KRONIČNA BOLEČINA

Predstavitev smernic za zdravljenje kronične bolečine

Ljubljana, 23.2. 2007 asist. Aleksander Stepanović, dr.med.

Definicija bolečine

• Bolečina je neugoden občutek in čustveno doživetje, ki je povezano z neposredno ali možno poškodbo tkiva

• Bolečina je zapleteno in raznovrstno neprijetno stanje, ki ga povzročajo zaznavni, čustveni, socialni in kulturni dejavniki

Kronična bolečina

• Vzročno zdravljenje ni možno

• Nima nobene biološke funkcije

• Traja dlje kot 6(?) mesecev

• Najpogostejši primeri: bolečina v križu, sklepih, glavobol, nevropatska bolečina, bolečina pri bolniku z rakom

NSAIDS

COX-2

COX-1

Phosholipase A2

5-HT

2

µ-rec.

-agonisti

triciklični antidepresivi

SSRI

NMDA

L-Ca++

GA

BA

PE

NT

IN

N-C

a+

+

metadon petidin

tramadol

AMANTADIN

DEXTROMETORPH.

ziconotide

-rec.

-agonisti

(-antagonisti)

kainate

topiramate

Na+

klonidindexmedetomidine

holecistokinin B

holecistokinin Bantagonisti

paracetamolacetaminofenmetamizol

4H-C

anna

bino

l

amandamid

Ocena vrste bolečine

• nociceptivna– somatska– visceralna

• nevropatska

• mešana

Somatska bolečina

• dobro lokalizirana, topa, glodajoča, stalna

• vzrok je draženje nocireceptorjev

• primeri: incijzijska bolečina, mišična bolečina, kostne metastaze

Visceralna bolečina

• slabo lokalizirana, globoka, lahko tiščoča, prenesena, količna združena z bruhanjem

• vzrok je okvara simpatičnega živčevja za notranje organe in draženje nocireceptorjev

• primeri: zapora črevesja, nateg jetrne kapsule, tumor trebušne slinavke

Nevropatska bolečina

• površinska, sevajoča, pekoča, zbadajoča

• vzrok je poškodba perifernega ali centralnega živčevja

• primeri: postherpetična nevralgija, postmastektomijska

bolečina

Ocena jakosti bolečine

• Vizualna analogna lestvica

• Numerična analogna lestvica– 1-3 blaga, 4-6 srednje močna, 7-10 zelo močna

• Kategorična besedna lestvica– brez, blaga, srednje močna, močna, zelo močna

• Vprašalnik DN4 za nevropatsko bolečino

Uvajanje protibolečinskega zdravljenja

• blaga bolečina (VAL 0-3):– neopioidi: NSAR, paracetamol, metamizol

– dodatna zdravila

Uvajanje protibolečinskega zdravljenja

• srednje močna bolečina (VAL 4-7):– srednje močni opioidi: tramadol,

dihidrokodein– neopioidi– dodatna zdravila

Uvajanje protibolečinskega zdravljenja

• zelo močna bolečina (VAL 8-10)– močni opioidi: morfin, metadon,

transdermalni fentanil, oksikodon, hidromorfon, transdermalni buprenorfin

– neopioidi– dodatna zdravila

Uvajanje protibolečinskega zdravljenja

• dodatna zdravila: -antikonvulzivi: karbamazepin,

klonazepam, gabapentin, pregabalin-triciklični antidepresivi: amitriptilin, venlafaksin, duloksetin

-kortikosteroidi: deksametazon, metilprednizolon-bifosfonati: klodronat, pamidronat,

zoledronska kislina

Cilji zdravljenja bolečine

• V najkrajšem možnem času (v nekaj dneh) naj bi dosegli:– da bolnik nima hujših bolečin (VAL 3)– čim manj neželenih učinkov– izboljšanje kakovosti življenja

TEMELJ ZDRAVLJENJA BOLEČINE ZARADI RAKA

SO MOČNI OPIOIDI!

MOČNI OPIOIDI

• izbira je individualna glede na bolnika

• hujši stranski učinki lahko nastopijo ob uvajanju ali prevelikih odmerkih (titracija!)

• ni največjega odmerka

• zaradi obstipacije že preventivno svetujemo odvajalo

Ekvianalgetični odmerki

morfin fentanil hidro-

morfon

bupre-norfin

oksi-kodon

Trama-dol

(400mg)60mg 25mcg/h 8mg 35mcg/h 30mg

Dihidro-kodein

(120mg)30mg 12,5mcg/h 4mg

Ekvianalgetični odmerki glede na pot vnosa

• p.o. : s.c (ali i.m.) = 1 : 3

• p.o. : i.v. = 1 : 3 (prvi odmerek 1 : 6)

• p.o. : epiduralno = 1 : 30

• p.o. : intratekalno = 1 : 300

Zmotna prepričanja

• močni opioidi povzročajo odvisnost• če damo morfin prezgodaj, ne bo več

učinkovit, ko ga bo bolnik najbolj potreboval

• močni opioidi povzročajo hudo sedacijo in depresijo dihanja

• močni opioidi pospešijo smrt

ZDRAVLJENJE KRONIČNE NEMALIGNE BOLEČINE Z

OPIOIDI

Smernice obsegajo

• Pravilno izbiro primernih bolnikov

• Priporočila za:– uvajanje– vodenje– kontrolo– prenehanje

terapije z močnimi opioidi.

Močni opioidi

• So nujni v zdravljenju nekaterih akutnih in malignih bolečin

• Občutek nelagodja pri predpisovanju zaradi kronične nemaligne bolečine se poraja zaradi:– zaskrbljenosti pred stranskimi učinki, zlorabo,

zasvojenostjo

– negotovosti glede indikacije

– včasih tudi zaradi nezadostnega znanja

Močni opioidi

• “idealni pacient”:– Objektivno dokazljivi znaki bolezni– Urejene socialne razmere– V anamnezi ni alkoholizma, zlorabe drog– Nima odškodninskih zahtevkov, pravd...– Je zanesljiv, jasno izraža svoje težave, je

zaposlen, njegovo razpoloženje je bolezni primerno

Bolniki primerni za zdravljenje

• Srednje močna do močna bolečina• Izčrpani vsi drugi načini terapije• Opioidno odzivni• Posebne skupine:

– v terminalni fazi bolezni– preobčutljivi na druge analgetike ali jim ti

povzročajo hude (ogrožujoče) stranske učinke– tisti, ki dlje časa čakajo na operativni poseg

Opioidno odzivni bolniki

• Opioidno testiranje:– i.v. test: priporočen analgetični odmerek je

0,1mg morfija/kg telesne teže- 1. odmerek: 50% PAO- 2. odmerek in naslednji odmerki: največ 25% PAO z najmanj 15 minutnimi presledki

- p.o. test: iz dnevnega odmerka šibkega opioida določimo ekivianalgetični odmerek močnega opioida

Bolniki, ki niso primerni za zdravljenje

• Preobčutljivi na opioidne učinkovine

• Tisti, ki odklonijo ta način zdravljenja

• Relativne KI:– odvisnost kakršnekoli vrste– hude značajske spremembe– neurejene družinske razmere– nosečnice

Načrt zdravljenja

• Izdelan v pisni obliki

• Opredeli cilje in načine zdravljenja

• Obsega uvajanje, vodenje in prenehanje zdravljenja

• Z bolnikom se pogovorimo in mu razložimo koristi in tveganja zdravljenja

Močni opioidi

• Pozor pri naslednjih znakih:– Predčasno prihajanje po recepte– Pogoste “izgube” ali “kraje” zdravila– Preokupiranost z zdravilom– Pogosti nenapovedani obiski, tel. klici– Informacije o dodatnih virih zdravila

Rotacija opioidov (max. 120 mg)

Morfin30 60 90 120 150 180 210 240

Oxycodon 30 60 90 120

Hydromorfon 4 8 12 16 20 24 28 32

Fentanyl TTS 25 50 75 100

Vodenje zdravljenja z močnimi opioidi

• Pisna dokumentacija o:– Uspešnosti lajšanja bolečine

– Pojavu neželenih in stranskih učinkov

– Izboljšanju psihosocialnega statusa

– Nadzoru porabe zdravil

– Občasnih biokemičnih kontrolah

• Kontrola 1x mesečno, obširnejša na 6 mesecev• V primeru povečanja bolečine le neopioidi

Prenehanje terapije

• Če ni več potrebna

• Če bolnik ne spoštuje dogovora

• Če ne dosežemo izboljšanja

• Če se pojavijo hudi stranski in neobvladljivi neželeni učinki

• Stopenjsko, po shemi

Prenehanje terapije: shema

• Morfin (120mg)– 2 dni: 50% manjši odmerek (60mg) – 2 dni: 25% manjši odmerek (40mg)– 2 dni =< 30mg– ukinitev

Hvala za pozornost!