Intravenösem Zugang; • elektrischer/medikamentöser Therapie von Arrhythmien; • Behebung respiratorischer Probleme. •
110 Während allen Verrichtungen müssen die Basismassnahmen weitergeführt werden.
111 Die Beatmung und Herzmassage dürfen nur für maximal 10 Sekunden unterbrochen werden, ausser zur Defibrillation.
112 EKG-Monitoring
Das Auftreten von gefährlichen Arrhythmien ist kurz nach einer myo-kardialen Schädigung oder einer schweren Ischämie am häufigsten. Deshalb sollte unter Weiterführen der Basismassnahmen so rasch wie möglich ein EKG-Monitoring angelegt werden.
Dazu werden die Extremitätenelektroden angelegt und meist die Ex-tremitätenableitung II (linkes Bein, rechter Arm) benutzt:
• Rechter Arm (rot); • linker Arm (gelb); • linkes Bein (grün). • Intubation
113 Die endotracheale Intubation ist beim bewusstlosen Patienten die sicherste Methode, die Luftwege offen zu halten.
114 Beim Patienten mit erhaltenem Bewusstsein ist die Intubation in folgenden Fällen indiziert:
• Wenn die oberen Luftwege nicht freigehalten werden können; • wenn eine Aspiration vermutet wird; • wenn die Schluckreflexe fehlen; • wenn voraussichtlich über längere Zeit beatmet werden muss. •
115 Eine Intubation in der San Hist ist immer schwierig. Für das Plazieren des Tubus darf die Beatmung nicht länger als 30 Sekunden, die Herzmassage nicht länger als 15 Sekunden unterbrochen werden. Immer versuchen, mit Maskenbeatmung auszukommen!
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 57
Defibrillation 116 Eine der häufigsten Ursachen eines Herzkreislaufstillstandes sind
kardiale Arrhythmien wie Kammerflimmern, ventrikuläre Tachykardie oder Asystolie. Einer möglichst frühzeitigen elektrischen Therapie kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu.
• Präkordialer Schlag: Ein Kammerflimmern oder eine ventrikuläre Tachykardie kann durch einen präkordialen Schlag konvertiert werden. Diese Technik muss bei einem Herzkreislaufstillstand dann zur Anwendung kommen, wenn kein Defibrillator vorhanden ist.
• Platzieren der Elektroden des Defibrillators: (1) rechts paraster-nal unterhalb der Klavikula; (2) links auf Höhe der Mamilla über der mittleren Axillarlinie. Auf genügend Kontaktgel achten und Elektroden fest an die Brustwand pressen.
• Energie: Da eine Defibrillation, vor allem bei hohen Energien, selbst Arrhythmien auslösen kann, beginnt man mit 240 J und er-höht ab 3. Defibrillation auf 360 J. Bei Kammerflimmern wird ohne Synchronisation gearbeitet. Die Defibrillationen werden in einem Abstand von 30–60 Sek durchgeführt.
• Blinde Defibrillation: Die häufigste zum Herzkreislaufstillstand führende Arrhythmie ist das Kammerflimmern. Daher soll bei Pulslosigkeit und Unmöglichkeit der elektrokardiographischen Registrierung (kein EKG, Defibrillator ohne Monitor) defibrilliert und wie bei einem Kammerflimmern vorgegangen werden.
• Adrenalin
117 Adrenalin hat Lidocain als Medikament der ersten Wahl abgelöst, wenn ein Kammerflimmern nach der initialen Defibrillation nicht kon-vertiert. Es konnte einerseits gezeigt werden, dass ein Kammerflim-mern nach Lidocain häufiger refraktär auf die elektrische Therapie wird, und andererseits scheint Adrenalin die zerebrale Zirkulation zu verbessern. Ebenso wird Adrenalin als erste Wahl bei ventrikulärer Asystolie gegeben.
118 Adrenalin wird in einer Dosierung von 0,5–1 mg als Bolus intravenös injiziert. Diese Menge kann alle 5 Min. wiederholt werden. Nach Injek-tion sollte mit einer erneuten Defibrillation 30 Sek. zugewartet wer-den.
Adrenalin darf nicht intrakardial verabreicht werden.
Lidocain 119 Lidocain wird klassischerweise zur Therapie und Prophylaxe von
ventrikulären Arrhythmien eingesetzt und ist heute das Medikament der 2. Wahl bei refraktärem Kammerflimmern.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
58 09.10.03
125 ner Dosierung von 1 mmol/kg KG i.v. (1 ml/kg KG der
120 Lidocain wird in einer Dosierung von 1 mg/kg KG i.v. verabreicht. Diese Menge kann alle 8–10 Min. bis zu maximal 3 mg/kg wiederholt werden. Nach Injektion vor erneuter Defibrillation 2 Min. vergehen lassen.
Atropin 121 Atropin wirkt parasympatholytisch und wird als Medikament der 2.
Wahl bei ventrikulärer Asystolie angewandt.
122 Atropin wird in einer Dosierung von 2 mg i.v. injiziert, bei fraktio-nierten Gaben 0,5 mg.
123 Wiederholte Gaben werden nicht empfohlen, da diese Dosis bereits zu einer vollständigen Blockierung des Vagus führt.
Natriumbicarbonat 124 Natriumbicarbonat (Na-Bic) wird nicht mehr routinemässig
angewandt, sondern nur noch bei prolongierter Wiederbelebung emp-fohlen. Es hat sich gezeigt, dass Na-Bic die intrazelluläre Azidose paradoxerweise eher verstärkt und dadurch eine negativ inotrope Wirkung haben kann. Eine kontrollierte Hyperventilation ist die erste Massnahme, um eine metabolische Azidose zu kompensieren.
Na-Bic wird in eiLösung 8,4%) infundiert. Diese Dosis kann wiederholt werden.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 59
Tabelle 6: Herz-Kreislauf-Stillstand
126 Beatmung und Herzmassage müssen nach jeder intravenösen
Injektion während 2 Min. fortgeführt werden bis erneut defibril-liert werden kann. Beatmung und Herzmassage dürfen ausser zur Defibrillation nicht länger als 10 Sek. unterbrochen werden, zur Intubation 30 Sek.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
60 09.10.03
2.3 Blutung
2.3.1 Formen 127 Formen
• Als Quellen grosser Blutverluste kommen Verletzungen grösse-rer Arterien, Venen, parenchymatöser Organe und multiple Frak-turen in Betracht.
• Neben der augenfälligen äusseren Blutung dürfen innere Blu-tungen nicht übersehen werden (Blutung in Körperhöhlen, in den Retroperitonealraum, in die Muskulatur).
• Frühe Nachblutungen sind nach Behebung des Schockzustan-des durch Ausspülung von arteriellen Verschlussthromben, infol-ge Gerinnungsstörung oder nach ungenügender chirurgischer Hämostase zu erwarten.
• Späte Nachblutungen ereignen sich im Rahmen von Wundin-fekten oder durch Arrosion und Drucknekrose von Gefässen.
2.3.2 Erkennung 128
de oder gleichmässige Blutung nach aussen.
(Bluthusten, Bluterbre-c
• • utblutungen, fluktuierende Blutergüsse in Weichtei-
l
• verschieblichen Flankendämpfung. , fortschreitende Thoraxdämp-
f
n und an den Oberschenkeln.
tur).
2.3.3 Be129 Abbinden kann das Leben retten, führt aber bei grossen Arterien
im Kriegs- oder Katastrophenfall meistens zur Amputation!
Erkennung
• Sichtbare pulsieren• Blutdurchtränkte Kleidung und Verbände. • Blutung aus natürlichen Körperöffnungen
hen, Hämaturie, orale, nasale, rektale und vaginale Blutung). Zeichen des hypovolämischen Schocks (siehe Ziffer 215). Sichtbare Haen.
• Zunahme des Bauchumfanges. Auftreten einer
• Zunehmende Atembehinderungung.
• Rasch zunehmende Infiltration der Weichteile im Bereich des Beckens, in den Flanke
• Auftreten abnormer Pulsationen (Aneurysma spurium, drohende Ruptur).
• Auftreten von Strömungsgeräuschen (arteriovenöse Fistel, Intimarup
handlung
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 61
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung
Provisorische Blutstillung • Abbindung auf Tauglichkei• Hochhalten der Extremität. • Fingerdruck am Ort der Wahl. •
Si•
Ruhigstellen und hochlagern.
den. • r Amputation
en und
t und auf Notwendigkeit prüfen und evtl. durch Klemmen oder
• •
Bei Misserfolg: Fingerdruck in die Wunde, evtl. provisorisches, kurzzeitiges Abbinden.
cherung der Blutstillung Druckverband, evtl 2. Druckverband.
• • Nur bei Versagen des
Druckverbandes: abbinBei traumatische(häufig bei inenverletzungen):
• bei grossen Gliedmassfür den Transport immer abbinden.
Schockbekämpfung einleiten.
Ligaturen proximal und dital (im Hinblick auf die Wiederherstellung der arteriellen Strombahn) ersetzen. Schmerzbekämpfung. Infektionsprophylaxe.
Spitalbehandlung Ev Gefässchirurgie (siehe Ziffer 325).
rterien und grössere Arterien des h, innert 4
Std. gefässchirurgisch r
tl. reparativeVerletzte Gliedmassen-StammaHalses und Körperstammes sollten, wenn immer möglic
ekonstruiert werden.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
62 09.10.03
2.4 Schock
2.4.1 Definition 130 Schock ist ein Zustand mangelhafter Gewebsperfusion. Es besteht
ein Ungleichgewicht zwischen dem O2-Bedarf der Zelle und der O2-Zufuhr an das Gewebe (zelluläre Hypoxie). Es resultiert ein veränder-ter Zellmetabolismus mit der Entwicklung eines anaeroben Stoff-wechsels (Laktatazidose). Dieser vorerst reversible Zustand führt bei Andauern zu irreversibler Organdysfunktion und zum Multiorganver-sagen (MOV).
131 Schock ist die wichtigste und häufigste Folge jeder schweren Verletzung und vieler schweren Erkrankungen.
2.4.2 Ursachen und Formen 132 Aufgrund ihrer typischen Hämodynamik werden drei grosse Gruppen
unterschieden:
A. Hypovolämer Schock (verminderter Preload) Häufigste Schockform, verursacht durch:
• Blutverlust: Innere- und äussere Blutung; • Plasmaverlust: Verbrennung, Verwundung durch C Kampfstoffe
(Hautgifte), Peritonitis, Ileus; • Wasser und Elektrolytverlust: Brechdurchfall, Dehydratation, Ver-
brennung, Verwundung durch C Kampfstoffe (Hautgifte), Ileus, Crush-Syndrom.
133 In Kriegs- und Katastrophensituationen ist mit >90% der
hämorrhagische Schock, bedingt durch innere und äussere Blutun-gen, die häufigste Schockform.
134 Verlauf
Die frühe Gabe von Flüssigkeit initial werden nach ATLS-Schema über dickkalibrige Venflon 2 Liter, wenn möglich warme Ringerlösung infundiert. Es bestehen gewisse Kompensationsmöglichkeiten bei mässig grossem Volumenverlust, so kann durch Flüssigkeitsmobilisa-tion aus dem Interstitium (Hämodilution), Vasokonstriktion (Haut, Splanchnikus-Gebiet) und Antidiurese dieser Volumenverlust aufge-fangen werden.
135 B. Kardiogener Schock (verminderte Kontraktilität)
Beeinträchtigte Pumpleistung des Herzens infolge:
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 63
• Lungen-, Fett-, oder Luftembolie; • Herztamponade; • Unterkühlung; • akuter Rhythmusstörungen; • Myokardinfarkt.
136 C. Hyperdynamer Schock (verminderter peripherer Gefäss-
widerstand)
• Sepsis. • Neurologische Dysfunktionen: Intrakranielle Raumforderung; Schädel-Hirn-Trauma (SHT); Intoxikation (Vasomotorenzentrum); hohe Rückenmarksläsion (RM-Läsion); Anaphylaxie; humorale Mediatoren (Cytokine).
137 Schockgefahr im Rahmen der Kriegschirurgie besteht besonders bei:
• Verletzung grosser Gefässe; • Verletzung von Körperhöhlen, insbesondere Abdominalverlet-
zungen (siehe Ziffer 299ff); • ausgedehnten Knochen- und Gelenksverletzungen (Femur/ Be-
cken); • Polytraumatisierten, Mehrfachverletzte; • ausgedehnten Muskelzerstörungen (Crush-Syndrom; siehe Ziff.
226ff); • Druckwellenverletzung (Blast injury; siehe Ziff. 230ff); • Verbrennungen (siehe Ziff. 244ff); • Sepsis.
2.4.3 Erkennung 138 Erkennung
• Blasse, kalte, feuchte Haut, Nagelbett und Lippen blass, Mikro-zirkulation reduziert.
• Schlechte periphere Venenfüllung (Hand- und Fussrücken, Vena jug. externa).
• Blutdruckabfall (auskultatorisch, palpatorisch, blutig). Pulsanstieg erst spät, als Zeichen ungenügender Kompensationsmechanis-men.
• Durstgefühl, Brechreiz, Lufthunger. • Unruhe oder Apathie, Bewusstsein aber lange voll erhalten!
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
64 09.10.03
• Abnehmen der Urinausscheidung (Dauerkatheter) unter 50 ml/Std.
• Erniedrigter zentraler Venendruck. 139 Akute Lebensgefahr besteht, wenn
• BD syst < 80 mm Hg; • Puls > 120/Min ; • Urinmenge < 30 ml/Std.
140 BD- und Pulsverhalten, auch als Schockindex bekannt geworden,
geben nur ein sehr spätes und unpräzises Bild der Kreislaufsituation wieder. Insbesondere fehlt eine Früherfassung der gestörten Mikro-zirkulation und der regionalen Hypoperfusion als Zeichen eines kom-pensierten Schockzustandes. Wichtig ist daher die klinische Ge-samtbeurteilung des Patienten!
2.4.4 Behandlung 141 O2-Transportkapazität wieder herstellen und sichern.
• Adäquate Atmungs- und Kreislauffunktion wieder herstellen. • Schockauslösende Ursache beseitigen (Volumenmangel,
Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, septischer Herd). • Behandlung der sekundären metabolischen Veränderungen. • Blutstillung konservativ/operativ. • O2-Zufuhr (nasal, Maske, evtl. Intubation, wenn zur Oxygenation
nötig). • Hämodynamik optimieren, allenfalls mit positiv inotropen Sub-
stanzen. • Raschmöglichst chirurgische Sanierung der Schockursache.
142 Der Schock ist behoben, wenn:
• Haut rosig, warm bis in die Peripherie, trocken; • Puls unter 100, BD systolisch über 100, Mikrozirkulation normali-
siert (Nagelbett); • gute Venenfüllung an Hand, Fussrücken und Hals; • Diurese >1 ml / kg KG / Std; • ZVD 6-10 cm H2O; • metabolische Azidose in der arteriellen Blutgasanalyse regre-
dient. 143 In der Sanitätshilfsstelle gilt aggressive Volumenzufuhr bis
Diurese wieder in Gang kommt und sich BD und Puls normali-sieren.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 65
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung
• Wiederherstellung normaler Atemverhältnisse: – Atemwege freimachen und
freihalten; – evtl. Beatmung Mund-zu-
Nase, Mund-zu-Mund, mit dem Beatmungsbeutel.
• Blutstillung. • Adäquate Lagerung:
In der Regel Schocklagerung, Oberkörper flach, Beine (und Arme) angehoben (Autotransfusion).
Ausnahmen • Seitenlage bei Bewusstlosen. • Oberkörper hochlagern (wenn
Bewusstsein erhalten) – bei Herzinsuffizienz; – bei Atemnot infolge
Zwerchfellhochstand (Ileus); – bei Atemnot infolge
Thoraxverletzung (ohne Blutung in den Luftwegen);
– bei Bauchverletzungen (zusätzlich Beine angezogen);
– Tieflagerung auf die verletzte Seite bei Tgen mit Blutung in den Luftwegen.
horaxverletzun-
• Vorsicht mit Trinken! • (Kontraindikationen:
Bewusstseinsstörungen, Bauchverletzungen, bevorstehende Operationen).
• Kälte- und Nässeschutz. • Beruhigung durch Zuspruch.
(Siehe Spitalbehandlung) • Intravenöser Zugang. • Schmerzbekämpfung durch
Ruhigstellung. • Analgetika i.v. • Volumenersatz mit isotonischer
Na-Cl-Lösung.
Spitalbehandlung • Blutstillung • Intravenöser Zugang
– Mehrere grosslumige periphere Venenverweilkanülen legen.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
66 09.10.03
olumensubstituti-
unktion. – en plasma) nur im Rahmen von
inen
– 0 Rh-negativ.
• Me r intravenös
s.Ziff 69). Vorsicht: Atemdepression!
eger. Nebst der
oglykosid
• uss raschmöglichst verbessert werden. Zufuhr via
. •
haltender Hypotonie trotz adäquater nalin
Beachte: Die Vena jugularis externa ist eine fast immer auffindbare, grosslumige Vene, die ohne Risiko mit einer Venenverweilkanüle punktiert werden kann. – Sind keine peripheren Venen auffindbar: Punktion der V. jugularis
interna oder V. subclavia mittels Zentralvenenkatheter. – Allenfalls Venenfreilegung.
• Volumenersatz quantitativ und qualitativ – Elektrolytlösungen: Ringerlactatlösung oder isotonische NaCl-
Lösung als Überbrückungsmassnahme. Der Volumenersatz mit Elektrolytlösungen erfordert die 3-4fache Menge des geschätzten Blutverlustes (Plasmaequivalent)!
– Künstliche Kolloide: Gelatinepräparate. PHYSIOGEL hat einen Volumeneffekt von ca. 1:1, Maximaldosis einzig durch das Ausmass der Hämodilution gegeben. Elektrolyt- und Kolloidallösungen erlauben die Von bis zu einer unteren Hämatokritgrenze von 25% (= ca. 8 g % Hb) bei Personen mit normaler kardiopulmonaler FBlutderivate: FFP (fresh frozMassivtransfusionen (>8 Ec-Konserven) und manifesten Gerinnungsstörungen. PPL und Humanalbumin haben kePlatz in der Akutversorgung von Schockpatienten. Erythrocytenkonzentrate: Gruppenvergleich oderBei Blutverlust >30% des Blutvolumens, resp Hämatokrit <25% (<8 g % Hb). dikamente nu
• Schmerzbekämpfung • 6–10 mg Morphin i.v. (• Infektprophylaxe und Infektbekämpfung
Antibiotikaauswahl je nach dem vermuteten SepsiserrAntibiotika-Therapie ist die chirurgische Herdsanierung von grösster Wichtigkeit. Penicillin G Na oder Flucloxacillin bei Extremitätenverlet-zungen. Bei Darmverletzungen zusätzlich ein Amin[GENTAMYCIN] und ein gegen anaerobe Keime wirksames Antibiotikum (Metronidazol, TIBERAL). Bei offenen SHT Metronidazol [TIBERAL] oder Chloramphenicol als Monotherapie evtl. in Kombination mit Metronidazol [TIBERAL]. O2-Zufuhr O2-Zufuhr mnasalen Katheter, Maske, in schweren Fällen Intubation und Beatmung zur Sicherstellung einer suffizienten OxygenierungWeitere Medikamente – Vasopressoren bei an
Volumensubstitution: Dopamin 200-1000 Gamma/Min, Adre2-20 Gamma/Min, Noradrenalin 2-20 Gamma/Min.
– r müssen die Azidosekorrektur mit Natriumbikarbonat 8.4%: Primä
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 67
• Th ockes pensation des
– amma-weise in fraktionierten Dosen i.v. TEN-H].
– H2: Ranitidin i.v. [ZANTIC].
• olle der stündlichen Ausscheidung.
l/kg
– tierender Oligurie Volämiekorrektur nach ZVD, allenfalls
Hämodynamik und der Gasaustausch normalisiert werden. Erst dann, bei persistierender Azidose, Korrektur nach Blutgasanalyse (nur in Ausnahmefällen blind). erapie des anaphylaktischen Sch
– Volumenzufuhr (Ringerlactat/NaCI) zur KomVolumenmangels infolge Permeabilitätsstörung und Vasodilatati-on. Adrenalin 100-G
– Kortikosteroide, z.B. 100 mg Prednisolon i.v. [ULTRACORWirkung aber erst nach Stunden. H1: Clemastin I.V. [TAVEGYL] und
– Bei Ödem im Bereich der Atemwege rechtzeitige Intubation. – Kalzium hat keinen Platz bei der Behandlung des anaphylakti-
schen Schockes. Diurese kontrollieren – Dauerkatheter, Kontr
Infundieren bis zum Ingangkommen der Diurese (dh >1 mKG/Std)! Bei persiszusätzlich Dopamin, Furosemid [LASIX] oder Mannitol.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
68 09.10.03
2.5 Gasbrand (Clostridium myositis)
2.5.1 Ursache 144 Anaerobe Wundinfektion mit ubiquitären Clostridien (C. perfringens,
C. novyi, C. septicum, C. histolyticum und andere).
145 Vorkommen
• Voraussetzungen: ausgedehnte Muskeldevitalisation und schlechte Durchblutung; bevorzugt: Extremitäten und Gesäss, seltener Bauchwand.
• Schussverletzungen mit ausgedehnter, tiefer Devitalisation in abgeschlossenen Räumen (Kavitationseffekt s. Ziff. 17) schaffen ideale anaerobe Bedingungen.
• Auch Verbrennungen und Erfrierungen können Ausgangspunkt werden.
• Schock, Gefässverletzungen, komprimierende Verbände mit Zir-kulationsbehinderung und Abbindung sind auslösende oder zu-mindest begünstigende Faktoren.
146 Häufigkeit
Obwohl jede Muskelwunde potentiell zum Gasbrandherd werden kann, ist eine klinisch manifeste Infektion nur in 1% der Verletzun-gen zu erwarten, also selten.
147 Inkubationszeit
90% innert 48 Stunden! Spätformen noch nach Tagen oder sogar Wochen möglich, auch nach anscheinend ungestörter Wundheilung, z.B. nach Reposition primär offener Frakturen.
148 Letalität
• Ohne oder bei verspäteter Behandlung meist tödlich. • Nach rechtzeitiger chirurgischer und antibiotischer Behandlung:
50%.
2.5.2 Erkennung 149 Erkennung
• Charakteristisch sind schmerzhaft werdende Wunden, Schwel-lung, gelblichgrünliche, violettlivide, später schwärzliche Verfär-bung, süsslicher, übler Geruch, Fieber.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
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• Die frühe und rapide Beeinträchtigung der vitalen Funktionen bis zum septischen Schock ist typisch und ermöglicht die Abgrenzung gegen banalere gasbildende Infektionen. Sie ist entscheidend für den sofortigen Therapiebeginn.
• Spürbare oder im Röntgenbild sichtbare Gasbildung ist ein Spät-symptom!
• Bakteriologische und histologische Bestätigung sowie Resisten-zantibiogramm kommen auf jeden Fall für die Primärtherapie zu spät.
• Im Spital kann eine Gram-Färbung des Wundsekretes (gram-positive Stäbchen!) die Verdachtsdiagnose ohne wesentlichen Zeitverzug erhärten und die therapeutischen Entscheidungen er-leichtern.
2.5.3 Behandlung 150 Korrekte Prophylaxe und Therapie vermögen Häufigkeit und
Gefährlichkeit wesentlich herabzusetzen durch:
• Vermeidung zusätzlicher Durchblutungsstörungen verletzter Kör-perteile;
• frühzeitige Antibiotika-Verabreichung bei gefährdeten Wunden (am besten Penicillin G Na);
• zeitgerechtes radikales Débridement mit offener Wundbehand-lung.
151
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung Soforttransport Siehe Spitalbehandlung
Spitalbehandlung • Schockbehandlung. • Antibiotika. • Penicillin G Na alle 8 Std 8 Mio IE i.v. • Dringende Operation.
Breite Eröffnung aller Wundtaschen, Entlastung der Spannung durch Fasziotomien, Entfernung von verdächtigen, lachsfarbig-ödematösen Muskelmassen, Spülung mit Wasserstoffperoxyd 3%, Chloramin-Lösung, Polihexanid-Lösung 0,1–0,2%o[LAVASEPT] oder isotonischer NaCl-Lösung.
• In eindeutigen, progredienten Fällen Notamputation im Gesunden.
• Intensivtherapie. • Gasbrandserum ist umstritten, Wirkung nicht erwiesen. Wenn
vorhanden, 10-20 ml i.m.in Verletzungsnähe oder langsam i.v. in 1000 ml NaCl 0,9%. Vorsicht: Serumallergie.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
70 09.10.03
152 Differentialdiagnose
Die Gasphlegmone durch anaerobe Mischflora entwickelt sich vor-wiegend im Subkutanraum bei devitalisiertem Bindegewebe mit epi-faszialer Ausbreitung und ohne Befall der Muskulatur. Sie ist ge-kennzeichnet durch subkutane Gasbildung und bräunlich-purulentes Sekret. Im Vergleich zum Gasbrand ist der Verlauf weniger stürmisch und die Prognose viel besser, vor allem dann, wenn operative und antibiotische Therapie rechtzeitig einsetzen.
Spitalbehandlung • Breite Inzision und Drainage, keine Amputation. • Penicillin G Na 20–40 Mio IE i.v./Tag.
153 Die nekrotisierende Fasciitis, meist durch Streptokokken, breitet
sich schnell durch Faszie, Haut und Muskulatur aus. Es kommt zu ausgedehnter Nekrose und rasch einsetzendem septischem Schock mit hoher Letalität. Charakteristisch ist hier der Faszienzerfall mit Zerstörung der Schranke zwischen oberflächlichen und tiefen Struk-turen.
Spitalbehandlung Grosszügiges chirurgisches Débridement des nekrotischen Gebietes mit offener Wundbehandlung sowie Verabreichung hochdosierter Antibiotika (Penicillin G Na 20–40 Mio IE i.v./Tag.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 71
2.6.3 Erkennung 159 e
iagnostisch nicht verwertbar.
160 . Ausgeprägte Form
2.6 Tetanus
2.6.1 Ursache 154 Anaerobe Wundinfektion mit dem ubiquitären Clostridium tetani.
155 Vorkommen
Anaerobe Wundverhältnisse bei ausgedehnten Quetschwunden und ungenügenden Wundexzisionen, aber auch
• bei Bagatellwunden; • bei Stichverletzungen; • bei Fremdkörpern; • bei Verbrennungen, • bei Erfrierungen.
156 Häufigkeit
• 1–2 Fälle auf 10'000 Verletzte im Frieden. bei Ungeimpften.
• 20–90 Fälle auf 10'000 Verletzte im Krieg. 157 Inkubationszeit
• Wenige Tage bis viele Wochen; Mittelwert 10–12 Tage. • Latente Infektion an Eintrittspforte. Toxinproduktion nach verzö-
gerter Sporenbildung möglich.
2.6.2 Prognose 158 Diese ist umso schlechter, je kürzer die Inkubationszeit ist; sie ist
aber auch nach längerer Inkubationszeit durchaus nicht harmlos. Le-talität 30–50%. Ein Intervall vom Erstsymptom zum Vollbild (Invasi-onszeit) von weniger als 48 Stunden zeigt einen schweren Fall an.
A. Frühsymptom
Uncharakteristisch, d B
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
72 09.10.03
• Starre bestimmter Muskelgruppen: Gesicht (Risus sardonicus), Kiefer (Trismus), gespannte Bauchdecken, Rücken-Nacken (Opisthotonus).
• Schluckbeschwerden. • Blasenstörungen. • Krämpfe. • Atemlähmung, Asphyxie. •
2.6.4 Prophylaxe durch Impfung und Immuntherapie 161 A. Aktive Grundimmunisierung
3 Dosen Adsorbat-Toxoid [TE ANATOXAL ] (je 0,5 ml i.m.) im Min-destabstand von 3 Wochen.
162 B. Prophylaxe bei Verletzung
Die wichtigste Prophylaxe ist die Schaffung aerober Wundverhältnis-se durch rechtzeitiges Débridement. I. Nachweisbar Vollgeimpfte • Injection de rappel (0,5 ml TE ANATOXAL i.m.), wenn die Imp-
fung vor mehr als 5 Jahren stattgefunden hat. II. Teilgeimpfte (früher nur 1 oder 2 Toxoiddosen erhalten) • Aktive Immunisierung ergänzen: Wenn früher nur 1 Dosis erhalten: 2. Dosis sofort, 3. Dosis im
Mindestabstand von 3 Wochen. Wenn früher 2 Dosen erhalten: 3. Dosis sofort. III. Ungeimpfte • Aktive Immunisierung: TE ANATOXAL (0,5 ml i.m.), 1. Dosis so-
fort, 2. Dosis nach 2 Wochen, 3. Dosis frühestens nach weiteren 2 Wochen, möglichst aber später, entsprechend dem Verlet-zungsrisiko.
• Passive Immunisierung ist mit humanem Anti-Tetanus-Immun-globulin [TETUMAN] als Ergänzung der aktiven Immunisierung anzustreben, sofern logistisch möglich, vor allem bei gefährdeten Wunden (tiefe, schmutzige, chirurgisch zu spät angegangene Wunden).
• Antibiotika (Penicillin G Na). IV. Patienten mit Kombinationsschaden nach Einsatz nuklearer Waf-fen • Da Antikörperbildung hier unsicher, aktive und passive Immuni-
sierung
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 73
163 C. Wirkung der Antibiotika bei Tetanus
Antibiotika beeinflussen Sporen nicht und neutralisieren kein Toxin. Die Prophylaxe ist wenig zuverlässig, jedoch bei Ungeimpften rat-sam. Die Antibiotikatherapie hingegen (am besten Penicillin G Na) ist in allen Fällen bis zur Heilung notwendig.
2.6.5 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Schonender Transport. • Atmung sicherstellen und
überwachen.
1. Dosis Adsorbat-Toxoid [TE ANATOXAL ] 0,5 ml i.m.
Spitalbehandlung • Radikales Débridement (Finger und Zehen: Amputation). • Impfprophylaxe und Immunotherapie. • Antibiotika. • (Penicillin G Na 20–40 Mio IE/Tag). • Beruhigung mit Diazepam [VALIUM ], so dass der Patient noch
ansprechbar bleibt. • Sicherung der Muskelerschlaffung: Infusion vorher stecken,
Suxamethonium Chlorid [LYSTHENON] oder Pancuronium Bromid [PAVULON] i.v. mit gleichzeitiger Intubation und Beatmung (womöglich mit O2-Zusatz; das bedingt Langzeit-Intensivtherapie mit Dauerbeatmung).
• In leichten Fällen oder bei fehlender Infrastruktur Diazepam [VALIUM] in hohen Dosen (bis 300 mg/Tag!).
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74 09.10.03
2.7.2 Erkennung 165 mus (Anamnese)
nsbesondere von Becken und
erung, Erdbeben, Lawinen);
shandlungen (Schlagstock); usgedehnter Gewebe-
z• ttelbarer Nähe (kombiniert mit Blast Injury);
r n
• 66 B. Örtliche Schäden
digung der Druckeinwirkung rasch einsetzen-
durch Flüs-s
• ypästhesie der betroffenen Extremität.
67 C. Allgemeinschädigung
Krankheitsbild entsteht erst mit der Behe-bung der Muskelkompression und der jetzt einsetzenden Reperfusion der geschädigten Extremität:
2.7 Crush-Syndrom
2.7.1 Definition 164 Systemische Manifestation ausgedehnter Muskelquetschungen
(Crush lnjury), meistens der unteren Extremitäten. Nicht oder inkor-rekt behandelt kommt es zu hypovolämischem Schock, Hyperkaliä-mie, Herzrhythmusstörungen und akutem Nierenversagen mit hoher Mortalität. Pathophysiologisch liegt eine traumatische Rhabdomyo-lyse vor. Der Zusammenbruch der Zellmembranintegrität führt zu un-kontrolliertem Einstrom von Elektrolyten, insbesondere von Kalzium und Wasser in die Zelle. Kalium, Phosphor und Myoglobin strömen aus der Zelle in die Blutbahn.
A. Unfallmechanis
Ausgedehnte Muskelquetschungen iunteren Extremitäten durch: • Verschüttung (Bombardi• einklemmen; • überfahren; • schwere Mis• Becken- und Oberschenkelschüsse mit a
erstörung; Explosionen in unmi
• Gliedmassenischämie nach zu lange belassener Abbindung odeach Gefässverletzungen (Muskelnekrosen); kältebedingtes Crush-Syndrom.
1
Unmittelbar nach Beende Zeichen der schweren Gewebeschädigung: • Massives Anschwellen der betroffenen Gliedmasse
igkeitssequestration (10–15 Liter!); Blasenbildung;
• Lähmung und H
1
Das schwere systemische
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09.10.03 75
rgung, also früh!);
osphatämie.
2.7.3 h
• Hypovolämischer Schock (Verlust von 10–15 I Flüssigkeit); • Hämokonzentration; • Hyperkaliämie (meist 1–2 Std nach Be• Herzrhythmusstörungen (Kalium); • metabolische Azidose; • Myoglobinurie; • akutes Nierenversagen; • Hypokalzämie, Hyperph
Be andlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Patientenbetreuung,
• nen.
• Volämie optimieren (NaCl). •
LIN] zur
Zuspruch. Ruhigstellung, keine unnötigen Manipulatio
Dauerkatheter bei Transportuntebruch.
• Morphin, KETALAR. • Salbutamol [VENTO
Bekämpfung der Hyperkaliäme.
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76 09.10.03
Spitalbehandlung
• ZVK, DK, EKG. • Volumen. • Arterielle Blutgasanalyse, Elektrolyte. • Na-Bic, Mannitol 20%. Lokale Behandlung • Keine Faszienspaltung, ganz im Gegensatz zum Logensyndrom!
Hier liegt ja bereits vor der Gewebeschwellung nekrotischer Muskel vor. Faszienspaltung führt hier zu profuser Blutung und grosser Infektgefahr.
• Im Notfall abbinden (Verhindern der Flüssigkeitssequestration und Einschwemmung von Kalium und Myoglobin).
Allgemeinbehandlung Schockbehandlung: • Ab Bergung bis zur Stabilisierung von Kreislauf und Diurese
massive Flüssigkeitszufuhr (NaCI, sobald möglich: Ringerlactat); • Analgesie; • Antibiotika- und Tetanus-Prophylaxe; • Azidosekorrektur, Urin alkalisieren; • Forcierte alkalische Diurese (Mannitol); • Hyperkaliämie: EKG, Labor, Therapie; • Akutes Nierenversagen: gefährdet sind insbesondere Patienten
mit einem Standardbicarbonat <17 mmol/l, d.h. metabolische Azidose.
168 Vorsicht: Patienten mit Crush-Syndrom täuschen initial oft über
die Schwere ihrer Verletzungen hinweg. Entscheidend sind der sofortige, aggressive Behandlungsbeginn schon am Verlet-zungs-/Bergungsort und die rasche Überführung in ein Spital mit Intensivpflegestation unter Fortführung der Therapie.
169 Frühmortalität
• Hypovolämischer Schock. • Hyperkaliämische Rhythmusstörungen.
170 Spätmortalität
• Akutes Nierenversagen.
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09.10.03 77
2.8 Druckwellenverletzungen (Blast Injury)
2.8.1 Ursachen und Formen 171 Ursachen und Formen
• Explosionen in der Luft bewirken durch vorwiegend kurzwellige Druckwellen Eingeweiderupturen in den grossen Körperhöhlen und Trommelfellrisse.
• Explosionen unter Wasser: Die Druckwelle setzt sich rascher und in weitere Entfernung fort als in der Luft und bewirkt, z.B. beim Schwimmen und Tauchen, Zerreissungen von gasgefüllten Hohlräumen (Lungen, Darm).
• Stosswellen, über solide Gegenstände fortgeleitet, bewirken Rupturen innerer Organe, Abrisse grösserer Blutgefässe, multiple Frakturen.
2.8.2 Erkennung 172 Erkennung
• Äussere Verletzungszeichen können fehlen. Der Patient ist er-regt, furchtsam, zittert. Sein Verhalten kann fälschlicherweise als psychische Kampfreaktion gedeutet werden (Anamnese!).
• Schmerzen und Unruhe. • Symptome innerer Blutung (evtl hypovolämischer Schock). •
173 Das Zustandsbild wechselt je nach Lokalisation und Schwere der Verletzung:
A. Thorax
• Dyspnoe, Zyanose. • Husten, schaumiges Blut vor dem Mund (Lungenödem). • Pulsanstieg. • Hypovolämischer Schock. • Kardiogener Schock infolge Herzkontusion. • B. Abdomen
• Akutes Abdomen. • Plötzlicher Schmerz («Tritt in den Bauch»). • Übelkeit, Erbrechen. • Stuhldrang. • Druckschmerzen, Abwehrspannung. • Pneumoperitoneum mit Verschwinden der Leberdämpfung.
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• Hämaturie. • C. Ohr
• Ohrschmerzen. • Trommelfellriss mit oder ohne äussere Blutung. • Gehörschädigung.
2.8.3 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung
Thorax • Halbsitzend lagern. • Schockbekämpfung. • Atemwege kontrollieren.
Abdomen • Halbsitzend lagern, Beine
angewinkelt. • Nichts zu essen und zu
trinken geben.
Ohr • Trockener, steriler
Deckverband. • Nicht spülen, keine
Tamponade. • Keine Ohrtropfen.
• Infusion vorsichtig, langsam (Gefahr des Lungenödems).
• Infektionsprophylaxe. • Evtl. Intubation. • Pleurapunktion und
Thoraxdrainage bei Spannungspneumo- oder Hämatothorax.
• Infektionsbekämpfung. • Schmerzbekämpfung i.v.
Spitalbehandlung
Thorax • Intensivüberwachung. • O2-Zufuhr. • Thoraxdrainage bei Pneumo- und Hämatothorax. • Apparative Beatmung, wenn möglich und nötig. • Evtl. Thorakotomie.
Abdomen • Explorationslaparotomie.
Ohr • Analgesie.
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09.10.03 79
2.9 Kälteschäden
2.9.1 Ursachen 174 Für das Ausmass und die Geschwindigkeit des Auftretens eines
Kälteschadens ist nicht allein die Temperaturdifferenz zwischen Um-gebung und Körper massgebend, sondern auch die Dauer und die Geschwindigkeit des Wärmeverlustes (rascher in Wasser als in tro-ckener Luft), die zu einem Missverhältnis zwischen Wärmeproduktion und -abgabe führen.
175 Kälteschäden sind in erster Linie verursacht durch:
• Kalte Luft, besonders bei Wind und Regen; • Schnee, Eis (Lawine); • Wasser und Schlamm unterhalb Körpertemperatur, Feuchtigkeit
(grösster Wärmeentzug, da gute Wärmeableitung und zusätzliche Verdunstungskälte): Stehen in Wasser, verschwitzte Kleidung, Hyperhydrosis, durchnässte Verbände, besonders Gipsverbände. Vorsicht: feuchte Verbände!
• Kontakt mit kalten Gegenständen (Metall, Gestein usw.). •
176 Begünstigende Faktoren sind:
• Unbeweglichkeit: Wache stehen, Verweilen in Deckung, Lawi-nenverschüttung, Verletzung (Abbindung, Fixation);
• ungenügende oder falsche Bekleidung: zu dünn (eine dicke Schicht, anstatt mehrere dünne, lockere Schichten), Druck (Stie-fel);
• ungenügende und zu wenig warme Verpflegung; • Ermüdung, Erschöpfung, Schlafmangel; • frühere Kälteschäden; • Alkohol (schon kleine Mengen erhöhen die Wärmeabgabe durch
Vasodilatation); • Nikotin (vermindert Durchblutung durch Vasokonstriktion); • besonders gefährdet sind Kinder (verhältnismässig grosse Kör-
peroberfläche) und ältere Personen (Gefässschäden).
2.9.2 Prophylaxe 177 Prophylaxe
• Im Gegensatz zu anderen Schädigungen steht hier Zeit für Pro-phylaxe zur Verfügung. Sie ist Aufgabe der Truppenführung und somit namentlich eine Frage der Ausbildung, der Ausrüstung, der Ernährung (kalorienreich) und der Disziplin:
• Warme, locker sitzende Kleider in dünnen Schichten;
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80 09.10.03
• geeignetes Schuhwerk (Einfetten der Schuhe); • Nässe- und Kälteschutz, Trocknen der Kleider und Socken; • gegenseitiges Beobachten und Warnen bei Gefahrenzeichen
(weisse Ohren, Nase); • kräftige, befohlene Bewegungsübungen, gefährdete Körperstel-
len massieren und aktiv bewegen; • häufige Ablösung; • Alkohol- und Nikotinverbot;
2.9.3 Allgemeine Unterkühlung 178 Allgemeine Unterkühlung
• Absinken der Körpertemperatur unter die Norm (Lebensgefahr unterhalb ca. 30° C Kerntemperatur).
• Gefahr des «Bergungstodes» beim Rückstrom von kaltem Blut aus der Peripherie zum Herz.
• Trotz guter Isolierungsmassnahmen nimmt die Temperatur eines unterkühlten Patienten zwischen der Bergung und dem Eintref-fen in einem geheizten Raum stündlich um 1–3°C weiter ab.
2.9.4 Erkennung 179 aut, Muskelzittern, Puls- und Atembeschleunigung,
180 doch entsprechen die
181
sverlust. mpfung, Erschöpfung.
lich Atem- und K
•
Frieren, GänsehMüdigkeit, bleierne Gliedschwere, Schmerzen in Muskeln und Gelen-ken, Gähnen, unsicherer Gang, Gleichgültigkeit, Apathie, Blässe, ver-fallenes Aussehen, Sinnestäuschungen, Benommenheit, Schlafbe-dürfnis, Verlangsamung von Puls und Atmung, Herzrhythmuschwan-kungen, Herzstillstand.
Eine Gradeinteilung ist nicht üblich. Jegenannten Symptome in fortlaufender Reihe einem zunehmenden Schweregrad der Unterkühlung. Das gleichzeitige Auftreten mehrerer Symptome ist typisch.
Hauptgefahren
• Bewusstsein• Atem- und Kreislaufdä• Bei Kerntemperatur von weniger als 30°C schliess
reislaufstillstand.
•
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09.10.03 81
2.9.5 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung Immer zuerst allgemeine Unterkühlung behandeln, erst dann lokale
Kälteschäden oder andere Wunden angehen. Leichte Unterkühlung • Patienten vor weiterer
Kälteeinwirkung schützen. • Nasse Kleider durch trockene
Hüllen ersetzen. • Trockene Bahre, Wolldecken,
Wärmeschutzfolie, Unterlagen.
• Anlegen von Wärmebeuteln, Wärmepackungen am Rumpf (Vorsicht: Verbrennungen).
• Warme Getränke. • Aktive Bewegung.
Schwere Unterkühlung • Gleiche Massnahmen wie
oben. • Bewusstlose in Seitenlage
transportieren. • Warme Kompressen. • Erschütterungen vermeiden
(Rückstrom von kaltem Schalenblut zum Herzen kann zu plötzlichem Kreislastand führen).
ufstill-
• Nötigenfalls alle Reanimations-Massnahmen durchführen.
• Bei Kreislaufstillstand cardio-pulmonale Reanimation.
• Da keine Hypovolämie besteht, Vorsicht mit Infusionstherapie (Lungenödem.
• Warme Infusion führen nicht zum Erfolg (Zeitverlust!).
Solange das Herz-Kreislaufsystem unter ca 30°C unterkühlt ist, können Herzmassage und Beatmung den scheintoten Unterkühlten
über Stunden am Leben erhalten. Spitalbehandlung
• Bei Herzstillstand: optimale Myokarderwärmung, z.B. direkt mit warmer Flüssigkeit nach Thorakotomie.
• Medikamentöse Herztherapie (Adrenalin, Digoxin usw.) ist nur nach Erwärmung des Herzens wirksam.
• Erwärmung auch via Peritoneallavage.
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2.9.6 Lokale Kälteschäden 182 Vasokonstriktion, Stagnation in den Kapillaren, Endothelschäden,
Gewebesauerstoffmangel, Auftreten von pathologischen Stoffwech-selprodukten, Gerinnungsstörungen (Thrombosegefahr), Kolloidver-änderungen.
183 Beim Erwärmen: Vasodilatation und grosser Gewebesauerstoffbe-darf, oft mit Ödem, Blasenbildung, evtl. lnfarkte von Haut und tieflie-gendem Gewebe.
184 Gradeinteilung
• Erfrierung I. Grades: • Kälteerythem = oberflächliche reversible Kälteschädi-
gung der Haut. • Erfrierung ll. Grades: • Blasenbildung bis vollständige Hautnekrose = irreversible Kälte-
schädigung von Haut und Unterhautgewebe. • Erfrierung lll. Grades: • Tiefe Kälteschädigung: Muskeln, Nerven und Gefässe sind mit-
betroffen, z.T. nekrotisch, aber Teile der Gliedmasse überleben meistens.
• Erfrierung IV. Grades: • Ganze Körperpartien (Extremitäten) definitiv und vollständig ge-
schädigt. •
185 Erkennung
Grad und Ausmass der Erfrierung sind meistens erst nach Tagen bis Wochen erkennbar. Gefühllosigkeit spricht für schwere lokale Erfrie-rung. Wiederauftreten des Schmerzgefühls beim Auftauen ist prog-nostisch als günstig zu bewerten.
A. Erfrierung I. Grades
186 Kälteerythem: Ameisenkribbeln, stechende Schmerzen gehen über in Gefühllosigkeit. Die Haut wird in immer grösserer Ausdehnung bläu-lich-weiss und hart.
187 Nach Erwärmung wird die unterkühlte Körperpartie rotlivid, dann hellrot und sehr warm. Innert Stunden kehrt das Gefühl wieder zu-rück, klopfende und brennende Schmerzen können über Tage beste-hen bleiben.
B. Erfrierung ll.– IV. Grades 188 Gefühllosigkeit, Funktionsverlust und grau-bläuliche Hautverfärbung
sprechen für tiefe Erfrierung. Nach dem Auftauen kann die Haut teilweise verfärbt bleiben. Ebenso kann die Gefühllosigkeit teilweise fortbestehen. Partielle Funktionseinbusse wegen Muskellähmung ist
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09.10.03 83
möglich. Das spätere Auftreten eines harten (subfaszialen) Ödems ist meistens von Blasenbildung begleitet. Blasen mit blutigrotem bis schwarzem Inhalt sind prognostisch ungünstig.
189 Nekrotische Gewebe demarkieren sich nach Wochen bis Monaten. Total erfrorene, nekrotische Körperteile (Zehen usw.) stossen sich nach Monaten selbst ab. Wundheilung danach spontan in wenigen Tagen.
2.9.7 Behandlung 190 Jeder Patient mit lokaler Erfrierung leidet gleichzeitig unter
allgemeiner Unterkühlung, die immer zuerst zu behandeln ist!
191 Erfrierungen II.–IV. Grades sind als zweite Behandlungsdring-lichkeit einzustufen (= Transportpriorität).
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung Erfrierung I. Grades • Rasche Erwärmung durch
Abreiben mit weichem, wollenem, trockenem Tuch, Handschuh, Socken (Abreiben mit Schnee verboten!).
• Aktives Bewegen. • Anlehnen an warme
Körperpartien (Achsel, Schenkel).
• Warmes Wasser. Erfrierung II.– IV. Grades • Rasches Aufwärmen
erfrorener Körperpartien durch Eintauchen in warmes Wasser (40-42° C); für die Wassertemperatur ist die Schmerztoleranz des Patienten massgebend.
• Blasen belassen. • Anlegen weicher, lockerer,
aseptischer, resorbierender Verbände und Hochlagern der Extremität.
• Rasche Evakuation ins Spital.
Bierbrauner Urin, auch nur vorübergehend, spricht für «Kältebedingtes Crush-Syndrom» welches entsprechend behandelt werden muss (siehe Ziffer 226ff). • Verabreichung von
Beruhigungs- und Schmerzmitteln (Morphin).
• Tetanusprophylaxe. • Antibiotika. • Ödembekämpfung durch
Forcierung der Diurese, evtl. Fasziotomie.
• Blasen belassen. • Trockener aseptischer
Verband. • Aktive Bewegungen.
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Spitalbehandlung Keine Frühamputation! • Die Ausdehnung der Erfrierungsnekrose ist in den ersten Tagen
und Wochen nicht feststellbar. Trockene Gangrän abwarten. • Chirurgisches Eingreifen primär lediglich zur Erhaltung der
Vitalität der betroffenen Extremität.
2.9.8 Nässe-Kälte-Brand (Trenchfoot) 192 Durch langes Stehen (Stunden bis Tage) in Wasser, Schlamm,
Feuchtigkeit («Grabenbrand», «Schützengrabenfuss», «Trench foot», «Immersionskälteschäden»). Tritt in der Regel bei Temperaturen über dem Gefrierpunkt auf (bis gegen 15°C).
193 Feuchte Kälte schädigt die tieferen Gewebe gleichzeitig mit den oberflächlichen Gewebeschichten durch Spasmus der grösseren Ge-fässe (Kälte «Angiitis»). Der Nässe-Kälte-Brand hat grosse kriegs-epidemiologische Bedeutung (Massenausfälle).
194 Vom Nässe-Kälte-Brand ist die Schädigung der Füsse zu unterscheiden, die durch langes Stehen in der Feuchtigkeit bei war-mer Temperatur (über 15°C) entsteht und auf Englisch «warm water immersion foot» oder «tropical immersion foot» benannt wird. Die Heilung verläuft hierbei günstiger als bei Nässe-Kälte-Brand.
195 Wichtig sind prophylaktische Massnahmen wie:
• Häufiges Auswechseln der in feuchten Gebieten eingesetzten Einheiten;
• Sorge für trockene Füsse; • häufiges Wechseln der Beinbekleidung. •
196 Erkennung
Haut der Füsse blass, bläulich marmoriert, runzlig und aufgequollen. Lokal zunehmende Steife und Taubheitsgefühl. Später Auftreten eines starken Ödems mit Rötung. Subjektive Beschwerden von leichtem Jucken bis zu dumpfem, tiefem Schmerz bzw. unerträglichem Brennen.
197 Behandlung
• Ausziehen der nassen Beinbekleidung. • Trocknen. • Vorsichtiges Erwärmen. • Hochlagern. • Sonst keine weitere ärztliche oder Spitalbehandlung notwendig.
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09.10.03 85
198 Die Rekonvaleszenz ist charakterisiert durch Vasomotorenstörungen (lang dauernder arterieller Spasmus, venöse Atonie) und sekundäre neurotrophische Störungen (chronische Schmerzen), Infektionsgefahr.
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86 09.10.03
2.10 Verbrennungen
2.10.1 Ursachen 199 Ursachen
• Flammen: Benzin, Petroleum, Treibmittel (Stichflammen), Flammenwerfer, Napalm.
• Phosphor, Magnesium, Thermit. • Heisse Gase und Rauch. • Verbrühung. • Elektrischer Strom. • Ultraviolette Strahlung: Gletscher-, Sonnenbrand. • Hitzewirkung thermonuklearer Waffen.
2.10.2 Beurteilung 200 Die Beurteilung richtet sich quantitativ nach der Ausdehnung,
qualitativ nach der Tiefe und der besonderen Lokalisation, allgemein nach der Schockgefährdung und der Kombination mit anderen Verletzungen. In der Regel wird die Ausdehnung über- und die Tiefe unterschätzt.
A. Ausdehnung 201 Faustregel:
Handfläche des Verletzten zur Schätzung der Körperoberfläche (Handteller und Finger) = 1% der Körperoberfläche
Abbildung 8: Handfläche = 1% der Körperoberfläche
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Abbildung 9: Berechnung der Kör(Kinder siehe Seite ■■■)
202 Neuner-Regel
Kopf und Hals 9 % Arm 9 % x 2 =Rumpf vorne 18 % Rücken, Gesäss 18 % Bein 18 % x 2 =Damm, Genitalien 1 %
B. Tiefe
203 Im Hinblick auf die spätere Lokain oberflächliche (Spontanhei(chirurgischer Wundverschluss) s
• Oberflächliche Verbrennung Rötung (erhaltene MikrozBlasenbildung, feuchte Oberfläche, Haare halten.
• Tiefe Verbrennung (Ill. Grad)Weissliche Denaturierung, Mikrozirkulation), Verkohlunwiderstandslos entfernbar, Se
204 Bei gleicher Ausdehnung wirkVergleich zur oberflächlichen wes
C. Lokalisation
Kopf und Hals 9 %
obere Extremität je 9 %
untere Extremität je 18 %
Rumpf vorne 18 %
Rücken und Gesäss 18 %
Damm und Genitalien 1 %
87
peroberfläche des Erwachsenen
9 18
18 18
36 1
100
lbehandlung ist die Unterscheidung lung) und tiefe Verbrennungen innvoll.
(I. und ll. Grad) irkulation), Sensibilität erhalten,
gefleckte Rötung (fehlende
g, trockene Oberfläche, Haare nsibilität aufgehoben.
en sich tiefe Verbrennungen im entlich schwerer aus.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
88 09.10.03
205 Verbrennungen im Gesicht, am Damm und den Genitalien verschlechtern die Prognose wesentlich.
D. Schockgefährdung 206 Unmittelbare Schockgefahr besteht bei Verbrennungen von über 15%
der Körperoberfläche. Sie erhöht sich je nach Lokalisation, Alter des Patienten (Kinder und Greise) und Kombination mit anderen Schädigungen.
E. Bei Polytraumatisierten 207 Die Priorität der Behandlung ist festzulegen. Die dringlichste
Verletzung gibt den Ausschlag.
• Kombination mit Vergiftung: Rauch-, Explosionsgase (CO, Nitrosegase), Säuredämpfe (bei Kunststoffbränden), C Kampfstoffe.
• Einatmen heisser Luft von Stichflammen, Explosionen. • Verbrennungen durch elektrischen Strom, Phosphor, Laugen
(meistens tiefer als primär angenommen).
2.10.3 Triage-Richtlinien 208 Nach % verbrannter Körperoberfläche unterscheidet man:
Bis 15% Leichtverbrannte, meist gehfähig; 15-30% mittelschwer Verbrannte, liegend transportieren; über 30% Schwerverbrannte, nur noch unter maximaler Thera-
pie zu retten. Sofern kontinuierlicher Flüssigkeitse-satz möglich ist, ist der Transport in den ersten Stunden einfacher und sichererals später;
über 50% unter Kriegsverhältnissen meist infaust.
209 Bei Massenanfall sind schwere Verbrennungen wegen des exzessiven Personal- und Materialbedarfs prognostisch in der Regel infaust.
2.10.4 Behandlung 210 A. Allgemeine Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Löschen brennender Kleider
mit Wasser oder Ersticken der Flammen mit einem Tuch oder einer Decke (Vorsicht: Decken bestehen oft aus
• Schmerzbekämpfung mit Morphin i.v.
• Haldane-Trinklösung (3 g Kochsalz und 1,5 g Natriumbicarbonat/l, in
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 89
leicht brennbarem Material). • Sofortige Abkühlung der
Verbrennungswunde durch Übergiessen oder Eintauchen während 15-20 Min in irgendeine kalte trinkbare Flüssigkeit; anschliessend evtl. Einrollen in nasse Tücher (Vorsicht: Unterkühlung).
• Kleider nicht ausziehen, jedoch lockern, Ringe, Spangen entfernen.
• Möglichst bald viel zu trinken geben.
Bouillon, in gesüsstem Tee), 3–5 l in den ersten 24 Std.
Schockbekämpfung, wenn Verbrennung über 15% der Körperoberfläche (bei Kindern 10%): • Ausschliesslich mit
Elektrolytlösungen (Ringerlactat oder isotonische NaCl-Lösung): 4 ml x kg KG x % Verbrennungsoberfläche in den ersten 24 Std., davon 1/2 in den ersten 8 Std. nach Verbrennung; am 2. Tag 1/4.
• Stehen Kolloide zur
Verfügung, werden sie im Verhältnis 1/2 Elektrolyte 1/2 Kolloide verabreicht: 2 ml x kg KG x % Verbrennungsoberfläche +2000 ml Glucose 5 % oder Elektrolytlösung als Grundbedarf = Menge in den ersten 24 Std., davon die Hälfte in den ersten 8 Std. nach Verbrennung; am 2. Tag die Hälfte. Kinder brauchen etwas grössere Mengen, alte Leute etwas weniger.
• Tetanusprophylaxe (siehe Ziff. 224).
• Antibiotika (siehe Ziff 72). Spitalbehandlung
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90 09.10.03
• Urinkontrolle: Dauerkatheter. Norm-Diurese 50 ml/h oder 1 ml Urin/h/kg KG. Bei Polyurie evtl Infusionsdrosselung, bei Oligurie Infusionserhöhung (gilt besonders für die Phase nach dem Schock).
• Bewusstseinskontrolle (Verbrennungspatienten ohne anderweitige Verletzungen sind immer bei Bewusstsein. Vorsicht andere Verletzungen, CO-Vergiftung).
• Hämatokrit (normal 45%, sollte bei schweren Verbrennungen 60% nicht übersteigen).
• Kontrolle von Kalium, Natrium, Harnstoff. • Antibiotika.
211 B. Lokale Behandlung
Die lokale Behandlung auf Stufe Truppe soll die spätere Wundbehandlung nicht verunmöglichen. Salben, Liniment, Puder, Mehl, gefärbte Antiseptica sind verboten.
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Sterile, dicke, saugfähige
Deckverbände, notfalls saubere Tücher, Vorsicht: Strangulation.
• Gesicht freilassen. • Brandblasen nicht eröffnen.
• Brandwundenverband. • Grosszügige Längsinzision
der Nekrosezone, inkl. Faszie bei schweren zirkulären Extremitätenverbrennungen mit distalen Zirkulationsstörungen. Nachblutung beachten!
• Bei Ödem in den oberen Luftwegen nach tiefen Verbrennungen am Hals oder Einatmen von heissem Rauch: Intubation, nasale Magensonde.
Spitalbehandlung
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• Entfernung von Blasen und Haaren. • Oberflächliche Verbrennungen: dicker, saugkräftiger Verband,
nur alle 5 Tage wechseln (bei Infektion täglich wechseln). • Frühamputation schwerstverbrannter Extremitäten. 1. Tag: antimikrobielle Mittel (z.B. Argentum nitricum 0,5%-Lösung, Silbersulfadiazin-Crème 1% [FLAMMAZIN], Povidone-Jod-Creme) [BETADINE]). 3. Tag: Exzision und Hauttransplantation. Maximal 20% der Körperoberfläche exzidieren, je nach Befund tangential oder präfaszial. Verbliebene verbrannte Körpergebiete: antimikrobielle Mittel. Nach weiteren 2–6 Tagen: nächste Exzision und Hauttransplantation (max. 20%). Nachbehandlung nach 2–3 Wochen. Haut beanspruchen, Gelenke bewegen. Bei Gefahr von Kontrakturen Schienung. Bei ausgebildeten Kontrakturen plastische Korrekturoperationen.
2.10.5 Verbrennungen durch Brandmittel 212 Napalm
Verdickter Brennstoff (Benzin + Gel) erzeugt eine längere Brenndauer, die Klebrigkeit verursacht eine längere Kontaktzeit auf Haut und Gegenständen, die Hitzeeinwirkung wird erhöht. Dadurch entstehen tiefe und ausgedehnte Verbrennungen, zusätzlich Verbrennung der Atemwege, Intoxikation mit CO, CO2 und Benzindämpfen.
213 Weisser Phosphor, Magnesium, Thermit Weisser Phosphor (auch gelber Phosphor genannt) ist in vielen Granaten, Minen und militärischen Brandsätzen vorhanden, ebenso Magnesium und Thermit (Pulver aus Aluminium und Eisenoxyd). Weisser Phosphor brennt spontan an der Luft und führt lokal zu Verbrennungen, systemisch durch Resorption zu Intoxikationen, auch bei kleinen Verbrennungsflächen.
214 Symptome
• Neurologisch: Delirium, toxische Psychose, Krämpfe, Koma. • Gastrointestinal: Hämatemesis (nach p.o.-Aufnahme). Melaena,
abdominale Schmerzen. • Hepatisch: Hepatomegalie, Ikterus, Hypoglykämie
(Leberzellnekrosen). • Renal: Azotämie, Proteinurie, oligurisches Nierenversagen. • Gerinnung: Thrombopenie, Hypoprothrombinämie.
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• Kardiovaskulär: Ventrikuläre Arrhythmien, periphere Vasodilatation und Abnahme des Herzminutenvolumens. Hypokalzämie und Hyperphosphatämie, kardiogener Schock.
215 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Brennende Kleidungsstücke
entfernen. • Sofort mit möglichst viel
Wasser 15–20 Min spülen der Verbrennung; was nicht weggespült werden kann, mit wassergetränkten Kompressen/Tüchern bedecken, um eine Weiteroxidation des Phosphors zu stoppen.
• Selbstschutz (Spontanentzündung von Phosphor an der Luft).
• Wunde feucht halten. • Infusion anlegen. • Schmerzbekämpfung.
Spitalbehandlung • Beginn mit der i.v.-Flüssigkeitssubstitution. • Analgesie. • Chirurgisches Débridement zur Entfernung aller
Phosphorpartikel. • Bis zur vollständigen Reinigung der Wunde von allen
Phosphorrückständen Feuchthalten mit NaCl-Kompressen. Entfernte Partikel in Wasser einlegen. Vorsicht: Entflammung im OP!
• Initial tägliche Wundkontrolle (unerkannte Phosphorpartikel). • Schocktherapie (siehe Ziff. 216). • Monitoring von EKG, Kalzium, Elektrolyten, Kreatinin, Glukose,
Phosphorkonzentration und Gerinnungsparametern. • Atemwege freihalten (Bewusstseinslage? Krämpfe) Vorsicht:
Inhalationstrauma (Verletzte in geschlossenen Räumen, Panzerbesatzungen) benötigen oft eine Intubation.
• Vit K [KONAKION] i.v. und FFP (fresh frozen plasma) bei Bedarf. • Evtl. Spülung mit 1–3% Silbernitratlösung. • Es gibt kein Antidot gegen die Phosphor-Intoxikation.
Kupfersulfat und Silbernitrat stoppen lediglich die Weiteroxydation und machen die Phosphor-Partikel sichtbar (Gefahr der tödlichen Kupfersulfatintoxikation!).
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09.10.03 93
2.11 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
2.11.1 Ursachen 216 Ursache eines erhöhten intrakraniellen Druckes können
posttraumatisches Hirnödem und Liquorzirkulationsstörungen sein, oder aber Raumforderungen durch Epidural-, Subduralhämatome, Blutungen oder Abszesse.
217 Ursachen bei geschlossenen SHT:
• Aufschlag, Schlag, Sturz, Verkehrsunfall.
218 Ursachen bei offenen und penetrierenden SHT:
• Geschoss, Splitter, Aufschlag, Schlag, Stich.
2.11.2 Formen 219 A. Geschlossene Schädel- und Schädel-Hirn-Traumata
• Geschlossene Kalotten- und Basisfraktur, Impressionsfraktur. • Commotio cerebri. • Contusio cerebri. • Intrakranielle Raumforderung: Posttraumatisches Hirnödem,
Sub- oder Epiduralhämatom, • Intrazerebrales Hämatom.
Kombinationen der 4 Formen sind häufig.
220 B. Offene Schädel- und penetrierende Schädel-Hirn-Traumata
• Mit intakter Dura. • Mit eröffneter Dura und Liquorfistel. Sonderfall: Fraktur im Bereich der Nase, der Nasennebenhöhlen
oder des Felsenbeins mit Liquorausfluss aus Nase oder Ohr. Tangentialschuss mit oder ohne Schädelfraktur: Darunter kann
sich ein epidurales Hämatom entwickeln, oder es kann eine Hirnkontusion mit akut sich ausbildendem Subduralhämatom vorliegen.
Steckschuss: Einschuss mit Zertrümmerungskegel, Blutung und Fremdkörpern im Gehirn; die Orbita kann die Eintrittspforte sein und täuscht dann eine reine Augenverletzung vor.
Durchschuss: Ein- und Ausschussöffnung, Zertrümmerungskegel mit Blutung und Fremdkörpern im Gehirn.
Kombinierte Nasen-, Augen-, Ohren-, Schädel-Hirn-Verletzungen.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
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221 C. Wirbelsäulenläsionen
Bis zum Beweis des Gegenteils (neurologischer Status, Röntgenbild) muss bei jedem SHT eine Wirbelsäulenläsion, insbesondere der HWS, angenommen werden!
2.11.3 Erkennung 222 Allgemein: Anamnese, Unfall-, Verletzungsmechanismus, Bewusst-
seinslage unmittelbar nach der Verletzung und im weiteren Verlauf.
A. Geschlossene Schädel- und Schädel-Hirn-Traumata 223 I. Geschlossene Kalotten- und Basisfraktur, Impressionsfraktur
• Echymosen und Blutungen: Brillenhämatom, Mastoid. • Palpationsbefund. • Evtl. frakturbedingte Hirnnervenausfälle: Olfactorius, Opticus,
Oculomotorius (einseitig frakturbedingte lichtstarre Pupille DD intrakranielles Hämatom), Facialis, Acusticus.
• 224 II. Commotio cerebri
• Sofortige Bewusstlosigkeit obligat. Dauer höchstens 30–60 Minuten.
• Amnesie für das Unfallereignis, evtl. antero- und/oder retrograd. • Erbrechen häufig. • Kopfschmerzen. • Schwindel. •
225 III. Contusio cerebri
Durch Zerreissung von Hirngewebe und Hirngefässen, Scherung (Shearing injury) von Hirnsubstanz oder auch durch Impressionsfrakturen entstehen lokale Ödeme und Blutungen. Daraus kann innert Stunden bis Tagen eine Raumforderung durch zunehmendes Ödem entstehen.
226 Erkennung:
• Bewusstlosigkeit (kann stunden-, tage-, wochenlang andauern); • Desorientiertheit, Verwirrung, motorische Unruhe häufig; • Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit; • Erbrechen häufig; • neurologische Ausfallssymptome abhängig vom Sitz der
Kontusion; • Frühepilepsie möglich.
227 Verlauf:
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• Allmähliche Besserung bis zur Ausheilung mit oder ohne Defektzustand über Wochen oder
• progrediente Verschlechterung durch zunehmende intrakranielle Raumforderung.
228 Jede neurologische Verschlechterung (GCS-Abnahme um 2 Pt) ver-
langt sofortige ärztliche Neubeurteilung.
229 IV. Intrakranielle Raumforderung
Der intrakranielle Druck steigt, der zerebrale Perfusionsdruck fällt, Verschlechterung der Bewusstseinslage bis zum Koma, sinkender GCS:
• Pathologische Pupillenmotorik: Seitendifferenz, träge bis fehlende Lichtreaktion, ein- oder beidseitig weite lichtstarre Pupille (Oculomotorius-Lähmung);
• Auftreten einer Hemiparese, erkennbar an einseitig fehlenden Spontanbewegungen, einseitiges Fehlen der motorischen Reaktion auf Schmerzreize;
• Druckpuls: Bradykardie, Blutdruckanstieg (= Cushing-Reflex); oft fehlend;
• wenn der intrakranielle Druckanstieg nicht beherrschbar ist oder nicht behandelt wird: Zusammenbrechen der vegetativen Regulation, da keine zerebrale Perfusion mehr stattfindet;
• Cheyne-Stokes-Atmung, Kreislaufzusammenbruch; • Streckkrämpfe, Atemstillstand. B. Offene Schädel- und penetrierende Schädel-Hirn-Traumata
230 I. Mit intakter Dura
• Wunde im Schädelbereich. • Blutung aus Nase, Mund oder Ohren (offene Basisfraktur). •
231 II. Mit eröffneter Dura und Liquorfistel
• Zeichen der offenen Schädelfraktur. • Ein-, evtl. Ausschuss. • Liquorabfluss. • Austritt von Hirnbrei mit Blut. • Neurologische Ausfallserscheinungen je nach Lokalisation der
Verletzung. • Bewusstsein klar bis tief komatös. •
232 III. Mit intrakranieller Blutung
oder bei Ventrikeleröffnung mit Entwicklung einer Liquorabflussbehinderung
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
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• Zusätzliche Symptomatik einer intrakraniellen Raumforderung. •
233 IV. Mit Meningitis
• Zunehmende Bewusstseinseintrübung. • Nackensteifigkeit, Kernig positiv, Photophobie,
Temperaturanstieg. • AZ-Verschlechterung. • Kardio-pulmonale Verschlechterung (arterielle Blutgase, BD,
Puls). •
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24 Tab. 7 Die Glasgow-Coma-Scala für Erwachsene (Für Kinder unter 4 Jahre sie GCS-Tabelle Seite ?????)
Reiz Reaktion Erläuterung Punktzahl Augen bleiben nach Ansprechen offen 4 Augen fallen nach Ansprechen immer zu 3 Augen fallen nach Schmerzreiz immer wieder zu
2
Augen Ansprechen des Patienten (laut bei Schwerhörigkeit)
Spontan Auf Anruf Auf Schmerzreiz nicht
Keinerlei Reaktion bzw. lediglich Augenkneifen, Grimassieren, kein Augenöffnen
1
Orientiert Örtlich, zeitlich und autopsychisch 5 Desorientiert In einer oder mehreren o.g. Qualitäten
nicht orientiert 4
Ungezielte verbale Reaktion
Wortsalat, Worte noch verständlich, aber ohne inneren Zusammenhang
3
Unverständliche Laute unartikulierte Laute (Stöhnen, Fluchen, Lallen)
2
Bewusstsein Patienten ansprechen, evtl. vorher wecken, wenn notwendig durch Schmerzreiz, gezielte Frage: «Wo befinden Sie sich jetzt»?, Tageszeit, Wochentag, Jahr, Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer
Keine Antwort Kein Laut 1 Motorik Standardbefehle Führt Befehle aus Arme/Beine heben, Zunge zeigen,
Zähne zeigen u.a. 6
Wehrt gezielt Schmerz ab Gezieltes Hingreifen zum Schmerzort, Abtasten
5
Auf Schmerzreize: mit Fingerknöchel fest auf Sternum drücken, Kneifen von Hautfalten, Oberarm (Setitenvergleich), Oberschenkel Druck mit
Ungezielte Schmerzabwehr
Wegziehen der gereizten Extremitäten (Abwehrreflex), ungezielte Abwehr mit anderer Extremität
4
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59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie Beugt auf Schmerz
(abnorme Flexion) Pathologische Flexion der gereizten Extremität einseitig oder beidseitig, Hinweis für Störungen vom Mittelhirn an aufwärts (Dekortikation), teilweise typisches Schulterhochziehen
3
Streckt auf Schmerz (abnorme Flexion)
Pathologische Extension auf Reize, oft spontan nach Absaugen, Umlagern, Zeichen für fortgeschrittene Mittelhirnstammstörung (Dezerebration)
2
Oberschenkel, Druck mit Schreibinstrument auf Finger-/Fussnagel
Normale Reaktion 1 Keine Reaktion (auch auf
stärksten Schmerz) V.a. vollständige Hemiplegie bei zerebrovaskulärem Insult, Plexuslähmungen, Paraplegie, Intoxikationen mit Medikamenten (Analgetika, Narkotika, Sedativa, Relaxation)
1
Anmerkung: Angegeben wird immer die beste Antwort, die erreichbar ist, evtl. Seitenunterschiede notieren, bei der Überwachung von Komapatienten nach Schädel-Hirn-Traumata gleichzeitig Pupillengrösse und -reaktion rechts und links festhalten.
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C. Schocksymptome bei Schädel-Hirn-Traumata 234 Reine SHT zeigen keine Schocksymptomatik.
• Extrakranielle Blutungsquellen (Thorax, Leber, Milz, grosse Gefässe, Becken- und Oberschenkelverletzungen).
• Blutungen im Kopfbereich führen in Einzelfällen zu Hypovolämie (Kopfschwartenverletzung).
• Blutungen aus dem basalen Sinus in den Nasen-Rachenraum.
235 Behandlungsdringlichkeit
• Verletzte mit offenem Schädel- und penetrierendem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) gehören in die zweite Behandlungsdringlichkeit und sind raschmöglichst zum Ort ihrer definitiven Behandlung zu transportieren = Transportpriorität. Kein Anoperieren, sondern in ein Basisspital mit Intensivstation, Neurochirurgie und Computertomographie verlegen.
• Bei reduzierter Bewusstseinslage ist die Indikation zur Intubation für den Transport grosszügig zu stellen.
• Ebenfalls in die zweite Behandlungsdringlichkeit sind Patienten einzuteilen, die Zeichen intrazerebraler Raumforderung mit Hirndrucksymptomatik aufweisen (siehe Ziffer 254).
• Bei Zeichen schwerer Hirnstammschädigung (beidseits weite, lichtstarre Pupillen, Streckkrämpfe) ist die Prognose infaust: Wartefall.
236 Behandlungsprinzipien
Es geht primär um die Vermeidung von sekundären Hirnschäden nach einem SHT. Hypoxämie, Hyperkapnie, arterielle Hypotension und erhöhter intrakranieller Druck führen zu vermeidbaren Sekundärschäden. Die zerebrale Oxygenation ist durch Aufrechterhaltung eines genügenden zerebralen Perfusionsdruckes zusammen mit normalen Hämoglobin und arteriellem PO2-Gehalt zu gewährleisten.
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Atemwege freihalten. • Seitenlage bei reduziertem
Bewusstsein.
• Neurologische Beurteilung (Bewustsein, Pupillen, GCS) und Überwachung, in den ersten Stunden halb-, dann stündlich.
• Vorsicht: freies Intervall, d.h. Zeit zwischen relativem Wohlbefinden und rapider Verschlechterung infolge progredienter intrakranieller Raumforderung (Hämatom,
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Ödem). • Peripherer intravenöser
Zugang. NaCl 0,9% oder Ringerlactat.
• Bewusstlose Patienten (GCS <8) werden oral intubiert und beatmet.
• Kreislaufinstabile Patienten: • Suche nach extrakraniellen
Blutungsquellen. • Bei unruhigen Patienten: • Ausschliessen von
zunehmendem Hirndruck, Hypoxie, Dauerkatheter zur Blasenentleerung.
Spitalbehandlung • Therapie des erhöhten intrakraniellen Druckes. • Kreislaufstützung zur Gewährleistung eines genügenden
Perfusionsdruckes. • Oxygenierung und CO2-Elimination optimieren. • Diagnostik (CT). • Konservative operative Therapie.
2.11.4 Behandlung 237 A. Geschlossene Schädel- und Schädel-Hirn-Traumata
Abklärung
• Computertomographie des Schädels. • Carotisangiographie nur wenn kein CT verfügbar. • Bohrlochmethode im Notfall bei Fehlen jeglicher diagnostischer
Möglichkeiten (Bohrloch auf der Seite der weiten Pupille).
238 I. Geschlossene Kalotten- und Basisfraktur, Impressionsfraktur
Neurologische Überwachung anhand GCS. Jede Verschlechterung um >2 Pt verlangt Neubeurteilung, denn dann ist das Risiko einer intrakraniellen Blutung oder eines Hämatoms deutlich erhöht. Eventuell längere Überwachung notwendig.
239 II. Commotio cerebri
Neurologische Überwachung anhand GCS. Jede Verschlechterung um >2 Pt verlangt Neubeurteilung (intrakranielle Raumforderung?).
240 III. Contusio cerebri
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Wie I. und II. Oft wegen anhaltender Bewusstlosigkeit Intubation und Beatmung. Erhebliches Risiko einer sekundären intrakraniellen Volumenzunahme durch Ödembildung und Blutung. Konservatives oder operatives Angehen der Volumenzunahme je nach Befund.
241 IV. Intrakranielle Raumforderung
• Subduralhämatome oder Epiduralhämatome, intrazerebrale Hämatome: chirurgische Ausräumung. Allenfalls überbrückend Mannitol 20% und/oder Furosemid [LASIX], wenn in kurzer Zeit neurochirurgische Intervention möglich ist.
• Liquorzirkulationsstörungen z.B. nach Ventrikelblutungen führen zu Hydrocephalus malresorptivus oder occlusivus. Chirurgische Ventrikeldrainage.
• Generalisiertes Hirnödem: konservative Massnahmen zur Hirndrucksenkung.
Sedation, Relaxation. Kontrollierte Hyperventilation. Restriktive Flüssigkeitsbilanzierung. Mannitol 20% und Furosemid [LASIX]. Oberkörper 30 Grad hochlagern. Normothermie. Blutdruck im oberen Normbereich. ZVD, blutige Druckmessung, Dauerkatheter obligat.
242 B. Offenes Schädel- und penetrierendes Schädel-Hirn-Trauma
Immer operativ
• Débridement von Ein- und Austrittsöffnung (Geschoss, Splitter). • Evtl. Kraniotomie zum Ausräumen von Hämatomen, Blutungen
und Débridement des Geschosskanals; aber: nicht jeder intrakranielle Fremdkörper (Geschoss) kann und soll entfernt werden.
• Antibiotikaabschirmung obligat: Chloramphenicol, Metronidazol [TIBERAL].
• Krampfprophylaxe/-therapie: Antiepileptika (Phenytoin, evtl. Phenobarbital).
2.11.5 Weitere Massnahmen 243 Weitere Massnahmen
• Dekubitusprophylaxe (Matratzenmaterial, Lagerung). • Flüssigkeit und Elektrolytzufuhr i.v. • Kalorienzufuhr per Magensonde oder i.v. • Magenulcusprophylaxe. • Physiotherapie.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
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244 Vorsicht
• Keine nasale Intubation und keine Magensonde bevor Schädelbasisfraktur sicher ausgeschlossen.
• Keine Sedation «unruhiger» Patienten ohne kontrollierte Atemwege (Intubation).
• Keine glukosehaltigen Infusionen in Akutphase.
2.12 Kraniotomie bei Schädel-Hirn-Verletzungen 245 Hier werden chirurgische Techniken beschrieben, die nicht in den
Bereich der Sanitätshilfsstelle gehören, die aber für den Allgemeinchirurgen nützlich sein können.
2.12.1 Kraniotomie bei Compressio cerebri 246 Technik
• Lokalisieren der intrakraniellen Blutung durch explorative Bohrlöcher, wenn möglich durch Computertomographie oder durch Karotisangiographie.
• Formelle osteoplastische oder osteoklastische Kraniotomie über dem Hämatom.
• Entfernen des Hämatoms, exakte Blutstillung. • Exakte ein- oder zweischichtige Galea- und Hautnaht.
247 Bei begleitendem Hirnödem:
• Eröffnen oder Offenlassen der Dura, Verzicht auf Wiedereinsetzen eines osteoplastischen Knochendeckels.
248 Ohne Hirnödem:
• Naht der Dura, falls eröffnet. Hochnähen der Dura durch Annähen an Periost oder Knochen, Wiedereinsetzen des Knochendeckels. Subgaleale Redon- Drainage.
2.12.2 Kraniotomie bei penetrierender Schädel- und Schädel-Hirn-Verletzung
249 Technik
• Innere Entlastung durch Entfernen (Absaugen und Ausspülen) von Blut, zerstörtem Hirngewebe und Fremdkörpern aus dem Schädelinnern (Subduralraum, Gehirn, Ventrikel).
• Ein resultierender grösserer Schädeldefekt wird später sekundär gedeckt.
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• Duranaht oder Duraplastik nur zum Decken eröffneter Nasennebenhöhlen oder des eröffneten Mittelohres und äusseren Gehörganges obligat, sonst nicht unbedingt erforderlich.
• Evtl. Drainage (Überlaufdrain). • Prophylaxe einer Liquorfistel durch exakte Galea- und Hautnaht,
meistens mit Verschiebeplastik. • Bekämpfung der postoperativen intrakraniellen Drucksteigerung:
Entwässerung, evtl. mit Furosemid [LASIX] oder Manitol 20%. • Vorsicht Lumbalpunktion. • Antibiotika.
Spezielle Technik
250 A. Tangentialschuss, offene Schädelfraktur
• Sparsame Hautexzision, evtl. Verschiebeplastik. • Revision des Knochens: wenn frakturiert, Splitter entfernen. • Revision der Dura, wenn freigelegt. • Wenn Dura offen, Revision des Gehirns. Débridement der
Hirnwunden. Absaugen von Nekrosen, Blut und Fremdkörpern. • Dura offen lassen, evtl. Drainage. • Exakte Galea- und Hautnaht.
251 B. Steck- und Durchschuss
• Ein- und, wenn vorhanden, Ausschussöffnung exzidieren, Verschiebeplastik grosszügig planen.
• Erweiterung der Ein- und Ausschussöffnung im Knochen mit der Knochenzange, evtl. osteoklastische Kraniotomie.
• Entfernen freier Knochenfragmente. • Spalten der Dura und Exzision der zerfetzten Ränder, exaktes
Absaugen und Ausspülen von Blut, zerstörtem Hirngewebe und Fremdkörpern aus dem Subduralraum und aus dem Gehirn von der Ein- und wenn vorhanden, auch von der Ausschussöffnung her, möglichst unter Schonung des intakten Gehirns.
• Kein Suchen kleiner Metallfragmente. Vorsicht: Hirnschädigung.
252 C. Blutstillung
• Abklippen (Tantalclips) grösserer Gefässe. • Koagulation kleinerer Gefässe. • Aufpressen von blutstillendem Material (Oxycellulose,
Gelatineschwamm) oder Muskelstückchen auf parenchymatöse Blutungen.
• Ausspülen mit Wasserstoffperoxyd 3%. • Exakte Galea- und Hautnaht.
253 D. Öffnung zwischen Schädelinnerem und Nase, Nasen-
nebenhöhlen, Mittelohr und äusserem Gehörgang
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
104 09.10.03
• Intrakranielles Decken der Öffnung mit einer Faszien-, Periost- oder Duraplastik.
2.13 Verletzungen von Wirbelsäule und Rückenmark
2.13.1 Ursachen 254 Ursachen
• Geschlossene Verletzungen: meistens Sturz, Verkehrsunfall. • Offene Verletzungen: Geschoss, Splitter, Stich.
2.13.2 Formen 255 A. Wirbelsäulenverletzungen
• Geschlossen Frakturen. Luxationen.
• Offen Frakturen. Luxationen. Oft kombiniert mit SHT-, Hals-, Thorax- oder
Abdominalverletzung.
256 B. Wirbelsäulenverletzungen mit Rückenmarkschädigung
• Geschlossen oder offen. • Rückenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-Syndrom: • Sofort aufgetreten, vollständig; • partiell, sich zurückbildend; • partiell, zunehmend. • Mit oder ohne Liquorrhoe bei offener Verletzung.
2.13.3 Erkennung 257 A. Wirbelsäulenverletzung
Geschlossen
• Bei der Inspektion meistens nur zu vermuten: Schmerzen, Iokale Druckempfindlichkeit.
• Differentialdiagnose zwischen stabiler und unstabiler Form durch Palpation der Proc. spinosi: Eindrückbarkeit bei zerrissenem Lig. interspinosum.
• Bei lumbalen Formen: • Paralytischer lleus durch retroperitoneales Hämatom;
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• An Nierenkontusion denken. • Erkennen durch Röntgenbild.
Offen
• Wie geschlossene Wirbelsäulenverletzung. • Zusätzlich Wunde, Ein- evtl. Ausschusswunde. • Meistens zusammen mit SHT-, Hals-, Thorax- oder
Abdominalverletzung.
258 B. Wirbelsäulenverletzung mit Rückenmarkschädigung
• Geschlossene oder offene Wirbelsäulenverletzung. • Rückenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-Syndrom: • Sofort aufgetreten, vollständig; • Partiell, sich zurückbildend; • Partiell, zunehmend. • Mit oder ohne Liquorrhoe bei offener Verletzung.
2.13.4 Triage 259 Triage
• Geschlossene Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzungen: dritte Behandlungsdringlichkeit (Ausnahmen: zunehmendes Rückenmarkquerschnitt- oder Cauda equina- Syndrom sowie offene Rückenmarkverletzungen: zweite Behandlungsdringlichkeit = Transportpriorität).
• Querschnittverletzte müssen auch auf dem Transport alle 2 Stunden umgelagert werden, am besten zwischen 2 Bahren (Dekubitusprophylaxe: abwechslungsweise Rücken- und Bauchlage).
2.13.5 Behandlungsprinzipien 260 A. Geschlossene Wirbelsäulenverletzungen (wahrscheinliche
oder sichere)
• Ohne Rückenmarkschädigung • Prophylaxe einer sekundären Rückenmarkläsion durch: Sorgfältigen Transport, besonders bei unstabiler Form; bewegen des Rumpfes «en bloc» (Tragen und Drehen durch 4
Personen).
• Nach Röntgenkontrolle immobilisieren der Wirbelsäule durch:
• Lagerung; • Korsett (Gips- oder Dreipunktkorsett), Minerva-Gips;
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
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• Crutchfield-Extension für Halswirbel- Luxationen- und Luxationsfrakturen.
• Mit unvollständigem Rückenmarkquerschnitt- oder Cauda
equina-Syndrom vermeiden einer zusätzlichen Schädigung durch: Sorgfältigen Transport und Bewegen des Rumpfes «en bloc»; entsprechende Lagerung; Dekubitusprophylaxe und Blasenentleerung wie bei
vollständigem Quer-schnittsyndrom.
• Bei zunehmendem Rückenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-Syndrom
Raschmöglichster Transport in das Basisspital zur Laminektomie zur Dekompression des Rückenmarks.
• Mit vollständigem Rückenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-
Syndrom Nicht operativ, da Querschnittsyndrom irreversibel. Vermeiden eines Dekubitus durch Entfernen aller drückenden
Gegenstände aus und von den Kleidern oder der Uniform sowie zweistündlichen Lagewechsel durch Drehen des Verletzten «en bloc» oder zwischen zwei Bahren aus Bauch- in Rückenlage und umgekehrt.
Möglichst kleinkalibrigen Dauerkatheter einlegen und auf dem Abdomen fixieren. In den ersten 24 Stunden evtl. suprapubische Blasenpunktion (ein- bis mehrmals). Vorsicht: leere Blase!
Möglichst früher Beginn der Rehabilitationsbehandlung. Merke: kein Gipsbett, kein Gipskorsett!
261 B. Offene Wirbelsäulenverletzungen
• Behandlungspriorität kommt häufig den begleitenden Hals-, Thorax- oder Abdominalverletzungen zu.
• Débridement, Wundversorgung. • Revision der Dura des Rückenmarks bei unvollständigem und
bei vollständigem Rückenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-Syndrom.
• Absaugen von Blut und Fremdkörpern. • Vermeiden oder Schluss von Liquorfisteln durch exakte Muskel-,
Faszien-, Subkutan- und Hautnaht. • Postoperative Lumbalpunktionen zur Senkung des
Liquordruckes.
2.13.6 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung Vermutete geschlossene Wirbelsäulenverletzung
Bei Harnverhaltung: • Möglichst kleinkalibrigen
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• Bewegen des Verletzten «en bloc» durch mehrere Helfer.
• Transport im Liegen. Halswirbelsäule evtl. mit Kragen ruhigstellen.
Offene Wirbelsäulenverletzung • Wie oben. • Steriler Deckverband. Rückenmarkverletzung, offen oder geschlossen • Dekubitusprophylaxe • Entfernen aller drückenden
Gegenstände aus Kleidern. • Keine Falten in der Wäsche. • Lagewechsel alle 2 Std,
entweder zwischen Bahren oder «en bloc» durch mehrere Helfer.
Dauerkatheter einlegen und auf dem Abdomen fixieren (Charrière 14–16).
• In den ersten 24 Std. evtl. suprapubische Blasenpunktion (ein- bis mehrmals).
• Vorsicht: leere Blase!
Spitalbehandlung Zunehmendes Rückenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-Syndrom • Laminektomie. Geschlossene Wirbelsäulenverletzung • Lagerung, Gipskorsett, Dreipunktkorsett, Minerva-Gips. • Crutchfield-Extension für HWS-Luxationen und
Luxationsfrakturen. • In ausgesuchten Fällen Reposition unter Curare. Offene Wirbelsäulenverletzung • Débridement und Wundversorgung. • Verschluss der Liquorfistel mit exakter Muskel-, Faszien- und
Hautnaht. Rückenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-Syndrom • Möglichst frühzeitige Rehabilitationsbehandlung. Allgemein • Dauerkatheter wenn möglich früh entfernen. • Thromboembolieprophylaxe.
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2.14 Augenverletzungen
2.14.1 Ursachen 262 Ursachen
• Stumpfes Trauma. • Stich-, Schnitt-, Splitter-, Geschossverletzung. • Explosion. • Verbrennung. • Ätzende Stoffe, Kampfstoffe.
2.14.2 Erkennung 263 Erkennung
• Bei allen Kopfverletzungen Augen mituntersuchen. • Bei Lid- und Konjunktivalwunden auf mögliche Bulbusperforation
achten: Verletzung der Kornea-Blutung in der Vorderkammer-Hypotonie des Bulbus - Entrundung der Pupille.
• Pupillenreaktionen bei allen Kopfverletzungen beachten. • Bei Verätzungen ist das Ausmass der Schädigung nach Spülen
mit isotonischer Kochsalzlösung (evtl. nach Anästhesie mit Novesin) besser zu beurteilen.
2.14.3 Triage 264 Triage
• Doppelseitige schwere Augenverletzungen sind Fälle zweiter Behandlungsdringlichkeit.
• Einseitige Augenverletzungen gehören in die dritte Behandlungsdringlichkeit.
• Augenverletzte können auf irgendeine Art transportiert werden: Falls wegen anderer Verletzungen ein liegender Transport unumgänglich ist, muss bei schweren Bulbusverletzungen zur Verhinderung des Austrittes intraokularen Gewebes der Kopf erhöht gelagert werden.
2.14.4 Behandlung 265 Eine nicht fachgerechte Versorgung von Bulbusverletzungen mit
untauglichen Mitteln ist schädlicher als ein verzögerter Behandlungsbeginn.
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Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Steriler Verband. • Nur bei Verätzungen
Auswaschen mit Wasser.
• Schmerzbekämpfung: Oxybuprocain [Novesin].
• Infektionsbekämpfung lokal mit Chloramphenicol-Augensalbe (Spersanicolsalbe) und allgemein.
• Entfernung von Fremdkörpern der Konkunktiven und der Kornea unter Anästhesie: Oxybuprocain [Novesin].
• Bei Verätzungen und Verbrennungen ausgiebiges Spülen mit Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung (evtl. mit Oxybuprocain [Novesin]-Zusatz).
• Bei Phosphorverbrennung spülen mit Kupfersalzlösung.
• Bei Korneaerosionen Bibrocathol [Noviform]-Salbe.
Spitalbehandlung Bagatellverletzung der Lider Nur die Haut ist verletzt. Für die Lidhaut braucht es 6-0 oder 7-0 Nahtmaterial. Lidhaut nur mit anatomischer Pinzette (oder Splitterpinzette Feilchenfeld) fassen, da sich der chirurgische Nadelhalter Mathieu für die kleinen Nadeln nicht eignet. • Komplizierte Lidverletzungen und Bulbusverletzungen sollen
durch den Fachspezialisten behandelt werden. • Sehr schwere Verletzungen müssen in spezielle Zentren
weitergeleitet werden.
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2.15 Ohrverletzungen
2.15.1 Ursachen 266 Ursachen
• Direkte Schüsse oder Splitter. • Druckwellen (Blast Injury). • Knalltrauma. • Stumpfes Schädeltrauma. • Crush-Syndrom.
2.15.2 Erkennung 267 A. Äussere Untersuchung
• Zustand der Ohrmuschel, Knorpelfreilegung und -verletzung. • Äusserer Gehörgang: Austritt von Blut, Liquor oder Hirnbrei. • Mastoid: Penetrierende Verletzung mit Austritt von Blut, Liquor
oder Hirnbrei. • Gesicht: Fazialislähmung.
268 B. Otoskopie
• Beurteilung des äusseren Gehörgangs: offene Fraktur, Stufenbildung, Stenose.
• Beurteilung des Trommelfells: Zerreissung, Hämatotympanon.
269 C. Funktionelle Prüfung
• Hörfähigkeit des einzelnen Ohres für Flüster- und Konversationssprache bei Maskierung des nicht geprüften Gegenohres mittels feuchter Watte.
• Stimmgabelprüfung: Versuch nach Weber (Lateralisation des Scheiteltones) und nach Rinne (Verhältnis Luft-Knochenleitung) mit der Stimmgabel (440 Hz).
• Gleichgewichtssinn: Untersuchung auf Spontan- und evtl. Provokationsnystagmus, Positions- und Zeigeversuch, Romberg.
2.15.3 Triage 270 Triage
• Reine Ohrverletzungen gehören in die dritte Behandlungsdringlichkeit.
• Penetrierende Schädel-Hirn-Verletzungen (penetrierende Ohr- oder Mastoidverletzungen mit Austritt von Liquor oder Hirnbrei)
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 111
gehören in die zweite Behandlungsdringlichkeit mit entsprechender Transportpriorität.
2.15.4 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Steriler Deckverband. • Schmerzbekämpfung.
• Infektionsbekämpfung (Antibiotika, Sulfonamide).
• Keine Ohrspülung. • Naht oder Débridement des
äusseren Ohrs bei Transportunterbruch.
Spitalbehandlung • Schmerz- und Infektionsbekämpfung. Äusseres Ohr • Glatte Wunden: primäre Naht. • Riss-Quetschwunden: Débridement, Primärnaht und
Kompressionsverband (Cave: infiziertes Othämatom und Perichondritis).
Gehörgang, Mittelohr und Mastoid • Alle operativen Eingriffe werden durch den Fachspezialisten
ausgeführt.
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2.16 Gesichtsverletzungen
2.16.1 Ursachen 271 Ursachen
• Schüsse und Splitter, Stiche. • Stumpfe und spitze Traumata. • Verbrennungen, Verätzungen.
2.16.2 Formen 272 Gesichts- und Kieferverletzungen sind meistens mit Frakturen des
Gesichtsschädels und Eröffnung des Nasennebenhöhlensystems kombiniert.
273 A. Weichteilverletzungen
Die Weichteilverletzungen können möglicherweise kombiniert sein mit:
• Verletzungen der Nerven (V und Vll); • Verletzung der Parotis-Ausführungsgänge; • Eröffnung der Nasennebenhöhlen; • Verletzung der Zunge und des Mundbodens; • Verletzung der Gingiva; • Verletzungen von Augen und Tränengangsystem.
274 B. Frakturen
• Unterkieferfrakturen (evtl. mit Verletzung des N. alveolaris inferior).
• Mittelgesichtsfrakturen. • Frontobasale Frakturen häufig unter Mitbeteiligung des
Hirnschädels und des Gehirns (SHT). • Unterkieferluxationen. • Kiefergelenksfrakturen.
2.16.3 Erkennung 275 Inspektion
• Gesichtsasymmetrie, Niveau und Tiefendifferenz der Bulbi, Motilitätsstörung der Bulbi (evtl. mit Doppeltsehen), gestörte Okklusion, erschwerte Mundöffnung als Fraktur- oder Luxationssymptome.
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• Äussere und orale Inspektion (Wunden, Blutungsquellen, Liquoraustritt).
276 Palpation
• Frakturzeichen: Druckschmerz, Stufenbildung und Defekte an den knöchernen Konturen, falsche Beweglichkeit, Krepitation, Luftaustritt, subkutanes Emphysem bei eröffneten Nebenhöhlen und Valsalva-Manöver (Schneuz- und Niesverbot).
277 Beurteilung der Hirnnerven
• Nervaustrittspunkte N. Trigeminus. • Facialisfunktion. • N. Hypoglossus. • N. Olfactorius. • N. Opticus.
2.16.4 Transport 278 Kiefer- Gesichtsverletzte werden in der Regel in Bauch- oder
Seitenlage transportiert. Sie dürfen nie in Rückenlage transportiert werden. Nicht bewusstlose Patienten ohne Schocksymptome können sitzend mit vornübergeneigtem Kopf befördert werden.
279 Verletzte mit Kiefer- und Mundbodenschusswunden sind bei längeren Transporten durch plötzliche und unerwartet auftretende Blutungen und pharyngeale Schwellungszustände der Asphyxiegefahr ausgesetzt. Provisorische Fixationen müssen bei Atemnot oder Erbrechen ohne Schwierigkeiten vom begleitenden Personal gelöst oder beseitigt werden können. Deshalb sind für den Transport elastische, leicht lösbare Fixierungen anzubringen (Kopf-Kinn-Verband, Heftpflasterverband). Unter Umständen sind zur Erstellung der Transportfähigkeit Intubation oder Koniotomie notwendig.
2.16.5 Behandlung A. Sofortmassnahmen
280 Spezielle Beachtung bei Kiefer- Gesichtsverletzten muss den lebensbedrohlichen Zuständen geschenkt werden, die sich aus der Verlegung der Atemwege und durch Blutungen in den Mundhöhlen-Nasen-Rachenraum ergeben können.
281 Die Verlegung der Atemwege kann verursacht sein durch:
• Blutkoagula, Sekret; • Knochensplitter, Zähne, Prothesenteile, Fremdkörper; • Zurücksinken der Zunge bei Verletzungen des Zungenbeins oder
bei Abriss der Mundbodenmuskulatur und bei medianen
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Unterkiefer-Stückfrakturen mit Dislokation gegen dorsal, evtl. kombiniert mit beidseitiger Kiefergelenksfraktur;
• Hämatome und Schwellungen der Zunge, des Mundbodens, des weichen Gaumens;
• Glottisödem; • Laryngospasmus.
282 Freihalten der Atemwege
• Lagerung in Seiten- oder Bauchlage. • Auswischen oder Absaugen der Blutkoagula und Sekrete. • Entfernen blockierender Fremdkörper oder von
Zahnprothesenteilen (dem Verletzten mitgeben). • Fixation der zurücksinkenden Zunge mit Nahtmaterial,
Drahtligatur oder Sicherheitsnadel in der nahen Umgebung des Mundes (z.B. Kleidungsstück).
• Konikotomie bei schweren Verletzungen des Mundbodens, der Zunge, des Rachens und bei drohendem Glottisödem.
283 Blutstillung
Die Blutung ist durch einen Kompressionsverband zu stillen. In dringenden oder durch einen Kompressionsverband nicht zu beherrschenden Fällen kommen in Frage:
• Tamponade der Nase, Nebenhöhlen bei massiver Blutung; evtl. nach Intubation Tamponade der ganzen Mundhöhle oder Bellocq'sche Tamponade (nasopharyngeal); modifiziert mit 2 nasal eingelegten Urinkathetern;
• digitale Kompression der A. carotis oder A. facialis; • Anlegen von Gefässklemmen, Ligatur oder Umstechung des
blutenden Gefässes; • Unterbindung der A. carots externa.
284 Infektionsprophylaxe und -bekämpfung
Frühzeitige, wenn möglich i.v.-Antibiotikaverabreichung kann Inkubation und Frist bis zur Operation verlängern, niemals aber die operative Wundrevision ersetzen. Ausserdem ist die regelmässige Reinigung der Mundhöhle mit geeigneten Spüllösungen für die Infektionsprophylaxe sehr wichtig.
285 Medikation/Ernährung
Vorzugsweise parenteral/Magensonde/Suppositorien.
286 Lokale Behandlung von Verletzungen
Durch Anlegen von Deckverbänden sind die Wunden vor weiterer Verunreinigung zu schützen. Weichteillappen werden durch einzelne
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Situationsnähte, Sicherheitsnadeln oder Heftpflasterstreifen in ihrer richtigen Lage fixiert.
287 Kieferfrakturen werden durch Verbände behelfsmässig ruhiggestellt.
• Kinn-Kopf-Verband (keine Kinnschleuder). • Heftpflasterverband.
Bei den provisorischen Fixationen ist besonders darauf zu achten, dass die Frakturfragmente nicht durch zu straff sitzende Verbände median- oder dorsalwärts disloziert werden (Schleuderverbände).
288 Behandlungsdringlichkeit
Gesichts- und Kieferverletzungen ohne Erstickungsgefahr und ohne massive Blutung gehören in die dritte Behandlungsdringlichkeit.
289 Bei Transportunterbruch: Débridement
• Sehr konservatives Débridement. • Nur völlig aus dem Gewebsverband herausgelöste Knochenteile
und Zähne dürfen entfernt werden. • Leicht gelockerte Zähne sind zu belassen (cave
Aspirationsgefahr). • Die natürlichen Orifizien (Mundspalte, Nasenöffnung, Lidspalten)
sollen, um Schrumpfungen zu verhüten, nach provisorischer Reposition der Frakturen möglichst frühzeitig primär rekonstruiert werden.
• Zur Vermeidung von Gewebsretraktionen, die immer spätere Entstellungen zur Folge haben, müssen die Wundränder mit einigen lockeren Einzelknopfnähten adaptiert werden. Durch Einlegen von Drains (Gummistreifen) ist für Abfluss der Wundexsudate zu sorgen.
• Freiliegender Kieferknochen ist immer mit Weichteilen zu bedecken.
• Grössere Haut- Weichteillappen werden mit Situationsnähten, Sicherheitsnadeln oder Heftpflasterstreifen in ihrer richtigen Lage fixiert.
• Höchstens minimale Weichgewebsexzision. • Alle intermediären Behandlungen unterstützen den
Behandlungserfolg in der Wiederherstellung der Okklusion, Artikulation, Funktion und Ästhetik.
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B. Definitive Versorgung (nur im Spital) 290 Die Planung und Durchführung der endgültigen Versorgung von
Kiefer- Gesichtsverletzungen erfolgt durch kieferchirurgisch geschulte Zahnärzte in enger Zusammenarbeit mit den beteiligten Fachärzten.
Spitalbehandlung Grundsätze der kieferchirurgischen Behandlung von Kiefer- und Gesichtswunden: Konservatives Débridement • Primärer Wundverschluss (!) (s Ziff 60). • Vorgehen immer von innen nach aussen, d.h. es werden immer
zuerst die oralen Strukturen, also Knochen, Zähne, orale Mukosa usw. behandelt, erst dann erfolgt die Versorgung der äusseren Weichteile.
• Vorgehen von unten nach oben, respektive ausgehend von der Okklusion; der intakte oder weniger verletzte Kiefer wird als Referenzstruktur für die Rekonstruktion verwendet.
• Frakturbehandlung so konservativ wie möglich. • Distanz von Knochendefekten erhalten. • Weichteildeckung des Knochens anstreben. • Vorsicht bei primären Lappenplastiken.
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2.17 Halsverletzungen
2.17.1 Ursachen 291 Ursachen
• Schuss-, Splitter- oder Explosionsverletzung. • Stich- oder Schnittverletzung. • Stumpfes Halstrauma. • Strangulation.
2.17.2 Erkennung 292 A. Äussere Untersuchung
• Inspektion. • Palpation.
293 B. Dringlichste Beurteilung
• Atmung, Stridor (Kehlkopfödem). • Hypovolämischer Schock. • Blutung, Kompression durch Hämatom. • Aspiration, Hautemphysem. • Speichelaustritt aus der Wunde.
C. Beurteilung im Einzelnen
294 Kehlkopf, Trachea
• Knorpeldefekte, Kehlkopferöffnung, Kehlkopffraktur. • Eröffnung der Trachea, Hautemphysem, besonders bei
Durchschüssen und kleinen äusseren Verletzungen, aber auch bei stumpfen Traumen.
• Subkrikoidaler Abriss der Trachea bei stumpfem Trauma (Vorsicht bei Intubationsversuch).
• Verbrennungsverletzungen von Larynx und Trachea durch Inhalation von heisser Luft und glühenden Partikeln (Napalm, Explosionen, Flammenwerfer).
295 Speiseröhre
• Grosse, offene Wunden: Speichel- und Nahrungsaustritt beim Schlucken.
• Kleine Wunden: Hautemphysem, Gasphlegmone, Mediastinitis.
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296 Gefässe
• Arterien: grössere Einrisse meist primär tödlich, Aneurysma, pulsierende Hämatome.
• Venen: Luftembolie mit konsekutivem kardiogenem Schock. • Komprimierende Hämatome besonders bei stumpfen Traumen,
intrakapsuläre Hämatome in der Schilddrüse.
2.17.3 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Atemwege freihalten. • Seitenlage, Oberkörper tief. • Steriler Verband. • Nichts per os.
• Atemwege freihalten. • Intubation, evtl. Konikotomie. • Blutende Gefässe
abklemmen. • Schmerz- und
Schockbekämfpung. • Infektionsprophylaxe
(Antibiotika i.v.). Spitalbehandlung
• Atemwege freihalten (evtl. Tracheotomie). • Schock- und Infektionsbekämpfung fortsetzen. • Débridement und genaue Abklärung der Verletzungssituation. • Bei ausgedehnten Verletzungen des knorpligen Skeletts;
Anlegen eines temporären Laryngostomas (in Extremfällen Laryngektomie).
• Bei Pharynx- und Ösophagusverletzungen temporäres Pharyngostoma oder kontinuierliche Aspiration des Speichels und Sicherstellung der Ernährung, evtl. durch Gastrostomie.
• Verbrennungsverletzungen des Larynx und des Tracheobronchialbaums: Tracheotomie und regelmässige endoskopische Tracheobronchialtoilette.
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2.18 Thoraxverletzungen
2.18.1 Ursachen 297 Geschlossene Verletzungen
durch stumpfe Gewalteinwirkung (Verkehrsunfall, Crush-Syndrom, Druckwellenverletzung [Blast Injury], Dezeleration).
298 Offene Verletzungen durch Splitter, Geschosse, blanke Waffe und Pfählung. Betroffen ist die Brustwand allein oder zusammen mit inneren Thoraxorganen.
2.18.2 Formen 299 Jede traumatische Läsion der Brustwand führt zu einer
schmerzbedingten Atembehinderung.
300 A. Brustwandverletzungen
• Einfache Prellung. • Rippenfrakturen: Ein- oder mehrfach (Rippenserienfrakturen); Uni- oder bilateral; häufig mit Sternumfraktur kombiniert; mit oder ohne Instabilität; kombiniert mit Frakturen der Brustwirbelsäule.
301 B. Pleuraverletzungen
• Einfacher Pneumothorax ein- oder beidseitig. • Spannungspneumothorax mit vollständigem Lungenkollaps,
Mediastinalverdrängung, zunehmender Beschränkung des Atemvolumens, Einflussstauung und kardiogenem Schock.
• Breit offener Pneumothorax mit Pendelluft und evtl. Mediastinalflattern.
• Hämatothorax durch Verletzung der Intercostalgefässe oder der A. und V. thoracica interna oder durch innere Verletzungen.
• Hämatopneumothorax mit kombinierter pulmonaler, parietaler und/oder mediastinaler Beteiligung.
302 C. Lungenverletzungen
• Blast Injury, penetrierende und perforierende Lungenverletzung, Lungenkontusion mit Hämatombildung und evtl. Pneumatozele, Bronchusriss: zunehmende kardiorespiratorische Insuffizienz
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durch Verlegung von Bronchien, Atelektase, interstitielles Ödem und Rechts-Links-Shunt.
303 D. Mediastinalverletzungen
• Tracheobronchialverletzung mit Mediastinalemphysem und fortschreitender Atembehinderung, evtl. gleichzeitig ausgedehntes Hautemphysem.
• Contusio cordis. • Laceratio cordis mit Hämoperikard und evtl. Herztamponade. • Penetrierende und perforierende Herzverletzungen mit
Herztamponade und allenfalls Verblutung in den Pleuraraum. • Verletzungen der Aorta thoracica und der supraaortalen Äste mit
ein- oder zweizeitiger Blutung bzw. Strömungsunterbruch. • Ösophagusverletzungen: rasche Infektion von Mediastinal- und
Pleuraraum.
2.18.3 Diagnose 304 In der San Hist stützt sich die Diagnostik allein auf
Verletzungsmechanismus, Inspektion, Auskultation und Perkussion.
305 A. Brustwand- und Pleuraverletzungen
• Geschlossen Schmerzhafte Atembehinderung, Pressatmung, evtl. Zyanose. Lokale Druckschmerzen, evtl. Muskelspannung im Oberbauch. Frakturknacken. Paradoxe Atmung. Hautemphysem. Zeichen von Hämatothorax und Pneumothorax.
• Offen Lokalisation der Wunde und Anamnese der Gewalteinwirkung
geben Hinweise auf mögliche innere Verletzungen. Saugende und blasende Geräusche bei In- und Expiration
weisen auf offenen Pneumothorax hin.
306 B. Lungenverletzungen
• Unruhe und Dyspnoe infolge Lungenkontusion, Pneumo- oder Hämatothorax, Atelektase, Lungenödem, Mediastinalemphysem und Verlegung der Atemwege durch Blut und Sekret.
• Bluthusten (Hämoptoe). • Zyanose (falls keine stärkere Anämie vorhanden).
307 C. Komplikationen bei Brustwand- und Lungenverletzungen
Komplikationen von Thoraxverletzungen können nach Latenzzeit akut und lebensbedrohlich auftreten.
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• Pneumothorax: Stillegung der betroffenen Thoraxseite, Schachtelton, abgeschwächtes bis aufgehobenes Atemgeräusch, Aufhebung der Herzdämpfung bei linksseitiger Lokalisation, oft gleichseitiger Schulterschmerz, Zyanose, Dyspnoe.
• Spannungspneumothorax: neben den Symptomen des Pneumothorax zunehmende Dyspnoe und Zyanose, Einflussstauung, Verschiebung der Herzdämpfung auf die Gegenseite.
• Hämatothorax: Dämpfung, Abschwächung oder Aufhebung von Atemgeräusch und Stimmfremitus, Dyspnoe, Zeichen von Hypovolämie.
• Hämatopneumothorax: zusätzlich zu den Zeichen von Pneumo- und Hämatothorax verschiebliche Dämpfung.
• Mediastinalemphysem: Atembehinderung ohne Seitenlokalisation, verbunden mit Hautemphysem, mit rascher Ausbreitungstendenz.
• Hautemphysem: Krepitation in der Umgebung der Wunde, rasche Ausbreitungstendenz.
• Zwerchfellruptur: Dyspnoe mit schmerzhaftem Oberbauchsyndrom, Darmgeräusche bzw. Tympanie im Thoraxraum bei Verlagerung von Baucheingeweiden in die Brusthöhle.
308 D. Herzverletzungen
Auf Mitverletzung des Herzens weisen hin:
• Pulsanstieg, Druckabfall, kardiogener Schock (siehe Ziffer 214); • Verbreiterte Herzdämpfung und leise bis unhörbare Herztöne; • Einflussstauung als Zeichen der Herztamponade; • Herzinsuffizienz; • Bewusstlosigkeit und weite Pupillen bei Herzstillstand
(Kammerflimmern, Asystolie, weak action).
309 E. Verletzungen von Brustaorta und supraaortalen Ästen
• Schockzeichen (siehe Ziffer 215). • Evtl. Hämatothorax. • Blutdruckdifferenzen zwischen Armen und Beinen,
Pulsdifferenzen an der oberen Extremität, abgeschwächte und verspätete Femoralispulse.
• Neu aufgetretenes systolisches Geräusch links parasternal. • Verbreiterung des oberen Mediastinums und Verdrängung der
Trachea nach rechts im Thoraxröntgenbild.
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2.18.4 Behandlungsprinzipien 310 Wiederherstellen normaler Druckverhältnisse, Beherrschen von
Blutungen.
311 Die meisten Thoraxverletzungen können durch alleinige Drainage behandelt werden.
• Sicherung freier Luftwege, Sauerstoffzufuhr (naso-pharyngealer Katheter).
• Drainage des Pleuraraumes, Verschluss der Brustwandperforation, Schockbekämpfung (Volumenersatz, Perikardpunktion, evtl. gezielte Herztherapie).
• Schmerzbekämpfung zur Erleichterung der Atmung und des Abhustens.
• Evtl. operative Revision.
2.18.5 Technik 312 A. Konservative Behandlung
• Offene Brustkorbverletzungen durch Okklusivverband oder allenfalls Raffnähte luftdicht verschliessen und gleichzeitig die betroffene Pleurahöhle drainieren.
• Breit klaffende Thoraxwunden mit festem Deckverband versehen. Luftdichter Verschluss hier meist nur plastisch-chirurgisch unter Spitalverhältnissen möglich.
• Geschlossene Thoraxverletzungen mit Pneumo- und/oder Hämatothorax durch Thoraxdrainage behandeln. Falls keine Mittel zur Drainage vorhanden sind, empfiehlt sich Drainagen zu improvisieren (umfunktionierte Magensonden mit angehängtem Ventilmechanismus (Fingerling). Nur als letzte Massnahme sollen Entlastungspunktionen durchgeführt werden. Diese Massnahmen bergen die Gefahr, dass ein Spannungspneumothorax produziert wird.
313 B. Revision durch Thorakotomie
• Indikation Eine Thorakotomie ist zwingend indiziert bei:
Unkontrollierbarer intrathorakaler Blutung; anhaltendem exzessivem Luftverlust; mangelhafter Entfaltung der Lunge trotz Drainage (Verdacht auf
Bronchusabriss); Verdacht auf Verletzung des Ösophagus; Zwerchfellverletzung mit abdominothorakaler Organverlagerung.
• Durchführung:
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Débridement der Brustwandwunde. Entfernung von Fremdkörpern und freien Knochensplittern. Hämostase. Übernähen von Lungenwunden, unter Umständen
Lungenresektion. Perikardfensterung und gegebenenfalls Versorgung von
Herzwunden durch Naht. Verschluss der Thorakotomiewunde durch perikostale und
Muskelnähte. Bildung von Haut- und Muskellappen zum primären Verschluss
von Defektwunden. Drainage mit 1–2 Thoraxdrains durch Einwegventil (Thorax-
Drainage-Ventil HEIMLICH) oder nach dem Heberprinzip.
2.18.6 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Fremdkörper stecken lassen. • Lagerung mit erhöhtem
Oberkörper. • Bei Lungenblutung Lagerung
auf die verletzte Seite (!). • Luftdichter Verband. • Auch bei instabiler Brustwand
ist von einer Bandage dringend abzuraten. Frühzeitige Gabe von Schmerzmitteln und sofern vorhanden Sauerstoff.
• Schmerzbekämpfung z.B. 4 mg Morphin i.v. (siehe Ziffer 69) oder Interkostalanästhesie.
• Pleurapunktion und/oder Drainage bei Spannungspneumathorax und Hämothorax.
• Verschluss und Drainage bei offenem Pneumothorax.
• Antibiotika (siehe Ziffer 74). • Evtl. Perikardpunktion.
Spitalbehandlung • Intensivüberwachung. • Pleuradrainage (Saugdrainage). • Thorakotomie. • Blutstillung. • Lungennaht, evtl. Resektion, evtl. Tracheobronchialnaht. • Perikardfensterung, evtl. Herznaht. • Collare Mediastinotomie.
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2.19 Abdominalverletzungen
2.19.1 Ursachen und Formen 314 Es sind zu unterscheiden:
• Stumpfe, perforierende und penetrierende Verletzungen; • Extra-, intra- und retroperitoneale Verletzungen.
315 A. Bauchwandverletzungen ohne Perforation
durch Prellung, Stich, tangentiale Schuss- oder Splitterverletzung.
316 B. Stumpfe Bauchverletzungen durch Schlag, Sturz, Crush-Syndrom, Druckwellenverletzung (Blast Injury).
317 C. Perforierende Bauchverletzungen durch Geschosse und
Splitter
• Mit oder ohne Eingeweidevorfall und mit oder ohne Inkarzeration.
• Mit oder ohne Verletzung von Abdominalorganen.
318 Folgen von B. und C. sind:
• Organrupturen; • Innere Blutungen; • Peritonitis; • Nekrosen inkarzerierter Darmschlingen.
319 D. Pfählungsverletzungen
320 E. Retroperitoneale Verletzungen
2.19.2 Erkennung 321 A. Allgemeinzustand
• Hypovolämischer, gegebenenfalls hyperdynamer Schock bei Sepsis (siehe Ziffer 214).
• Spontanschmerz. • Oberflächliche, schmerzgehemmte Atmung. • Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen. • Fernschmerz (Schulter) bei zwerchfellnahen Verletzungen. • Facies abdominalis als Spätsymptom.
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322 B. Lokalbefund
• Lokaler oder diffuser Druck-, Klopf- und Loslassschmerz. • Abwehrspannung (défense musculaire). • Meteorismus, Windverhaltung, evtl. fehlende Darmgeräusche. • Dämpfung. • Rektalbefund (Douglasschmerz, Blut).
323 Vorsicht:
• Häufig Diskrepanz zwischen äusserer und innerer Verletzung; • Pfählungsverletzungen zeigen im Beginn oft nur wenig
Allgemeinsymptome.
2.19.3 Behandlung 324 Die Mehrzahl der Bauchverletzten kann nur durch frühzeitige
Laparotomie erfolgreich behandelt werden.
325 Ohne Operation sterben 90% der Bauchverletzten; die Operation innert 6-12 Stunden rettet 80%, beim verspäteten Eingriff steigt die Letalität über 50%. Schnelle Hospitalisation, Indikationsstellung und Frühlaparotomie sind für Prognose und Resultat massgebend.
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Lagerung mit angezogenen
Beinen (entspannte Bauchdecken).
• Deckverband. • Vorgefallene Eingeweide
nicht reponieren. • Rascher Transport (mit
angezogenen Knien). • Nichts per os.
• Schockbekämpfung (siehe Ziffer 216).
• Schmerzbekämpfung nur i.v., Vorsicht bei unklarem stumpfen Bauchtrauma.
• Antibiotika .v. (siehe Ziffer 74).
• Magensonde. • Bei Eingeweideprolaps mit
Strangulationsgefahr und unverletztem Darm Repositionsversuch und, wenn erfolgreich, evtl. Situationsnaht; in allen Fällen nur Deckverband.
• Bei massiver Blutung aus der Wunde evtl. Nottamponade und fixierender Verband.
Spitalbehandlung
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• Schockbekämpfung fortsetzen. • Magensonde. • Blasenkatheter. • Röntgenübersichtsbild von Thorax, Sonographie des Abdomen. • In Ausnahmefällen Peritoneallavage. • Möglichst Frühoperation.
2.19.4 Richtlinien für die Laparotomie 326 A. Zugänge
• Standardinzision: mediane Laparotomie von Xyphoid bis Symphyse.
• Unter Umständen vorhandene Bauchwunden als Zugang benutzen und erweitern.
• Ausserhalb der Bauchregion liegende Eintrittswunden débridieren.
327 B. Operationstechnik
Jede penetrierende Abdominalwunde erfordert die Revision der ganzen Bauchhöhle und der Wundkanäle.
328 Ziel der Revision
• Kontrolle intraabdomineller und retroperitonealer Blutungen. • Verschluss eröffneter Hohlorgane. • Allenfalls temporäre Ableitung verletzter Hohlorgane nach
aussen. • Entfernung devitalisierter Organe oder Organteile. • Verminderung der intraperitonealen bakteriellen Infektion durch
ausgiebige Spülung. • Wirksame und ausreichende Drainage (4-Quadrantendrainage),
evtl. Spüldrainage (siehe Ziffer 66). • Verschluss der Laparotomiewunde: Bauchdecken (Faszien, Muskulatur) einreihig mit kräftigem
Nahtmaterial verschliessen; Haut mit wenigen Situationsnähten adaptieren oder offen lassen; häufig Stütznähte (über Plastikplatten, Gummischlauch oder
Tupfer) zur Entlastung und Sicherung.
329 Hohlorganverletzungen durch Geschosse und Splitter sind meist in gerader Zahl (Ein- und Ausschuss) vorhanden (Ausnahmen: tangentiale Verletzung, Steckschuss). Retroperitoneale Ein- und Ausschüsse werden leicht übersehen! Vorsicht: retroduodenale Läsionen, Verletzung der Magenhinterwand, der fixierten Kolonhinterwand und des Rektums.
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330 Folgerung: sorgfältige retroperitoneale Revision.
331 Als Wegweiser dienen Hämatome:
• Pulsierende retroperitoneale Hämatome jedoch auf keinen Fall unvorbereitet angehen (Blutreserve, Möglichkeiten der Gefässchirurgie);
• nicht pulsierende retroperitoneale Hämatome mit Knochenverletzungen wegen Infektionsgefahr primär geschlossen lassen;
• nicht pulsierende retroperitoneale Hämatome im Bereich von Duodenum, Pankreas, Kolon oder Urogenitalorganen bzw. nach penetrierenden Verletzungen zur Revision eröffnen.
332 Wichtig sind: breiter Zugang, genügende Blutkonserven, evtl.
Freilegung und Anschlingung grosser Gefässe kranial und kaudal vom Hämatom.
2.19.5 Spezielle chirurgische Therapie der Bauchverletzungen 333 A. Verletzungen von Magen und Dünndarm
• Bei erhaltener Kontinuität und ausreichender Durchblutung genügen Übernähungen (in der Regel quer).
• Ausgedehnte Lazerationen oder Läsionen mit zweifelhafter Vitalität des angrenzenden Gewebes werden reseziert.
• Dünndarmanastomosen in der Regel termino-terminal, am besten einschichtig.
• Übernähungen und Anastomosen sind zu entlasten (Magensonde) und zu drainieren, evtl. Anlegen einer Schutzkolostomie.
334 B. Verletzungen des Dickdarms
Dickdarmverletzungen unterscheiden sich von den übrigen Bauchverletzungen durch Infektionsgefahr, geringe Wandstärke des Darms und Beziehungen zum Retroperitonealraum. Deshalb wird man Ausschaltungskolostomien hier grosszügig anwenden.
335 Verletzung der rechten Kolonhälfte
• Kleine Verletzungen von Zökum oder Colon ascendens: Débridement, Naht oder Resektion mit Ileokolostomie.
• Grössere Verletzungen: Resektion mit Anastomose, Umgehungsanastomose oder Stomie.
336 Verletzungen der übrigen Kolonabschnitte
• Resektion mit proximaler Kolostomie und aboralem Verschluss (Hartmann).
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• Primäre Naht oder Resektion mit Anastomose nur bei besonders günstigen Fällen, meist in Verbindung mit proximaler Kolostomie.
• Voraussetzungen dazu sind: Isolierte oder einfache Verletzungen; Frühoperation (geringe Kontamination); stabile vitale Funktionen.
337 C. Rektumverletzungen
Oft in Zusammenhang mit Verletzungen an Damm, Gesäss und in der Hüftregion; sie werden leicht übersehen.
• Débridement. • Sigmoidostomie (evtl. mit distalem Stumpfverschluss nach
Hartmann). • Leerspülen des verletzten Darmes via Stoma oder Anus. • Ausgiebige peritoneale, pararektale und transanale Drainage.
338 D. Leberverletzungen
Oft kombiniert mit anderen intraperitonealen Verletzungen, charakterisiert durch hohe Blutungsneigung und geringe ischämische Toleranz, deshalb schon in der Friedenschirurgie mit hoher Letalität belastet. Im Krieg werden überwiegend Läsionen des rechten Leberlappens angetroffen (zentrale Verletzung mit Beteiligung grosser Gefässe sind meist primär tödlich). Da die Leber ein Niederdrucksystem ist, ist in Situationen, wo keine zuverlässige Blutstillung möglich ist (ausgedehnte Verletzungen, Gerinnungsstörungen) ein Packing der Leber Methode der Wahl.
339 Leichte Läsionen
• Hämostase durch temporäre Kompression und lokale Hämostyptica.
• Ausgiebige Drainage (Leberwunde selbst, subphrenisch, subhepatisch).
340 Schwere Läsionen
• Operative Wundrevisionen, Blutstillung, evtl. Packing der Leber (korrektes Packing: Nach Mobilisation der Leber zirkuläres Packing der Leber, wobei keine Tamponade in die Wunde selber gelegt werden sollte.
• Nahtversuch, begrenzte Resektion. • Ausgiebige Drainage. • Hilfreich bei unübersichtlichen Verhältnissen: Abklemmung des
Lig. hepato-duodenale (max. 30 Minuten).
341 Ausgedehnte Gewebszerstörung
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• Geregelte Leberresektion wenn möglich kombiniert mit einer Tamponade.
• Drainage und Gallenableitung.
342 E. Verletzung der Gallenwege
• Cholezystektomie. • Naht und Drainage des Hauptgallenweges.
343 F. Milzverletzungen
• Bei massiver Blutung digitale oder instrumentelle Abklemmung des Gefässstiels.
• Splenektomie. • Milzbett-Drainage.
344 G. Pankreasverletzungen
Bei stumpfer Bauchverletzung evtl. isolierte, sonst kombinierte und meist schwere Läsionen.
• Kleine Pankreaswunden bei wahrscheinlich inktaktem Ductus pancreaticus: Débridement, Hämostase und ausgiebige Drainage.
• Grössere Pankreasverletzungen mit Beteiligung des Ductus pancreaticus:
Bei Lokalisation im Schwanz oder Körper: distale Pankreasresektion;
bei Lokalisation im Kopf: Débridement, evtl. innere Ableitung mit Roux-Schlinge, ausnahmsweise Duodenopankreatektomie oder subtotale Pankreatektomie;
bei ausgedehnten Läsionen immer ausgiebige lokale Drainage, Ableitung von Magen und Gallensystem (T-Drain, evtl. Cholezystostomie).
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2.20 Kombinierte Thorako-Abdominalverletzungen 345 Zweihöhlenverletzungen haben wegen der Gefährlichkeit kom-
binierter Verletzungen, wegen der schwierigen Diagnostik und Indikationsstellung und wegen der Risiken von Zweihöhleneingriffen eine besonders ernste Prognose.
2.20.1 Erkennung 346 Erkennung
• Schuss- und Stichkanäle rekonstruieren. • Gleichzeitig bestehende Anzeichen von Thorax- und
Abdominalverletzung. • Zwerchverletzung anfangs oft stumm (kann nach Wochen oder
Monaten zweizeitig in Erscheinung treten), wird oft von Begleitverletzungen überlagert und deshalb leicht verkannt.
2.20.2 Behandlungsprinzipien 347 Thorax- und Bauchverletzungen nach den angegebenen Richtlinien
versorgen. Rekonstruktion des Zwerchfells durch solide Nahtreihe.
348 Wahl des Zugangweges je nach Sitz der Verletzung, klinischem und röntgenologischem Befund. Im Zweifelsfall und immer bei akutem Abdomen primär laparotomieren, am besten mit Patienten in Halbseitenlage (mitverletzte Thoraxseite angehoben), damit, wenn notwendig, ohne Umlagerung thorakotomiert werden kann.
2.20.3 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Deckverbände für
Bauchwunden. • Nichts per os. • Halbsitzend oder auf der
Seite der Thoraxverletzung liegend transportieren.
• Schockbekämpfung. • Analgetikum i.v. (siehe Ziffer
69) • Antibiotika i.v.(siehe Ziffer
74). • Magensonde. • Einlegen eines
Blasenkatheters. • Pleurapunktion und/oder
Thoraxdrainage, links nur im 2. Interkostalraum wegen möglichem Spannunsgastrothorax.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 131
Spitalbehandlung • Intensivüberwachung. • Operative Versorgung.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
132 09.10.03
2.21 Urogenitalverletzungen
2.21.1 Ursachen 349 Ursachen
• Offene Verletzungen Geschosse und Splitter (evtl. Blast Injury mit Platzeffekt der Blase), Stich, Pfählungsverletzung.
• Geschlossene Verletzungen Stoss, Sturz, Kompression, Druckwellenverletzung (Blast Injury).
• Verbrennungen an den äusseren Genitalien.
2.21.2 Formen, Erkennung und Beurteilung 350 Verletzungen der Harnwege sind primär weniger auffällig als die
übrigen Rumpfverletzungen. Ihnen ist daher besondere Aufmerksamkeit zu schenken, und es ist stets auf entsprechende Anzeichen (vor allem Blut im Urin) zu achten.
351 Anhaltspunkte für die Mitverletzung von Urogenitalorganen ergeben sich aus der Rekonstruktion des Verletzungsvorganges. Alle Verletzungen des Abdomens, des Beckens, der Lenden, der Sitzfläche und des Dammes sind grundsätzlich verdächtig.
352 Urinuntersuchung zum Beweis oder Ausschluss einer Hämaturie ist bei jeder Rumpfverletzung unerlässlich und dringlich.
353 A. Niere und Ureter
• Die unmittelbare Hauptgefahr der geschlossenen und offenen Nierenverletzung liegt in der inneren und äusseren Blutung sowie in der Urinphlegmone.
• Urinaustritt aus der Wunde möglich bei offener Verletzung von Niere, Ureter und Blase. Bei frischer, blutender Verletzung schwierig zu erkennen (Farbstofftest mit Indigokarmin oder Methylenblau).
• Differentialdiagnose der inneren Blutung: Retroperitoneales Hämatom: Zunehmende, bei Lagewechsel
unverschiebliche Flankendämpfung; Abwarten, da spontaner Blutungsstopp möglich;
intraperitonealer Bluterguss: Bei Lagewechsel verschiebliche Dämpfung;
Peritonismus, positive Peritonealpunktion bzw. -lavage; sofortige Laparotomie indiziert!
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 133
354 B. Blase und Urethra
• Geschlossene Verletzungen von Blase und Urethra, meistens kombiniert mit Beckenfraktur, oft mit massivem prä- und retroperitonealem Hämatom.
• Zwangshafter Miktionsdrang ohne Harnentleerung oder mit Entleerung von wenig blutigem Urin spricht für Verletzung der unteren Harnwege (Vorsicht: gleichzeitige Rektumverletzung).
• Fehlen der Blasendämpfung spricht für Blasenruptur! • Bei Urethraruptur kann die Blase gefüllt sein (Urinretention); oft
tropfenweise Blutung aus dem Orifizium urethrae. • Dammhämatom kann auf Urethraruptur hinweisen. • Rektaluntersuchung: Douglas und Prostata beurteilen.
Bewegliche, nach kranial verlagerte Prostata und palpierbares Hämatom spricht für Urethralabriss.
• Die Unterscheidung, ob eine Blasenruptur oder ein Abriss der Urethra vorliegt, ist nur radiologisch bzw. intraoperativ möglich.
355 C. Männliche Genitalorgane
• Quetschungen mit Skrotalhämatom (DD: Hodentorsion). • Zerreissungen (Skrotum, Penis). • Blossliegen der Hoden (Schindung), Hodenzertrümmerung. • Verbrennungen.
356 D. Weibliche Genitalorgane
• Blutung aus Vulva bzw. Vagina bei Verletzungen des äusseren Genitale bei Rissen in der Vagina (Vergewaltigung) bei Abriss der Urethra. • Neigung zu grossen Hämatomen und Ödem. • Urin- und Stuhlabgang per vaginam möglich. • Verbrennungen.
357 E. Damm (Pfählungsverletzung)
• Urethra, Blase, innere Genitalorgane, Rektum oder Peritoneum (Douglas) können betroffen sein.
• Pfählungsverletzungen machen anfänglich trotz innerer Verletzungen oft wenig Allgemeinsymptome.
• Pfählungsverletzungen sind als schwere Verletzungen zu werten (Gefahr von Blutung, Beckenphlegmone, Peritonitis und späterer Fistelbildung).
2.21.3 Behandlung 358 Bei Verdacht auf Verletzung der Urethra kein Katheterismus!
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
134 09.10.03
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Wundverband. • Ruhigstellung der
Beckenfraktur. • Nichts per os.
• Schockbekämpfung (siehe Ziffer 216).
• Bei offener, massiv blutender Verletzung evtl.Tamponade.
• Schmerzbekämpfung (siehe Ziffer 69).
• Infektionsprophylaxe (siehe Ziffer 74).
• Sorge für gesicherten Harnabfluss.
• Bei voller Blase: Katheterismus (kontraindiziert bei Verdacht auf Urethralruptur), suprapubische Drainage;
• Bei nicht perkutierbarer Blase keine Blasenpunktion, keine suprapubische Drainage.
• Bei Verletzung des männlichen Genitale feuchte Kompressen.
• Frakturimmobilisation (Becken).
Spitalbehandlung
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 135
Fortsetzung der Schock-, Schmerz- und Infektionsprophylaxe Niere • Bei geschlossener Nierenverletzung in der Regel konservativ,
bei anhaltender schwerer Blutung Revision; nur ausnahmsweise Nephrektomie.
• Bei offener Nierenverletzung immer Revision (transperitoneal wegen Begleitverletzungen), immer zuerst Schwesterniere beurteilen.
• Débridement, Blutstillung, Teilresektion wenn möglich, evtl. Nephrektomie.
• Evtl. Nephrostomie bei schwerer Parenchym- und/oder Harnwegschädigung.
• Perirenale Drainage. Ableitende Harnwege • Bei Ruptur oder Rupturverdacht immer Revision. • Ureternaht, innere Ureterschienung (ausnahmsweise T-Drain),
evtl. Ureterostomie (in die Bauchdecken) oder Nephrostomie. • Blasennaht, Ableitung durch Ballonkatheter und/oder
Zystostomie. • Bei Urethralabriss Readaptation über Ballonkatheter versuchen,
Zystostomie (suprapubische Drainage). • Immer Wunddrainage. Genitalien • Männlich: Möglichst konservativ. Freiliegende Hoden und/oder
Penis subkutan verlagern (Haut von Bauch oder Innenseite Oberschenkel).
• Weiblich: Grosse Vaginal- oder Vulvahämatome ausräumen und Wundhöhle drainieren. Ins Rektum perforierende Vaginalverletzungen schliessen. Bei evtl. notwendiger Notfallhysterektomie: Bei prämenopausalen Frauen wenn immer möglich keine Ovarektomie!
Pfählungsverletzungen • Débridement. Drainage, evtl. Laparotomie, evtl. Zystostomie,
evtl. Anus praeter.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
136 09.10.03
2.22 Gynäkologie/Geburtshilfe
2.22.1 Uterine Blutung 359 Ursachen
• Ohne Schwangerschaft: Funktionelle Blutung (ausserhalb des normalen Zyklus); Postmenopausen-Blutung. • Mit Schwangerschaft: Abortblutung; Placenta praevia-Blutung; Extrauteringravidität.
360 Behandlung
Jede erhebliche gynäkologisch/geburtshilfliche Blutung muss ins Basisspital evakuiert werden.
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung
Keine spezifischen Massnahmen möglich
Schmerz- und Schockbekämpfung, evtl. Vaginaltamponade (ausser bei Placenta praevia).
Spitalbehandlung • Uterine Blutungen ohne Schwangerschaft: Kurettage. • Abortblutung: Kurettage. • Placenta praevia-Blutung: Sectio caesarea. • Extrauteringravidität: Laparotomie.
2.22.2 Geburtshilfliche Notfälle 361 Diese können sehr dramatisch verlaufen und entschiedenes Handeln
verlangen. Ein Transport ins Basisspital ist je nach Transportverhältnissen unter Umständen nicht mehr möglich.
362 A. Normale Geburt
• Ruhe bewahren! Die meisten Geburten erfolgen spontan und gehen ohne Komplikationen vor sich.
• Kindliche Herztöne kontrollieren (Stethoskop oder Ohr auf den Bauch); Normale Frequenz: 110 bis 150 Schläge pro Minute.
• Warten bis der Kopf die Vulva stark spreizt, dann Dammschutz. Episiotomie nur ausnahmsweise, wenn sehr straffer Damm das
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 137
Heraustreten des Kopfes verunmöglicht (Schnitt mit Schere von der hinteren Kommissur ausgehend seitlich am Anus vorbei in Richtung Sitzbeinhöcker).
• Dammschutz: Eine Hand mit einer Kompresse schützt Damm und Anus; mit der anderen Hand wird durch Gegendruck das zu rasche Heraustreten des kindlichen Kopfes verhindert.
• Schulterentwicklung: Nach der Geburt des Kopfes wird dieser zwischen beiden Händen gefasst und durch dosierten Druck nach dorsal die vordere Schulter, danach durch Anheben des Kopfes und leichten Zug die hintere Schulter entwickelt. Der übrige kindliche Körper folgt von selbst nach.
• Kind festhalten! Fruchtwasser, Blut und Käseschmiere bilden einen schmierigen Belag; es besteht die Gefahr, dass das Kind aus den Händen gleitet und fallen gelassen wird.
• Gesicht des Kindes abwischen; Kind gut abtrocknen, auf den Bauch der Mutter legen und zudecken (Wärmeverlust vermeiden).
• Abnabeln: Nabelschnur zur Mutter und zum Kind abbinden und durchtrennen.
• Plazentarperiode; zuwarten, nicht an der Nabelschnur ziehen. • Nach der Geburt der Plazenta Gabe von 1 Amp Methergin. Der
Uterus muss gut kontrahiert und derb sein (fühlt sich unter den Bauchdecken an wie eine Orange). Ist das nicht der Fall, Uterus so lange massieren, bis er sich kontrahiert (sonst besteht die Gefahr der profusen atonischen Blutung) und erneute Gabe von 1 Amp Methergin.
• Falls Dammriss oder Episiotomie: Naht.
363 B. Kaiserschnitt (sectio caesarea)
• Mütterliche Indikationen: Blutung aus Placenta praevia: Starke schmerzlose Blutung im
letzten Schwangerschaftsdrittel ohne Ehen; Dauerkontraktion des Uterus, brettharter Uterus (bei
retroplacentarem Hämatom, evtl. im Zusammenhang mit einem Abdominaltrauma);
fehlende Eröffnung des Muttermundes trotz guter Wehen; kein Tiefertreten des Kopfes trotz guter Wehen. • Kindliche Indikationen: Herztonfrequenz unter 100 pro Minute während 10 Minuten; Querlage; Nabelschnurvorfall.
364 Vorgehen
• Rückenlagerung mit Seitenkippung nach links von ca. 20 Grad (mittels lumbaler Tuchrolle).
• Querer Hautschnitt 2 bis 3 Querfinger kranial der Symphyse.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
138 09.10.03
• Querer Faszienschnitt in der Mittellinie und gleichzeitiges Eröffnen von Faszie, Abdominalmuskulatur und Peritoneum parietale durch digitalen Zug nach beidseits lateral.
• Quere isthmische Eröffnung des Uterus und Erweiterung des Zugangs durch digitalen Zug nach beidseits lateral.
• Hand in den Uterus einführen und den kindlichen Kopf nach kranial und ventral hochschieben.
• Mit der anderen Hand Druck auf den Fundus uteri, Entwickeln des Kindes.
• Abnabeln. • Entfernen der Plazenta, die sich in der Regel von selber löst. • Einschichtiger Verschluss der Uterusmuskulatur. • Verschluss der Faszie. • Hautverschluss.
365 Betreuung des Kindes
• Sofort nach Abnabelung, Kind einem Helfer übergeben. • Gesicht des Kindes abwischen. • Kind gut abtrocknen und in Tücher einwickeln (Wärmeverlust
vermeiden).
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Keine spezifischen
Massnahmen möglich • Schmerzbekämpfung. • Normale Geburt:
ausnahmsweise möglich. Spitalbehandlung
• Normale Geburt. • Bei mütterlicher oder kindlicher Indikation: Kaiserschnitt (sectio
caesarea).
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 139
2.23 Extremitätenverletzungen
2.23.1 Ursachen 366 Direkte (Geschosse, Splitter, Minen, Explosionen, Quetschungen,
Stiche usw.) und indirekte Gewalteinwirkungen
2.23.2 Erkennung 367 Erkennung
• Kleider aufschneiden. • Beurteilung der Zirkulation (Vorsicht: Logensyndrom). • Untersuchung auf Frakturzeichen (falsche Beweglichkeit,
Fehlstellung, Krepitation). • Beurteilung und Dokumentation der Weichteilverletzungen: Bei offenen Frakturen rasche Deckung der Wunde und Belassen
des sterilen Verbandes bis zur endgültigen Behandlung; Achtung: Ablederung. • Beurteilung der Nervenfunktion. • Prüfung der Gelenkbeweglichkeit (Luxation?).
368 Vorsicht: Auch bei geschlossenen Frakturen sind grössere
Blutverluste und somit ein hypovolämischer Schock möglich. Dies gilt besonders für Becken- und Femurfrakturen.
ossenen Frakturen A chl
369 Besonders rlich sind Obers erletzungen durch
Geschosse hoher Geschwi ausgedehnte
bbildung 10: Blutverluste bei ges
gefäh chenkelschussvndigkeit. Die
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
140 09.10.03
Gewebezerstörung führt zu nsgefahr (Gasbrand). Hohe Amputationen sind
2.23.3 Geschlossene Verlet370 n
ehandlung
einer grossen Infektio häufig nicht zu umgehen.
zungen A. Kontusionen, Luxationen, DistorsioneB
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Improvisierte Fixation. •
• Schmerzbekämpfung. • •
Tibialis-).
Hochlagern. Reposition. Ruhigstellung.
• Evtl. Fasziotomie bei Logensyndrom (z.B. anterior-Syndrom
Spitalbehandlung • Evtl. Operation: Hämatomausrä• Evtl. Fasziotomie bei Logensynd
umung. rom.
371 B. Geschlossene Frakturen
Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Hochlagern. • Improvisierte Fixation.
• Schmerzbekämpfung. • Ruhigstellung:
Extensschiene, Cramerschiene, Gipsverband (kein Zirkulärgips!).
• Evtl. Behandlung der Hypovolämie bei grossen Frakturhämatomen.
• Evtl. Fasziotomie bei Logensyndrom (z.B. Tibialis anterior-Syndrom).
Spitalbehandlung Definitive Frakturversorgung:
• evtl. Hämatomausräumung.
• Konservativ; • evtl. operativ;
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 141
2.23.4 Offene Verletzungen 372 A. Weichteilwunden
Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Wundverband.
Hochlagerung. • Kontrolle von Verba
FImprovisierte Fixation.
nd und ixation.
• Schmerz-, Schock- und Infektionsbekämpfung.
• •
• Tetanusprophylaxe. • Bei Transportunterbruch:
– Evtl. Débridement; – evtl. Notamputation (siehe
Ziffer 67). Spitalbehandlung
• Kriegs•
en Ablederungetionen verwenden.
Chirurgische Behandlung der Evtl. Gefässchirurgie.
wunden gemäss Ziff. 60.
• Bei ausgedehnt n evtl. Haut für Hauttransplanta
B. Offene Frakturen 373 Im Krieg ist die offene Fraktur als e Komplikation der
Weichteilwunde anzusehen. innere Osteosynthese, hingegen wir terne verwendet. Die Wundbehandlung ktur, nach denselben Grundsätzen vorge
374 Behandlung
eine lokalEs erfolgt keine
d oft der Fixateur exwird, mit oder ohne Franommen.
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Wundverband. • Kontrolle von Verband und
phy-laxe. • Tetanusprophylaxe. • Bei Transportunterbruch:
– Evtl. Débridement; – evtl. Notamputation (siehe
Ziffer 67). Cave: Zirkulationsstörung, Kälte.
• Hochlagerung. • Improvisierte Fixation.
Fixation, evtl. Extensionsschiene.
• Schmerz-, Schocktherapie,Infektionspro
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
142 09.10.03
Spitalbehandlung • Débridement.
g konservativ: Gips, Braun'sche Schiene, mit oder ohne Extension.
• FrakturbehandlunThomas-Schiene
• Frakturbehandlung operativ: Fixateur externe (siehe Ziffer 453ff).
Handverletzungen 2.23.5
2.23.5.1 Diagnostik 375 nfektion der tiefen Fächer
ssion und Hochlagerung zu stillen - niemals blind
2.23.5.2 e
den.
377 and müssen lückenlos kontrolliert werden, da ntstehen können. Bei diffuser Schwellung und
Druckempfi owi be itis.
378 r Sch egung er A
2.23.5.3 Behandlung
Jede Verletzung der Hand kann zu einer Iführen und Nerven-, Sehnen- oder Arterienverletzungen zur Folge haben. Diese Verletzungen müssen vorausgesetzt werden, bis bewiesen ist, dass sie nicht vorhanden sind. Blutungen sind durch direkte KompreKlemmen anlegen! Offene Wundbehandlung! Nach Nervenverletzungen suchen, bevor eine Lokalanästhesie erfolgt.
Grundsätze der Handchirurgi376 Die meisten Handverletzungen können zur Sekundärheilung
offengelassen werden. Dieses Vorgehen hilft, ernsthafte Infektionen zu vermei
Stichwunden an der Hschwere Infektionen e
ndlichkeit der Hand ssteht Verdacht auf Tendosynov
e Schmerz bei Zug am Finger
Druckschmerz im Bereich von Fmerzhaftigkeit bei Bew
hritis.
ingergelenken mit umschriebeneweckt Verdacht auf purulente
rt
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Entfernen von Armbanduhren
und von Ringen (wenn möglich).
• Wundverband. • Ruhigstellung.
• g.
sprophylaxe. • Vorsicht: Stauung
Verbandkontrolle. • Fixation in Funktionsstellun
Schmerz/Infektionsbekämpfu• ng.
• Tetanu
(hochlagern, evtl.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 143
ng, evtl. Fasziotomie am Vorderam).
ur
t: Austrocknung.
Karpaltunnel-Spaltu
• Möglichst kein oder nsparsames Débridement.
• VorsichSpitalbehandlung
• Operative Versorgung (siehe Ziffer 63) und nach den
h. Wunden können ohne Gefahr zur Sekundärheilung offengelassen werden.
• Sehnen und Nervennähte sekundär.
als Fingerblock vom Handrücken aus, niemals an der B
Grundsätzen der Handchirurgie. • Komplizierte Wiederherstellungschirurgie ist oft wegen
Infektionsgefahr nicht möglic
esie Anästh
• Stets asis der verletzten Finger.
2.23.6 l379 rm
n.
kverletzungen: rletzung on Bändern
und Sehnen, Gefässen und Nerven.
380 Behandlung geschlossen en
Ge enkverletzungen Fo en
• Geschlossene Gelenkverletzungen: Ligamentäre Verletzungen;
Gelenkfrakturen, Luxationen; Knorpelverletzungen, Flakes;
Meniskusverletzungen; komplexe Gelenkverletzunge
• Offene Gelen Meistens komplexe Ve en: Mitverletzung v
er Gelenkverletzung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Hochlagern.
Improvisierte Fixation. • Reposition bei Luxation. • Ruhigstellung. •
merzbekämpfung. • SchSpitalbehandlung
• Scnsion.
Repos these , Extensionsbehandlung rne.
Konservativ: Gips, Braun'sche hiene, Thomas-Schiene mit oder ohne Exte
• Operativ: Selten. Offene(Spickung)
ition, evtl. Minimalosteosyn, Fixateur exte
381 erletzuBehandlung offener Gelenkv ngen
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
144 09.10.03
Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung • Deckverband. • Kompressionsverband
(Blutung). • Hochlagern. • Improvisierte Fixation.
uxation.
bekämpfung (siehe
• Schutz vor Unterkühlung. chung.
(Transportunterbruch).
• Reposition bei • Grobe Säuberung und
Desinfektion.
L
• Ruhigstellung. • Tetanus- und
eInfektionsprophylaxe (siehZiffer 225, 74). Schmerz- und • SchockZiffer 69, 216).
• Zirkulationsüberwa• Evtl. Débridement
Spitalbehandlung Vorgehen nach den Prinzipien der Wundbehandlung (siehe Ziffer 60).
tandard• Arthrotomie unter Benützung der Suberun
zugänge. g und Spülung des
• ren psel anstreben.
Aufgeschobener Wundverschluss. • Mehrere Redon-Drainagen. • Bei Infekt: Spüldrainage (siehe Ziffer 66). • Bei intraartikulärer Fraktur: Extensionsbehandlung, Fixateur
externe oder primär gespaltener Gips (Wundkontrolle soll möglich sein).
• Ausgedehnte Exploration, SäGelenkes mit Ringerlösung.
• Verschluss der Synovialis wenn immer möglich. • Gelenkkapsel, Subcutis und Haut offen lassen.
Falls die Synovialis nicht verschlossen werden kann, primäVerschluss der Gelenkka
•
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 145
3 Technik dringlicher Massnahmen und Eingriffe
3.1 Freimachen und Freihalten der Luftwege
3.1.1 Mundreinigung, Absaugen, Lagerungsdrainage 382 Mundreinigung
• Kopf des Bewusstlosen auf die Seite drehen und Mund öffnen, evtl. mit dem Mundspreizer.
• Unter Belassung des Mundspreizers (Bissgefahr!) mit dem Zeigefinger, der mit einer Gazekompresse umwickelt ist, Mund austasten und reinigen (Erbrochenes, Blut, Fremdkörper).
• Ein Gebiss ist zu entfernen und dem Verletzten mitzugeben.
383 Reinigen von Rachen und Tracheobronchialbaum
Entleerungsversuche durch Hochheben sind meist zwecklos, zeitraubend und bei Verletzten gefährlich.
• Entfernen von flüssigem oder bröckeligem Aspirationsmaterial (Schleim, Blut, Erbrochenes) mit Absaugpumpe:
Direkt (Abb. 11), evtl. durch Nase, d.h. blind, oder: Unter Sicht mit dem Laryngoskop oder durch Guedel-Tubus (Abb. 12), endotrachealen Tubus (Abb. 13)
bzw Trachealkanüle (Abb. 14).
Abbildung 13
Absaugen von Mund und Rachen mit Absaugpumpe (Fussbetrieb) mit Mundstück unter Verwendung eines Mundspreizers.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
146 09.10.03
Abbildung 14: Abbildung 15:
Guedel-Tubus Endotrachealer Tubus
Abbildung 16:
Trachealkanüle (nach Konikotomie oder Tracheotomie)
Bei anhaltender massiver Sekretneubildung (z.B. schwere eitrige Bronchopneumonie), C Kampfstoffverletzungen oder
it des genügenden spontanen Abhustens (z.B. zte):Frühzeitige Intubation, evtl. Konikotomie oder
3.1.2 t384 Die
ussbare)
aufgeblasen; • leichte Absaugmöglichkeit aus dem Tracheobronchialbaum;
• Bei massivster Aspiration oder lange bestehender Verlegung (Atelektase): Gezielte Tracheobronchialtoilette mit Bronchoskop, Fremdkörperzange, verschiedenlumigen Absaugrohren, nachfolgender Lagerungsdrainage (Seiten-, Bauchlage) mit Abklopfen des Thorax sowie Atemgymnastik.
•
UnmöglichkeThoraxverletTracheotomie zur Erleichterung des Absaugens.
In Intubation ist unter Notfallbedingungen meist ein schwieriger,
ubation
aber oft lebensrettender Eingriff:
• Sichere (z.B. durch Lagewechsel nicht beeinflVerbindung zwischen Aussenluft und tieferen Atemwegen;
• Verhinderung der Aspiration, sobald Abdichtungsmanschette
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 147
385
386 eit ist nur beim Bewusstlosen oder
387 erste ärztliche Behandlungen durchgeführt und wo Operationen vorgenommen werden, muss das nötige Instrumentarium zur Intubation (Abb. 15) vorhanden sein, und die dort eingesetzten Ärzte müssen mit der Technik des Eingriffes vertraut sein.
• leichte Beatmungsmöglichkeit (z.B. Beatmungsbeutel).
Die Intubation ist zudem eine Voraussetzung für die Anwendung von Muskelrelaxantien.
Eine Intubation über längere Zstark sedierten Patienten möglich, sonst kommt es zum «Kampf gegen den Tubus» (Husten, Pressen, Unruhe). Deswegen Indikation in der Sanitätshilfsstelle streng stellen (beschränkte Überwachungsmöglichkeiten!).
Überall, wo
Abbildung 17:
Intubationsbesteck: wichtige Bestandteile und Verwendung
2
3
r Kehldeckel durch Dr hinte ch vorn gezogen wird.
mmi zum Schutz des Tubus.
1 Trachealtubus: 4 Grössen, mit Ballon und Ventil.
Tubus-Führungsmandrin.
Laryngoskop-Batteriegriff.
4 Laryngoskop-gebogener Leuchtspatel, mit dem deuck r dem Zungengrund indirekt na
5 Mundkeil aus Hartgu
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
148 09.10.03
Luftspritze zum Aufblasen der
388 c
An
• Beim Bew sstlosen meist nicht nötig. • Beim Wa en: i.v. Kurzanästhesie und Muskelerschlaffung mit
kurzwirk xans (Suxamethonimchlorid) nach ausgiebi .
6 Abdichtungsmanschette.
Te hnik der Intubation
ästhesie
uch
endem Relager Beatmung mit Beatmungsbeutel und Maske
Abbildung 18: Endotracheale Intubation mit dem gebogenen Laryngoskopspatel
Abbildung 19: Abdichtungsmanschette aufgeblasen der Mun r Tubus fixiert, seine Lage geprüft und ständig überw
389 tets m
Er Ur Be
dpropf eingelegt, deacht.
Komplikationen (s
kennung
it Asphyxiegefahr!)
sache hebung •
tige Ventilation.
• f,
•
•
Einseitige Beat-mung, da einsei-
Endotrachealer Tubus liegt zu tied.h. in einem Hauptbronchus.
Luft aus der Abdichtungs-manschette ablassen. Tubus vorsichtig etwas zurück-ziehen und neu
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 149
. abdichten• Grosser Gas-
verlust, bei Beat-des
• Tubus nicht tief genug eingelegt,
a allen.
• Abdichtungsmansc
hette geplatzt oder undicht.
• n, da
entila-atmung.
• h,
im Rachen um den Tubus herum mit feuchten
mung zischenAtemgeräusch.
bzw. aus Tracheherausgef
Notfallmässige NeuintubatioAspirationsgefahrund Hypovtion bei BeWenn Neuintu-bation unmöglic
Gazebindenlagen abstopfen.
• Frustrane • Tubus verleAtembewegungen;
gt, geknickt.
• Tubus vorsichtig strecken.
• Erneuter Absaugversuch.
Absaugen nicht möglich.
• Neuintubation.
Spätschäden
Druckulzera an und unterhalb der Glottis können vermieden werden durch frühzeitige Extubation, nasotracheale Langzeitintubation
Woche.
390
oder racheotomie innerhalb einer
3.1.3 Koniko 391 zur Behandlung einer
nd Ihr
ration und o uss bei r n.
392 orb
• isur des Schildknorpels (Cartilago
yreoidea); Höhe an orpels (Cartilago cricoidea); beim w n und Lokalanästhesie.
393 Technik
T
tomieDie Konikotomie ist ein Noteingriff (s. Ziff. 58)akuten, mechanisch bedingten Atemnot. Die zwischen Schild- uRingknorpel eingelegte Notkanüle ist keine Verweilkanüle. Nachteil ist die fehlende Trachealabdichtung gegen AspiKn rpeldrucknekrose. Wenn das Atemhindernis andauert, me nächsten Gelegenheit die reguläre Tracheotomie erfolged
V ereitung
• Kopf über Nackenrolle zurückgebeugt. Orientierung über Topographie: Medianlinie anhand der Inz
thhand des Ringkn
achen Patienten Sedatio
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
150 09.10.03
• Abtaste• Kurzer ber der Einsenkung zwischen Schild- und
Ringknorpel. Nach Abschieben einer dünnen Bindegewebsschicht liegt das Lig. conicum frei.
n des Schild- und Ringknorpels. Längsschnitt ü
Abbildung 20: Konikotomie – Längsinzision der Haut. – Querinzision des Lig. conicum zwischen Schild- und Ringknorpel.
Abbildung 21:
Konikotomie, eingelegter Tubus
icht oberhalb Ringknorpel in einer Länge von 1-1
• werden, der gut gesichert werden muss
(
• Lig. conicum d1/2 cm quer durchtrennen (Abb. 18). Der Schnitt klafft bei
zurückgebeugtem Kopf und lässt Luft einströmen. Einführen einer kleinen Trachealkanüle. Fehlt eine solche, kann
ein Drain eingeschobenAbb. 19). Absaugen mit Trachealkatheter.
• Nötigenfalls Beatmung.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 151
3.1.4 Tracheotomie 394 Die Tracheo halb des Schilddrüsenisthmus, nötigen-
falls durch d isthmus vorgenommen.
Die Tracheo h nur im Spital durch
395 c
•
• •
4–5 cm nach unten oder Querschnitt dicht unterhalb des Ringknorpels.
• Ligatur der subkutanen Venen. • Längsdurchtrennung der Fascia colli in der Mittellinie (Abb. 20)
und Auseinanderziehen der Schnittränder und Längsmuskeln.
tomie wird oberen Schilddrüsen
tomie ist ein zusätzlicher Noteingriff, der jedocgeführt wird (s. Ziff. 58).
Te hnik
Vor und während der Tracheotomie müssen die Atemwege durch Absaugen freigehalten und, wenn möglich, muss intubiert werden. Evtl. Lokalanästhesie. Hautschnitt längs, genau in der Medianlinie, vom oberen Rand
des Ringknorpels
Abbildung 22: Tracheotomie Hautschnitt, Ligatur der
subkutanen Venen und Längsdurchtrennung der Fascia colli in der Mittellinie als
• • teren
Rberen Trachealringe
freiliegen. Wo der Isthmus die oberen Trachealringe nicht genügend freigibt, muss er zwischen festen Durchste auf einer Rinnensonde durchtrennt werden
Zugang bei der Tracheotomia superior.
Stumpfes Wegschieben des prätrachealen Bindegewebes. Die Trachea wird durch Zug des Schildknorpels am unand nach oben, der Isthmus der Schilddrüse mit stumpfen
Haken nach unten gezogen, bis die o
chungsligaturen(Abb. 20).
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
152 09.10.03
Abbildung 23: Tracheotomie Ausnahmsweise kann es nötig sein, den Schilddrüsenisthmus zwischen Durchstechungsligaturen zu durchtrennen.
• Exzision eines dem Kanülendurchmesser entsprechenden Fensters im 1.–3. Trachealring, im Notfall blos Längsschnitt. Vorsicht: Verletzung des Ringknorpels und der Hinterwand.
• Fixieren der Trachea durch seitliche Haltefäden, die man zum allfälligen Kanülenwechsel belassen muss.
Abbildung 24: Tracheotomie Isthmus heruntergezogen, Exzision eines Trachealfensters und Fixation der Trachea mit Haltefäden.
• Bei Operation in Lokalanästhesie ist die präliminäre Injektion von 2 ml eines Lokalanästhetikums in die Trachea zu empfehlen (vago-vagaler Reflex).
• Einlegen der Trachealkanüle zwischen dem Trachealspreizer hindurch und Fixieren mit Halsbändchen oder durch Annähen an die Haut.
• Haut offen lassen oder mit Situationsnähten leicht adaptieren und Gazeverband.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 153
Abbildung 25: Tracheotomie Fixation der Trachealkanüle mit Halsbändchen. Der Cuff ist aufgeblasen.
Die Komplikationsgefahren sind die gleichen wie beim endotrachealen Tubus (s. Tab. 8).
396 Durch Trachealkanüle verursachte Spätschäden
• Arrosionsblutung (meist tödlich), Vorzeichen: «pulsierende Kanüle» Prophylaxe:
Hohe Tracheotomie; Dekanülierung sobald wie möglich; genaue Inspektion des Tracheostomas; Kanülenwechsel (Kontrolle der Kanülenlänge). • Trachealstenose durch Granulationsbildung. • Chondromalazie.
3.2 Beatmung 397 Bei Erstickungsgefahr muss so schnell wie möglich, d.h. schon
während der Bergung, beatmet werden.
Die Beatmung ist solange fortzusetzen, bis der Verletzte wieder selbständig und regelmässig atmet; dann Seitenlagerung und die Atmung weiter überwachen.
Die direkte Insufflationsbeatmung (mit dem Mund oder Beatmungsbeutel) kann auch in Seitenlage durchgeführt werden, z.B. auf dem Transport, aber auch schon bei der Bergung, sobald der Kopf freigelegt ist (Verschüttung, Lawine, Ertrinken) sowie bei Brustkorbverletzungen.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
154 09.10.03
398 Bei Vergifteten (besonders mit Blausäure, Schädlingsbekämpfungsmitteln und andern Kontaktgiften) darf nicht mit dem Mund beatmet werden. Beatmung mit dem Beatmungsbeutel.
3.2.1 Beatmung mit dem Beatmungsbeutel 399 Im Normalfall über die Gesichtsmaske:
• Kopf durch Zug am Unterkiefer mit 3 Fingern nach hinten vollständig strecken. Mit Zeigefinger und Daumen die Gesichtsmaske über Mund und Nase so festhalten, dass sie rundum gut abdichtet;
• mit der andern Hand den Beatmungsbeutel 10–12 x in der Minute zusammendrücken und dabei die Atembewegungen an Oberbauch und Brustkorb sowie die Bewegungen der Plättchen im durchsichtigen Beatmungsventil kontrollieren. Bei der Beatmung dem Eigenrhythmus der selbsttätigen Entfaltung des Beatmungsbeutels folgen;
• die Beatmungsluft kann mit Sauerstoff angereichert werden durch Zufuhr von 2–4 Liter Sauerstoff in der Minute über den kleinen seitlichen Sauerstoffstutzen mit Rückschlagventil.
Abbildung 26: Beatmung mit Beatmungsbeutel und Maske
400 Nach Intubation Beatmung über den endotrachealen Tubus
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 155
eatmung über endotrachealen Tubus
3.3 401 ung – Blutverlust aufhalten
M
Hochlagern und Ruhigstellen genügt bei oberflächlichen Wunden
402
•
•
403 in richtig angelegter Druckverband genügt in den meisten Fällen,
Sofern der Deckverband mit leichtem Druck nicht genügt:
d: Auf den Deckverband ein der Grösse der Wunde kpolster (Bindenrolle, Tücherpaket) tigen, dass der Knoten auf das
Abbildung 27 B
Blutstillung a. Provisorische BlutstillHochhalten – Fingerdruck am Ort der Wahl
• Hochhalten. • Fingerdruck am Ort der Wahl.
resse für einige• Deckverband und, wenn nötig, Druck auf Kompinuten.
•sogar zur endgültigen Blutstillung.
In verzweifelten Fällen:
Fingerdruck in die Wunde
• Fingerdruck in die Wunde (Hals, Achsel, Leiste, Abdomen). Druck gegen den nächstliegenden Knochen. Bei Blutung in Leiste oder Unterbauch zusätzlich Knie- und
Hüftgelenk stark beugen, Oberschenkel gegen den Leib pressen. Festhalten bis zur ersten ärztlichen Behandlung.
Sb. ichern der Blutstillung – Erstellen der Transportfähigkeit Ebei denen ein Sichern der Blutstillung noch nötig ist.
• Druckverbanentsprechendes dickes Druclegen, mit Binde so befes
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
156 09.10.03
D
404 e
3.3.1 Abbinden
fahr; sstelle, Nervenschädigungen
(•
406
We für das Leben ist bbinden nur in Notfällen erlaubt, d.h. wenn die Blutstillung mit
in Zeitnot, wo vorübergehend eine rasche Sicherung der lung nötig ist (Gefährdung durch Feind, Feuersbrunst,
droh
407 b n bei
ruckpolster zu liegen kommt. Richtig angelegt stoppt der Druckverband die Blutung und verursacht nur geringe Stauungen, da er nur auf die Wunde, nicht aber auf die seitliche Umgebung drückt.
• Hochlagern, nötigenfalls bis zur Senkrechten, und ruhigstellen.
W nn die Blutung nicht steht: zweiter Druckverband
405 Abbinden ist gefährlich wegen
• Gewebsschäden infolge Unterbruchs der Blutversorgung: Hypoxie der Gewebe, Anhäufung toxischer Stoffwechselprodukte, erhöhte Infektionsgefahr (besonders Gasbrand, s. Ziff. 217ff), Nekrose, Erfrierungsge
• Druckschäden an der Abbindungerhöhte Schmerzen, Paresen); Systemische Schäden: Gefahr beim Lösen der Abbindung
durch Zurückfliessen toxischer Stoffwechselabbauprodukte (Azidose, Hyperkaliämie).
Indikationen zur Abbindung
gen der Gefahr für die Gliedmassen undADruckverband und starkem Hochlagern nicht gesichert werden kann. Dies trifft am ehesten zu:
•• Bei Verletzungen grosser Arterien;
Blutstilenden Einsturz, Explosion, Mangel an Verbandmaterial). Die
Abbindung ist so rasch wie möglich durch einen Druckverband zu ersetzen; bei traumatischen • Amputationen an grossen Gliedmassen
(Tretminen) ist immer abzubinden, auch wenn keine manifeste Blutung besteht, weil Spätblutungen drohen.
Ab inden kann das Leben retten, hat aber in FeldverhältnisseBlutung aus grossen Arterien meistens Amputation zur Folge.
408 Technik
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 157
eignetes Material bereitlegen: Gummibinde, e
ltenen G
•
409
• Ste l
e
liche Blutung sicher n a sen und tion.
er de lb grun
• Während vorläufiger Blutstillung durch Hochhalten und Fingerdruck gelastische Binde o.ä.
• Abbinden knapp herzwärts der Wunde an der hochgehaliedmasse, auch über der Kleidung, jedoch:
nicht über Gelenken; nicht am untern Drittel des Oberarms (Nervenlähmung);
nicht über Frakturstellen. Die Abbindung wird nur soweit angezogen, bis die Blutung steht.
nsequenzen Ko
Abbindung sollte höchstens 1g
unde liegen. • Zeitpunkt auf die Minute
(Form 18.103). nau notieren. Auf Patientenzette
n mit Stoffstreifen am Oberarm. Gliedmasse gut einhüllen. ärztlichen Behandlung (zweite
ine neuer
• Patienten auffällig kennzeichn• Gegen Erfrieren abgebundene• Raschester Abtransport zur
Behandlungsdringlichkeit). Abbindung nur lösen, wenn• e
gestillt und das Blutvolumeck
ufgefüllt werden kann. Kein Lötischer Amputabei schwerem Scho
Wegleitend ist immbei trauma
r Allgemeinzustand, weshad steht. Schockbekämpfung im Vorder
• Selbst- und Kameradenhilfe Erste ärztliche Behandlung
Provisorische Blutstillung Hochhalten Fingerdruck am Ort der WahBei Misserfolg: Fingerddie Wunde, evtl provisori-sches, kurz
• der Extremität. • l. • ruck in
zeitiges Abbinden.
herung der Blutstillung • Druckverband, evtl. 2.
Druckverband. • Ruhigstellen und hochlagern. • Nur bei Versagen des
Druckverbandes: Abbinden. • Bei traumatischer Amputation
(häufig bei Minenverletzungen): immer Abbinden bei grossen Gliedmassen und für den Transport.
Ar raWwedri tät, s. .
Si(s•
t
d angelegt . durch einen
Sic
terienverletzungen müssen sosch wie möglichder operativen iederherstellung zugeführt rden (zweite Behandlungs-nglichkeit=TransportprioriZiff. 45)
cherung der Blutstillung . Ziff. 420) Kontrolle aller Abbindungen Abbindungen müssen entfernund auf ihre Notwendigkeit überprüft werden. Wenn nachder Entfernung erneut eine Blutung auftritt, muss zuerst ein Druckverbanwerden, der evtlzweiten ergänzt werden muss.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
158 09.10.03
• en
mit en
Ligatur darf er ar
app proximal und knapp
ArterienklemmWenn die Blutung durch den Druckverband nicht zum Stehen kommt, werdenblutende GefässstümpfeKlemmen gefasst. Klemmmüssen so in den Verband eingebunden werden, dass sie sichtbar bleiben und die Lagerung nicht beeiträchtigen.
• LigaturWenn trotz Druckverband oder Klemme ausnahmsweise eine Blutungnicht gestillt werden kann,muss eine Ligatur des Gefässes durchgeführt werden. Dieausschliesslich im Bereich dVerletzung erfolgen, und zwkndistal der Gefässläsion.
• Schockbekämpfung Spitalbehandlung
Operative Gefässrevision im Rahmen des Débridements. Man wird nd-
wiTr
undsätze erwähnt: • Rekonstruktion verletzter Arterien und Venen innerhalb von 4
Std.; • stets grosszügige Zugänge wählen; • zuerst proximal, dann distal der Verletzung das Gefäss im
gesunden Bereich aufsuchen und anschlingen, evtl. abklemmen; • stets am bluttrockenen Gefäss arbeiten; • nie in infiziertem Gebiet rekonstruieren; • über Ausfluss-Strombahn Bescheid wissen (intraoperative
Angiographiemöglichkeit erwünscht). Die Amputation wird bei ausgedehnten Gewebszertrümmerungen mit irreversiblen Gefässschäden, Trümmerfrakturen und Gelenkszerstörungen oft nicht zu umgehen sein.
immer versuchen, die Strombahn durch direkte Gefässnaht (Ezu-End-Vereinigung) oder autologe Saphenaüberpflanzung
ederherzustellen. Voraussetzungen zum Erfolg sind rascher ansport, rechtzeitige Operation und Verfügbarkeit von Blut.
en lediglich einige GrHier sei
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
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3.4 Messung des zentralen Venendrucks (ZVD) 410 Der zentrale Venendruck wird mit einem in die V. cava eingelegten
Katheter gemessen.
Vorteile des Zentralvenenkatheters (ZVK) sind:
• Gute Kreislaufbeurteilung; • venöser Zugang auch für grosse Mengen Blut und
Infusionsflüssigkeit jederzeit gesichert; • Blutentnahmen für Laboruntersuchungen leicht möglich; • gefahrlose Zufuhr venenunverträglicher, z.B. nicht isotonischer
Medikamente in den venösen Blutstrom direkt präkardial.
411 Gefahren
• Infekt. • Luftembolie. • Latrogener Pneumothorax. • Infusionsthorax. • Gefässverletzung. • Katheterembolie. • Venenthrombose. • ZVK deshalb nur im Basisspital!
412 Technik
Der gebräuchlichste Weg zur oberen Hohlvene führt über die V. basilica des distalen, in der Regel linken Oberarmes. Als weitere Möglichkeiten kommen für den Geübten die Punktion der V. jugularis externa, der V. subclavia und der V. jugularis interna in Betracht. Als Alternative (z.B. schwere Verbrennung) kann ein ZVK durch die V. femoralis in der Leiste eingelegt werden.
413 Einlegen des ZVK vom Oberarm aus:
• Kopf und Oberkörper flach lagern; • Desinfektion; • Punktion der gestauten V. basilica mit Zentralvenenkatheter
[INTRACATH]. Um der V. jugularis auszuweichen, evtl. Arm hochheben;
• sobald das Venenblut gleichmässig ausfliesst, Katheter entsprechend der zuvor abgeschätzten Länge vorschieben;
• richtige Katheterlage durch freie Aspirationsmöglichkeit für Blut mit aufgesetzter Spritze überprüfen;
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
160 09.10.03
• Anschliessen des Katheters über einen Dreiweghahn an ein Infusionssystem;
• Schienung des Armes; • Venendruckbestimmung nach Einfliessenlassen von
Infusionsflüssigkeit über den Dreiweghahn; • als Nullpunkt ist das Niveau des rechten Vorhofes festzulegen.
Dies entspricht bei Flachlagerung des Patienten dem Übergang vom 2. zum 3. Fünftel des sagittalen Thoraxdurchmessers unter dem Sternum. Als grobe Messung genügt auch die Festlegung des Nullpunktes 5 cm unter dem Manubrium sterni;
• Normalwert des Zentralvenendrucks: 5–10 cm H2O.
Abbildung 28: Messung des z
entralen Venendrucks
414 Einlegen des Zentralvenenkatheters durch die Vena subclavia: Infraklavikulärer Zugang
• Leichte Tieflagerung des Oberkörpers (Verminderung der Luftemboliegefahr!) mit angelegtem Arm.
• Desinfe n der Punktionsregion. • Beim w• Punktionsstelle: infraklavikulär etwas medial der Mitte der
Klavikula, dort ist oft eine Delle palpierbar. • Punktio [INTRACATH], wobei die Katheterspitze
bis nahe
ktion und Abdeckeachen Patienten Lokalanästhesie.
n mit dem ZVK an die Kanülenspitze eingelegt sein soll.
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s Sternoklavikulargelenk, T
• Punktionsrichtung: knapp unter dem Schlüsselbein nach innen-hinten und oben, bis wenig hinter da
iefe 2–5 cm.
Abbildung 29: Infraklavikulärer Zugang zur V. subclavia von der Seite
Abbildung 30: Infraklavikulärer Zugang zur V. subclavia von vorne
• Zurückfliessenlassen von etwas Blut in den Katheter, dann langsames Vorschieben des Katheters;
• Der Katheter muss sich leicht und ohne Widerstand vorschieben lassen. Beim Erwachsenen beträgt die Distanz bis zur Einmündung der oberen Hohlvene in den rechten Vorhof ca. 14–20 cm;
• Vorsicht: Katheterembolie: Ein durch die Punktionskanüle vorgeschobener Katheter darf niemals zurückgezogen werden (Abschneiden des Katheterendes durch die Kanülenspitze), sondern nur gleichzeitig mit der Kanüle!
• Zurückziehen der Kanüle aus dem Stichkanal. Entweder vollständige Entfernung oder Verhütung des Abschneidens des Katheters durch Kanülenspitze mit Schutzplättchen, Heftpflaster oder dergleichen;
• Fixation des Katheters an der Haut (Annähen, Heftpflaster); • Anschliessen des Katheters an das Infusionssystem; • Venendruckbestimmung durch Einfliessenlassen von
Infusionsflüssigkeit über den Dreiweghahn; • steriler Verband.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
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3.5 Dringliche Massnahmen bei Pneumo- oder Hämatothorax 415 Jeder offene Pneumothorax erfordert Verschluss und Pleuradrainage
3.5.1 Verschluss des offenen Pneumothorax 416 a. Luftdichter Verband
• Wundränder desinfizieren, mit steriler Gaze tamponieren und bedecken.
• Darüber luftdichten Verband (Impermeable), am Rand Heftpflaster.
417 b. Naht der Thoraxwand
• Wundränder desinfizieren. • KETALAR-Anästhesie oder evtl. Lokalanästhesie. • Mit grossen, durchgreifenden Nähten aus nicht resorbierbarem
Nahtmaterial Haut und Weichteile und evtl. die beiden benachbarten intakten Rippen raffen, Naht evtl. über Gazetupfer knüpfen. Wenn der Brustwanddefekt sich durch Nähte allein nicht schliessen lässt, müssen feuchte Tücher oder Kompressen als Tamponade eingenäht werden.
• Darüber ist die Wunde mit einem luftdichten Verband abzudecken.
Abbildung 31: Perikostale Naht der Thoraxwand
418 Kein Verschluss der Brustwand ohne Drainage
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 163
3.5.2 Punktion des Spannungspneumothorax 419 Keine Zeit verlieren!
In der Regel Punktion im 2. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie:
• Hautdesinfektion, evtl. Lokalanästhesie, evtl. Stichinzision; • Punktion mit dicker Nadel, mit Venenverweilkanüle oder mit
Trokar evtl. armiert mit eingeschnittenem Fingerling oder Handschuh als Einwegventil. Diese Massnahme ist provisorisch und so bald wie möglich durch eine Thoraxdrainage zu ersetzen.
3.5.3 Thoraxdrainage 420 Die Drainage bezweckt die Ableitung von Luft und Flüssigkeit aus
dem Pleuraraum unter Aufrechterhaltung physiologischer Druckverhältnisse. Das zu wählende Verfahren richtet sich nach Verletzung, Zustand des Patienten und vorhandenem Material.
421 Luftdrains werden in der Regel ventral infraklavikulär, Flüssigkeitsdrains laterobasal eingelegt. Unter kriegschirurgischen Bedingungen ist bei der Diagnose eines Pneumothorax immer ein Hämatopneumothorax anzunehmen. Unter Umständen kann eine Thoraxwunde als Drainstelle benützt werden.
422 Der eingelegte Drain wird in der Sanitätshilfsstelle und während des Transportes mit einem Einwegventil nach Heimlich (Abb. 26), evtl. mit einem Plastikbeutel mit Luftöffnung versehen. Offene Thoraxdrains sind lebensgefährlich. Im Spital wird der Drain an eine Bülau-Flasche angeschlossen.
Abbildung 32 Einwegventil nach Heimlich an ein Thoraxdrain angeschlossen.
Luft und Flüssigkeit köa nur in Richtung A–B
nnen das System dank dem Weichgummirohr passieren. Zum Auffangen von Sekret oder
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
164 09.10.03
Pla erden.
423 InDiedün
Nachlassen des Widerstandes zeigt das Eindringen in den Pleuraraum an.
drins und rasches Einschieben des
it Einwegventil oder Bülau-Flasche, Entfernen der K
424
ines
r
er Skapulaspitze). • Lokalanästhesie. • 3 cm Inzision, stumpfe Perforation des Thorax. • Einführen eines Drains mit einer gebogenen Klemme. • Drain unter Fingerführung einführen, schräg nach kranial (bei
Argyle-Drain: Mandrin zuerst zurückziehen!). • Verbindung mit Bülau-Flasche, Plastikbeutel oder Heimlich-
Ventil.
Blut kann B an eine Bülau-Flasche (Spital) oder an einen stikbeutel mit Luftöffnung (Transport) angeschlossen w
A. fraklavikuläre Drainage (unter Kriegsbedingungen selten) nt in der Regel für Luftdrainage und kann deshalb mit relativ nen Drains durchgeführt werden.
• Hautdesinfektion. • Lokalanästhesie im 2. Interkostalraum medioklavikulär und
Tiefenlokalisation des Pleuraraumes mit der Spritze. • Horizontale Stichinzision der Haut. • Einführung des Trokars am oberen Rippenrand, rotierend, mit
verhaltener Kraft und absolut senkrecht zur Brustwand. Das ruckartige
• Entfernung des Manabgeklemmten Thoraxdrains ca. 20 cm weit intrathorakal.
• Entfernung der Trokarhülse und Fixation des Drains mit einer Hautnaht.
• Verbindung mlemme.
B. Laterobasale Drainage
Dient zur Flüssigkeitsableitung (Hämatothorax) und bedarf egrosskalibrigen Drains. Die Drainage wird in der Regel halboffen du chgeführt.
• Wahl der Draineinlagestelle (Faustregel: vordere Axillarlinie, Höhe d
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 165
3 ale Drainage
426
geben durch anhaltende g.
3.5.4 Bülau-Dra428 Eine einfache Heberdrainage kann mit einem unter Flüssigkeit
chsystem erzielt werden. Der mit einem Schlauch n wird an das Saugrohr der am Boden
429
Abbildung 3Laterobas
425 Das Einlegen eines Drains durch einen dicken Trokar oder die Verwendung von mit Mandrin armierten Plastik-Drains (Argyle) durch Ungeübte ist gefährlich.
Vorsicht: Organverletzungen durch unkontrolliertes Durchstossen der Brustwand
427 Nach Einführen des Thoraxdrains entleert sich eine bestimmte Menge Flüssigkeit (je nach Schwere der Verletzung und Intervall seit Verletzung). Dieses Volumen beeinflusst die Indikation zur Thorakotomie nicht. Diese ist allenfalls geBlutun
inage
abgeleiteten Schlauverlängerte Thoraxdraistehenden Bülau-Flasche angeschlossen. Die Flüssigkeit dient als Wasserschloss. Die Bülau-Flasche darf nie bei offenem Drain über das Thoraxniveau angehoben werden.
Die Vorrichtung kann in der Sanitätshilfsstelle mit einer Glas-lnfusionsflasche oder mit einem Plastikbehälter mit Schraubverschluss improvisiert werden.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
166 09.10.03
Abbildung 34 Bülau-Drainage
ugdrainag3.5.5 a430
meintr erzustellen und die kollabierte Lunge zur
in ang
431 Grosse Sekretmengen können die Zwischenschaltung einer Auffang-flasche erfordern.
3.6 Dringliche Massnahmen bei Harnverhaltung
3.6.1 Katheterismus 432 Notwendig, ont iktion möglich ist und die Blase
prall gefüllt erscheint.
orsicht: Bei Verdacht auf Blasen- oder Urethraruptur ist das atheterisieren beim Mann verboten.
S e Bei ausgedehntem Luftverlust reicht die einfache Heberdrainage
ist nicht aus, um einen kontinuierlichen und genügend negativen apleuralen Druck h
Entfaltung zu bringen. Der Entlüftungsstutzen der Bülau-Flasche wird diesem Fall an eine Saugvorrichtung (Vakuum, Absaugpumpe) eschlossen und ein Sog von 15–20 cm H2O eingestellt.
wenn keine spund schmerzhaft
ane M
VK
433 Technik
• Beim Mann Katheter Charr. 14–16 mit Ballon benützen. • Desinfektion der Urethramündung.
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nde mit dem 4. und 5. Finger der gleichen Hand halten (
itmittel versehen.
nd Katheter bis in die B
• Katheter ca. 5 cm weiter einschieben; Ballon m allon: Fixation am
• Katheter mit steriler Pinzette 4 cm hinter der Spitze fassen und KathetereAbb. 33).
• Katheterspitze mit reichlich Gle• Katheter unter Streckung des Penis bis in den perinealen
Urethraabschnitt einführen, Penis senken ulase vorschieben. Wenn Urin fliesst, it 10 ml Wasser füllen; bei Katheter ohne B
Penis mit Heftpflaster (Vorsicht: Strangulation).
Abbildung 35 Katheterismus
3.6.2 Bla434 tw egen
f
435 c
•
•
• Spritze absaugen.
• Nach Entleerung Nadel rasch herausziehen.
Die Blasenpunktion kann bei Bedarf nach einigen Stunden ohne weiteres wiederholt werden.
senpunktion No endig, wenn die Katheterpassage nicht möglich ist oder wVerdacht auf Urethraruptur nicht erlaubt ist. Nur punktieren, wenn die ge üllte Blase suprapubisch palpiert oder perkutiert wird.
Te hnik
• Lagerung des Verletzten in Rückenlage mit Kissen unter dem Becken. Hautdesinfektion wie bei Venenpunktion.
• Lokalanästhesie mit Lidocain. Senkrechtes Einstechen mit langer, feiner Kanüle in der
Medianlinie, 2 cm oberhalb Symphyse. Sobald Harn fliesst, Nadel weiter vorschieben und Harn mit der
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
168 09.10.03
3.6.3 Suprapubische Drainage 436 Die suprapubische Drainage ist notwendig, wenn während längerer
Zeit keine Harnentleerungen durch die Urethra möglich sind (z.B. Verletzungen des Penis oder der Urethra). Sie ist nur erlaubt, wenn die gefüllte Blase suprapubisch sicher palpabel oder perkutierbar ist.
437 Technik
• Wahl eines Nelatonkatheters oder Plastikdrains, dessen Kaliber der Lichtung des Trokars entspricht.
Lagerung des Verletzten in Rückenlage mit Kissen unter dem Becken.
• Rasiere nd Hautdesinfektion. • Lokalan• Stichinz
oberhalb der Symphyse). • Einführen des dicken Trokars senkrecht zu den Bauchdecken bis
in die Blase. • Zurückziehen des Mandrins und Einführen des Katheters oder
Drains so tief als möglich, so dass beim Zurückziehen der Trokar-Hülse die Katheteröffnungen sicher in der Blase liegen.
• Abschneiden des Kathetertrichters (wenn nötig) und Zurückziehen der Trokarhülse.
• Befestigen des Schlauches an der Bauchhaut mit Heftpflaster oder Naht.
•
n der Regio suprapubica uästhesie durch alle Schichten bis zur Blasenwand. ision der Haut und der Faszie (ca. 1 cm tief, 2 cm
Abbildung 36 Suprapubische Drainage Blasenpunktion mit Trokar Vorschieben des Katheters
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 169
3.7 Primäre Amputation
3.7.1 Prinzipien der primären Amputation von Gliedmassen 438 Verletzungen der Gliedmassen durch Personenminen sind die
häufigste Ursache von Amputationen in Kriegsgebieten. Sie betreffen Militärpersonen und Zivilbevölkerung gleichermassen. Die Druckwelle der Explosion schleudert Metallfragmente, Knochen und Bekleidungsstücke sowie kontaminiertes Erdreich in die proximalen Anteile der Gliedmassen, meist entlang der Septen.
439 Im Vordergrund der chirurgischen Behandlung steht das ausge-dehnte Wunddébridement nach Absetzen der Extremität, wenn kein erhaltendes Vorgehen mehr möglich ist.
440 Entsprechend den Erfahrungen der Chirurgen des IKRK erweist es sich als sinnvoll, die Gliedmasse auf Höhe der Verletzung , aber im noch durchbluteten Gewebe abzusetzen, um ein Maximum an Weichteilen und Länge zu erhalten. Gleichzeitig geht es darum, die Amputation so durchzuführen, das heisst die Lappenbildung so zu gestalten, dass ein verschobener primärer Wundverschluss ohne Nachresektion nach 3–7 Tagen stattfinden kann. Eine offene Behandlung in den ersten postoperativen Tagen ist imperativ.
441 In den MSE 2 ist eine Amputation nur als lebensrettende Massnahme und in Ausnahmesituationen indiziert. Eine spätere definitive Versorgung ist meist unumgänglich. Die Prinzipien der Amputation entsprechen denjenigen im Basisspital. Die Technik ist aber vereinfacht und flexibel anzuwenden.
3.7.2 Technik der Amputation (Untere Extremität) 442 Nach Stabilisierung des Kreislaufes ist der Eingriff unter Antibiotika-
Schutz in Narkose oder Regionalanästhesie durchzuführen (Ziff 461 ff). Die Blutsperre ist am Oberschenkel anzulegen. Die Wunde ist ausgiebig nach den üblichen Vorschriften zu waschen und zu desinfizieren.
443 Zunächst wird die Gliedmasse auf Höhe der Verletzung abgesetzt. Dann erfolgt ein ausgedehntes Wunddébridement: Alles nekrotische Gewebe und das Fremdmaterial sind zu entfernen. Gefässe und Nerven sind genügend weit proximal zu ligieren, damit sie beim verschobenen Wundverschluss mit Muskulatur bedeckt werden können.
444 Die Osteotomie hat auf einer Höhe zu erfolgen, dass die Muskellappen beim verschobenen primären Wundverschluss über
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
170 09.10.03
den Knochenstumpf gezogen und vernäht werden können. Ebenso sind die Hautlappen so zurecht zu schneiden, dass ein spannungsfreier Wundverschluss möglich ist.
445 Die Muskellogen sind gegebenenfalls zu spalten, um ein Com-partment-Syndrom zu verhindern. Nach Aufheben der Blutsperre ist eine sorgfältige Blutstillung vorzunehmen. Die Wunde bleibt offen. Es wird ein gut gepolsterter, saugkräftiger, trockener Verband angelegt. Ein Gipsverband kann hier ebenfalls gute Dienste leisten. Ist ein verschobener primärer Wundverschluss nach einigen Tagen möglich, so kann auf eine Hautextension verzichtet werden.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 171
3.8 Extensionsschienen bei Kniegelenks- und Oberschenkelbrüchen Prinzip und Anwendungen
446 Als Transportfixation für komplexe Knieverletzungen und insbe-sondere für Oberschenkelschussbrüche und Schenkelhalsfrakturen stehen die Thomasschiene und die Transportschiene 84 zur Verfügung.
447 Anwendung findet dabei das Prinzip der Hautextension oder der Extension am Fuss, beziehungsweise am Schuh.
448 Die Transportschiene 84 ist eine ausziehbare Leichtmetallkonstruktion mit Kunststoffgurten und Fussplatte. Sie ermöglicht die Festhaltung eines Beines zur Ruhigstellung bei Verletzungen am Knie und am Unterschenkel, auch unter Längszug und mit Gipsverband.
449 Die Bahrenauflage ist eine Halterungsvorrichtung für das geschiente Bein. Sie kann auf allen Bahrentypen der Armee befestigt und mit der Thomas- und Transportschiene 84 kombiniert werden.
Abbildung 37: Konstruktion der Transportschiene 84
Abbildung 38: Bestandteile der Transportschiene 84
1 Führungsrohr 2 Zugrohr 3 Fussplatte 4 Stützbügel
uberring gurte elgurte
8 Knöchelgurte 9 Fussgurte 10 Entriegelung
Halter 12 Steckschnallen
5 T6 Becken7 Schenk
11
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
172 09.10.03
HaSa
450 An
•
ohre verlängert werden. Das Einweg-
• Verkürzen Durch Drücken der beiden Entriegelungsknöpfe [10] wird das EBS ent beiden Zugrohre lassen sich gleichmässig in di e Entriege den ausziehbaren Teil fest.
• Anlegen der Schiene Dank der beweglichen Halter und Steckschnallen können die Schenkelgurten individuell eingestellt und plaziert werden.
ndhabung und Vorbereitung siehe Technisches Reglement der nitätstruppen 59.12/I
passen der Transportschiene 84 an die Beinlänge
Verlängern Durch gleichmässiges Ziehen an den Zugrohren oder am Verbindungsstück kann die Transportschiene bis zum E rndanschlag der ZugBlockier-System (EBS) fixiert bei jedem Halt die Zugrohre in den Führungsrohren. Somit bleibt die Transportschiene auch in der Verlängerung stabilisiert.
riegelt, und die e Führungsrohre einschieben. Werden dilungsknöpfe losgelassen, klemmt das EBS
Abbildung 39: Transportschiene 84 am verletzten Bein angelegt
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 173
3.9 Fixateur externe 451 Die Ruhigstellung offener Frakturen durch Gips oder Extension
erweist sich oft als ungenügend und erschwert überdies die Behandlung der Weichteilwunden. Die primäre interne Osteosynthese (Schrauben, Platten, Marknägel) muss für die Primärbehandlung offener Frakturen im Militärspital verboten werden. Es würde dabei ein erhöhtes Risiko von Osteitis und infizierten Pseudarthrosen auftreten, was oft zu Spätamputationen führen müsste. Das Anlegen eines Fixateur externe ist auch in Lokalanästhesie durchführbar und hat den Vorteil, die Knochen ausserhalb des Frakturgebietes im Gebiet der intakten Haut durch transfixierende Nägel oder Schrauben mit einem starren Rahmen zu fixieren und zu immobilisieren (Osteotaxis).
452 Die 3-Rohr-Montage (Abb. 39) erlaubt dabei eine völlig freie Platzierung der Schanz'schen Schrauben – je nach Weichteilsituation – und insbesondere jegliche Sekundärkorrektur durch Lösen der Rohrbacken und Nachreposition. Durch Halten je des proximalen und distalen Rohres sind sämtliche Korrekturen möglich. Nach der Reposition werden die Rohr-zu-Rohr-Backen durch einen Helfer wieder festgeklemmt, während der Operateur die Rohre in der richtigen Stellung festhält.
453 Die Sekundärkorrekturen können meistens in einer einfachen Analgesie oder Anästhesie ohne grossen Sterilitätsaufwand durchgeführt werden.
454 Indikationen
• Primäre Behandlung von unstabilen, exponierten Frakturen mit Weichteilverlusten (Tibia, Femur, Humerus, Vorderarm).
• Sekundäre Behandlung infizierter Frakturen und Pseudarthrosen (vor allem der unteren Extremitäten).
• Primäre oder sekundäre Arthrodesen (Knie, Knöchel, Ellbogen, Handgelenk).
• Evtl. unstabile Beckenfrakturen (als präliminäre Behandlung). • Fixation für gekreuzte Hautlappenplastik (cross-leg) an den
unteren Extremitäten. • «Weichteilfixateur»: bei komplexen Weichteilverletzungen zur
besseren Pflege (ein Bein kann am Fixateur aufgehängt werden).
455 Material
Dieses ist in drei Sortimente unterteilt:
1. Instrumente
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
174 09.10.03
Sterilisierbare Metallkassette mit Bohrer, Bohrbüchse, Bolzen mit Spitze (Trokars), Bohrlehre, Druckspanner, Schraubenschlüssel, Bohrfutter, Handbohrmaschine.
2. Fixationsmaterial für Tibia, Humerus, Radius, Arthrodesen (für 1 Operation)
Plastiksack mit Rohren von 300 und 150 mm, Steinmann-Nägeln, Backen und Scharnieren.
3. Fixationsmaterial für Femur, Becken
Plastiksack mit Rohren von 450 und 200 mm, Schanz'schen Schrauben und verschieden Backen.
456 Das Fixationsmaterial wird vor der Operation in der Instrumen-tenkassette mitsterilisiert. Dies erlaubt eine Standardfixation und Winkelkorrekturen mit einem Minimum an Material.
Anwendungsschema
457 1. Unilaterale, sagittale Montage mit einem Rohr
2 Schanz'sche Schrauben (proximal). 2 Schanz'sche Schrauben (distal) . 1 (-2) Rohr(e) 300 mm oder 1 Carbonstab 300 mm. 4 Universalbacken.
Abbildung 40: Unilaterale, sagittale Montage mit einem Rohr
458 2. Drei-Rohr-Montage für vereinfachte Sekundärkorrektur
4 Schanz'sche Schrauben (frei plazierbar, je 2 proximal und distal der Fraktur).
2 Rohre (oder Carbonstäbe). 1 kurzes Rohr (oder Carbonstab) 150 mm. 4 Universalbacken. 2 Rohr-zu-Rohr-Backen.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 175
Abbildung 41: Drei-Rohr-Montage: Fixateur ex
ntage, Modularfixatterne, bilaterale Fixation, eur externe
459 3. E
3 Schanz'sche Schrauben (distal). 3 Schanz'sche Schrauben (proximal). 4 Rohre 450 mm. 2 Rohre 200 mm. 2 Scharnierstücke für antero-posteriore Korrektur. 12 Universalbacken.
Standardmo
inseitige Fixation mit 2 Rohren
Abbildung 42: Fixateur externe Einseitige Fixation: am Femur sind aus Stabilitätsgründen je 3 Schanz'sche Schrauben in jedem Fragment notwendig.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
176 09.10.03
460 4. Winkelkorrekturen
Abbildung 43: Korrekturmöglichkeiten Winkelkorrektur antero-posterior
Abbildung 44: Korrekturmöglichkeiten Winkelkorrektur varus-valgus
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 177
3.10 Anästhesie
3.10.1 Allgemeine Empfehlungen zur Sicherheit von Anästhesie unter den Bedingungen von Krieg und Massenanfall
461 Die allgemeinen Sicherheitsstandards sind zu respektieren.
462 Jeder Arzt, der Anästhesieverfahren einsetzt (auch bei LA), muss in lebensrettenden Sofortmassnahmen ausgebildet sein. Ausrüstung, Medikamente, Hilfsmittel und Personen müssen verfügbar sein.
463 Bei Übernahme eines vorgängig reanimierten Patienten, müssen Leitungen, Tuben, Sonden auf korrekte Lage und Funktionsfähigkeit überprüft werden.
464 Vor der Durchführung irgend eines elektiven Anästhesieverfahrens (auch LA) sind obligat:
• Gesamtbeurteilung des Patienten (Prämedikationsvisite); • die Atemwege müssen frei sein; • respiratorische Probleme sind vorgängig zu beheben
(Pneumothorax, Erguss etc.); • Normovolämie; • wenn möglich Nüchternheit bei Klein- oder elektiven Eingriffen
abwarten.
465 Für die Auswahl eines Anästhesieverfahrens wichtig:
• Sich auf Methoden und Medikamente zu beschränken, die der Anwender kennt und beherrscht;
• der Nichtanästhesist tut gut daran anstelle von volatilen Anästhetika, weniger potente, aber sichere Verfahren zu wählen:
Morphium in fraktionierten Dosen i.v.; Ketamin zusammen mit einem Benzodiazepin (z.B. Valium) in
Spontanatmung; Regionalanästhesieverfahren; • die Art der Applikation des Wirkstoffes ist von grosser
Wichtigkeit. Wiederholte fraktionierte intravenöse Gaben, angepasst an die Patientenreaktion.
• 466 Spezielle Anästhesierisiken
• Bronchopulmonale Aspiration beim Patienten mit vollem Magen: Wenn möglich Nüchternheit abwarten; für Allgemeinanästhesie Intubation obligat. • bei Regional- und Lokalanästhesie:
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
178 09.10.03
Intoxikation vermeiden, erkennen, behandeln; selten anaphylaktische Reaktionen.
467 Materielle Dotation des Arbeitsplatzes
• Operationstisch. • Adäquate Beleuchtung. • Absaugvorrichtung. • Sichere Zugänge zum Patienten (i.v.-Leitung, Atemwege). • Beatmungsgeräte (Beatmungsbeutel, Masken,
Intubationsmaterial). • Narkosegerät.
468 Überwachung
Sowohl intraoperativ wie auch in der unmittelbaren postoperativen Phase bedarf der Patient einer sorgfältigen Kontrolle seiner Vitalparameter:
• Atmung; • BD, Puls; Zustand der Peripherie (Durchblutung, Neurologie),
Diurese; • Hämostase; • Hirnfunktion; • Pulsoximetrie nach Verfügbarkeit.
3.10.2 Notfallmassnahmen und Anästhesien in der Sanitätshilfsstelle
469 Nur ein kleiner Teil der Patienten in der San Hist benötigen eine Anästhesie, dabei ist zu beachten, dass in der San Hist spezielle Bedingungen herrschen:
• nur beschränktes Personal ist verfügbar; • kein Anästhesist steht zur Verfügung; • ein sehr eingeschränktes klinisches Monitoring ist möglich ( BD,
Stethoskop, klinische Beurteilung); • einfache Beatmungsmittel stehen zur Verfügung.
470 Daraus folgt, dass das biologische Gleichgewicht des Patienten so
wenig als möglich negativ beeinflusst werden soll. Möglichst viele Spontanaktivitäten müssen erhalten werden.
471 Keine zusätzliche Gefährdung des Patienten durch Anästhesie-verfahren:
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 179
• Intubation; • Spontanatmung erhalten vor Intubation, Relaxation; • Bewusstsein, Schutzreflexe möglichst erhalten (Lokal- und
Regionalanästhesie-verfahren).
3.10.3 Lokal- und Regionalanästhesien 472 Oft sind diese Verfahren die einzig möglichen und sicheren Formen
der Schmerzausschaltung unter prekären infrastrukturellen Bedingungen.
473 Kontraindikationen
• Infektion an der Injektionsstelle. • Unverträglichkeiten des Lokalanästhetikums (allergische
Reaktionen). • Stark erhöhte Blutungsneigung (Gerinnungsstörungen). •
474 Prämedikation
Ziel: Sedierung, Krampfprophylaxe, Analgesie, Anxiolyse (Diazepam 2,5-5mg i.v., wiederholen alle 5 Minuten bis zum gewünschten Effekt).
Lokalanästhesie-Überdosierung erhöht die Krampfneigung.
475 Schmerzbekämpfung
• Bei starken Schmerzen Morphin 2,5-5 mg i.v. wiederholen alle 15 Minuten bis zum gewünschten Effekt (Achtung: Hypopnoe).
• Bei schockierten Patienten alle Medikamente intravnös, in reduzierten, inkrementalen Dosen bei gleichzeitiger Blutvolumen-Stabilisierung verabreichen.
476 Vorbereitung
• Patient liegend, auf dem Operationstisch fixiert, mit Möglichkeit der raschen Lageänderung (Kopf oder Oberkörpertieflage).
• Venenverweilkanüle mit gut laufender Infusion gelegt. • Blutdruckmanschette angelegt, Stethoskop. • Pulsoximetrie nach Verfügbarkeit.
477 Lokalanästhetika auswählen
Substanz Klinische Anwendung
Faustregel Wirkungseintritt Wirkungsdauer
Maximale Dosis (mg)
Lidocain topisch Infiltration
7 mg/kg KG m A
rasch 60–120 min
200 o A* 500 m A
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
180 09.10.03
Nervenblock Intravenöser Block Peridural Spinal
4 mg/kg KG o A
Bupivacain Infiltration Peridural Spinal Nervenblock
2 mg/kg KG nicht überschreiten
langsam 4–6 h
150
Mepivacain Infiltration Nervenblock Peridural
7 mg/kg KG (mA)
mittel 300 o A 500 m A
*) mit/ohne Adrenalinzusatz für einen Patienten von 70 kg KG
• Adrenalinzusatz 1:200'000, verzögert Resorption und vermindert Blutung aus terminalen Gefässen und verlängert die Wirkung.
478 Kontraindikation für Adrenalinzusatz
• Lokalanästhesie in Gebieten mit terminaler Gefässversorgung ohne entsprechender Umgehungskreisläufe z.B. Finger, Zehen, Ohren, Nase, Mamillen Penis, gestielte Hautlappen.
• Bei vorbestehenden Durchblutungsstörungen (Erfrierung, Verbrennung).
• Bei koronar Herzkranken, Hypertonikern, Diabetikern (systemische Wirkung).
• Vorsicht bei Schleimhaut-, Oberflächenanästhesie (rasche Resorption, hohe Blutspiegel).
479 Maximale Dosierung (s. Tab. 10/Ziff 473)
Material vorbereiten
• Hautdesinfektionsmittel. • Sterile Handschuhe, Abdecktücher, Tupfer. • Injektionsspritze 10 ml: Aufziehkanüle; Infiltrationskanüle dünn, angepasste Länge.
Für Zwischenfälle muss griffbereit sein:
• Beatmungsbeutel, Gesichtsmaske, Sauerstoff wenn vorhanden. • Blutdruckmessapparat, Stethoskop, EKG wenn vorhanden. • Intubationsmaterial. • Absaugeinrichtung. • Benzodiazepin (z. B. Valium).
480 A. Schleimhaut-Oberflächenanästhesie
Technik
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 181
• Aufsprayen oder Betupfen mit max. 4–5 ml Lidocain 4% aus der Intubationsausrüstung (2–4 Stösse).
• Auge: Novesin-Augentropfen 0,4% tropfenweise mit 30–60 Sekunden Abstand, bis max. 10 Tropfen.
Urethra
• Instillieren von 10 ml Lidocain 2%-Lösung oder Gelee, nie nach Urethralblutungen.
481 B. Subkutane lokale Infiltrationsanästhesie
Technik
• Dosierung (s. Tab. 10). • Mit langer Infiltrationsnadel fächerförmig Unter- und Umspritzen
der Wunde unter Vor- und Rückziehen der Nadel mit wiederholten Aspirationsversuche (Intravasale Injektion).
• Direkte Injektion in die Wundränder vermeiden.
Abbildung 45: Infiltrationsanästhesie für Wundversorgung (Tiefeninfiltration).
Abbildung 46: Aufsicht auf Wunde mit 2 Injektionsstellen.
482 LImmer ohne Vasokonstriktorzusatz, bei kleinen Verletzungen ohne Infektion und Schwellungen.
proximal distal
C. eitungsanästhesie an der Finger- und Zehenbasis
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
182 09.10.03
Technik
• 4 x 1 m
l Lidocain 1% (grosse Hautspannung vermeiden).
Abbildung 47:
Leitungsanästhesie an der Finger- oder Zehenbasis er dorsalen Nerven.
483 . Leitungsanästhesie der Hand und Handgelenk
Technik
1. Anästhesie N. medianus zwischen den Sehnen des Mm flexor carpi radialis und Palmaris.
• Senkrechtes Durchstechen der Armfaszie und Injektion von 4–8 ml Lidocain 1%, ca. 0,5 cm tief.
2. Anästhesie N. ulnaris.
• Radial . flexor carpi ulnaris. • Beidsei
3. Ringför des Handgelenk
dorsal
– Infiltration d– Infiltration der volaren Nerven.
DVasokonstriktorzusatz möglich.
der Sehne des Mts der Sehne Injektion von je 4 ml Lidocain 1%.
mige subkutane Infiltration knapp oberhalbes mit total 20–35 ml Lidocain 1%.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 183
flexor carpi ulnaris
e des M. flexor carup radialis
Abbildung 48: Leitungsanästhesie der Hand am Handgelenk FCU = Sehne des M.FDS = Sehne des M. flexor digitorum superficialis FCR = Sehn
484 E. Leitungsanästhesie des Fusses am Sprunggelenk
Vasokonstriktorzusatz möglich.
Abbildung 49: Leitungsanästhesie des Fusses am Sprunggelenk.
hnik
Tec
r
bei erior.
obe
485
1. Infiltration mit 4 ml Lidocain 1% über dem Fussgelenk lateral der A. do salis pedis und in der Tiefe.
2. Infiltration mit 4 ml Lidocain 1% hinter dem medialen Knöchel dseits der A. tibialis post
3. Ringförmige subkutane Infiltration mit 20–35 ml Lidocain 1% knapp rhalb des Knöchels.
F. Subaxilläre Leitungsanästhesie (axilläre Plexusblockade) Vasokonstriktorzusatz möglich.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
184 09.10.03
Für Eingriffe am Arm bis Höhe distaler Hälfte Oberarm.
Technik
• Patienten in Rückenlage, Oberarm abduziert und Vorderarm rechtwinklig gebeugt, flach gelagert.
• Axilla rasieren, Hautdesinfektion. • Arteria brachialis dicht unterhalb der Axilla palpieren und
zwischen Zeig- und Mittelfinger fixieren. • Einstechen einer dünn n Kanüle im Winkel von 45 Grad zur
Arterie in Ric i am oberen Rand der palpierten A. brachiali ef stechen, Plexus liegt oberflächlich. Pulsatio estätigen korrekte Lage der Nad
• Probeaspiration und Injektion des Lokalanästhetikums in die bindegewebige Hülle des Nerv-Gefässstranges.
• Wichtig on distal der Injektionsstelle mit Finger während
• Die voll ain/Mepivacain) oder länger (Bupivacain). Wirkungsdauer 1–2 Std. (Lidocain), 2–3 Std. (Mepivacain) bzw. 3–4 Std. (Bupivacain).
486 Lokalanästhetika-Dosierung
Beim axillären Plexus entspricht dies 40ml Lidocain 1% oder Lidocain 1% + Bupivacain 0,5% 1:1 gemischt injizieren.
ellahtung Ax
s. Nicht zu tin der Kanüle oder Parästhesien bel.
ist Kompressi der Injektion. e Wirkung tritt nach 20–40 Minuten (Lidoc
e. Verlauf des Plexus am Oberarm.
Abbildung 50: Subaxilläre Leitungsanästhesi
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 185
Abbildu
ng 51:
hie des Plexus brachialis beim Oberarm itt unterhalb unmittelbar Axilla.
TopograpQuerschn
487 G. Va
e
echnik
• Patient Arm gestreckt am Körper anliegend, Kopf nach hin zur Gegenseite gedreht.
• Hautde Mit einer feinen, 4–5 cm langen Injektionsnadel supraklavikulär
Mitte der Klavikula senkrecht g einstechen, bis Parästhesien
a r die erste Rippe getroffen wird.
Abbildung 52: Punktionstechnik.
Supraklavikuläre Plexusanästhesie sokonstriktorzusatz möglich.
G eignet für Eingriffe am ganzen Arm.
T
in Rückenlage,ten gestreckt undsinfektion.
•unmittelbar am Rande und in deroder in leichter Kaudalrichtunuftreten (Plexuskontakt), ode
• Probeaspiration und Injektion von 40 ml Lidocain 1% oder Mepivacain 1% oder Mischung Lidocain 1% + Bupivacain 0,5%
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
186 09.10.03
Wirkungseintritt in 10-20 Min., Wirkungsdauer nach ament.
488
legen.
des Leistenbandes direkt lateral neben der pulsierenden A. femoralis.
mindestens 5 cm lange, feine Nadel wird gegen kranial choben bis zur Auslösung von Parästhesien.
easpiration und Injektion von 30–35 ml Lidocain 1% oder Mepiv
489 h ventral oder dorsal möglich, hinterer
g
•
bindungslinie zwischen Spina iliaca p hanter major. Punktionsstelle liegt auf einer 3–5 cm langen Senkrechte durch den Mittelpunkt der
in 1% oder Mepivacain 1%.
1:1. Medik
3-in-1-Block
• Patient flach auf den Rücken• Inguinale Desinfektion. • Einstichstelle unterhalb
• Eine vorges
• Probacain 1%.
• Bereich unterhalb der Injektion digital komprimieren um die Ausbreitung nach oben zu fördern.
Isc iadikusblockade von Zu ang ist vorzuziehen.
Lagerung: Seitenlage, zu blockierende Seite oben, Hüfte 20–30 Grad, Knie 90 Grad gebeugt. Orientierungspunkte:• Verosterior superior und Troc
Verbindungsgeraden nach unten gezogen. • Punktion mit einer 7–10 cm langen Nadel senkrecht nach unten
zum N. ischiadicus bis zum Auftreten von Parästhesien. • Injektion von 15–20 ml Lidoca
Abbildung 53: k
490 travenöse R
Ischiadikusbloc
egionalanästhesie In
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 187
• Kein Vasokonstriktorzusatz. • Für Op 0 Minuten bis max. 1 Stunde Dauer an
Hand od(Vorsich
dicht Blutdruckmanschetten.
• • n 0,5%.
491 AmTec
•
• es mit Esmarch-Binde von
distal nach proximal bis zur Manschette, aufblasen der ette auf 300 mmHg, Ventil schliessen, Manometerdruck
me Vene. Entfernen der Verweilkanüle.
• Leichte Massage des Armes zur besseren Verteilung des
erationen von 3er Vorderarm, Ellbogen sowie Fuss und Unterschenkel
t bei offenen Wunden und Frakturen).
Material
• 2 pneumatische Manschetten oder • 1 Esmarch-Binde oder elastische Binde. • Feine Venenverweilkanüle.
1 Injektionsspritze 20 ml. 50 ml Lidocai
Arm
hnik
Anlegen einer pneumatischen Manschette am Oberarm, soweit proximal wie möglich, nicht aufblasen.
• Legen einer Verweilkanüle am Handrücken. Hochheben des Armes. Auswickeln des hochgehobenen Arm•
Manschständig überwachen.
• Esmarchbinde entfernen.
Bei grossen Wunden oder schmerzhaften Frakturen kann das Auswickeln weggelassen werden, und die sog. Blutleere nur durch das Hochheben des Armes von einigen Minuten vor dem Aufblasen der Manschette erreicht werden.
• Langsame Injektion von 40–50 ml Lidocain 0,5% in die blutar
•
Anästhetikums.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
188 09.10.03
Abbildung 54: Intravenöse Regionalanästhesie Auswickeln des Arms mit einer Esmarch-Binde
Abbildung 55: en der Manschette auf 300 mm Hg und Injektion
des Lokalanästhetikums
Nach höchstens 15–20 Minuten stellt sich die Anästhesie im ganzen Gebiet distal der Manschette ein.
• Anlegen der zweiten pneumatischen Manschette direkt unterhalb der ersten Manschette oder am Vorderarm. Sie wird erst aufgeblasen (300mmHg) falls die obere Manschette nicht mehr toleriert wird.
• Achtung: Am gesunden Arm wird vorgängig eine Venenverweilkanüle angelegt, falls eine Unverträglichkeit oder Intoxikation eintritt, kann eine sofortige medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Ist das Auswickeln des Armes oder Beines sehr schmerzhaft kann auch vorgängig eine geringe Dosis Opiat (Morphin) verabreicht werden.
• Um Intoxikationen zu minimieren, darf die Blutsperre nicht innerhalb der ersten 30 Minuten nach Applikation des Lokalanästhetikums geöffnet werden.
492 Am Bein
Am Bein ist die intravenöse Lokalanästhesie selten indiziert, vor allem findet sie für Eingriffe am Fuss und Sprunggelenk Verwendung. Die Blutsperre wird am Unterschenkel angelegt.
Das Lokalanästhetikum ist nach 30 Minuten zum grösstenteils lokal gebunden o u d nur ein kleiner Teil gelangt in den systemische Die Allgemeinreaktionen nach Öffnen der Manschette egefühl, Kopfschmer
Aufpump
der abgebaut n Blutkreislauf.
n
sind gering: Leichter Schwindel, Wärmzen. Die Blockade ist nach ca. 3–5 Minuten beendet.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 189
3.10.4 Rückenma sanästhesien Allgemeines
493 Bei diesen werden die aus dem Rückenmark austretende Lokalanästhetika blockiert. Je nach Höhe der usbreitung des Lokalanästhetika im
ückenmarkskanal werden Nerven blockiert und die versorgten ebiete schmerzlos, gefühllos und die willkürliche Motorik
494 esie kann die Atmung negativ beeinträchtigen hen. Das Einsatzgebiet für rückenmarksnahe
nabels kade der
mp asern, tritt eine Gefässerweiterung unteren Extremitäten und eine kompensatorische
en Extremitäten auf. Dies kann zu führen. Es empfiehlt sich eine
frecht zu erhalten und ein zu hohes
sMe Ephedrin) ist der Blutdruck zu normalisieren. Die
ein ästhesiologische Aus- und Weiterbildung erhielten.
rksnahe Leitung
Leitungsanästhesien n Spinalnerven durch Injektion und A
RGausgeschaltet.
Eine zu hohe Anästhoder sogar verunmöglicAnästhesien sind vor allem Eingriffe unterhalb des Bauch
benfalls auftretende Bloc(Dermatom Th 10). Durch die esy athischen und vegetativen Fan den Gefässverengung an den obererheblichen Blutdruckabfällen Normovolämie auAnalgesieniveau zu vermeiden. Mittels Gaben von intravenöser Flü sigkeit allenfalls durch i.v. Applikation von vaso-konstriktorischen
dikamenten (körperstammnahen Techniken sind nur Ärzten empfohlen, welche
e zivile, an
Dermatome
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
190 09.10.03
Abbildung 56:
Die von den einzelnen Spinalnerven segmentär versorgten autbezirke (Dermatome) am Rumpf und an den Beinen. Th 4 Mamillen
nbogen
Th 12 Inguina L 5 Bein lateral
495 Vog
496
Eingriffe unterhalb des Nabels.
H
Th 8 RippeTh 10 Nabel
S 1–3 genital
rteile der rückenmarksnahen Leitungsanästhesie gegenüber der All emeinanästhesie
• Patient ist wach. • Patient hält Atemwege selber frei (sine qua non). • Aspirationsgefahr reduziert.
Indikation
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 191
497
•
499 Ma
Beatmungsbeutel), I e.
phedrinhydrochlorid, Suxamethoniumchlorid,
500
).
stützt Patienten.
Kontraindikationen
Erkrankung des Rückenmarks und der Wirbelsäule (normale Neurologie).
• Schwere Kreislaufstörungen, insbesondere Hypovolämie, Schock.
• Hautinfektion im Punktionsgebiet. • Gerinnungsstörung, Antikoagulation.
498 Prämedikation
Benzodiazepine p.o.
terialbereitstellung
• Beatmungseinrichtung (ck, Absaugpump
Maske, ntubationsbeste
• Diazepam, EAtropin.
• Blutdruckapparat, EKG wenn vorhanden. • Infusionslösung (1000ml Ringerlaktat, Nacl),
Venenverweilkanüle. • 25 G Spinalnadel, bzw. Periduralbesteck (Tuohy-Nadel). • Bupivacain 0,5%. • Desinfektionsmittel, Tupfer, Heftpflaster, Schere, Spritze, Nadeln
und Abdecktücher.
A. Technik der Spinalanästhesie
• Puls und Blutdruckmessung, Infusion anlegen, Vorfüllen (500 ml Infusionslösung
• Patient sitzend oder in Seitenlage. • Hautdesinfektion, sterile Handschuhe anziehen. • Punktionsstelle festlegen (bevorzugt L3/L4, Höhe
Darmbeinkammes).• Rücken beugen «Katzenbuckel», Helfer • Haut zwischen den zwei Dornfortsätzen anspannen.
%. • Lokalanästhesie 2–5 ml Lidocain 1• Spinalnadel leicht schräg nach oben durch die Haut stechen und
vorsichtig vorschieben, die durchstochenen Strukturen sollten identifiziert werden (Subcutis-Interspinalband-Ligamentum flavum Periduralraum-Dura).
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
192 09.10.03
Abbildung 57: Spinalanästhesie
Abb. 51 a + b Spinalanästhesie
• Nach Duraperforation Mandrin herausziehen, warten bis Liquor klar abfliesst. Vorbereitete Spritze auf Spinalkanüle aufsetzen,
Liquoraspiration. Langsame Injektion des Lokala
•
nästhetikums z.B.
•
• Bupivacain 0,5% 1,5-3 ml ; Hyperbare Lösung 1,5ml Glucose 10% beifügen.
Durch kurzes Aspirieren wiederholt korrekter Sitz der Nadel überprüfen.
• Lumbalkanüle herausziehen.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 193
Patienten auf den Rücken lagern, evtl. Oberkörper 30 Grad aufrecht, engmaschig Blutdruck und Puls kontrollieren, Bewusstsein, Atmung laufend kontrollieren.
• Ausdehnung (Anästhesieniveau) wiederholt kontrollieren. –10 mg Diazepam applizieren (Cave: Unruhe
hes Niveau). Anästhesie abgeklungen,
501
• Blutdruckabfall: O2-Gabe, rasche i.v. Flüssigkeitsapplikation, Vasopressor (Ephedrin).
Atemdepression bei zu hohem Niveau. • Selten tionen. • Harnve
502 B. Technik
ei dieser Technik wird im Gegensatz zur Spinalanästhesie das sthetikum nicht in den Duralsack, sondern in den raum injiziert. Es breitet sich in diesem lockeren
ndpi
c
erla
Puls- und Blutdruckmessung, Infusion anlegen, laufen lassen. • Seitenlage oder sitzende Stellung des Patienten, Stützen durch
(meist L3/L4).
nführen bis zum Widerstand amentum flavum.
leichtlaufende, mit Luft oder Kochsalz g
vorschieben, bei permanentem l
sst sich mühelos injizieren.
•
• Zur Sedation 2,5Zeichen einer Hypoxämie, Hypotonie, zu ho
• Nach Eingriff Kreislaufkontrolle bis trinken ab 2 Stunden postoperative grundsätzlich erlaubt.
Komplikationen der Spinalanästhesie
•allergische Reakrhalten.
der Periduralanästhesie
BLokalanäPeriduralBi egewebe nur in beschränktem Bereich aus und lähmt die S nalnerven ausserhalb ihrer Duraumscheidung. Ihre Vorteile sind beschränkte Ausbreitung, geringere Kreislaufwirkung, ist aber te hnisch schwieriger. Das Lokalanästhetikum kann mittels einer
ziein gen Injektion oder aber nach Einlegen eines dünnen Katheters in wi derholten Dosen eingebracht werden. Nach der Operation kann
de Katheter für postoperative Schmerzbekämpfung einige Tage be ssen werden.
•
Helfer. • Hautdesinfektion. • Punktionsstelle festlegen• Lokalanästhesie der Punktionsstelle (2–5 ml Lidocain 1%). • Rücken beugen «Katzenbuckel». • y- Spezialkanüle kranialwärts eiTuoh
leistende Lig• Mandrin herausziehen,
efüllte Spritze aufsetzen, bei Druck ist ein elastischer Widerstand fühlbar.
• Kanüle langsam millimeterweise eichtem Druck auf den Stempel. Nach Perforation des Ligamentum flavum verschwindet plötzlich der Widerstand (loss of resistance), und der Spritzeninhalt lä
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
194 09.10.03
pfen. Bei eiterer Punktionsversuch.
• Spritze entfernen, kein Liquor oder Blut darf abtroDuraperforation kein w
Abbildung 58:
Periduralanästhesie Vorschieben des Kunststoffkatheters im Periduralraum nach oben über die Spitze der Tuohy-Kanüle hinaus.
Plastikkathet• er durch Kanüle 3–5 cm kranialwärts vorschieben. rüber zurückziehen, apter aufsetzen.
er mittels Heftpflaster zuverlässig fixieren und über den R
• ung von Blutdruck, Puls,
A0 ml), je
n hte usd
erden durchschnittlich 0,6–1,6 ml pro Segment benötigt. Diabetes, Arteriosklerose und Schwangerschaft
Infusion
(Cave i Schmerzen 3,5 ml ä
• Kathete(kann au hmerzbehandlung verwendet werden.
aufkontrolle und Infusionstherapie weiterführen. kleinen Mengen von klaren Flüssigkeiten nach 2
S
• Katheter festhalten und Kanüle daInjektionsspritze auf Katheterende mittels Ad
• Kathetücken nach oben leiten.
• Patienten auf den Rücken lagern. Testdosis durch Katheter spritzen (2 ml Lidocain 2%, 2 ml
B ndige Überwachupivacain 0,5%), stäusbreitung der Anästhesie, Bewusstsein).
• en Ver itere Dosen (bis max. 2Bei stabil hältnissen weach gewünsc r Anästhesiea ehnung.
Merke: Es wAdipositas, reduzieren den Bedarf.
• Während der Operation: • Regelmässige Puls- und Blutdruckkontrolle,
entsprechend regulieren, bei Unruhe 5–10 mg Diazepam i.v. Hypoxie, Hypotonie), be
Lokalan sthetika nachspritzen. • Nach der Operation:
r bei gebeugtem Oberkörper sorgfältig herausziehen ch zur postoperativen Sc
• Kreisl• Trinken in
tunden möglich.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 195
3.10.5 te503 s
ines umschriebenen Bereiches der horaxwand, einseitig (z.B. Rippenserienbrüche, Vorsicht
neumothoraxgefahr).
In rkostalblock Va okonstriktorzusatz möglich.
Geeignet für Analgesierung evorderen TP
Abbildung 59: Nadelrichtung beim Interkostalblock
folge der Stichrichtungen)
Axillarlinie über der p
ch oben um den R
Den Interkostalnerven mit 3–4 ml Lidocain 1% oder Bupivacain mspritzen.
3.10.6 Br
504 rzusatz möglich, geeignet für Repositionen geschlos-ren (z.B. Radiusfraktur).
Technik
(a–c = Reihen
Technik
• Injektion in der vorderen oder hinteren alpierten Rippe und Eingehen mit der Kanüle bis auf die Rippe.
• Haut nach caudal ziehen und Kanülenspitze an den unteren R verschieben. and der Rippe
• Spritze senken und Kanüle schräg naippenrand herumschieben.
•0,5% u
Lokalanästhesie bei geschlossenen Frakturen uchspaltanästhesie) (
Vasokonstriktosener Fraktu
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
196 09.10.03
• al (Radiusfraktur) oder über der F
• Einstechen bis Knochenkontakt. l bis in den Frakturspalt, Aspiration von
3.10.7 505 chnik
506 B.
Pro
• • • •
•
en durch Lokalanästhetikum
skularisiertes oder entzündetes Gewebe oder bei S
ng. Die Maximaldosen betragen:
undär kardiovaskuläre Symptome auf. Bei
s
1. P
• Aseptisches Vorgehen. Injektion 2–3 cm proximrakturlinie.
• Vorschieben der NadeBlut aus dem Frakturhämatom.
• Injektion von 20–50 ml Lidocain 1%.
Komplikation der Lokal- und Regionalanästhesie A. Fehlerhafte Te
• Hämatom durch Gefässverletzung der Infiltrationskanüle. • Infektion wegen ungenügender Asepsis oder Injektion in infizierte
Gebiete.
Kollaps
• Bei Emotionen(vaso-vagale Reaktion, Ermüdung, Asthenikern).
phylaxe und Therapie
Psychische Beeinflussung und Beruhigung. Gute Prämedikation (Anxiolyse) mit Benzodiazepin. Flachlagerung. O2 über Maske, Ringerlaktat oder Nacl rasch i.v., 5–10 mg
Ephedrin i.v. Bei schweren Fällen Atropin 0,5–1 mg i.v. oder 5–10 mg
Ephedrin i.v.
507 C. IntoxikationUrsachen
• Zu hoher Blutspiegel wegen zu rascher Resorption (Injektion in stark va
chleimhaut-Oberflächen Anästhesie). • Intravasale Injektion. • Absolute Überdosieru Lidocain 7 mg/kg KG; Mepivacain 7 mg/kg KG + Adrenalinzusatz; Bupivacain 2 mg/kg KG.
Symptome
Primär treten ZNS-, sekBupivacain können beide Organsysteme gleichzeitig betroffen sein, we halb diese Intoxikationen meist schwerwiegender sind.
hase Zentrale Stimulation mit Unruhe, Ohrensausen, Schwindel, Stupor, Krämpfe.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 197
P Apnoe, fstillstand
e
• • mpfstadium.
ssion (Bradykardie, Hypotonie)
• • ntravasal (Probeaspiration) und in
Entzündungsgebieten vermeiden.
nzusatz
laps, Apnoe, Lungenödem, Kreislaufstillstand.
509
ymptome (sofort oder innert weniger Minuten)
noe, Puls-Blut-
2. hase Depression der Systeme mit Koma, Kollaps, Bradykardie und Hypotonie bis zum Kreislaumeist infolge Hypoxie.
Th rapie
• Flachlagerung, O2-Zufuhr. Beatmung (Maske, Beatmungsbeutel, Anästhesiegerät mit O• 2,
leichte Hyperventilation). Bei Krämpfen Valium 5–10 mg i.v. Keine zentral wirkende Analeptika im Kra
• Bei Kreislaufdepre• Atropin 0,25–0,5 mg i.v. max 2 mg. • Ephedrin 5–20 mg i.v. • Adrenalin 0,05–0,1 mg i.v.• CPR.
Prophylaxe
• Niedrigste Menge und Konzentration verwenden. Adrenalinzusatz verwenden, sofern keine Kontraindikation. Injektion i
508 D. Intoxikation durch AdrenaliSymptome
• Herzklopfen, vernichtendes Angstgefühl, Ohrensausen. • Blässe, Koma, Kol
Therapie und Prophylaxe
• Wie bei Intoxikationen durch Lokalanästhetika.
E. Akute allergische Reaktion
S
• Anaphylaktischer Schock: Koma, Kollaps; Apdruckabfall, Kreislaufstillstand.
• Asthmaanfall. • Erythem, Urtikaria, Gesichts- Larynxödem.
Therapie
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
198 09.10.03
hlagerung,
3.10.8 510 g der Allgemeinanästhesie wenn immer möglich durch
Fachärzte der Anästhesiologie oder durch speziell als e Militärärzte, im Notfall durch
511
or Anästhesiebeginn erlaubt. ach schweren Verletzungen und unter der Wirkung von
ka kann die Verdauungstätigkeit stark verzögert sein. alb das Intervall zwischen letzter
d Trauma. Ganz generell gilt, dass achten sind. Sie haben
er genannt).
nsart, Zeitpunkt).
• mpfung eise i.v.(bis 12,5 mg).
lyse durch Atropin 0.25–0,5 mg i.v.
• Lebensrettende Sofortmassnahmen wie FlacBeatmung, Herzmassage, Infusion.
• Spezifische Medikamente, z.B. 0,5–1 mg Adrenalin i.v.(repetitiv 100 gamma-weise), Corticosteroide, Antihistaminika.
Prophylaxe
• Anamnese erheben über evtl. Allergie auf Medikamente, Nahrungsmittel, Reizstoffe.
• Allgemeinanästhesie statt Lokalanästhesie bei sicherer Allergie.
Allgemeinanästhesie Durchführun
Militäranästhesisten ausgebildetnichtärztliche Helfer unter direkter Aufsicht durch einen Facharzt für Anästhesiologie.
Nahrungskarenz vor jeder Leitungs- oder Allgemeinanästhesie
• Für Wahleingriffe gilt eine Nahrungskarenz von 6 Stunden zwischen der letzten Nahrungsaufnahme und Anästhesieeinleitung. Klare Flüssigkeiten (Tee, Wasser), sind bis 2 Stunden v
• Wichtig: nAnalgetiMassgebend ist deshNahrungsaufnahme unNotfallpatienten nie als nüchtern zu betrimmer ein erhöhtes Aspirationsrisiko. Wird das Aspirationsrisiko auch aufgrund der Verletzung / Erkrankung des Patienten (z.B. Abdominalverletzung, Ileus) als erheblich eingestuft, muss eine Ileus-Einleitung erfolgen(auch Crash Induction oder rapid sequence induction mit Sellick-Manöv
512 Prämedikation
• Verordnung möglichst schriftlich (Medikament, Dosis, Applikatio
• Applikation meist 30 Minuten vor Anästhesiebeginn s.c., i.m. oder i.v. Analgesie und psychische Dä
Morphin 2,5 mg-w Valium 5–20 mg i.v.
Evtl Vago
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 199
wird oft tive
513 An
Blutdruckmanschette, wenn möglich EKG anschliessen. anschliessen.
eitlegen.
eschrifteten Spritzen aufgezogen bereitstellen.
a
515 M
NaSp tive Dosen von Ketamin anstelle von
516 2. I g
eug
Im Notfallbetrieb bei limitierten Kommunikationsmöglichkeiten erst auf dem OP-Tisch direkt i.v. eine analgetische oder sedaPrämedikation verabreicht.
ästhesievorbereitung
• Patient in flacher Rückenlagerung, über Oberschenkel festgeschnallt, Möglichkeit zum raschen Erstellen einer Oberkörperhoch-, resp. Tieflagerung.
•• Venenverweilkanüle legen und Infusion• Absaugpumpe mit Absaugkatheter ber• Maske, Beatmungsbeutel, Intubationsmaterial, Tuben
bereitlegen. • Anästhesiegerät O2-Zufuhr überprüfen. • Alle für das gewählte Anästhesieverfahren notwendigen
Medikamente in b• Anästhesieprotokoll mit Personalien, präoperativen
Untersuchungsbefunden, Laborwerten, Diagnosen, und vorhergesehener Operation bereithalten.
514 Anästhesieeinleitung
Erfolgt ausschliesslich durch Gabe eines rasch wirkenden, i.v. verabreichten Medikamentes:
• Thiopental 3–5 mg/kg KG i.v.(nur in Basisspital). Vorsicht: Kreislaufdepression v.a. bei hypovolämen oder herzinsuffizienten Patienten.
• Ketamin 1–2 mg/kg KG. • Ist eine Intubationsanästhesie vorgesehen, erfolgt die
Muskelrelaxation mit Succinylcholin 1 mg/kg KG i.v. gefolgt von der Intubation.
Inh lationsanästhesie
1. askenanästhesie
ch intravenöser Einleitung Unterhalt mit N2O/O2 + Halothan in ontanatmung. Evtl repeti
volatilen Anästhetika.
ntubationsanästhesie in Spontanatmun
Wi 1. aber zusätzlich Intubation nach Relaxierung mit ccinylcholin; kurzfristigS e Beatmung bis Succinylcholin-Wirkung
ab eklungen.
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
200 09.10.03
517 In
WieAn i.v., Halothan in reduzierter Dosis;
uell oder über Respirator. Für alle n, Thorax, Schädel.
3.10.9 518 ,
kurzwirkendes Anästhetikum. Es bewirkt eine starke Analgesie und d
stände und Halluzinationen auf. Diese können mit
519 Ke ittel der Wahl für Allgemeinanästhesien unter
Ve porte). Es hat eine kreislaufneutrale Wirkung,
artemö
520 A. atmung
Sche hockierten, po thesien mit
Geeig nchirurgie, insbesondere Debridement, n.
521 o
Ein
a
UnDa alerweise mit Diazepam 5–10 mg i.v. gegen die
ycdie ieren.
n
ontanat a e e möglich.
3. tubationsanästhesie mit kontrollierter Beatmung
2., aber zusätzliche Relaxierung mit Pancuronium sowie algesievertiefung mit Morphin
kontrollierte Beatmung mangrossen Eingriffe an Abdome
Intravenöse Anästhesie mit Ketamin [KETALAR] Ketamin ist ein intravenös und intramuskulär anwendbares
einen oberflächlichen «Schlaf» bei gesteigerten Schutzreflexen unuskeltonus. In der Aufwachphase treten ofterhöhtem M
ExitationszuDiazepam weitgehend vermieden werden.
tamin ist das MKriegs- und Katastrophenbedingungen (Notfalleingriffe, Operationen,
rbandwechsel, Transist somit bei schockierten, hypovolämen Patienten geeignet, eine
rielle Hypotension ist bei ausgeprägter Haypovolämie dennoch glich.
Ketamin in SpontanBei diesem Anästhetikum bleiben die Spontanatmung sowie die
utzreflexe weitgehend erhalten. Zudem hat es eine islaufstimulierekr nde Wirkung, ist somit vor allem bei sc
hy volämischen Patienten ideal. Ketamin erlaubt Anäsminimalen technischen Hilfsmitteln.
net für jede ExtremitäteAmputatione
D sierung
leitung: 1–2 mg/ kg KG.
An lgetische Dosierung: 0,25–0,5 mg/kg i.v.
terhalt: 0,5–1mg / kg KG alle 5–15 Min i.v. als Bolus oder im i.v. uertropf. Ide
ps homimetischen Nebenwirkungen und Atropin 0,5 mg i.v. gegen Hypersalivation zu kombin
522 Spezifische Eigenschafte
• Sp mung erh lten; kurz Apnoen nach rasch r Induktion
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 201
s rung lsan ) au beim ockierten Patienten, bei ausgeprägter Hypovolämie auch tdruckab
aliv n. angen T erlebnis («H rips»)
möglich. ewegungen selbst in tiefer
• tion, deshalb auch bei Asthmatikern geeignet. nten dürfen «schlafend» aus
d Die Atemwege werden spontan f
und kontrollierter Beatmung darf K ormokapnie
523 min und ko tmEinleitung und Unterhalt wie unter xati
n, Intu nd Beatm t Luft/O2 oder N2O/O2. xier ancuron usätzlich Diazepam und
ter A n i.v. nach Bedarf, Beatmung manuell pirator.
t für alle in bdominellen, thorakalen, und intrakr en besond i instabilen nten.
524 ramuskulär
hesiezwe kann ins ere bei Kinde mit venöse gängen die A ie durch i.m.-Ap tion
g/kg KG Ketamin eingeleit rden. Anästhesied ca. –
sch Kind intravenösen Zugang legen.
r in 0,5–1 mg/kg KG i.m. gibt gute a
525
• Anästhetikazufuhr rechtzeitig sistieren, insbesondere intravenöse Anästhetika. N2O stoppen, nur noch O2 oder Raumluft zuführen.
• Wurde der Patient für den Eingriff relaxiert(im Basisspital), Antagonisierung mit Atropin und Neostigmin, sobald erste Muskelaktivität sichtbar.
• Kreislauf timulie (BD und Pu stieg chschBlu fall möglich.
• Hypers atio• Subjektiv un ehme raum se orrort
• Motorische Unruhe, Mund-, ZungenbAnästhesie
• Augen bleiben halb offen, «Blick ins Leere», Nystagmus. Bronchodilata
• Verzögerte Aufwachphase. Patieem OP abgegeben werden. reigehalten, evtl postoperativ dennoch Seitenlage.
• In Kombination mit Intubation etamin auch beim SHT verwendet werden. Unter N
ung. kommt es zu keiner Hirndrucksteiger
B. Keta ntrollierte Bea ung
h Rela A. Zusätzlici
on mit Succinylcholi bation u ung m
m. ZBei Bedarf Relaie un
ung mit P iuAtropin w . Morphioder mit Res
Geeigne traa aniellEingriffe, ins ere be Patie
C. Ketamin intZu Anäst cken besond
hesrn
schwierigenvon 5–8 m
n Zu nästet we
plikaauer
10 15 Min. Dann entweder repetitive Dosis oder inzwischen am lafenden
Zu Analgesiezwecken bei Patienten aller Altersklassen, insbesondere Bergungen, Transporte. Ketamfü
An lgesie für 30 Min. bei nur leicht verminderter Vigilanz.
Anästhesieausleitung und postoperative Betreuung
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
202 09.10.03
ugen, evtl. Seitenlage), evtl. m el- oder Wendeltubus.
• Extubation bei gute g und Rückkehr der Schutzrelexe mit gutem Muskeltonus.
• Postoperativ und Kreislauf, Neurologie, V
• Schmerzmittel erst nach Rückkehr des Bewusstseins und bei einwandfreier Atmung vera
• Neben Kreislauf und At nsbesondere auf genügend Diurese, Flüssigkeitszufuhr sowie Nachblutung aus dem
iet zu achten.
3.10.10 nästhesie bei Kindern 526 uss der Arzt auch Kinder fü
die Erstversorgung nach erletzungen durchführen. Dabei sind einige wichtige anatomischen
hysiologische Abweichungen zum Erwachsenen zu beachten.
A. Anatomische, physiologische esonderheiten bei Kindern 527 1. Atmung
• Erhöhter O2-Verbrau re Ventilation führt zu Hypoxiegefahr.
• Instabiler Thor Atembewegungen, Atelektaseneigung.
• Hohe Ström mwegen, enge Glottis; jede hrt rasch zu Ateminsuffizienz.
emweg ist auf Höhe Krikoid
temzugvolumina bewegen sich bei 7–10 ml/kg.
528
r Herzminutenvolumen de Bradykardie wird
deshalb schlecht ist ein e . Hypoxie und Hypovolämie sind die häufigst en.
r gig und m nd et werden, orrekt b en en.
• Sorgfältiges Freihalten der Atemwege (Kieferhaltung, Absait Hilfe eines Güdr Spontanatmun
e Überwachung von Atemwegen igilanz.
breichen. mung ist i
Operationsgeb
AIm Rahmen des KSD m r operative Eingriffe betreuen oder schweren Vund p
B
ch und alveolä
ax führt zu paradoxen
ungswiderstände in den engen Ate Schwellung der Mukosa fü
• Die engste Stelle im kindlichen At(bis 8. Lebensjahr).
• Die Trachea ist kurz, eine einseitige Intubation in den rechten Hauptbrochus ist leicht möglich (cave: ungenügende Beatmung, Barotrauma).
• Die A• Sehr kleine funktionelle Residualkapazität (FRC)-rasche
Sauerstoffentsättigung.
2. Kreislauf
• Säuglinge und Kleinkinder erreichen ihvorwiegend über die Herzfrequenz. Je
toleriert und rnstes Alarmzeichenen Ursach
• Blutvolumen ände n altersabhän üssen für jedes Kiberechn um Verluste k eurteilen und ersetzzu könn
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 203
rrekten Blu sind s BD-Manschetten notwendig.
529
(/min.)
freuenz
(/min.)
Urinaus-scheidung (ml/kg/h)
• Zur ko tdruckmessung pezielle, schmale
Tab. 11: Vitalfunktionen
Alter Gewicht Herzfreq Blutdruck Atem(kg) uenz (/min.) q
Geburt bis 6 Mt
3–6 180–160 60–80 60 2
Kind 12 160 80 40 1,5 Vorschul 16 120 90 30 1 Adoleszenz 35 100 100 20 0,5
Zeichen der hämodynamischen Erholung
Senkung der Herzfrequenz (mit Besserung anderer Vitalzeichen).
• Erhöhung des syst. Blutdruckes. • Normalisierung der Hautfarbe. • Erwärmung der Extremitäten, Rekapillarisierungszeit ≤ 2 sec. • Besserung der ZNS-Funktion. • Urinausscheidung auf 1–2 ml/kg/h (altersabhängig).
530 Tab. 12: Tubusgrössen
Alter Gewicht (kg) Tubusgrösse (Innendurchmesser in mm)
Tiefe (cm)
•
Frühgeburt Termingeburt 1 Monat 6 Monate 1 Jahr 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre 8 Jahre 10 Jahre 12 Jahre 14 Jahre
bis 2.5 2.5–3.5 3.5–4.5 6.5 10 12.5 16 21 26 32 41 45
2.5–3 3 3.5 4 4 4.5 5 5.5 6–6.5 6.5 6.5–7 7.5
7–8 12 12,5 14 15 16 17 18 19
• Achtung: Vor jeder Intubation eines Kindes muss präoxigeniert
werden. • Eine gute Hilfe beim Abschätzen der benötigten Tubusgrösse ist
der kleine Finger des Kindes: •
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
204 09.10.03
Kleiner Finger = Tubusdicke (Aussendurchmesser)
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 205
Algorhythmus der rapid sequ bation (RSI) bei Kin
Präoxygenieren
Atropin 0,1-0,5 i.v. (0,02 mg/kg)
Normovolämi
,1 mg/kg (5 mg max.) 4-5 mg/kg
Relaxation Succinylcholin
mg/kg >
bation, Kontrolle der Tubuslage
531 ssigkeitsbedarf
ei der Beurteilung von Verlusten durch Verletzungen und ssen die Blutvolumen unbedingt berechnet werden,
etreiben zu ne
f wird meistens durch eine Mischinfusion 0,9% (2:1) gegeben. Insbesondere bei ine Hypoglykämiegefahr.
532 d Flüssigkeitsbedarf
umen Erhaltungsbedarf/24h
ence Intu dern
mg
Sedation
bei Hypovolämie e
M0
idazolam HCL Thiopental
Krikoiddruck
<10 kg: 210 kg: 1 mg/kg–1,5 mg/kg
IntuKrikoiddruck beenden
Blutvolumen und FlüBOperationen müum rechtzeitig adäquaten Flüssigkeits- und Blutersatz bkön n.
Der ErhaltungsbedarGlukose 5%/NaCI Kleinkindern besteht e
Tab. 13: Blutvolumen un
Blutvol
Neu eborenes g
20 kg
85 ml/kg KG KG
140–160 ml/kg KG 100–140 ml/kg KG 80–100 ml/kg KG
4–10 kg 10–
80 ml/kg 75 ml/kg KG
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
206 09.10.03
40 kg 70 ml/kg KG 60–80 ml/kg KG 20–
Der Ersatzbedarf und bei Bedarf auc
wird – wie beim Erwachsenen – als Ringerlactat h mit EC-Konzentraten gegeben.
lucoselösungen bei Kindern.
533 en
egionale Verfahren sind meistens wegen fehlender Kooperation icht möglich. Von den unter 3.10.8 aufgeführten
lle auch in dieser AItersklasse sbesondere Ketamin in Spontanatmung erlaubt es bis
enze von ca. 1 Jahr auch dem weniger h geringem Risiko wie bei
w
Keine Misch- oder G
Anästhesietechnik
RnAllgemeinanästhesieverfahren sind adurchführbar. Inzu einer unteren AltersgrGeübten Anästhesien bei Kindern mit ähnlicEr achsenen.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 207
gt g
4 Kinder (neu) 534 Fol emäss Protokoll vom 2.5.02 (durch/von/zu Spirig)
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
208 09.10.03
Anhang 1 egriffsbestimmungen
nde Sofortmassnahmen
ung. Blutstillung. CPR.
ameradenhilfe 9.5 «Selbst- und Kameradenhilfe» aufgeführten
de Massnahmen der Selbst- und Kameradenhilfe
tionsprophylaxe. men.
Behandlungsdringlichkeit.
1. Schaffung eines venösen Zuganges.
n.
ge.
6. b Suprapubische Drainage.
B
1. Lebensrette
• Lagerung. • Beatm• •
2. Selbst- und KSämtliche im Behelf 5Massnahmen.
3. Ergänzen
• Verbände. • Fixationen. • Schmerzbekämpfung.
ockbehandlung. • Sch• Infek• Pflegerische Massnah
4. Triage
• Grobdiagnose. • Triageentscheid nach
Behandlungsart. • • Behandlungsort.
5. Noteingriffe
2. Gefässligatur.
3. Intubation.
4. Konikotomie.
5. a Pleurapunktio
5. b Thoraxdraina
6. a Blasenkatheter.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie 59.24
09.10.03 209
1. Débridement.
g in Etappen
• Entfernung von Schmutz und Fremdkörpern • Offene Wundbehandlung
II. Geplanter 2nd Look (Nachdébridement 24 Stunden nach dem primären Débridement)
III. Aufgeschobener Wundverschluss nach 4 bis 8 Tagen
6. Zusätzliche Noteingriffe
2. Notamputation.
3. Tracheotomie (nur im Spital).
4. Fasziotomie.
7 WundbehandlunI. Débridement
• Exzision des devitalisierten Gewebes
Kriegs- und Katastrophenchirurgie
09.10.03 211
dlung zur Truppe zurückkehren
enten werden bis zu 5 Tage in der San Hist esse können sie zur Truppe
kehren. h oder verschlechtert en sie evakuiert.
C e Verlettriagieren:
dr ateLebensgefahr, nötig ist; es liegt somit ein Behandlungszwang vor. Nach der sofortigen Behandlung muss ein Patient neu beurteilt d.h. neu
weite Behandlungs- ringlichkeit In die zweite Behandlungsdringlichkeit gehören Patienten, die
möglichst früh fachchirurgisch behandelt werden müssen. Es handelt sich um:
• Patienten, bei denen eine gewisse Zeitgrenze aus vitaler Indikation nicht überschritten werden darf;
• Patienten, bei denen nach einer Zeitgrenze schwere irreparable Schäden durch die chirurgische Behandlung nicht mehr abgewendet werden können.
Diese Patienten haben bei vorhandener Transportmöglichkeit den Vorrang: Sie haben eine Transportpriorität.
Dritte Behandlungs- dringlichkeit In diese Kategorie gehören Patienten, bei denen die
fachchirugische Behandlung ohne Gefahr für das Leben, und ohne dass sich Zustand und Prognose wesentlich verschlechtern, auch später noch möglich ist.
Wartefälle Patienten, deren Zustand unter Kriegsbedingungen so
aussichtslos ist, dass auf ihre Behandlung zugunsten anderer Patienten vorübergehend verzichtet wird, werden in die Kategorie Wartefälle eingereiht.
Sie werden gesondert gelagert und bestmöglich betreut.
Anhang 2 Mögliche Triageentscheide
Ambulanter Fall Patienten, die nach der Behankönnen.
sychische P
Kampfreaktion Diese Patien. Bbehalt rt sich ihr Zustand, so
zurück Bleibt der Zustand gleicsich, werd
hirurgisch zu behandelnd zte sind nach Behandlungsdringlichkeit zu
Erste Behandlungs-
inglichkeit In diese K gorie gehören all jene Patienten in akuter für die an Ort und Stelle sofortige Behandlung
triagiert werden und kommt in die zweite bzw. dritte Behandlungsdringlichkeit.
Zd
59.24 Kriegs- und Katastrophenchirurgie
212 09.10.03
Indikationen für die Behandlungsdringlichkeit
Erste Behandlungsdringlichkeit
kuterassiv
– Gasbrand.
fenen Frakturen und offenen Gelenken.
– Urogenitalverletzungen. – Mehrfachverletzte mit instabilen Funktionen. – Crush-Syndrom. – Kälteschäden. – Doppelseitige Augenverletzungen. – Penetrierende Schädel-Hirn-Verletzungen. – Beginnende Compressio cerebri. – Zunehmendes Rückenmarkquerschnitt- und Cauda equina-Syndrom. – Offene Rückenmarkverletzungen. – Luxationen. – Polytraumatisierte nach C Kampfstoffeinsatz. – Kombinationsschäden nach Einsatz nuklearer Waffen. – Verbrennungen von über 15% der Körperoberfläche.
• Dritte Behandlungsdringlichkeit
– – Schädel-Hirn-Verletzungen*. – – Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzungen*. – – Gesichts-, Kiefer- und Halsverletzungen ohne Erstickungsgefahr. – – Augen- und Ohrenverletzungen*. – – Geschlossene Frakturen. – – Übrige Weichteilwunden*.
* Ohne die Ausnahmen, die zur zweiten Behandlungsdringlichkeit gehören.
• – Erstickungsgefahr. – A Kreislaufstillstand. – M e Blutung. – Schock.
– Gasphlegmone. – Streptokokken-Myositis.
• Zweite Behandlungsdringlichkeit – Extremitätenverletzungen mit of– Gefässverletzungen. – Bauchverletzungen. – Thoraxverletzungen. – Zweihöhlenverletzungen.
Kriegs- und Katastrophenchirurgie
09.10.03 213
• Verletzungen mit nicht vorausbestimmbarer Dringlichkeit Zusätzlich gibt es Kriegsverletzungen, die wegen der unterschiedlichen
Schwere nicht primär einer der drei Behandlungsdringlichkeiten zugeordnet werden können. Es handelt sich hauptsächlich um: – Mehrfachverletzte (polytraumatierte) Patienten; – Druckwellenverletzungen; – Verbrennungen unter 15% der Körperoberfläche; – Strahlenschäden ohne Kombinationsschäden; – C Kampfstoffverletzungen.
Im Einzelfall ergibt erst die Untersuchung die Zuordnung nach den für die drei
Behandlungsdringlichkeiten massgebenden Grundsätzen.
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Anhang 3 Kombinationsschaden nach Einsatz nuklearer Waffen Verlauf und Prognose mechanischer und thermischer Verletzungen werden durch die Strahlenkrankheit in hohem Grade verschlimmert. Für die chirurgische Behandlung sind die dosisabhängigen Phasen der Strahlen-krankheit zu berücksichtigen:
A Latenzzeit B Prodromalsymptome C symptomfreies Intervall D akute Hauptsymptome Phasenverlauf und Dosisabhängigkeit • Je höher die absorbierte Dosis, desto rascher ist der Phasenverlauf. Die
Latenzphase ist umgekehrt proportional der absorbierten Dosis in Rad. • Je höher die absorbierte Dosis, desto intensiver sind die Symptome. • Beginn, Intensität und Letalität der Strahlenkrankheit sind direkt proportional der
absorbierten Dosis in Rad.
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Die Symptomatologie der Strahlenkrankheit in Abhängigkeit von der Dosis und der Zeit ist in der folgenden Übersicht dargestellt:
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Kritische Werte für die Triage und die Therapie Latenzzeit (LZ) zwischen der Bestrahlung und dem Auftreten der ersten Symptome als Mass der absorbierten Dosis in R. • LZ grösser als 24 Stunden
Dosis kleiner als 100 R: Keine Therapie nötig • LZ kleiner als 4 Stunden
Dosis grösser als 600 R: 100% tödlich, Therapie höchstens von symp-tomatischem Wert
• LZ zwischen 4 und 24 Stunden
Dosis zwischen 100-300 R: Alle Exponierten erkranken, 80% können durch zweckmässige Behandlung gerettet werden.
Schlussfolgerung Die Therapie ist aussichtsreich, wenn nicht gleichzeitig schwere konventionelle Verletzungen vorliegen.
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Anhang 4 Verwendete Abkürzungen MOV Multiorganversagen CPR Cardio Pulmonale Reanimation BLS Basic Life Support ALS Advanced Life Support ATLSP
®P Advanced Trauma and Life Support
SHT Schädel-Hirn-Trauma RM-Läsion Rückenmarkläsion HMV Herzminutenvolumen ZVD Zentraler Venendruck FFP Fresh Frozen Plasma DK Dauerkatheter EKG Elektrokardiogramm KG Körpergewicht GCS Glasgow Coma Scale AZ Allgemeinzustand BD Blutdruck