kronik kalp yetersizliğinin tanı ve tedavisi
DESCRIPTION
Kronik Kalp Yetersizliğinin Tanı ve Tedavisi. Prof. Dr. Zeki Öngen İ Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi. Ne çıkarım var?. Bu konuşmam ile ilgili hiçbir kuruluşla çıkar örtüşmem yoktur. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Kronik Kalp Yetersizliğinin Tanı ve Tedavisi
Prof. Dr. Zeki Öngen
İ Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Ne çıkarım var?
Bu konuşmam ile ilgili hiçbir kuruluşla çıkar örtüşmem yoktur.
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
ACC / AHA :
Kalbin yapısal veya fonksiyonel bozukluğu sonucu ventrikülün dolumu ve ejeksiyonunda bozulmanın ortaya çıkardığı karmaşık bir klinik sendromdur.
ACC / AHA :
Kalbin yapısal veya fonksiyonel bozukluğu sonucu ventrikülün dolumu ve ejeksiyonunda bozulmanın ortaya çıkardığı karmaşık bir klinik sendromdur.
ESC : Kalbin fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak dokuların gereksinimi kadar kanı pompalayamaması ile karakterize bir fizyopatolojik durumdur.
ESC : Kalbin fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak dokuların gereksinimi kadar kanı pompalayamaması ile karakterize bir fizyopatolojik durumdur.
MİYOSİT HASARI
Tanım
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Tanı ve tedaviyi anlamak için kısa bir fizyopatoloji
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Fizyopatoloji
Kalp kasında hasar
(infarktüs, hipertrofi)
Doğal işlev ↓ Uyarlanmış işlev
Destek
Birincilhasar
Dengeleyici mekanizmaların
etkinleşmesi
İkincilhasar
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Fizyopatoloji
Hasar Kalp debisi ↓
SSS, RAAS etkiliği ve sitokinlerde artış
Natriüretik peptidler
Nitrik okside
Bradikinin
Norepinefrin
Aldosteron
Arginine-vasopressin
TNFa, IL-6, endotelin
Anjiotensin
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Fizyopatoloji
Norepinefrin epinefrin
Norepinefrin epinefrin
DENGELEYİCİDENGELEYİCİ
Kalp hızı artışıKalp hızı artışı
Kontraktilite artışı
Kontraktilite artışı
Hacim artışıHacim artışı
HipertrofiHipertrofi
ZARAR VERİCİZARAR VERİCİ
RemodelingRemodeling
Miyosite toksik etki
Miyosite toksik etki
ApoptozApoptoz
Gen ekspresyonunda
değişiklik
Gen ekspresyonunda
değişiklik
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Fizyopatoloji
Anjiyotensin II
Anjiyotensin II
DENGELEYİCİDENGELEYİCİ
Sempatik tonus artışı
Sempatik tonus artışı
Kan basıncında artış
Kan basıncında artış
Hacim artışıHacim artışı
HipertrofiHipertrofi
ZARAR VERİCİZARAR VERİCİ
RemodelingRemodeling
Kollajen depolanması
Kollajen depolanması
ApoptozApoptoz
Gen ekspresyonunda
değişiklik
Gen ekspresyonunda
değişiklik
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Fizyopatoloji
EndotelinEndotelin
DENGELEYİCİDENGELEYİCİ
Kan basıncında artış
Kan basıncında artış
HipertrofiHipertrofi
ZARAR VERİCİZARAR VERİCİ
Hacim artışıHacim artışı
RemodelingRemodeling
Gen ekspresyonunda
değişiklik
Gen ekspresyonunda
değişiklik
Kollajen depolanması
Kollajen depolanması
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Fizyopatoloji
•Düşük düzey KY tanısını eler•Yüksek düzey kötü prognoz göstergesi•Düzeyi düşürmeye yönelik tedavi düzenlenmesi
•Düşük düzey KY tanısını eler•Yüksek düzey kötü prognoz göstergesi•Düzeyi düşürmeye yönelik tedavi düzenlenmesi
BNPBNPKalp yetersizliğinde
ventriküllerden salgılanır
Kalp yetersizliğinde ventriküllerden
salgılanır
Hem arter hem ven düz kasında gevşeme
Hem arter hem ven düz kasında gevşeme
Preload ve afterload’da azalma
Preload ve afterload’da azalma
RAAS karşıtı etkiRAAS karşıtı etki
Ilımlı diüretik etkiIlımlı diüretik etki
Ilımlı natriüretik etkiIlımlı natriüretik etki
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Tanı için ne gerekli?
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Tanı için ne gerekli
Tanı için gerekli olanlarTanı için gerekli olanlar
SemptomlarSemptomlar
BulgularBulgular
EKGEKG
TeleradyogramTeleradyogram
BiyokimyaBiyokimya
EkoEko
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Tanıda belirti ve bulgular
Belirti ve bulgular
Düşük debi Sıvı birikmesi
Halsizlik
Yorulma
Güçsüzlük
Periferik ödem
Akciğer intertisyumu
ödemi
Dispne
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Tanı süreci
Uygun semptom +++ ++
( yoksa)
Uygun semptom +++ ++
( yoksa)
KY tanısı
Uygun bulgu +++ +
( yoksa)
Uygun bulgu +++ +
( yoksa)
Görüntülemede (eko) +++ +++
disfonksiyon ( yoksa)
Görüntülemede (eko) +++ +++
disfonksiyon ( yoksa)
Semptomların +++ +++
tedaviye yanıtı ( yoksa)
Semptomların +++ +++
tedaviye yanıtı ( yoksa)
GerekliBulgu
Karşıt
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Tanı süreci
EKG +++
( normalse)EKG +++
( normalse)
KY tanısı
Teleradyogram ödem, kalp + Akciğer hastalığı
büyümesi ( normalse)Teleradyogram ödem, kalp + Akciğer hastalığı
büyümesi ( normalse)
Kan biyokimyası Anemi, polisitemi, böbrek, k.c hastalığı, diyabet
Kan biyokimyası Anemi, polisitemi, böbrek, k.c hastalığı, diyabet
Natriüretik peptid + +++
düzeyi (tedavi yoksa) (yüksekse) ( normalse)Natriüretik peptid + +++
düzeyi (tedavi yoksa) (yüksekse) ( normalse)
GerekliBulgu Destekleyici Karşıt
Yeni ya da ek
tanı
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Tanı ölçütleri nelerdir?
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Tanı için ne gerekli
A- MAJOR ÖLÇÜTLER: -Ortopne veya paraksismal nokturnal dispne- Juguler ven basıncı yüksekliği- Kalp büyümesi- Akut akciğer ödemi- S3 Gallop- Hepatojuguler reflü- Dolaşım süresinin 20 milisaniyeden uzun olması
B- MİNOR ÖLÇÜTLER: - Pretibial ödem- Gece gelen öksürük- Efor dispnesi- Heptomegali- Plevral effüzyon- Taşikardi- Maksimum vital kapasitede 1/3'ten fazla azalma C- MAJOR VEYA MİNOR KRİTERTedaviyle 5 gün içinde 4.5 kilo'dan fazla ağırlık kaybı olması
Framingham kalp yetersizliği tanı ölçütleri
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Tanı süreci
KY’nin etyolojisini, düzeyini, tetikleyen etmeni, türünü araştır
KY’nin etyolojisini, düzeyini, tetikleyen etmeni, türünü araştır
Ekokardiyografi
(varsa Nükleer anjiyo ya da MRI)Ekokardiyografi
(varsa Nükleer anjiyo ya da MRI)
KY olasılığı düşük
KY olasılığı düşük
Belirti ve bulguların KY düşündürmesiBelirti ve bulguların KY düşündürmesi
EKG, tele ya da natriüretik peptidler (varsa) ile kalp hastalığı araştır
EKG, tele ya da natriüretik peptidler (varsa) ile kalp hastalığı araştır
Normal
BozukKY
olasılığı düşük
KY olasılığı düşük
Normal
BozukEk inceleme: ör. Koroner
anjiyo
Ek inceleme: ör. Koroner
anjiyo
Tedaviyi belirleTedaviyi belirle
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Evreleme yapmadan tanı süreci tamamlanmaz!
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliğinin evrelendirilmesi
KY riski yüksek olan
ancak yapısal bir bozukluk
ya da semptomu
olamayanlar
Evre A
Yapısal kalp hastalığı var
ancak semptom yok
Evre B
Semptomlu yapısal kalp
hastalığı
Evre C
Özel tedaviler gerektiren
dirençli KY
Evre D
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Tedavi ilkeleri
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliği tedavi beklentileri
TedaviTıpsal yöntemlerle iyileştirme
KY’de tedavi hedefleri
•Semptomları azaltma•Hospitalizasyonu azaltma•Erken ölümü engelleme
N Engl J Med 2010;362:228-38
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliğinde hedefe yönelik tedavi
Norepinefrine
Aldosteron
Arginin-vasopressin
TNFa, IL-6, endotelin
Anjiotensin
?
?
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliğinde hedefe yönelik tedavi
Mayo Ctin Proc. 2010;85(2):180-195
Endotelin Darusentan -
Vasopressin Tolvaptan -
TNF- α antagonist Infliximab, etanercept -
Vasopeptidaz Omapatrilat -
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliğinde ACE-İ’nin yeri
KY riski yüksek olan
ancak yapısal bir bozukluk
ya da semptomu
olamayanlar
Evre A
Yapısal kalp hastalığı var
ancak semptom yok
Evre B
Semptomlu yapısal kalp
hastalığı
Evre C
Özel tedaviler gerektiren
dirençli KY
Evre D
ACE-I
HOPE SOLVD-PCONSENSUS
SOLVDPost-MI çalışmaları
15-25% RRR
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Beta blokerlerin hangi evrede yeri var?
KY riski yüksek olan
ancak yapısal bir bozukluk
ya da semptomu
olamayanlar
Evre A
Yapısal kalp hastalığı var
ancak semptom yok
Evre B
Semptomlu yapısal kalp
hastalığı
Evre C
Özel tedaviler gerektiren
dirençli KY
Evre D
β-bloker
Anti-HT Mİ sonrasıDüşük EF
“C”
CIBIS IIMERIT HF
COPERNICUSSENIORS
30-40% RRR
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliğinde beta bloker dozu
N Engl J Med 2010;362:228-38
Bisoprolol
1,25 mg x1
10 mg
Carvedilol
3,125mgx2
50-100 mg
Metoprolol
12,5 mgx1
200 mg
Nebivolol
1 mg x1
10 mg
37 mg6,2 mg
159 mg 7,7 mg
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliğinde ARB’lerin yeri
KY riski yüksek olan
ancak yapısal bir bozukluk
ya da semptomu
olamayanlar
Evre A
Yapısal kalp hastalığı var
ancak semptom yok
Evre B
Semptomlu yapısal kalp
hastalığı
Evre C
Özel tedaviler gerektiren
dirençli KY
Evre D
VALUEVALLIANTMI sonrası
ValHeFTCHARMHEAAL
ARB
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliğinde ARB’lerin yeri
N Engl J Med 2010;362:228-38
Candesatan
4 mg x1
32 mg
Valsartan
40 mg x2
320 mg
Losartan
50 mg x1
150 mg
24 mg 254 mg
129 mg
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliğinde aldosteron antagonistlerinin yeri
KY riski yüksek olan
ancak yapısal bir bozukluk
ya da semptomu
olamayanlar
Evre A
Yapısal kalp hastalığı var
ancak semptom yok
Evre B
Semptomlu yapısal kalp
hastalığı
Evre C
Özel tedaviler gerektiren
dirençli KY
Evre D
SpironolaktonEplerenone
RALESEPHESUS(Post MI)15-30% RRR
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliğinde digoksinin yeri
KY riski yüksek olan
ancak yapısal bir bozukluk
ya da semptomu
olamayanlar
Evre A
Yapısal kalp hastalığı var
ancak semptom yok
Evre B
Semptomlu yapısal kalp
hastalığı
Evre C
Özel tedaviler gerektiren
dirençli KY
Evre D
Digoksin
DIG(EF<%40)
Semptomatik
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliğinde diüretiklerin yeri
Ödeme bağlı semptomları en çabuk iyileştiren ilaçlardır.
Uzun dönemde hastanın kuru ağırlığını korumasını sağlarlar.
Evre C hastalarda RAS blokeri ve beta blokerler ile kullanılmalıdırlar.
Dozlarının iyi ayarlanması gerekir. Yüksek doz hipotansiyona, düşük doz ACE-İ etkisini azaltmaya ve beta blokerlerin sıvı tutmasına yol açabilir.
Juguler ven basıncı, periferik ödem ve kilo izlenir. Günde 0.5-1 kg verilmesi istenir.
Circulation 2009;119;e391-e479; European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
Sınıf I BMortalite ve morbidite verisi yoktur.
Semptomatik iyileşme içindir.
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliği tedavileri sağkalıma ne katmıştır?
Circulation. 2009;119:515-523
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Kalp yetersizliği tedavileri sağkalıma ne katmıştır?
MJA 2010; 192: 306–310
01020304050607080
1996-98 199-2001 2002-04 2005-06
RAS inh B-bloker Spironolactone
Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
Sonuç
Ön tanı için rutinin dışına çıkmak gerekmez.
Kesin tanı için kalp işlev bozukluğunun kanıtlanması gerekir.
Düzeltilebilir neden için etyoloji araştırılmalıdır.
Evreleme, tedavinin düzenlenmesinde yol göstericidir.
RAS blokerleri, beta blokerler ve aldosteron antagonistleri mortaliteyi azaltan ilaçlardır.