KRIISITYÖN KOULUTUSPÄIVÄSalli Saari, dosentti, psykologiJyväskylä 30.9.2010

Kriisien luokittelu

Kehityskriisit Kehittyvät vähitellen ajan kuluessa ja iän

karttuessa Muutos ei kovin suuri, siihen sopeudutaan

vähitellen Elämän kriisit

Useimmiten ihmissuhteiden ja työ- ja asuinpaikan muutoksia

Yleensä on käytettävissä aikaa sopeutumiseen Äkilliset, järkyttävät tapahtumat

(traumaattiset kriisit) Tapahtuvat yth’äkkiää, odottamatta Sopeutuminen aloitettava heti

Mikä aiheuttaa kriisin?

Ennustamattomuus Tapahtuu yht´äkkiää,

odottamatta Kontrolloimattomuus

Omalla käyttäytymisellä tai toiminnalla ei voida vaikuttaa

Uhkaa keskeisiä elämänarvoja haavoittuvuus maailmankuva muuttuu elämän arvot muuttuvat

Muutoksen suuruus Normaali sopeutumisreaktio reaktiot niin voimakkaita,

etteivät ne ole hallittavissa

Tapahtumaan ei voida valmistautua

Jossitteluajatukset, syyllisyydentunnot versus hallinnantunne

Elämältä putoaa pohja Elämänkatsomuksellinen kriisi

Kaikki voimavarat käyttöön Pelot ettei selviä Kontrolloimattomien tunteiden

ja reaktioiden pelko

JÄRKYTTÄVÄN TAPAHTUMAN PSYKOLOGISET UHRIT

tapahtumassa mukana olleet loukkaantuneet tai säikähdyksellä selvinneet

läheisen ihmisen äkillisesti menettäneet omaiset ja lähiyhteisöt

kauhistuttavaa tapahtumaa sivusta seuranneet silminnäkijät

pakko katsoa samaistuminen

auttajat ammattityöntekijät -vapaaehtoiset

tapahtuman aiheuttajat, "syylliset"

Kriisiprosessin vaiheet1) Psyykkinen sokki Tarkoituksena

suojata mieltä sellaiselta tiedolta, jota se ei pysty otta-maan vastaan

tallentaa muistiin myöhemmin tarvittavaa tietoa ja vaikutelmia

taata toimintakyky eli tarkoituksemikainen toiminta

Ilmenee muuttuneena

tietoisuutena epätodellinen olo unenomainen

olotila muuttunut käsitys

ajasta “supermuisti”

tunteiden puuttumisena

puuttuva kyky tehdä päätöksiä

Psyykkinen sokki, jatkoa

Epätarkoituksenmukaisia reaktioita esiintyy tilanteesta riippuen noin 20-30% yliampuvat reaktiot

paniikki hysteria

aliampuvat reaktiot lamaannus apatia

Kriisiprosessin vaiheet2) reaktiovaihe Tarkoitus

tulla tietoiseksi siitä, mitä todella on tapahtunut ja sen merkityksestä itselle ja elämälle

Ilmenee voimakkaat

tunnereaktiot: syyllisyydentunteet, jossitteluajatukset, tarve etsiä syyllisiä, itkeminen, itkuisuus, helpotuksen tunne, ahdistus, pelko, viha

somaattiset reaktiot: vapina, pahoinvointi, sydänvaivat (painon tunne, puristus, rytmihäiriöt, sydän hakkaa) lihassäryt, huimaus, väsymys, univaikeudet

Kriisiprosessin vaiheet3) työstämis- ja käsittelyvaihe

Tarkoitus entisestä luopuminen,

suru pelkojen ja traumojen

työstäminen uuden ennakoiminen ja

siihen sopeutuminen

Ilmenee mieli sulkeutuu tulevaisuuden

perspektiivin puuttuminen

etäisyyden luominen tapahtumaan

muisti-ja keskittymis-vaikeudet

ihmissuhteet koetuksella ärtyvyys vetäytyminen

TRAUMAATTISEN KOKEMUK-SEN TOIVOTTU LOPPUTULOS

Tapahtuma muodostuu tietoiseksi ja levolliseksi osaksi omaa itseä sitä voi ajatella tai olla ajattelematta

Tapahtumalla ei olennaista vaikutusta minäkuvaan, siihen mitä ajattelee itsestään

Häiriöt traumaattisen kokemuksen käsittelyssä

Trauman käsittely juuttuusokkivaiheeseen

ei tapahdu käsittelyä, kokemus kapseloituu

reaktiovaiheeseen oireet jäävät päälle, posttraumaattinen stressihäiriö

syyttämiseen turhat poliisitutkinnat ja oikeudenkäynnit

suruun ei pystytä irrottamaan otetta menetetystä

Psyykkisen trauman kehittyminen tutkimusten mukaan

Trauma kehittyy noin 30-40%:lla, jos uhreihin ei kohdisteta mitään interventiota

Kun traumaattisen kokemuksen käsittelyprosessi häiriintyy, se ei parane itsestään. Häiriö jatkuu vuosia

häiriö saattaa kanavoitua psyykkiseen sairastamiseen somaattiseen sairastamiseen syytetoimiin rikolliseen ja asosiaaliseen käyttäytymiseen

Traumaattisen kokemuksen käsittelyn periaatteet

• ei tarveharkintaa uhrien osalta• ajoittaminen tärkeää

– kolmen vuorokauden sisällä tapahtumasta• aktiivinen, etsivä toiminta

– ensilinjan auttajat tunnistavat tuen tarpeen ja suorittavat hälytyksen

– kriisiryhmä ottaa aktiivisesti yhteyttä • tuen saatavuus jatkuvaa

– yhteystiedot ensikontaktista lähtien• perheen ja luonnollisten ryhmien yhteenkuuluvuuden

tukeminen• tuetaan ihmisten selviytymistä, ei avuttomuutta

TRAUMAATTISEN KRIISIN VAIHEET JA INTERVENTIOMUODOT

PSYYKKINEN SOKKI Suojareaktio

REAKTIOVAIHE tapahtuneen

merkityksen tiedostaminen

TYÖSTÄMIS- JA KÄSITTELYVAIHE etäisyyden luominen traumojen työstäminen

PSYYKKINEN ENSIAPU

VARHAINEN INTERVENTIO Ryhmämuotoinen

psykologinen läpikäynti

KRIISI- JA TRAUMATERAPIAT

SURURYHMÄT VERTAISTUKI

Akuutin kriisityön toimintaperiaatteet ja menetelmät Avun oikea ajoitus, joka edellyttää

avun aktiivista tarjontaa ensilinjan auttajien toimesta asianomainen vain antaa luvan, että häneen

voidaan olla yhteydessä ei psykologista tarveharkintaa ensilinjan auttajien

toimesta Oikean lähestymistavan käyttöä oikeaan aikaan Avun oikeaa ”annostelua”

edetään kerralla vain niin pitkälle kuin asianomainen pystyy ottamaan vastaan

Psyykkinen ensiapu

Olennaista sokkivaiheessa rauhoittava, turvallisuutta luova ilmapiiri möytäeläminen ja huolenpito reaktioiden hyväksyminen anna uhrin puhua tapahtuneesta, älä itse

täytä tilaa omilla kokemuksillasi varo tyhjiä sanoja ja liiallisia lupauksia levollinen läsnäolo ja välittävä kosketus

auttaa eniten

Tiedon merkitys traumaattisessa kriisissä Psyykkinen hätätilanne

Se mitä tapahtuu, tuntuu käsittämättömältä, epätodelliselta

Psyykkisen tilan korjausyritys: yritetään käsittää, mitä on tapahtunut Kelataan tapahtumaa läpi uudelleen ja uudelleen Käsittäminen edellyttää tietoa tapahtumasta

Sopeutumisprosessi ei käynnisty eikä etene, jollei ole riittävästi tietoa siitä, mitä tapahtui Ristiriita: halutaan tietää eikä haluta tietää

Hallinnantunteen lisääminen Traumaattisesta tapahtumasta

seurauksena hallinnantunteen täydellinen menetys

Yritettävä palauttaa pieninä palasina Mitä seuraavaksi tapahtuu, mitä nyt pitää

tehdä Miten selviytyä tästä hetkestä seuraavaan Mitä minussa itsessäni ja läheisissä

ihmisissä tapahtuu: miten psyykkinen prosessi etenee: psykoedukaatio tärkeää

Valmistautumisen käyttö kriisityössä

Mahdollisuudella valmistautua tietoon tai kokemukseen tavattoman suuri merkitys

Jos kokemus tai tieto vastaanotetaan valmistautumattomana, monesti seurauksena traumaattinen kokemus

Sama kokemus tai tieto, jos siihen on mahdollisuus valmistautua kunnolla, on terapeuttinen

Periaate jota voidaan käyttää runsaasti kriisityössä Vainajan katsominen Onnettomuuspaikalla käynti Tuleva tehtävä, esim. vainajan vanhempien kohtaaminen

Sosiaalisen tuen merkitys

Kaikissa tutkimuksissa kiistaton Me tarvitsemme ihmisiä ympärillemme

traumaattisessa kriisissä Antamaan turvaa pelkällä läsnäolollaan Huolehtimaan arkipäivän kulusta Tapahtuman käsittely tapahtuu

konkreettisemmin puhumalla Pitämään ”järjissään”, pelot kurissa Välittämisen ilmaisut tärkeitä

Vaikeudet psyykkisessä ensiavussa Tasapainon löytäminen empaattisuuden,

uhrin tunnetilaan mukaan menemisen ja oman levollisuuden säilyttämisen välillä

Omien voimakkaiden tunteiden hallitseminen

Sulkeminen versus auki pitäminen Lohduttaminen sulkee

Älä itke – itke vaan Mielipiteen, kannan ilmaisu, tulkinta sulkee

Varhaisen psykologisen läpikäynnin kulmakivet• Todellisuuden kohtaaminen• Psyykkisten reaktioiden työstäminen

– ajatukset– tunteet– aistimukset, flashbackit

• Reaktioiden normalisointi ja tuleviin rektioihin valmistaminen

• Sosiaalisen tuen käynnistäminen ja syventäminen

Varhainen psykologinen läpikäynti: toimintaperiaatteet• Ryhmämenetelmä• Istunnon ajoitus ottaen huomioon

tapahtuman järkyttävyys uhreille• ryhmän muodostamis-periaatteet

– pyrkimys homogeenisiin ryhmiin– puhumisen avoimmuuden ja helppouden

huomioon ottaminen– luonnollisten ryhmien kunnioittaminen– pyrkimys kaikkien osallisten mukaan

saamiseen• Istunnossa vähintäin kaksi vetäjää

Kriisi-istunnon vaiheet

• Aloitus– vetäjästä auktoriteetti– osaanottajien motivointi

• Faktavaihe– kuka on ja miten liittyy tapahtuneeseen– käydäänläpi tapahtuman kulku yksityiskohtaisesti– tapahtumien eteneminen ajassa

• Ajatusvaihe– ajatukset eri vaiheissa– aisteihin liittyvät mielikuvat, flasbackit– mitkä ajatukset vaivaavat eniten

Kriisi-istunnon vaiheet, jatkoa• tunnevaihe

– tunteet eri vaiheissa ja niiden työstäminen• oirevaihe

– ruumiilliset reaktiot– töihin paluu, hautajaiset, ihmisten reaktiot

• normalisointivaihe– kerrotaan tavanomaisista reaktioista– annetaan tietoa tulevista reaktioista– hallintakeinojen käsittely

• Päätösvaihe– milloin yhteyttä asiantuntijaan – seurannasta sopiminen

Kokemukset varhaisesta interventiosta tsunamin uhreilla

• Tutkimuksen kohteena onnettomuus-paikalla olleet ja sieltä evakuoidut

• Kysely lähetettiin 2075 kotiutetulle, siihen vastasi 36%• Yksi keskeinen tulos tutkimuksessa oli vastaajien

palaute aktiivisesta yhteydenotosta: 88% piti sitä hyvänä, 6% huonona, mutta siksi, että se tuli liian myöhään

• Psykologisesta jälkipuinnista 81% siihen osallistuneista koki, että siitä oli hyötyä

• Mielenterveyspalveluja käyttäneistä 64% kertoi siitä olleen hyötyä

• Helsingin debriefingryhmän kokemus: heidän, jotka tavoitettiin varhaisen puuttumisen vaiheessa, prosessi oli edennyt paljon ripeämpää tahtia ja he olivat aivan eri vaiheessa kuin ne, jotka ottivat yhteyttä myöhemmin

(Harjajärvi, Kiikkala ja Pirkola: Puolitoista vuotta tsunamin jälkeen, Stakesin työpapereita 7/2007)

Kriisityö ja lapset

Aikuiset aliarvioivat lasten kykyä huomata ja tulkita tapahtumia lapset eivät huomaa mitään lapsille ei tarvitse kertoa koko totuutta lapsi tajuavaa vain pinnallisesti traumaattiset

tapahtumat ja unohtaa ne helposti Lapsia aliarvioidaan myös heidän

kyvyssään käsitellä järkyttäviä tapahtumia Lasten toipumiskykyä aliarvioidaan

Lapsille tunnusomaisia piirteitä kriisien käsittelyssä Lasten keskeisiä kriisien käsittelyssä

näkyviä psyykkisiä piirteitä ovat konkreettinen ajattelu itsekeskeisyys taikauskoisuus lyhytjännitteisyys

Lapsilla kyky käyttää kriisien käsittelyssä leikkiä piirtämistä ja muita ilmaisuja mielikuvitusta

Lasten tarpeet traumaattisten kokemusten käsittelyssä

Lapset tarvitsevat ennen kaikkea aikuisten ihmisten tukea ja apua lapset tulee otta vakavasti ja heitä tulee

kuunnella ja antaa aikaa lasten kysymyksiin tulee vastata, jos pystyy,

jos ei, se tulee kertoa Lapset tarvitsevat fyysistä läheisyyttä ja

turvaa lapset suojelevat aikuisia: varovat vaikeita

puheenaiheita, kertovat vain, mitä aikuiset tietävät heidän tietävänjne.

Lapset kriisi-istunnossa

Jos lapsia useita, oma vetäjä Lapset mukana aloitus- ja faktavaiheen, sen

jälkeen lapset voivat siirtyä oman vetäjän kanssa toiseen tilaan

Lasten tulee voida käsitellä tapahtumaa omalla tavallaan esim piirtämällä, leikkimällä, kirjoittamalla

Lopuksi palataan yhteen ja käydään läpi, mitä lapset ovat tehneet

7-8 -vuotiaista lähtien aikuisten kesken, kun annetaan oma tila

Hoidon tarpeen arviointi

Yksi varhaisen intervention tehtävä on jatkohoidon tarpeen arviointi ja ohjaaminen jatkohoitoon

Mikäli suhteellisen kattavaan varhaiseen intervention ei ole mahdollista suositellaan hoidon tarpeen seulontaa traumaattiselle kokemukselle altistuneille ja läheisensä menettäneille

Edelleen aktiivinen yhteydenotto suositeltavaa Stakesin tutkimuksen tulos: vaikka ei alussa

otettaisiinkaan apua vastaan, tarve voi muuttua ajan myötä. Halutaan että apua tarjotaan myös myöhemmin

Traumatisoivien kokemusten hoito

Erityisesti traumatisoivien kokemusten käsittely vaatii erityisten trauman purkutekniikoiden osaamista

EMDR- ja kognitiivinen psykoterapia osoittautuneet tehokkaimmiksi

Lähiomaisensa menettäneiden osalta myös muista terapiamuodoista hyötyä, tosin esim. EMDR voi vauhdittaa käsittelyä

Ongelmat mielenterveyspalvelujen saannissa

• Hoidon tarvetta saattaa esiintyä pitkänkin aikaa tapahtuman jälkeen: avun tarvetta ei tunnisteta ja eikä osata liittää tapahtumaan

• Oikeaan ja tehokkaaseen hoitoon ohjautuminen vaikeaa: ei tunnisteta potilaan erityistarpeita

• Hoitoketjun katkelmallisuus: eri henkilöt ja organisaatiot vastaavat palveluista eri vaiheissa

• Jos sama henkilö vastaa palveluista eri hoitoketjun vaiheissa vaikeutena läheisyys-etäisyys problematiikka hoidon eri vaiheissa

• Suhtautuminen psykiatriseen diagnoosiin: apua tarvitsevat eivät pidä itseään sairaina, hoito usein psykiatrisen diagnoosin takana– Nostaa hoidon hakemisen kynnystä

Cochrane-katsauksen periaatteet

• Tavoitteena, että terveydenhuollossa käytetään vain menetelmiä, joilla tutkimuksellinen näyttö vaikuttavuudesta

• kaikista lääketieteen käytössä olevista menetelmistä 15% täyttää nämä ehdot

• tutkimuksen tulee olla ns kaksoissokkotutkimus: koe- ja kontrolliryhmän muodostaminen satunnaistamalla

• Psykologisen debriefingin osalta löydettiin kuusi ehdot täyttävää tutkimusta, joista neljä sisällytettiin katsaukseen

Bisson, Jenkins, Alexander ja Bannister (1997)• Palovammauhreja koskeva tutkimus

– interventio annettiin yksilöllisesti tai pareittain ja se kesti keskimäärin 44 minuttia

– tuloksen mukaan 26% (16) tutkimusryhmän jäsinistä oli PTSD seuraaavan 13 kuukauden aikana. 9% kontrolliryhmästä

• Arviointia– tutkimusryhmään kuuluvilla oli kaksi kertaa

enemmän aikaisempia traumoja– vakavampi palovamma tutkimusryhmäläisillä– kliinisesti väärin toteuttaa debriefing kun fyysinen

toipuminen kesken: intervention ajoitus väärä

Hobbs, Mayou, Harrison ja Worlock (1996)

• 91 liikenneonettomuuden uhria– 42 osallistui 24-48 tunnin sisällä yksilölliseen, noin

tunnin kestävään debriefingiin– haastateltiin neljän kuukauden kuluttua:

interventioryhmällä yhtä paljon tai enemmän oireita– kahden vuoden seuranta: tutkimusryhmällä

enemmän oireista, 25% heistä ei ollut palannut aiempaan työhönsä, heillä oli enemmän taloudellisia vaikeuksia ja vaikeuksia kuntoutua

• tutkimuksen arviointia– tutkimusryhmällä vakavammat fyysiset vammat,

kauemmin sairaalassa– noin 30% oli seurauksena pysyvä vamma, kun

vertailuryhmässä vain vajaalla 5%

Cochrane katsaukseen tutkimusten arviointia Kriteerinä oli, että kriisiinterventio suoritettiin

yhden kontaktin /käyntikerran puitteissa yksilöllinen interventio kaikkien tutkimusten materiaali koostui

pelkästään fyysisen loukkantumisen vuoksi sairaalassa hoidossa olleista. Psykologinen debriefingin toteuttaminen edellyttää, että stressi- tai uhkatilanne on ohi

satunnaistaminen ei toiminut liian pienten otsten vuoksi: Taustatekijöissä tulokset selittäviä eroja

Tutkimustuloksia kriisityön vaikuttavuudesta (Mitchell ja Everly 1993)

Aineistona kaksi lento-onnettomuutta:• San Diego 1978, kuolleita 125, auttajat eivät saaneet

mitään kriisiapua• Cerritos 1986, kuolleita 82, auttajien osalta

toteutettiin CISD• seuraavan vuoden aikana

• psyykkisen avun käyttö lisääntyi– San Diegon auttajien osalta 31%– Cerritosin auttajien osalta 1%

• työpaikkaa vaihtoi– San Diegossa 5 poliisia, 7 palomiestä, 17 lääkinnälllistä

työntekijää– Cerritossissa yksi työntekijä kustakin ryhmästä

Leeman- Conley (1990)

Dokumentoitu kriittisten tilanteiden stressinhallintaohjelman (CISM) toteuttamisen vaikutukset Australialaisessa pankissa

Ohjelma otettiin käyttöön työyhteisöä järkyttäneen aseellisen ryöstön jälkeen

Sairauspoissaolot ja työntekijöiden sairauspäiväraha- ja korvauskustannukset vähenivät 60%

Näin kävi ryöstöstä huolimatta

Kriisityön tuloksellisuus

Suuressa hädässä tulee saada apua Inhimillinen velvollisuus Ei tule kyseenalaistaa tutkimustuloksilla, jotka eivät koske

tätä Kriisiavussa panostuksen ja siitä odotettavan

tuloksen tulee olla oikeassa suhteessa On mieletöntä odottaa tunnin keskustelulla olevan

vaikutusta vuoden kahden päästä Tutkimuksella pystytään tavoittamaan vaan

kalpea aavistus todellisuudesta Käytännön kokemuksen perusteella tiedetään paljon

enemmän kuin tutkimustulosten perusteella Kaikki, jotka ovat tehneet akuuttia kriisityötä ovat

vakuuttuneita sen vaikutuksista Nämä vaikutukset todentuvat kriisityössä joka päivä

Lydia Rapaport 1962

”A little help, rationally directed and purposefully focused at a strategic time is more effective than more intensive help given of less emotional accessibility”

Pieni apu viisaasti kohdennettuna ja tarkoituksenmukaisella tavalla toteutettuna oikeaan aikaan on tehokkaampaa kuin enemmän voimavaroja kysyvä apu huonompana ajankohtana, jolloin sitä ei pystyä ottamaan vastaan.