Turk Noro~irurji Dergisi 5: 70 - 72, 1995 Soylu; Kronik Subdural Hematomlar

Kronik Subdural Hematomlar:Klinik ve Radyolojik Degerlendirme

U FUK SOYLU, ETEM BE~KONAKLI, SOLEYMAN CAYLI, U GUR BOSTANCI, YILDIZ YAL<;:INLAR

Numune Hastanesi 2. Noro~iriirji Klinigi, Ankara

ozellikleserebral

Ozet: Klinigimizde opere edilen 32 Kronik Subdural Hematom(KSDH) olgusu postoperatif 1. ve 6. haftada klinik ve BilgisayarhTomografi (BT) takipleri ile !ncelenmi~tir. Hastalann tamammaBu~r-Hole kraniostomi ve kapah sistem drenajl uygulanml~,klinik ve radyolojik iyile~mesi takip edilmi~tir. intraoperatif tarnserebral ekspansiyon gozlenen hastalarm hepsinde 1. hafta kon­Irol BT'leri normal bulunmu~tur. Intraoperatif tarn ekspansi­yongozlenmeyen diger hastalann 1. hafta kontrollerinde hema­tom kahl1lgmm 5-19 mm azalmakla birlikte devam enigigozlenmi~tir. Klinik iyile~me nedeniyle takibe devam edilen buhastalara 6. hafta kontrol BT'lerinde tarn rezorbsiyon bulun­mu~tur. Yazlda bu durumla ilgili muhtemel fizyopatolojilertartl~tlml~l1r.

Anahtar Kelimeler: Bilgisayarh Tomografi, Kapah SistemDrenajl, Kronik Subdural Hematom.

GiRis

Dura ve araknoid arasmda vaskuler yapldanzengin dl~ membran ile, avaskuler ic;:membranmc;:evreledigi kan, fibrin ve fibrin Ylklm urunlerininbulundugu bir kolleksiyon olan KSDH ilk defa 1857Yllmda Virchow tarafmdan Pakimenenjitis hemora­jika interna olarak tammlanml~ur (5). Fizyopatolo­jisi tarn olarak aC;:lklanamamaklabirlikte geli§imi ileilgili iki ana teori mevcuttur. Bunlar Ozmotik basmc;:ve hiperfibrinolizis teorisidir. Ozmotik basmc;:teoris­inde subdural kanama somaSl olu~an kapsulun ay­nen bir ozmotik membran gibi davrandlgl ve beyi­nomurilik SlVlsmm hematom ic;:ine diffuzyonlagec;:erekhematomun hacmini artlrdlgl varsaylllr. Buteori araknoidin beyin omurilik SlVlSlic;:ingec;:irgenbir yaplda olmadlgl gosterildigi ic;:ingec;:erliliginikaybeuni§tir (5).

Hiperfibrinolizis teonsme gore;ya~hlarda hafif subdural kanamalar

70

Summary: 32 case of chronic subdural haematomas which wereoperated in our department followed by Computed Tomogra­phy, (CT) ~nd neurological examinati~ns in the first and sixthWeeks post~peratively. The Burr-hole exploration and close?system drainage were performed in all cases and radiologicaland clinical improvement were investigated postoperatively. Thefirst week control CT was found to be normal in cases which

have significant cerebral expansion intraoperatively. The haema­toma persisted but decreased, 5 to 19 mm in the first week con­trol CT in cases which have not cerebral expansion intraopera­tively. Because the clinical improvement continued the patientshave been followed by clinicaly and in the sixth week controlCT, the complet resorption of the haematomas was observed. Inthis paper we discuss some possible pathophysiological mecha-nisms.

Key Words: Chronic Subdural Haematoma, closed SystemDrainage, Computed Tomography.

dokunun kanamaya kar§l basmcmm yetersiz olmaslnedeniyle hem en durmaz. Lokal hiperfibrinolizis ilesubdural kan plhtlSl erir, duranm ic;:yapragmdakisinuzzoidal damar lumenleri geni§ler ve KSDH'nindl§ membram olu§ur. Buradanda kanamalar tekrar­layarak devam eder ve KSDH geni§ler (5,9).

Bazl ara§urmalarda dl§ membranda prolifereolan makro kapillerlerde endotelyal hucrelerininceldigi boylelikle endotelyal bile§ke bolgelerindeeritrositlerin damar dl§ma slldlgl (13,14),bazllannda ise hem fibrinolitik hem plhula§masisteminin a§lrl aktivasyonunun (3,8), bir digerindeise platelet aktive edici faktorun kapsul formas­yonunundan soma KSDH'nm buyiimesinde etkiliolabilecegi one surulmu§tur (2).

KSDH'nin fizyopatolojisi yanlSlra tedavisideuzun zaman tarU~lImlWr. Onceleri Ozmoterapi,Kraniotomi-membranektomi savunulurken, sonzamanlarda Burr-Hole kroniostomi-kapah sistem

Tiil* Noro~iriilji Dergisi 5: 70 - 72, 1995,

Soylu; J(ronik Subdural Hematomlar\

SONUCLAR

drenaj1 onerilmektedir. (4,5,6,10,11). ancak krani­otominin hala gec;erli ve giivenli bir metodoldugunu yazanlar da vard1r (1). Giiniimiizde kra­niotomi hematom tekrar topland1gmda, solid he­matomlarda ve beyin ekspansiyonu yetersiz olgu­larda tercih edilmektedir (10). KSDH'nin spontanrezorbsiyonu nadirdir. Tedavi edilmeyen olgulardahematom, kalsifiye ya da ossifiye 0Iabilir(12).

MATERYAL VE METOD

Klinigimizde Haziran 1992 - Haziran 1995 Y1l­lan arasmda 5'i bilateral olmak iizere toplam 32KSDH olgusu opere edilmi~tir. Cerrahi teknikolarak biitiin hastalara 3 Burr-Hole kraniostomi ve

48-72 saat kapah sistem drenaj1 uygulanm1~, ancakniiks gozlenen 2 olgu reopere edilerek Kraniotomi­membranektomi yap1lm1~tlr.Olgulann 26'Sl erkek(%81), 6'Sl kadmd1r (%19).Ya~ arahg1 16-85 olmak

,iizereortalarpa ya~,57'dir. Olgu,lann 13'ii GI\$ 15'puanda(%41), 16'Sl GKS 13-14 puanda (%50), 3'iiise GKS 8-12 puanda (%9) idi. En belirgin ~ikayetba~agns1 ve konfiizyondu. 18 olguda (%56) travmaoykiisii mevcut iken 14 olguda (%44) belirgin biretioloji saptanmam1~t1r.

TARTISMA

Bir c;:ah~mada Burr-Hole kraniostomininKSDH tedavisindeki etkisi, subdural neokapille~dekimikrohemorajik ve hiperfibrinolitik siklusunhemorojik Slvmm bo~almas1ylabozulmasma, bpnunsonuqmda hemostazm saglanmas1 ve fibrozisolu~masma baglanm1~t1r. Aynca cerrahi smismdasubdural basmcm 25 cm H20'nun ustiinde olduguolgularda beyin ekspansiyonun daha kolay otdugugosterilmi~tir (4). Bir diger c;:ah~mada ise, ~T' dehipo yada izodens kiic;:iikc;:aph, ventrikiiler 'baslSlolmayan ve klinik bulgu vermeyen KSDH 'olgu­lannm takip edilmesi gerektigini, bu olgtitardaspontan gerilemenin gozlendigi vurgulanm1~tlt (7).KSDH'nin endotelyal koprii bile~kelerinin bazenplateletler tarafmdan tlkanabilecegi, bunun sonu­cunda da KSDH'nin biiyiimesinin engellenebilecegigosteril~rke!1 (13), % 20'sinin bo~almas1yladak,linikdiizelrrie ,sagl~nd1g1 bildirilmi~tir (10). Nomup vearkada~lan BT de dii~iik dansiteli KSDH saptananolgularda tekrar kanama egiliminin ve fibrinolitikaktivetinin dii~iik oldugunu gostermi~lerdir: (8).Kawakami ve arkada~lan cerrahi sonraS1 d1~ mem­brandaki degi~ime ugram1~ diiz kas hiicrelerinindaha fazla kollejen iiretecegi,membram giic;:lendire­cegi, gec;:irgenligi azaltacag1 ve makrokapille'rierinruptiiriine direnc;: geli~tirecegi ic;:in KSDH'n:~n iy­ilqmesinde rol oynayabilecegini savunmu~lard1r.Bunun, sonucunda lokal hiperfibrinolizis onlen­mekte,; hem d1~ membran su gec;:irmez olrpaktahemde; makrokapillerlerden tekrarlayan kamlmalarazalmaktad1r (3). iyile~menin son hali ise d1~p1em­brandaki kollojenin progressif olarak artmas1ylabirlikte makrokapillerlerin azalmas1d1r (13).

Biitiin bu mekanizmalann KSDH'nm rezorb­

siyonunu apklamada rol oynad1g1 dii~iiniiliIleklebirlikte" erken donemde tarn rezorbsiyon gpzlen­memesinin atrofiye sekonder serebral kar~l b~smcmyetersizligininde neden oldugu apktlr. :,'Olgu­lanmlZln 26'smda postoperatif c;:ekilen BT'I~tindehematom kahnhgmm 5-19 mm azalmakla birliktedevam~tmesinin muhtemel nedeni bu mekabizmaile aC;:lklanabilir.Bununla birlikte cerrahi slr<].smdadura ve d1~ membranm kraniostomi deliklerineyap1~tlnlmaS1,KSDH'nm %09'luk NaC1 ile irrigas­yonu ve kapah drenaj sistemi serebral ekspansi­yonun geli~mesiyle rezorbsiyonun da devall}: ede­cegini dii~iindiirmektedir. Aynca subdural ar'ahgmcilt altma ve temporal kas ic;:inebaglanuh olmas1,kronik donemde reziduel KSDH'nm rezorbsi­yonuna katk1da bulunmaktad1r. Bu dii~iincemiziKSDH'nm 6. haftada yap1lan BT'lerinde olgulann

3,Ay

• Eksitus

6. HaftaL Hafta

o Radyolojlk tyile~me ~ Kllnik lyHe!?me

10

IS

25

20

30

Cerrahi slrasmda tarn serebral ekspansiyonsaglanan 5 hastanm ilk hafta ic;:inde yap1lan BTincelemelerinde radyolojik olarak reziduel KSDHizlenmemi~tir. 2 olguya klinik durumlannm gerile­mesi uzerine yapllan BT'de hematom boyutlanndaartma gozlenmi~, Kranitomi-membranektomi op­erasyonu uygulanan bu olgulardan biri subduralampiem geli~imi sonucu eksitus olurken, digerinintakibi devam etmi~tir. 25 olgu ve reopere edilen 1olgunun ilk hafta ic;:indeyap1lan BT'lerindi hema­tom kahmgmm 5-19 mm arasmda azalmakla birliktedevam ettigi goriilmii~, klinik diizelme nedeniyletakibe alman bu olgulann 6. hafta BT'lerinde22'sinde hematomun tamamen rezorbe oldugug6zlenmi~tir. Kalan 4 olgunun rezorbsiyonu ise ope­rasyondan sonraki 3 ay ic;inde tamamlanm1~tlr(Grafik).35

71

TI"iJ*Noro~irii1ji Delgisi 5: 70 - 72, 1995

22'sinde, sonraki 3 ay i<;:indede tamammm rezorbeolmasl desteklemektedir. KSDH rezorbsiyonunundevam ettigini gosteren bir bulguda kontrolBT'lerinde rezidiiel hematomun hipodens olarakgoriilmesidir.

Ozetle; radyolojik olarak postoperatif persis­tan hematom gozlenmesinin, tek ba~ma reop­erasyon kriteri olarak degerlendirilmemesi gerek­tigini, klinik diizelme esas almdlgmda radyolojikdiizelmenin daha ge<;:oldugunu dii~iindiirmektedir.

YaZ1~maAdresi: Dr. Et.em Bqkonakh

Mert.ler Sokak 41/6

Be~t.epe06510 Ankara

KAYNAKLAR1. Hamilt.on MG, Frizzel JB, Tranmen lB: Chronic subdural

hemat.oma: The role for craniot.omy reevaluat.ed. Neurosur­gery 33:67-72,1993.

2. Hirosima Y, Endo SH, Kat.o R, Ohmori T, Nagahori T,Nnishijima m, Karasawa K: Plat.elet.-Act.ivat.ingFact.or (PAF)and t.he development. of chronic subdural haemat.oma. ActaNeurochir (Wien) 129: 20-25, 1994.

3. Kawakami Y, Chikama M, Tamiya T, Shimamura Y: Coagula­t.ion and fibrinolysis in chronic subdural hemat.oma. Neuro­surgery, 25:1 25-29, 1989.

72

Soylu; Kronik SubdurHl ~Hemato11Jlar

4. Markwalder TM, St.einsiepe KF, Rohner M, Reichenbach W,Markwalder H: The course of chronic subdural hemat.omas

aft.er burr-hole craniost.omy and closed-syst.em drainage, ].Neurosurg 55:390-396,1981.

5. Markwalder TM: Chronic subdural hematomas: A Review].Neurosurg, 54.637-645,1981.

6. Markwalder TM, Seiler RW: Chronic subdural hematomas t.o

drain or not. to drain? Neurosurgery, 16: 185-188, 1985.7. Naganuma H, Fukamachi A, Kawakami M, Misumi S, Naka­

jima H, Wakas T: Spontaneous resolut.ion of chronic sub­dural hemat.omas. Neurosurgery: 19.5794-798,1986.

8. Nomura S, Kashiwagi, S, Fujisawa H, ito H, Nakamura K:Characterizat.ion of local hyperfibrinolysis in chronic sub­dural hemat.omas by SDS-PAGE and immunoblot..]. Neuro­surg 81:910-913,1994.

9. Sat.o S, Suzuki J: Ult.rast.ructural observat.ions of t.he capsuleof chronic subdural hematoma in various clinical st.ages. ].Neurosurg: 43 569-578, 1975.

10. Tabaddor K, Shulman K: Definitive treatment of chronic

subdural hemat.oma by twist-drill craniostomy and closed­system drainage,]. Neurosurg 46, 220-226, 1977.

11. Wakai S, Hashimot.o K, Wat.anabe N, inoh S, Ochiai C, NagaiM: Efficacy of closed syst.em drainage in t.reat.ing chronicsubdural hemat.oma: A prospect.ive comparat.ive st.udy. Neu­rosurgery 26.771-773,1990.

12. Wat.tsC. The Management of Int.racranial calcified subduralhemat.omas. Surg. NeuroI6:247-50,l976.

13. Yamashima T, Yamamot.o S, Friede RL: The role of endolhe­lial gap junst.ions in t.he enlargement. of chronic subduralhemat.omas]. Neurosurg 59:298-303, 1983.

14. Yamashima T and Yamamot.o S: How do vessels proliferate int.he capsule of chronic subdural hemat.oma? Neurosurgery15:672-678, 1984.