Krónikus vesebetegekKrónikus vesebetegekgyermekvállalásagyermekvállalása

Dr. Kiss ÉvaDr. Kiss Évaorvos-igazgatóorvos-igazgató

Diaverum Dialízis Központ, SzegedDiaverum Dialízis Központ, Szeged

Krónikus vesebetegek Krónikus vesebetegek gyermekvállalásagyermekvállalása

Dr. Kiss ÉvaDIAVERUM Hungary

Szegedi Dialízis Központ2009.

Gyermekvállalás előtti tanácsadás

Kinek? Minden fogamzáskorú nőnek, férfinakMikor? Vesebetegség/gondozás kezdeténCélja? Infertilitás felismerése

Tervezett terhességek arányának emelése Terhesség sikerességének növelése

MegbeszélendőkFogamzás, fogamzásgátlásTudatos tervezésTerhesség veszélyei, szülés esélyei Gondozás

Fogamzó képesség csökkenése

Nőknél: 0,3-0,5 % Férfiaknál: ?

Hormonháztartás zavarai - Szexuális diszfunkció

(hipotalamusz-hipofízis rendszer)Fizikális státus (anatómiai rendell., malnutríció)Pszichogén faktorok (depresszió)Azotémia/Urémia/AnémiaKomorbid betegségek, gyulladásokGyógyszerek

Fogamzó képesség csökkenése dializált betegeknél

FérfiakHipogonadizmusErectilis diszfunkcióEjakulációs diszfunkcióSpermaszám ↓Libidó↓Orgazmus↓

NőkDisz-, amenorrheaAnovulációs ciklusokVaginális „szárazság”Libidó ↓Orgazmus↓

Fogamzó képesség csökkenés kezelése

Életmód : dohányzás, alkohol, drog; optimális testi-lelki kondíció

Nemzőképességi vizsgálatoktól függően: gyógyszeres, műtéti, hormonális beavatkozások (meddőségi kezelés)

Alap-, társbetegségek kezelése (diabétesz, hipertenzió, …)Autonóm neuropátia kezelése

Gyógyszer váltás Sildenafil Pszichológiai problémák kezelése Szex terápia Művi méregtelenítés bevezetése, optimalizálása Anémia korrekciója (EPO, Fe, Fólsav)/

Hyperparathyreosis kezelése

Fogamzásgátlás

Oralis NEM javallt• Magasvérnyomás• Fisztula trombózis

Intrauterin eszköz• Vérzés veszély (Heparin, Syncumar)• Infekció veszély (PD)

„Barrier” technikák preferált választásTuba ligáció (ha nem kíván több terhességet)

Mikor javasolható a terhesség idült vesebetegségben?

Idült vesebetegvesefunkció stabil (Se kreat. < 180 µmol/l)vérnyomás stabil <140/90 Hgmm (gyógyszerrel, vagy anélkül)

proteinuria <0,5-1,0 g/napinaktív alapbetegség >1 éve (pl. SLE)

Szervátültetett személymint előző pontbanelőző évben akut rejekció nem voltgyógyszerelés (Pr<15 mg/nap, AZT<2 mg/kg, CyA<5 mg/kg)

HD/PD kezeltek

Terhesség nem javallt, de megengedhető

Terhesség vállalhatósága

Vesebetegség típusa, aktivitásaVesebetegség prognózisaVesebetegség funkcionális stádiumaVérnyomás, proteinuria mértékeKísérő betegségek, szövődmények

Nem javallt a terhesség, haSe kreatinin > 180 µmol/lVérnyomás nehezen befolyásolhatóProteinuria jelentős

Terhesség veszélyeiAnyai veszélyek

Anémia fiziológiás változás tachycardiaplazma vol. ↑ 30-50 %, vvt tömeg ↑ 20 %

Cardiac output ↑ 30-50 %GFR ↑30-50 % Se kreat. ↓ <70µmol/l

Vesefunkció romlása ~50 % Se kreat.>100µmol/lgyors progresszió, nem megállítható, dialízis

dependencia Gyakori húgyúti infekció: uréter, pielon dilatáció Hipertóniás állapotok (preeclampsia) gyakoriság 10-20

%anyai morbiditás/mortalitás ↑: hypertensiv encephalopathia

agyvérzés, BK elégtelenség, HUS, DIC Terápia: α-metil dopa

PKD – agyi aneurizma ruptura(dg, műtét, sectio caesarea)

Súlyos anyai érzelmi megrázkódtatás

Terhesség veszélyeiMagzati veszélyek

Hipertenzív állapotok

magzati morbiditás ↑: placenta leválás, retardáció,

halálAnémia

kedvezőtlen intrauterin életfeltételek

magzati retardáció, koraszülés

Terhesség veszélyeiMagzati veszélyek

GyógyszerekACEI, AIIRB (2.-3.- trimeszterben)

csont defektus koponyán, végtag deléció,vese fejl. rendell., neonatálisan anuria,halálozás hipopláziás tüdő miatt

BB (nem szelektív) intrauterin retardációIndometacinum (32. hét után)magzati veseelégtelenség, nekrotizáló enterokolitisz, intrakraniális vérzés, duktusz arteriozusz korai elzáródása, bronchopulmonalis diszplázia, halvaszületésSyncumar nazális hipoplázia, hidrokefália, mikrokefália, intrauterin retardáció, szem fejlődési rendellenesség, csont epifízis növekedési zavar

Terhesség veszélyei dializáltaknál Magzati veszélyek

Magas magzati halálozás minden szakaszbanMagzati veszteség:

spontán abortusz, halvaszülés, koraszülöttségi halálozás (85-100 % HD, 40-70 % predial.) elektív terhességbefejezés, ill. az anya védelmében

Fejlődési rendellenességek: nem magasabb KVE-benPolyhydramnion – magzat ozmotikus diurézise ↑

(a magas anyai, kis mol. súlyú UN placentán átjut)

A magzat túlélését befolyásoló tényezők krónikus dialízis programban kezelt nőknél

Anyai tényezők Urea DialízisHemoglobin EPOVérnyomás UltrafiltrációTápláltság

Terhes gondozás Ultrahang Újszülött ellátás – technikai fejlődés Csecsemői tényezők

KoraszülöttségGesztációs időSzületési súly

Negatív korreláció a gesztációs idő, a születési súly és az anyai UN szint között.

Pozitív korreláció az anyai hemoglobin és a sikeres magzati túlélés között

Kidney Int. (2009)75,1133-1134.

Terhesség diagnosztizálása

Késői diagnosztizálás, gyakran(urémiás tünetek elfedik)

Vizelet terhességi teszt bizonytalan(Se HCG ↑, a vese eliminálja!)

Se beta-HCG (kvantitatív meghat.) bizonytalan Anémia, EPO igény ↑ Ultrahang

GondozásGondozás

Terhesgondozás– Szülész– Nephrologus– Neonatológus

és a Beteg szoros együttműködésével történjen

Sz.sz. társszakmák orvosainak bevonásaPl. diabetológus, immunológus

Megfelelő szülészeti intézet választásintenzív ellátásra alkalmas legyen

(szülészeti, neonatologiai)

Anémia kezeléseAnémia kezelésekrónikus veseelégtelen és dializált terheseknélkrónikus veseelégtelen és dializált terheseknél

Hb célérték: 100-120 g/lEPO th kezdete: Hb <110 g/l tartósan

(placentán nem jut át)Előnyei: Anyai:

» fizikai állapot, teljesítőképesség javul

» BKH, infekció-hajlam, vérzékenység ↓

Anémia egyéb okai Vas háztartás iv. vas pótlás (700-1150 mg, Tfsat > 30 %) Vitamin pótlás Fólsav 1,8 mg/nap (3-4x norm.

igény)

B12, B1, CA dialízis miatt nagyobb/plusz dózis ajánlott (2-3x norm. igény)!

Kiegészítő kezelésekKiegészítő kezelések

Étrend Fehérje bevitel 1-1,5 g/tskg/nap + 10 g a terhességre Kalória bevitel 30-35 cal/tskg/nap + 300 cal a

terhességre Vízoldékony vitaminok 2-3x norm. igény

Ásványi anyagok Ca 1500 mg/nap Na 80 mmol/nap K 50 mmol/nap

Dialízis stratégia I. Dialízis stratégia I. HDHD

Dialízis idő ↑ 4-7 nap/hét (16-21 óra/hét) Predial. UN < 17 mmol/l Vérátfolyás 200-250 ml/perc spKt/V 1,5-1,7 UF ráta < 500 ml/óra Dializátor biocompatibilis membrán (1,3

m²) Dializáló oldat: bikarbonátos (↓)

K: > 3 mmol/lCa: < 1,6 mmol/l

Véralvadásgátlás: APTI 1,4 –szeresHeparin (nem teratogén, placentán nem jut át)Syncumar NEM (teratogén, átjut a placentán)LMWH többadagos! NEM (benzil-alkohol miatt)

Dialízis stratégia II. Dialízis stratégia II. CAPDCAPD Gyakoribb oldatcsere 4-6/nap Sz.sz. kisebb volumennel 1000-1500 ml Sz.sz. éjszakai dialízis géppel (CAPD +CCPD)

Peritonitis veszélye! (vetélés, szülés) penicillin, cefalosporin Katéter lacerálhatja az uterus falát Véres dializátum indukálhat spontán abortuszt - hospitalizálás

Szülés előtt oldatot leengedni Szülés után 24 órával

Kis volumennel újraindítani Oldat szivárgás esetén 2 hét szüneteltetés (HD)

Dialízis stratégia III.Dialízis stratégia III.

Vérnyomásesés a HD alatt kerülni

Interdial. súly növekedés < 1 kg !

Anyai magasvérnyomás80 % >140/90 Hgmm

euvolaemia + gyógyszerelés

Első választás: alfa-metil dopa

NEM! ACEI, AIIRB

Szülészeti, neonatológiai teendők I.Szülészeti, neonatológiai teendők I.

Magzati monitorozás

1-2. trimeszterben havonta UH(méh, köldökzsinór artériák; előrejelzi a

preecclampsiát)

25. héttől (életképesség kezdete) Gyakorisága: 2 hetente, majd hetente Magzati fejlődés üteme, magzatvíz mennyisége, fejlődési

rendellenesség, szív jobb kamra dilatáció Kardiotokográfia, magzatvíz index, áramlási sebesség a

köldök artériában és magzati agyi artériában Oxytocin stressz teszt (uterus kontrakció)

Szülészeti, neonatológiai teendők II.Szülészeti, neonatológiai teendők II.

Szülés megindítása: vitatott,

35-36. heti befejezés jav. (HD, PD)

preeclampsiában sürgetővé válhat

(anyai biztonság)Sikeres élveszülés

HD 2,3 % (0,5-7 %)

krónikus veseelégtelenségben ~80 %Szülés (HD, PD) hüvelyi úton

császármetszéssel

Szülészeti, neonatológiai teendők III.Szülészeti, neonatológiai teendők III.

Koraszülés 66-80 % (25. terhességi hét előtt)

Kis súly: <2500 g;

átlag: 1800 g; 36% <1500 g)Magzati kockázat:

Magas perinatális mortalitás

Súlyos agykárosodás: kamrai bevérzés,

kamra körüli leukomalácia

Retinopátia

Enterokolitisz

Idült tüdőbetegség

Akut RDS

Szülészeti, neonatológiai teendők IV.Szülészeti, neonatológiai teendők IV.

Újszülött monitorozás Folyadék-elektrolit - háztartás Késői követés:

Intellektuális és motoros fejlődési problémák (koraszülöttség > azotémia)

Anya obszervációja Vérnyomás Folyadék/elektrolyt háztartás Vizeletürítés Infekció

A terhesség kimenetele n=28

Élet/Halál %Spontán abortus 14,0Halvaszülés 3,6Újszülött halál 10,7Csecsemő halál 7,1Élő baba 1 év után 64,3

Szülés idejeKoraszülés 91,7Terminusra 8,3

Szülés módjaVaginalis 62,5 Sectio cesarea 37,5

Császármetszés okaiBizonytalan magzati status 66,7Nem halad a szülés 11,1Anyai indikáció 22,2

Koraszülés okai %Spontán koraszülés Hosszas vajúdás 50,0 Chorioamnionitis 9,1Tervezett koraszülés Bizonytalan magzati status 22,7 Befolyásolhatatlan vérnyomás 13,6 Romló anyai állapot 4,5

Asamiya et al. 2009

Anyai és újszülött komplikációk n= 28/21

Anyai komplikációk %

Polyhydramnion 39,3Hypertonia 39,3Cervix elégtelenség 14,3Hypotensio 3,6

Asamiya et al. 2009

Újszülött komplikációk %Retinopátia 23,8Respiratory distress sy 19,0Nyitott ductus arteriosus 14,3Krónikus tüdőbetegség 14,3Anémia 9,5Hypotonia 4,8Sepsis 4,8Intraventr. vérzés 4,8Leukomalácia periventr. 4,8Encephalopathia 4,8

KonklúzióKonklúzió

Tervezett terhességSzoros gondozás a nephrológus, szülész

és neonatológus részvételévelDializáltaknál terhesség nem javallt, de

megengedhetőGondozás a terhesség lezajlása után is!

Szakirodalom

Klinikai nephrologia. A vese belgyógyászati betegségeinek kézikönyveSzerk: Dr. Kakuk György Medicina, 2004

Nissenson, AR, Fine, RN: Dialysis Therapy3rd edition 2002

Replacement of Renal Function by DialysisEditors: C.Jacobs, C.M.Kjellstrand, K.M.Koch and J.F.WinchesterFourth edition, 1996

Hou, S.: Pregnancy and birth control in dialysis patientsDial Transpl 23:22, 1994

Souqiyyek MZ, Huraib SO, Mohd-Saleh AG: Pregnancy in chronic hemodialysis patients in the kingdom of Saudi ArabiaAm J Kidney Dis 19:235, 1992

Y Asamiya et al.: Pregnancy in hemodialysis patientsKidney Int. 75:11, June(1) 2009

Magasvérnyomás kezelése dializált terheseknél I.

Monoterápia/Kombináció

Első választás

• α-metyl dopa (Dopegyt)

• Kálciumcsatorna blokkoló retard! (verapamil, nifedipin)

(tokolytikum is!)

• ß blokkoló (szelektív)

• Clonidine

• Labetalol (alfa, béta blokkoló)

Második választás

• Hydralazin (Depressan) (kiegészítő th.)

• Kálciumcsatorna blokkoló

• Clonidine

Magasvérnyomás kezelése dializált terheseknél II.

Gyógyszerelés sürgősségi ellátásban

Családorvos• Nifedipin 10-20 mg subling.

• Verapamil 40-80 mg subling.

• Uradipil 12,5 mg minibolus

Intézetben (Hou, S)• Hydralazin iv. 5-10 mg/20-30 perc

• Labetalol

• Nitroprussid cyanid toxicitás gyermekben és anyában

• Magnézium !

Egyéb gyógyszerelés

Antiemetikum: ondansetron (Emetron, Zofran)

lehetőleg a 12. gesztációs hét után

Korai méhkontrakciók ellen: indometacinum

32. gesztációs hét után tilos

Mellékhatások: magzati veseelégtelenség

nekrotizáló enterokolitisz

intrakraniális vérzés

duktusz arteriózusz korai elzáródása

bronchopulmonális diszplázia

halvaszületés