BAB IIKASUS

1. Identitas

Nama : DahliarUmur: 70 thJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Singkarak Kebangsaan: IndonesiaRM: 096035 Tgl masuk: 21-11-2014

2. Anamnesa a. Keluhan Utama : sakit kepala sejak 1 hari sebelum masuk RS b. RPS : Pasien mengeluh sakit kepala berat sejak 1 hari yang lalu, dan bertambah sakit sejak 2 jam sebelum masuk RS, nyeri dirasakan sampai ketengkuk. Pasien mengeluh pusing seperti ingin jatuh. Pasien mengeluh mual (+), muntah (-) Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sampai pada kaki BAB dan BAK biasa c. RPD : Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Gastritis (+) Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Arthritis Remathoid (-)d. RPK Riwayat Hipertensi tidak diketahui Riwayat Gastritis (-) Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Arthritis Remathoid (-)e. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok (-) Riwayat alkohol (-) Sebelum masuk RS pasien makan 3x/ hari. Pasien sering makan makanan yang bersantan dan makanan yang bergaram.f. Riwayat sosial ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien tidak bekerja. Biaya kesehatan ditanggung BPJS.

3. Pemeriksaan Fisik1. KU: tampak sakit sedang2. Kes: compos mentis3. Vital Sign TD : 230/130 mmhg Nadi : 92x/menit Nafas : 23x/menit Suhu : 36,5 c Kulit : tidak pucat, Kepala : bentuk bulat, simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut Mata: tidak cekung, konjungtiva palpebra tidak pucat, sklera tidak ikterik, reflek cahaya (+) Telinga : bentuk dan ukuran dalam batas normal Hidung: bentuk dan ukuran normal, sekret tidak ada Mulut: mukosa bibir tidak kering Tenggorokan: faring tidak hiperemis Leher : JVP tidak meningkat , tidak ada pembesaran KGB4. Thoraks Inspeksi : simetris kiri-kanan, retraksi dinding dada (-) Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan Perkusi : sonor Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

5. Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba 2 jari di RIC 5 linea midclavikularis sinistra Perkusi : Batas kanan jantung : linea sternalis dextra RIC 3-4 Batas atas jantung : linea sternalis sinistra RIC 2 Batas pinggang jantung : linea parasternal sinistra RIC 3 Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra RIC 5 Auskultasi: BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-)6. Abdomen Inspeksi : tidak membuncit, tidak ada sikatrik, tidak ada bekas operasi Palpasi: hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi : tympani Auskultasi: BU (+) N7. Ekstremitas Inspeksi: tidak edema, tidak ada sianosis Palpasi: perabaan hangat (+)

4. Diagnosa Kerja : Krisis HipertensiDiagnosa Banding : Hipertensi urgency Hipertensi emergencyTerapi : Diet rendah garam IVFD RL 12 jam /kolf Amlodipine 1x5 mg Captopril 2x12.5 mg Domperidon tab 3x1Injeksi ranitidin 2 x 1 ampAnjuran : Cek darah rutin (Hb, Leukosit, Ht, Trombosit) Cek faal ginjal Funduskopi EKG Ro.thorax Observasi vital sign

5. Follow UpTanggalFollow up

Sabtu, 22/11/2014 S : kepala sakit (+), mual (+), punggung dan pinggang sakit , BAB dan BAK biasa O : KU : sdgKes : CMTD : 170/100 mmHgND : 80x/menitNf : 24x/menitT : 36 CNyeri tekan epigastrium (+) A : Hipertensi Urgency P : istirahat diet rendah garam Amlodipine 1x5 mg Captopril 12.5 mg Paracetamol 3x500 mg Domperidon 3x1 Cek kolesterol Cek ureum, kreatinin

Senin 24/11/2014

S : kepala sakit (+), nyeri ulu hati (+), mual (+), nafsu makan menurun O : TD : 130/90 mmHgND : 78x/menitNf : 18x/menitT : 37,2 C Total cholesterol : 141 mg/dlTrigliserida : 111 mg/dl A : Hipertensi Urgency P :terapi lanjut - Injeksi ranitidin

Selasa,25/11/2014S : keluhan berkurang O : TD : 150/80 mmHgND : 71x/menitNf : 19x/menitT : 36,8 C A : Hipertensi urgencyP : terapi lanjut

Rabu,26/11/2014

S : keluhan (-) O : TD : 130/80 mmHgND : 74x/menitNf : 18x/menitT : 36 C A : Hipertensi urgencyP : diet rendah garam Amlodipine 1x5 mg

6. Pemeriksaan PenunjangHasil laboratorium : Hb : 14.7 g/dl Leukosit : 6.510 Ht: 43% Trombosit: 172.0007. ResumeSeorang ibu umur 70 tahun datang ke RS dengan keluhan Pasien mengeluh sakit kepala berat sejak 1 hari yang lalu, dan bertambah sakit sejak 2 jam sebelum masuk RS, nyeri dirasakan sampai ketengkuk, Pasien juga mengeluh pusing seperti ingin jatuh, Pasien mengeluh mual (+), Pasien juga mengeluh nyeri pada pinggang sampai pada kaki.Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD 230/130, dan dari pemeriksaan darah rutin masih dalam batas normal. Diagnosa kerja pada pasien ini adalah Hipertensi Urgency, dengan DD Hipertensi Emergency. Terapi yang diberikan berupa istirahat, diet rendah garam,Amlodipine 1x5 mg, Captopril 12.5 mg, Paracetamol 3x500 mg, Domperidon 3x1, Injeksi ranitidin 2x1 amp. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah EKG. Komplikasi yang terjadi dapat berupa stroke, hipertensi ensepalopati, serangan jantung koroner akut. Prognosa pada pasien ini adalah baik.

22