KRONOLOGIS PASIEN WAYAN SRI ARTINI

WSA, 16 tahun, G1P0000 39W3D T/H, , PK I (keluar air), Primi Muda, anemia ringan, TBJ : 3255 gr, IMT : 22,6 PK II Lahir bayi , BBL : 3400 gr, AS 8-9, kelainan kongenital (-) + akseptor IUD

1. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Wayan Sri ArtiniUMUR : 16 tahunALAMAT : Br. Sanding, Mancawarna, TampaksiringAGAMA : Hindu PENDIDIKAN : SMAPEKERJAAN : -STATUS : MenikahTANGGAL MRS : 3 Desember 2015, pukul. 20.15 WITACM : 546916No. Telepon :

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama :Sakit perut hilang timbul sejak pukul 13.00 WITA

Riwayat Keluhan :- Keluar air dari jalan lahir (+) sejak pukul 20.00 WITA- Keluar lendir bercampur darah (+)- Gerak anak (+) baik

Riwayat Haid :Menarch usia 14 tahun, siklus teratur 30 hari, lama menstruasi 5 hari, volume ±60 cc, keluhan selama haid : -

RIWAYAT OBSTETRI1. Hamil Ini

Riwayat Hamil ini:HPHT : -4-2015 TP : 7-12-2015 (USG 34-35 minggu)ANC: ya, bidan dan dokter SPOG frek >3 , USG (+) 1 kaliImunisasi TT: 2 kaliKeluhan saat hamil : -

Riwayat pernikahan & KB :Menikah 1x umur 16 tahun selama 2 bulanKB : (-)

Riwayat penyakit yang lalu / operasi / pengobatan(-)

Riwayat alergi(-)

Riwayat penyakit keluarga(-)

Status present :BB : 52 kg TB: 153 cm IMT : 22,6TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menitN:80 x/menit T.ax : 36,5oC

Status general :Kepala : Mata : anemis -/-Thorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen ~ Status Obstetri

Extremitas : Akral hangat udema

Status Obstetri :Abdomen : TFU 33 cm, preskep, puki, 4/5 TBJ : 3255 gram

HIS (+) 2 – 3 x/10 menit ~ 30 – 35 detikDJJ (+) 140 x/menit

Vagina : P ø 4 jari, eff 50%, ketuban (-) jernih Teraba kepala, denom UUK kiri melintang, ↓ H I Ttb bagian kecil atau tali pusat

Laboratorium (Darah Lengkap) (3/12/2015) :

WBC : 7,7 PLT : 166HGB : 9,4 HCT : 29,6VCT : NRBT/CT :3’00”/ 9’00”

USG (3-12-2015) :

Janin T/H, letak kepala, FHB(+), FM(+)BPD : 9,2 cm ~38W0D AVE : 37W4DAC : 33,5 cm ~37W4D EDD : 20/12/15FL : 7,3 cm ~37W1D EFW : 3237 grPlasenta fundus corpus anterior Gr. IIIAFI: 6,2

Ass : G1P0000 39W3D T/H + PK I (keluar air), primi muda, anemia ringan (H-M)PBB : 3255 gr

- -- -

Pdx : DL, BT-CT, Rapid TestTx : Exp. per vaginamMx. : Kelola ~ p. WHO

KIE : Pasien dan keluarga1. Hasil pemeriksaan 2. Diagnosis3. Rencana tindakan4. Risiko dan komplikasi5. Alternatif tindakan6. Prognosis

FOLLOW UP OBGYNPUKUL 22.10 (3/12/15)S : os ingin mengedanO : St. Present TD: 110/70 mmHg RR: 20 x/menit N: 80 x/menit S: 36.5˚C

St. General : Mata : Anemis -/- Jantung : S1 S2 tunggal, regular. Murmur (-) Pulmonal : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/- Ekst. : Akral Hangat (+)

St. Obstetri : Abdomen : His (+) 4-5 x/10mnt lama 40-45 dt, djj (+) 154 x/mnt VT : P Ø lengkap, Ket (-) Teraba kepala, UUK depan, ↓ H III+

Ttb bag. Kecil/tali pusat Ass. : G1P0000 39W3D T/H, primi muda, anemia ringan, PK II Tx . : Pimpin Persalinan Mx. : Keluhan, VS

PUKUL 22.15 (3/12/2015)Lahir bayi spontan bayi ♂, 3400 gr, AS 8-9, anus (+), kelainan kongenital (-)MAK III : - inj oksitosin 10 iu im

- PTT - Masase uterus

PUKUL 22.20 (3/12/2015)Lahir plasenta lengkap, hematoma (-), kalsifikasi (-)Evaluasi : kontraksi uterus (+) baik

Ruptur perineum gr II hecting Perdarahan aktif (-) IUD pasca plasenta

A: P1001 pspt B pp hr-0 + Akseptor IUD, anemia ringan (H-M)Pdx : - Tx:

- Amoxicillin 3x500 mg po- Metil ergometrin 3x0,125 mg po- Paracetamol 3x500 mg po- Na Diclofenac 3x50 mg po- Inbion tab 2x1 po

Mx. : Observasi 2 jam ppKIE

PUKUL 00.20 (312/15)Evaluasi 2 jam post partumS : nyeri post partum (+) berkurang, perdarahan aktif (-)0 : st. present TD: 110/70 mmHg RR : 20 x/menit N: 80 x/menit S : 36.5˚ C

St. general Mata : Anemis -/- Jantung : S1 S2 tunggal, regular. Murmur (-) Pulmonal : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/- Ext: akral hangat (+)

St. Obstetri : Abd: TFU 2 jari bpst

Kontraksi (+) baik Vag: perdarahan (-), lochia (+)A: P1001 pspt B pp hr-0 + akseptor IUD, anemia ringan (H-M)Pdx : -Tx: - Amoxicillin 3x500 mg po

- Metil ergometrin 3x0,125 mg po- Paracetamol 3x500 mg po- Na Declofenac 3x50 mg po- Inbion tab 2x1 po

Mx : Keluhan vs, Kontraksi, perdarahan BPD ruang nifasKIE