krónikus veseelégtelen betegek infekciói - elvek és buktatók
DESCRIPTION
Krónikus veseelégtelen betegek infekciói - elvek és buktatók. Dr. Gergely László. tudományos igazgató. B. Braun Avitum Hungary Zrt., Budapest. Krónikus veseelégtelen betegek infekciói. Dr Gergely László XV.Debreceni Nephrológiai Napok 2010.06.04. Témák. Jelentősége Fogékonyság - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Krónikus veseelégtelenKrónikus veseelégtelen betegekbetegekinfekciói - elvek és buktatókinfekciói - elvek és buktatók
B. Braun Avitum Hungary Zrt., BudapestB. Braun Avitum Hungary Zrt., Budapest
Dr. Gergely LászlóDr. Gergely Lászlótudományos igazgató
Krónikus veseelégtelen betegek infekciói
Dr Gergely László
XV.Debreceni Nephrológiai Napok
2010.06.04.
sl | Page
Témák
Jelentősége
Fogékonyság
Ércsatlakozásokkal kapcsolatos véráram fertőzések
Biofilm
3
sl | Page
Nosocomialis fertőzés
Mindazon fertőzések, melyeket a beteg vagy egészséges egyén általában az egészségügyi tevékenység során, következtében szenved el (48 óra – 30 nap)
nosocomiális (görög, nosos: betegség, komeo: gondját viseli, vigyáz, törődik)
Jelentőségét ezen betegségcsoport igen nagy száma és jelentős részének (harmada?) elkerülhető volta adja.
Az egészségügyi ellátás során betegek 5-10%-nál lép fel.
Magyarországon évente 200-250.000 beteg kap valamilyen fertőzést kórházi kezelése során.
A betegek 1-2 %-a esetén halálok. (M.o. ~ 4000 beteg (2006)
Infekció kontroll
44
sl | Page
Kritikus pontok az infekció kontroll szempontjából HD-ben
Vízkezelő rendszer
Dializáló készülékek fertőtlenítése
Dializáló folyadékok
Fertőtlenítés /sterilizálás
Védőeszközök megléte/használata
A kezeltek és a személyzet biológiai kockázatának csökkentésére irányuló járványügyi biztonságára vonatkozó szabályok
Ércsatlakozás gondozása
5
sl | Page
A nosocomiális infekció terjedésének általános jellemzői
A kórházi miliő sokkal fertőzöttebb,
Legrezisztensebb és legvirulensebb kórokozók,
Kórházi infekciók tetemes része mesterséges úton terjed,
A terjedési mechanizmus speciálisan a betegellátáshoz kötött
Infekciós láncRezervoár (fertőző ágens természetes élő helye)
Fertőzés forrása
Terjedési mód
kimeneti kapu, átvitel mechanizmusa, behatolási kapu
Kontaktus – direkt (személyzet keze)
– indirekt (a kórokozó passzív módon került a közvetítő tárgyra)
Levegőn keresztül, aerogen (csepp, por)
Közös fertőzött tárgyak révén (élelmiszer, víz, infúzió, kenőcs, stb.)
Fogékony szervezet
6
sl | Page
Infekció jellemzői dializált betegnél
A három tényező kölcsönhatása
gazdaszervezet – dializált betegimmunszuprimált, állandó cytokin aktiváció az extracorporalis rendszerben,
comorbid tényezők (diabetes, érszűkület, stb.)
fertőző ágenstípusa, pathogenitása, antibiogramja
fertőzés típusa - lokalizációércsatlakozás (Staphylococcusok, opportunisták)légúti (Streptococcusok, Klebsiella, Haemofilus)gastrointestinalis (G-negativok, Enterococcusok)húgyúti (E.coli, Proteus, Klebsiella)sebfertőzésből (staphylococcusok)
7
sl | Page
A dializált beteg fogékony az infekcióra I.
Bacterialis / virus infekció
EXOGEN FAKTOROK
ENDOGEN FAKTOROK
Uraemiás toxinok
B sejt ↓
T sejt ↓
Érbehatolás(kanül, graft)
PD katheter
Neurtophil/monocyta
aktivitás ↓ Malnutritio
Vas túladagolás
Anaemia
Bőr/orrüregStap.aureushordozás
Nosocomialis átvitel
Húgyúti infectio
Transzfúzió
88
sl | Page
Dializált beteg fogékony az infekcióra II.
Immun rendszer károsodottUraemiás toxinok (P-cresol, AOPPs)Malnutritio: energia-, fehérje-, vitamin hiányKrónikus anaemiaÉletkorTársbetegségek: diabetes, tumor, depresszió, stb.
Immunoszupresszív állapot
Rendszeres kitettség a fertőzés lehetőségének
Az érpálya rendszeres megnyitása - behatolási kapu Extracorporálisan idegen anyagokkal való találkozás (membrán) - krónikus gyulladás
9
sl | Page
Infekció lefolyásának jellemzői dializált betegnél
Az esetek többségében látványos, szeptikus, de sokszor
Rapidan, alattomosan kialakuló fertőzés
Csökkent lázreakció
Lassabb gyógyulás
Generalizálódás veszélye: endocarditis, sepsis
Időben elkezdendő antimikrobás kezelés
Hosszabb ideig adagolandó antibioticum
Magasabb morbiditás
Magasabb mortalitás
Gondoljunk rá fogyás, anemizálódás, egyéb laboreltérések (We, CRP, Fe, ferritin, thr, vérkép) esetén
10
sl | Page
Infekciók megjelenési gyakorisága vesepótló kezelésekben
11
(USRDR 2005)
11
sl | Page
Infekciók jelentősége a vesepótló kezelésekben
Az infekciós szövődmények számossága és súlyosságaHospitalizáció 32%-ért felelős.Dializáltak második leggyakoribb haláloka ~ 15%
Dialízissel (kezeléssel) összefüggő Access: 57%
48-73 %-ban forrása a bacteraemiánakAz adott érbehatolás elvesztéseHospitalizációSepticaemia: embolizáció, pulmo, izület, epiduralis, stb, letalitás ~ 40 %!!!
Dialízistől független Légúti 15% Húgyúti 5% Bőr (sebek) 23%
(USRDR 2005)
1212
sl | Page
A HD kezelések kapcsán jelentkező infekciók Tartós nagyvéna kanül esetén HD betegek leggyakoribb infekciója a kanül okozta fertőződés
75%-t a tartós kanül intaluminalis úton történő fertőződése okozza* a hospitalizáció 43 %-a a vénás kanülel kapcsolatos szövődménnyel függ össze* 13 hospitalizáció /100 beteghónap*
pozitív hemokultúrával igazolt access infekció:
1000 betegnapra jutó infekciók aránya a vérnyerés típusától függően natív AV fisztula 0,4 synthetikus AV graft 2,86 tunnelizált tartós kanül 4,02 ideiglenes kanül 20,2
A tartós-katheter infectiok elsődleges forrása a bőr (Staphlococcus aureus coag. neg.)
*Klevens, et al. “Electronic reporting of infections associatedwith hemodialysis”. Nephrology News & Issues, June 2005(321.519 bh, 53.804 esemény)
1313
sl | Page
Tunnelizált nagyvéna katheter helyzete
1414
sl | Page
Ércsatlakozással összefüggő fertőzések
Venás katheter infekciók Kimeneti nyílás (ES) Tunnel-infectio Intracavitalis biofilm – vérhozam!! Biofilm a kanül nyílása körül – vérhozam!! Sepsis
Fistula fertőzések lényegesen ritkábbakRelatív rizikó
kanül > graft > fistula0,9-2,0 eset/betegév catheter related blood stream infection (BSI)*tartós kanül:AV fistula ~7,64:1, graft:fistula ~ 3:1
Septicaemiával járó fertőzések – magas mortalitás
*Allon AJKD 2004
1515
sl | Page
Különféle ércsatlakozási módoknál észlelt véráram infekció gyakoriság
16 Dialysis Surveallance Network 1999-2005
0,30,5
4,8
8,7
16
sl | Page
Dializált betegek kórokozói
Gyakori Kórokozók
BacteriálisGram pozitív Stap.aureus
Stap.epidermidis
Gram negatívE.coliPseudomonas
SerratiaVirus
HBVHCVCMV
Rezisztens kórokozók
MRSA: Methicillin rezisztens Staphylococcus aureus
MRSE : Methicillin rezisztens Staphylococcus epidermidis
VREC: Vancomycin rezisztens Enterococcus
ESBL-Klebsiella: extended-spectrum beta-lactamase termelő Kl.
MBL-Pseudomonas aeruginosa: metallo-beta-lactamase termelő Ps.ae.
17
sl | Page
Staphylococcus aureus Streptococcus species
18
sl | Page
Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli
19
sl | Page
Candida albicans
20
sl | Page
Hepatitis B Hepatitis C Cytomegalo vírus
www.wikipedia.org21
sl | Page
Biofilm
Stream Micro-Ecology: Life in a BiofilmCredit: Andrew Dopheide and Gillian Lewis, University of Auckland22
sl | Page
Biofilm (slime = nyálka, iszap)
Mikroorganizmusok komplex aggregációja melyet a sejtek és az általuk termelt exopolysaccharida burok (glycocalyx) alkotja, ami megvédi e sejteket a gazdaszervezet immunmechanizmusaitól és az antibiotikumok hatásától.
A kolónia tömegének 15%-a sejt, 85% mátrix. A baktériumok természetes létmódja (csak néhány % a planktonikus)
Biofilmet termelő mikroorganizmusok:Staphylococcus aureus, Staph.epidermididPseudomonas aeruginosaEscherichia coliClostridium perfringens, Cl.botulinum
Aspergillus
23
sl | Page
Biofilm fejlődése és a kórokozók szóródása
24
A baktériumok 99%-a a biofilmben van („telep lakó”), csak 1% szabad, (planktonikus)
sl | Page
Biofilm kialakulása
Kenneth Todar. www.textbookofbacteriology.net/themicrobialwo...
25
sl | Page
A biofilm szerkezete
Biofilms are heterogeneous in structure and include characteristics such as cell clusters, void spaces, water channels, and slime streamers that are affected by flow of the fluid surrounding the biofilm. Source: Peg Dirckx, Center for Biofilm Engineering
26
sl | Page
Stapylococcus aureus Psudomonas aeruginosa
27
sl | Page
Biofilm többféle kórokozóval
28
sl | Page
A biofilm baktériumokat védő szerepe
Courtesy, Science, 21 May, 1999, VOL 284 29
sl | Page 30
Biofilm egészségügyi jelentősége
Az infekciók 80 %-ban szerepet játszik
- Fog plakkok,(Strepocc. mutans, Strepocc. sanguinis) gingivitis
- Középfül gyulladás
- Orrmelléküreg gyulladás
- Kontakt lencsék (Fusarium, Candida alb)
- Húgyúti infekciók
- Endocarditis
- Cysticus fibrsis infekció
- Prostatitis
- Protézisek
- Krónikus sebek
- Osteomyelitis
- Intrauterin eszköz,
- Tamponok
- Katheterek, kanülök, endotrachealis tubusok
Implantátumok, terápiás drainek:
Protézisek (orthopaedia)
Transcutan csövek (nephrostoma)
Katheterek (CVC)
Biofilm szövetekenChronicus sebekOsteomyelitisCysticus fibrosisOtitis media chr.
Orvostechnikai eszközökHemodialysis gépekLélegeztető gépShunt-ökFelületek (műanyag, fém)
3030
sl | Page
JELLEMZŐI PERIODONTITIS KRÓNIKUS SEBEK CENTRÁLIS VÉNÁS KATHETER INFEKCIÓ
Preferáltan idegen testen, elhalt, vagy sérült szöveteken alakul ki
A fog felszíne nem olyan jól védett, mint a jól vérellátású szövetek
Az elhalt szövet jó feltételeket biztosít a biofilm kialakulásához
A behelyezett műanyag (és fém) felületek nagyon kedvezőek a mikróba kolonizáció számára
Klinikai kép lassú kifejlődése
Jellegzetesen fokozatos kialakulás az élet késői szakaszában
A tünetek, mint a fájdalom, izzadmány, duzzanat mértéke nő és csökken a hetek, hónapok során
A tünetek hetekkel később manifesztálódhatnak
Nem megfelelő vagy időleges válasz az antibiotikus kezelésre
Tetracyclin, antiszeptikus szájöblítések kevéssé hatásosak
Mérsékelt válasz antibiotikumra; lehetséges rosszabbodás annak elhagyásakor
A terápia részeként többnyire szükségessé válik a katheter eltávolítása
A szomszédos egészséges szövet közvetett károsítása
A szervezet védekező reakciója és a bakteriális hatás progresszív csontvesztéshez, a fogak kihullásához vezet
Normál sebgyógyulási folyamathoz szükséges sejtdifferenciálódás és migráció megakadályozása
Az infekció szóródhat a haematogen úton a test más régióiba
A BIOFILM NÉHÁNY KLINIKAI MEGJELENÉSE
31
sl | Page
Katéteren kialakult MRSA biofilm (SEM)
Biofilm Engineering Research Group
32
sl | Page
Az infekció kontroll eredményességének kulcsa
Ismerjük az infekció formákat és kockázatokat
Az okokat és terjedési módokat és feltételeket és
A szervezet válasz reakcióit
Felismerjük az infekciókat
Megfelelően kezeljük
Regisztráljuk, elemezzük és az okokat feltárva összegezzük a tapasztalatokat
Megelőzzük az infekciókat
Higiénés rendszabályok ismerete
Szigorú betartása
Ellenőrzése
Mindezeket foglalja keretbe az infekció kontroll rendszere, amit minden orvosnak, ápolónak megfelelően ismernie, és helyesen alkalmaznia kell.
33
sl | Page
Kérdések:Kérem, hogy senki ne szólaljon meg!
Aki úgy gondolja, hogy biztosan tudja a választ, a kezét tegye fel!
3434
sl | Page
Miként terjed a HBV, és mennyi a lappangási ideje?
(vérrel, vérrel szennyezett eszközzel, szexuális úton, ép nyálkahártyán is,
lappangás: 6 hét-6 hónap)
Miként terjed a HCV, és mennyi a lappangási ideje?
(szennyezett, közösen használt injekciós eszközzel, szexuális út, korábban vérkészítmények útján,
2-25 hét lappangás idő)
Miként terjed a HIV, és mennyi a lappangási ideje?
(sexuális úton, vérrel vérkészítménnyel, szennyezett injekciós eszközzel,
ellenanyag kimutathatóság 6-8 hét)
Miként terjed a HPV, és mennyi a lappangási ideje?
(kizárólag sexuális úton,
lappangása ideje kérdéses)
3535
sl | Page
Miként terjed a CMV, és mennyi a lappangási ideje?
(váladékokkal a nyálkahártyák mikrosérülésein keresztül,
tünetek megjelenési ideje széles skálán mozog)
Miként terjed a E coli, és mennyi a lappangási ideje?
(enterális vagy kontakt)
Tápcsatornán (24-72 óra) kívül okozhat súlyos megbetegedéseket, melyeknek kialakulási ideje változatos
Miként terjed a MRSA, és mennyi a lappangási ideje?
(nozokomiálisan terjed a leggyakoribb a sebfertőzés,
1-2 nap, de tünetmentes hordozás lehet évekig)
3636
sl | Page
Köszönöm a megtisztelő figyelmet
3737