Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 4,199-205, 2012 PRACA PRZEGL¥DOWA

Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego

MARIOLA ROPACKA-LESIAK, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ

Streszczenie

Praca omawia zasady oceny podstawowych parametrów zapisu kardiotokograficznego czynności serca płodu. Analizu-jąc stan płodu należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka, które mogą wpłynąć na stan płodu w czasie porodu. Do takichczynników zaliczono: 1) Czynniki matczyne: rozejście się blizny po cięciu cesarskim, stan przedrzucawkowy, ciążę„po terminie”, przerwanie ciągłości błon płodowych > 24 godzin, indukcję porodu, cukrzycę, krwawienia przedporo-dowe; 2) Czynniki płodowe: IUGR, niedojrzałość płodu, małowodzie, nieprawidłowe parametry dopplerowskie prze-pływów naczyniowych, ciążę wielopłodową, zielony płyn owodniowy, infekcję wewnątrzmaciczną; 3) czynniki śród-porodowe: stymulację oksytocyną, znieczulenie zewnątrzoponowe, krwawienie z dróg rodnych, gorączkę u matki,zielonkawy płyn owodniowy, choroby matki (toczeń rumieniowaty układowy, choroby nerek). Zwrócono równieżuwagę na problem interpretacyjny tzw. podejrzanych zapisów KTG. Przedstawiono zasady interpretacji zapisu kardio-tokograficznego w oparciu o cztery cechy, tj. podstawową czynność serca płodu, zmienność czynności serca płodu,akceleracje oraz deceleracje. Określono cechy zapisu reaktywnego, niereaktywnego oraz nieprawidłowego. Po zde-finiowaniu wymienionych cech przedstawiono klasyfikację zapisu KTG na prawidłowy, podejrzany oraz patologiczny.Wdrożenie odpowiedniego leczenia wymaga uprzedniej oceny postępu i przewidywanego czasu zakończenia porodu,zdolności adaptacyjnych oraz rezerwy tlenowej płodu do kontynuowania porodu i zakończenia go drogą pochwową.Podejrzany lub patologiczny zapis KTG nie zawsze wymaga natychmiastowego podjęcia decyzji o zakończeniu poro-du. W takich przypadkach znajdują uzasadnienie proste procedury, takie jak nawodnienie, zmiana pozycji rodzącej,redukcja infuzji oksytocyny lub znacznie rzadziej, resuscytacja wewnątrzmaciczna (tokoliza), które mogą pomóc w przy-wróceniu prawidłowego zapisu KTG.

Słowa kluczowe: kardiotokografia, ocena stanu płodu

1. Kryteria oceny zapisu KTG

Rozpoznanie całkowicie prawidłowego lub skrajnienieprawidłowego zapisu KTG nie nastręcza trudności.Problem interpretacyjny leży w ocenie podejrzanych zapi-sów KTG. Wówczas należy przeanalizować szczegółowokażdą z czterech cech zapisu przedstawionych w tabeli 2celem wykluczenia rozwijającej się hipoksji płodu. Wdro-żenie odpowiedniego leczenia wymaga uprzedniej ocenypostępu i przewidywanego czasu zakończenia porodu,zdolności adaptacyjnych oraz rezerwy tlenowej płodu dokontynuowania porodu i zakończenia go drogą pochwową.Podejrzany lub patologiczny zapis KTG nie zawsze wyma-ga natychmiastowego podjęcia decyzji o zakończeniu po-rodu. W takich przypadkach znajdują uzasadnienie prosteprocedury, takie jak nawodnienie czy zmiana pozycji ro-dzącej, redukcja infuzji oksytocyny lub znacznie rzadziej,resuscytacja wewnątrzmaciczna (tokoliza), które mogąpomóc w przywróceniu prawidłowego zapisu KTG [14].

Analizując stan płodu należy również wziąć pod uwa-gę czynniki ryzyka, które mogą wpłynąć na stan płodu wczasie porodu. Tabela 1 przedstawia przegląd czynnikówryzyka.

1.1. Podstawowa czynność serca płodu

Podstawowa czynność serca płodu mieści się w gra-nicach 110-160 ud./min. Czynność serca płodu powyżej160 ud./min jest nazywana tachykardią [3]. Istnieje wiele

przyczyn przyspieszonej czynności serca płodu. U płodówniedojrzałych stwierdza się fizjologiczną tachykardię, jakoefekt niedojrzałości przywspółczulnego układu nerwo-wego [7]. Wtórnie występująca tachykardia jest reakcjąpłodu na stan gorączkowy wywołany infekcją, odwod-nienie lub stosowanie betamimetyków u matki. Macaulayi wsp. wykazali związek pomiędzy zastosowaniem znieczu-lenia zewnątrzoponowego a wystąpieniem hipertermiiśródporodowej u płodu powodującej przyspieszenie czyn-ności serca płodu [7, 8]. W doświadczeniach przeprowa-dzonych przez Nakai i wsp. na modelu zwierzęcym udo-wodniono wystąpienie uszkodzenia mózgu na pozio-mie mitochondrialnym spowodowanym przez hiperter-mię [10].

Przyspieszenie podstawowej czynności serca płodumoże być również sygnałem zwiastującym hipoksję płodu,czyli wtórną reakcją w przebiegu niewydolności łożyska.Mechanizm tego zjawiska polega na zapewnieniu zaopa-trzenia w tlen „ważnych życiowo narządów” poprzezzwiększenie rzutu serca, a co za tym idzie, przyspieszeniujego czynności [3].

Postępowanie w przypadku stwierdzenia przyspie-szonej czynności serca płodu polega na analizie wcześniej-szych zapisów celem porównania linii podstawowych,zastosowania leków przeciwgorączkowych lub antybio-tykoterapii o szerokim spektrum działania oraz nawodnie-nia pacjentki w uzasadnionych przypadkach.

M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz200

Tabela 1. Czynniki ryzyka wpływające na pogorszenie stanu płodu w czasie porodu [3]

Czynniki matczyne

Rozejście się blizny po cięciu cesarskimStan przedrzucawkowy (niewydolność łożyska)Ciąża „po terminie” (> 42 tygodnie)Przerwanie ciągłości błon płodowych > 24 godzinIndukcja poroduCukrzycaKrwawienie przedporodowe (oddzielenie łożyska)Choroby matki (toczeń rumieniowaty układowy, choroby nerek)

Czynniki płodowe

IUGRNiedojrzałość płoduMałowodzieNieprawidłowe parametry dopplerowskie przepływów naczyniowychCiąża wielopłodowaZielony płyn owodniowyInfekcja wewnątrzmaciczna

Czynniki śródporodowe

Stymulacja oksytocynąZnieczulenie zewnątrzoponoweKrwawienie z dróg rodnychGorączka matkiZielonkawy płyn owodniowy

Należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystą-pienia nagłej dekompensacji czynności serca płodu spo-wodowanej tachykardią prowadzącej do niekorzystnegozakończenia porodu [3]. W przypadku podejrzenia nie-dotlenienia płodu lub stwierdzenia tachykardii z towarzy-szącymi deceleracjami lub zmniejszeniem zmiennościwłaściwa interwencja polega na zmianie ułożenia rodzącej,nawodnieniu oraz wykonaniu dodatkowych testów po-mocnych w określeniu stanu płodu, takich jak pobraniekrwi włośniczkowej ze skalpu płodu lub wykonanie ele-ktrokardiografii płodowej z oceną odcinka ST. Utrzymywa-nie się zmian w zapisie KTG, pomimo stosowanych proce-dur lub stwierdzenie objawów zagrożenia płodu powinnoskłonić do rozważenia ukończenia porodu [3].

Obniżenie podstawowej czynności serca płodu poniżej110 ud./min jest nazywane bradykardią według klasyfikacjiNICE z 2001 roku [13]. Obniżenie podstawowej czynnościserca płodu występuje fizjologicznie w ciąży po terminiei jeśli towarzyszy mu prawidłowa zmienność oraz obec-ność akceleracji, jest mało prawdopodobne, aby doszło doniedotlenienia. W przypadku nieobecności akceleracji lubprawidłowej zmienności czynności serca płodu podej-rzenie hipoksji staje się bardziej prawdopodobne. Jeślibradykardia utrzymuje się poniżej trzech minut, zapis KTGnależy zakwalifikować jako podejrzany, natomiast utrzy-mywanie się bradykardii powyżej trzech minut spełniakryteria zapisu patologicznego i powinno skłonić do roz-ważenia zastosowania odpowiedniej interwencji lub ukoń-czenia porodu [3].

Powtarzające się przedłużone deceleracje, w czasiektórych dochodzi do obniżenia czynności serca płoduponiżej 80 ud./min, prawdopodobnie prowadzą do szyb-kiego rozwoju niedotlenienia płodu. Redukcja czynnościserca płodu ze 140 ud./min do 80 ud./min skutkuje utratą60 cykli serca na minutę i może prowadzić do rozwoju nie-dotlenienia u płodu w ciągu 30-60 minut [6].

Pojedyncza przedłużona deceleracja w czasie stoso-wania znieczulenia zewnątrzoponowego pojawia się naskutek współistniejącej hipotensji u matki i ustępuje zaz-wyczaj po wyrównaniu ciśnienia tętniczego za pomocąpłynów infuzyjnych i zmianie pozycji rodzącej. Jeśli przy-czyną wystąpienia pojedynczej deceleracji jest pęknięciemacicy, rozejście się blizny po cięciu cesarskim lub wy-padnięcie pępowiny, należy w trybie pilnym ukończyćporód. Ukończenie porodu nakazuje również obecnośćprzetrwałych lub powtarzających się przedłużonych dece-leracji. W takich przypadkach wykorzystanie dodatko-wych testów oceniających dobrostan płodu może dopro-wadzić do opóźnienia zakończenia porodu, dlatego zasad-ność ich stosowania powinna być rozważona z dużąostrożnością [3].

1.2. Zmienność czynności serca płodu Zmiana chwilowej szybkości czynności serca płodu

powyżej lub poniżej wartości linii podstawowej nosi naz-wę zmienności czynności serca płodu [3]. Odzwierciedlaona aktywność autonomicznego układu nerwowego.Prawidłowa zmienność czynności serca płodu waha sięw granicach od 5 do 25 ud./min i świadczy o nienaruszo-nym stanie funkcjonowania autonomicznego układunerwowego. Prawdopodobieństwo wystąpienia hipoksjijest wówczas znikome. Zmniejszenie zmienności czynnoś-ci serca płodu do 0-5 ud./min może być wykładnikiem snupłodu, rozpoczynającej się hipoksji, działania leków wpły-wających na ośrodkowy układ nerwowy, infekcji lub krwa-wienia wewnątrzczaszkowego. Wzrost zmienności czyn-ności serca płodu powyżej 25 ud./min jest zjawiskiemnieprawidłowym i powinien skłaniać do dalszej obserwacjioraz wdrożenia odpowiedniego postępowania.

Czas trwania zmniejszonej zmienności czynności sercapłodu nieprzekraczający 20-40 minut wraz z okresami pra-widłowej zmienności oraz akceleracjami świadczy o pra-

Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego 201

widłowym, naprzemiennym występowaniu stanu snu orazaktywności ruchowej płodu. Zmniejszenie zmiennościtrwające powyżej 40 minut jest zjawiskiem podejrzanymnatomiast powyżej 90 minut – patologicznym. W celu oce-ny stanu płodu stosuje się wówczas test akustyczny. Jeślipo zastosowaniu testu akustycznego wystąpi akceleracjaczynności serca płodu, prawdopodobieństwo wartości pHwe krwi płodu poniżej 7,2 jest znikome [5]. W razie wystą-pienia przedłużonego okresu zmniejszonej zmiennościczynności serca płodu z brakiem wzrostu wartości liniipodstawowej oraz deceleracji poprzedzonego reaktywnymzapisem z akceleracjami ryzyko hipoksji jest równieżbardzo małe. Należy jednak rozważyć konieczność zasto-sowania dodatkowych testów oceniających stan płodu [3]. 1.3. Akceleracje

Akceleracja jest to krótkotrwałe, przemijające przys-pieszenie czynności serca płodu w stosunku do linii pod-stawowej o przynajmniej 15 ud./min i trwające co najmniej15 sekund. Pojawiają się jako odzwierciedlenie prawidło-wego funkcjonowania ośrodkowego oraz obwodowegoukładu nerwowego. Niemal w każdym przypadku zwią-zane są z obecnością ruchów płodu i nie występują w cza-sie snu płodu. Występowanie akceleracji wyklucza istnie-nie kwasicy u płodu [1].

Według wytycznych NICE z 2001 roku brak akceleracjiw zapisie KTG jest objawem podejrzanym, skłaniającymdo poszukiwania przyczyny, którą może być niedotle-nienie, infekcja, stosowanie niektórych leków przez matkęlub krwawienie do OUN [3].

Ocena akceleracji występujących w związku z czyn-nością skurczową macicy w końcowej fazie pierwszegolub w drugim okresie porodu powinna być prowadzona zdużą ostrożnością, ponieważ nierzadko zdarza się omył-kowe osłuchiwanie czynności serca matki, szczególnie gdypelota dopplerowska znajduje się w pobliżu naczyńbiodrowych matki. W trakcie skurczu macicy ma miejsceprzyspieszenie czynności serca matki w reakcji na stresspowodowany skurczami macicy oraz wzrost powrotu żyl-nego, którego kształt i czas trwania na zapisie KTG współ-istnieje z kształtem i czasem trwania skurczu macicy. Na-leży pamiętać, iż w późnej fazie pierwszego okresu porodulub w drugim okresie porodu płód odpowiada na uciskspowodowany skurczem macicy obniżeniem czynnościserca płodu lub deceleracjami. Zastosowanie elektrodyzałożonej na skalp płodu może pomóc w zróżnicowaniuczynności serca płodu oraz rodzącej.

1.4. Deceleracje

Deceleracje są to krótkotrwałe, przejściowe zwolnieniaczynności serca płodu w stosunku do linii podstawowejo przynajmniej 15 ud./min. i trwające 15 sekund lub dłużej.Ze względu na związek przyczynowo-czasowy z czynnoś-cią skurczową macicy, deceleracje podzielono na trzyomówione dalej rodzaje:

– Deceleracje wczesne stanowiące lustrzane odbicie wy-kresu skurczu macicy. Rozpoczynają się w początkowejfazie skurczu, uzyskując najniższe wartości na szczycieskurczu z powrotem do podstawowej czynności sercapłodu równolegle z ustępowaniem skurczu macicy. Sąefektem ośrodkowego pobudzenia nerwu błędnego spo-wodowanego uciskiem główki w kanale rodnym. Wczesnedeceleracje powinny być bacznie obserwowane, szcze-gólnie jeśli występują we wczesnej fazie porodu, kiedykompresja główki w kanale rodnym jest jeszcze małoprawdopodobna. Należy je zróżnicować z nietypowymizmiennymi lub późnymi deceleracjami, które stanowiązagrożenie dla płodu.– Deceleracje późne swoim wyglądem przypominająkształt skurczu macicy. Jednak najniższy punkt deceleracjiobserwuje się po szczycie skurczu macicy, natomiast czastrwania powrotu czynności serca do linii podstawowejwynosi przynajmniej 20 sekund od ustąpienia skurczumacicy. Są one odzwierciedleniem narastającej niewydol-ności łożyska. W przypadku stwierdzenia deceleracjipóźnych postępowanie obejmuje zmianę pozycji rodzącej,nawodnienie, zaprzestanie infuzji oksytocyny oraz zasto-sowania tokolizy w przypadku hiperstymulacji macicy.Utrzymywanie się deceleracji późnych pomimo zasto-sowania wymienionych manewrów powinno skutkowaćwykonaniem dodatkowych testów oceniających stanpłodu. Operacyjne zakończenie porodu w trybie pilnymmoże okazać się konieczne w przypadkach wystąpieniadeceleracji późnych w drugim okresie porodu, kiedy skur-cze macicy są wspomagane aktywnym parciem rodząceji mogą być powodem rozwoju niedotlenienia płodu [3].– Deceleracje zmienne różnią się pod względem kształtui czasu trwania w stosunku do skurczów macicy. Mogą byćzapoczątkowane w różnych fazach skurczu macicy. Przy-czyną ich powstawania jest zaburzenie przepływu pępowi-nowego krwi z powodu kompresji pępowiny z następowąstymulacją układu przywspółczulnego oraz upośledze-niem funkcji układu współczulnego. Typowa deceleracjazmienna składa się z krótkotrwałego przyspieszenia czyn-ności serca płodu występującego przed i po maksymal-nym spadku tętna (zjawisko „shouldering”) oraz trwamniej niż 60 sekund. Nietypowe deceleracje zmiennemogą utrzymywać się powyżej 60 sekund, a także nie po-siadać zjawiska „shouldering”, powracać do linii podsta-wowej w zwolnionym tempie lub być powikłanymi dece-leracjami późnymi [3]. Powtarzające się zmienne dece-leracje mogą sugerować obecność małowodzia [3]. Postę-powaniem z wyboru w przypadku zaistnienia typowychdeceleracji zmiennych jest zmiana pozycji rodzącej w celuzwolnienia kompresji sznura pępowinowego. Miyazakii wsp. udowodnili iż amnioinfuzja stosowana w leczeniuniepowikłanych deceleracji zmiennych w czasie poroduredukuje ich ilość w 51% przypadków w porównaniu z 4%przypadków z grupy kontrolnej [9]. Wong i wsp. reko-mendują stosowanie amnioinfuzji w leczeniu niepowikła-

M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz202

nych deceleracji zmiennych oraz odpływania gęstegozielonego płynu owodniowego [16]. Przegląd piśmien-nictwa bazy Cochrane dokonany przez Hofmeyera wsp.dowodzi korzystnego wpływu amnioinfuzji na redukcjęzmiennych deceleracji oraz ilości wykonywanych cięćcesarskich ze wskazań: objawy zagrożenia życia płodu(OZŻP) [4]. 2. Klasyfikacja zapisu KTG

A. Klasyfikacja Analiza kardiotokogramu obejmuje zapis czynności

skurczowej macicy oraz zarejestrowaną czynność sercapłodu i jej czasową zależność od fali skurczowej. Izolowa-ny zapis czynności serca płodu nawet z prawidłowymopisem zmian i odpowiednią klasyfikacją rytmu serca doogólnie przyjętej definicji jest niewystarczający w prog-nozowaniu stanu płodu [12]. W celu zwiększenia wartościpredykcyjnej badania kardiotokograficznego w przewidy-waniu stanu płodu i noworodka, wprowadzono do prak-tyki klinicznej testy czynnościowe o ściśle zdefiniowanychwarunkach, czasie wykonywania oraz jednoznacznie usta-lonych kryteriach klasyfikacji uzyskiwanych wyników.Testy te opisano poniżej:– Test niestresowy [2] określany również jako kardio-tokograficzny test akceleracyjno-ruchowy polegający naocenie występowania lub braku akceleracji czynności ser-ca płodu w czasie 30-minutowego zapisu.

• test reaktywny występuje w przypadku zaobserwo-wania co najmniej dwóch akceleracji o amplitudzie>15 uderzeń/min, trwających co najmniej 15 sekundi pozostających w związku czasowym z ruchami pło-du. Taki wynik testu świadczy o dobrostanie płoduw perspektywie siedmiodniowej w przypadku ciążyfizjologicznej;

• test wątpliwy jest zapisem czynności serca płodu,w którym występują mniej niż dwie akceleracje lubakceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i ampli-tudzie. Taki wynik testu stanowi wskazanie do jegopowtórzenia w ciągu 24 godzin;

• test niereaktywny jest określany jako zapis kardiotoko-graficzny z brakiem akceleracji oraz zmniejszonązmiennością długoterminową w zapisie trwającym 60minut. Taki wynik testu stanowi wskazanie do wyko-nania testu skurczowego określanego jako test rezer-wy „oddechowej” łożyska lub test oksytocynowy.Polega on na wywołaniu skurczów macicy poprzezwlew kroplowy roztworu oksytocyny i obserwacjiczynności serca płodu.

– Test oksytocynowy – zakłada on, iż podczas każdegoskurczu mięśnia macicy występuje chwilowe pogorszenieutlenowania tkanek płodowych. W przypadku płodów nie-dotlenionych, w zapisie kardiotokograficznym stwierdzasię występowanie późnych deceleracji, których obecnośći liczba wyznacza kryteria oceny klinicznej testu skur-czowego na następujące typy:

• test negatywny – brak deceleracji czynności sercapłodu w czasie skurczów macicy, prawidłowa zmien-ność czynności serca płodu i obecne akceleracje po-zostające w związku czasowym z ruchami płodu.Negatywny wynik testu świadczy o dobrostanie płodui braku niedotlenienia wewnątrzmacicznego;

• test pozytywny – wystąpienie późnych deceleracji powięcej niż 50% skurczów macicy lub co najmniej pię-ciu następujących po sobie późnych, głębokich dece-leracji. Ocena testu jako pozytywny koreluje z objawa-mi niedotlenienia wewnątrzmacicznego i upośledze-niem funkcji ośrodkowego układu nerwowego;

• test wątpliwy – wystąpienie późnych deceleracji pomniej niż 50% skurczów macicy. Zobowiązuje on dointensywnego monitorowania i wykonania innych ba-dań diagnostycznych w celu wykluczenia bądź po-twierdzenia istniejących zagrożeń dla płodu;

• test nieudany – zapis nienadający się do oceny z po-wodu braku skurczów macicy lub nieczytelnego zapi-su wstęgi czynności serca płodu.

Test skurczowy charakteryzuje się wysoką wartościąpredykcyjną w przewidywaniu stanu płodu i mimo dużejinwazyjności, nadal stanowi cenną metodę pomocnąw diagnozowaniu stanów zagrożenia płodu [2].

W 2001 roku NICE (National Institute of Health and Cli-nical Excellence) [13] przedstawił zasady interpretacjizapisu kardiotokograficznego w oparciu o cztery cechy, tj.podstawową czynność serca płodu, zmienność czynnościserca płodu, akceleracje oraz deceleracje. Zaproponowanypodział przedstawia tabela 2.

Po zdefiniowaniu wymienionych cech zalecono sklasy-fikowanie zapisu na prawidłowy, podejrzany oraz patolo-giczny.

Prawidłowy zapis KTG występuje w sytuacji, gdyparametry wszystkich czterech cech mieszczą się grani-cach zapisu reaktywnego.

Podejrzany zapis KTG występuje wtedy, gdy jedenz parametrów czynności serca płodu spełnia warunkizapisu niereaktywnego, natomiast pozostałe cechy znaj-dują się w kategorii zapisu reaktywnego.

Zapisem patologicznym określono wystąpienie czyn-ności serca płodu z dwiema lub więcej cechami kategoriiniereaktywnej lub przynajmniej jednej cechy z kategoriinieprawidłowej.

Należy również zwrócić szczególną uwagę na kom-ponentę maciczną zapisu kardiotokograficznego pod ką-tem hiperstymulacji macicy, skurczów tężcowych oraznagłej utraty aktywności skurczowej macicy, które mogąprzyczyniać się do występowania nieprawidłowości w za-pisie KTG [3]. Planowanie interwencji lekarskich w opar-ciu o zapis kardiotokograficzny powinno uwzględnić sze-reg czynników ryzyka przedstawionych w Tabeli 1, wpły-wających istotnie na pogorszenie stanu płodu w czasieporodu.

Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego 203

Tabela 2. Klasyfikacja zapisu KTG wg NICE [13]

Cecha zapisu KTG Podst. FHR (ud./min) Zmienność Deceleracje Akceleracje

reaktywny 110-160 $ 5 Brak obecne

niereaktywny100-109161-180

< 5 przez > 40 min ale < 90 min

wczesne deceleracje,zmienne deceleracje,

pojedyncza przedłużona

deceleracja # 3 min

brak akceleracji orazprawidłowe

pozostałe parametryzapisu KTG ma

niepewne znaczenie

nieprawidłowy< 100

> 80 oscylacjasinusoidalna

> 10 min

< 5 przez $ 90 min

nietypowe zmiennedeceleracje,

późne deceleracje,pojedyncza przedłużona

deceleracja > 3 min.

Prawidłowy zapis KTG Wprowadzenie kardiotokografii wiązało się z nową

jakością monitorowania czynności serca płodu. Pojawiłasię możliwość rejestracji i późniejszej oceny wielu nie-dostępnych osłuchiwaniem zjawisk i tendencji zapisówzmieniającej się w czasie czynności serca płodu, w tymniezmiernie ważnego prognostycznie charakteru zmien-ności czynności serca płodu. Wiele decyzji o operacyjnymukończeniu ciąży ze względu na zagrożenie płodu podej-muje się współcześnie na podstawie danych uzyskanychz zapisu kardiotokograficznego. Jednakże w dużej liczbieprzypadków diagnoza przedporodowa, wskazująca nazagrożenie płodu, okazuje się nietrafna. Wprowadzeniewspomaganej komputerowo kardiotokografii umożliwiłoszybką, precyzyjną i obiektywną ocenę oraz pomiar wszyst-kich dostępnych parametrów stanowiących zawartośćinformacyjną sygnału czynności serca płodu. Jednakżemimo zastosowania wielu wyrafinowanych technik w celupoprawy wyników analizy kardiotokograficznej, którew niezaprzeczalny sposób poprawiły skuteczność tej me-tody diagnostycznej, pozytywne wartości predykcyjnebadania kardiotokograficznego nadal utrzymują się na zbytniskim poziomie. Niezadowalające wartości pozytywnychwskaźników predykcyjnych badania kardiotokograficzne-go znajdują uzasadnienie w specyficznej i odmiennej odwarunków pozamacicznych reakcji płodu na działanieczynników powodujących ograniczenie podaży tlenu wew-nątrz jamy macicy. Brak negatywnych skutków narządo-wych w wyniku kumulacji kwasicy metabolicznej, ogra-niczenie o około 30% zużycia tlenu bez konsekwencjiogólnoustrojowych, ograniczenie funkcji ośrodkowegoukładu nerwowego i aktywności ruchowej, a także specy-fika płodowego układu krążenia, są istotną przyczynąuzyskiwania wielu wyników fałszywie pozytywnych, którenie korelują z prawidłowym poporodowym stanem nowo-rodków [2].

Prawidłowy zapis kardiotokograficzny spełnia kryteriazapisu reaktywnego według rekomendacji NICE z 2001roku przedstawionych w tabeli 2 [13]. Ryzyko wystąpieniakwasicy metabolicznej lub niedotlenienia wewnątrzma-cicznego jest wówczas skrajnie małe[1]. Stwierdzenie

nieprawidłowego stanu zdrowia noworodka w takichprzypadkach jest spowodowane przez inne czynniki niżhipoksja, takie jak infekcja wewnątrzmaciczna, gorączkau matki, defekty metaboliczne płodu oraz czynniki gene-tyczne. W analizie prawidłowego zapisu KTG należy zwró-cić uwagę na całość zapisu, a nie tylko jego fragmentucelem uniknięcia możliwości przeoczenia rozpoczynającejsię hipoksji płodu objawiającej się zmianami linii podsta-wowej oraz zmniejszeniem zmienności czynności sercapłodu. Występowanie akceleracji związanych najczęściejz aktywnością ruchową płodu oraz prawidłowej zmien-ności linii podstawowej świadczy o nieuszkodzonym ukła-dzie nerwowym płodu [3]. Kardiotokograficzne wykładnikisugerujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowegooraz możliwość wystąpienia porażenia mózgowego topowtarzające się deceleracje późne oraz obniżenie zmien-ności linii podstawowej [11]. Jednakże odsetek wynikówfałszywie pozytywnych spełniających wszystkie kryteriapatologicznych zapisów KTG i prawidłowego stanu zdro-wia noworodka po urodzeniu jest bardzo duży i posiadaniską wartością predykcyjną w przewidywaniu wystą-pienia porażenia mózgowego [11].

Skrajnie nieprawidłowy zapis KTG – zapis sinusoi-dalny, przedłużone deceleracje, zapis preterminalny

– zapis sinusoidalny charakteryzuje się regularną falis-tością krzywej przypominającą funkcję sinus o amplitudziepomiędzy 5 ud./min a 30 ud./min, brakiem zmiennościkrótkoterminowej, zaokrąglonymi, gładkimi wierzchołka-mi, częstością cykli serca mierzonymi od wierzchołka dowierzchołka od 2 do 5 na minutę oraz czasie trwaniaprzynajmniej 10 minut (ryc. 1). Według zaleceń NICE z 2001roku [13] czas trwania oscylacji sinusoidalnej powyżej 10minut powinien kwalifikować zapis do kategorii patolo-gicznej. Jednakże oscylacja sinusoidalna występuje rów-nież w sytuacjach fizjologicznych, takich jak ssanie kciukaprzez płód pod warunkiem, że czas jej trwania wynosi po-niżej 10 minut [3]. Celem identyfikacji stanu zagrożeniapłodu należy wykonać dodatkowe testy takie jak USG dop-plerowskie lub pobranie próbki krwi ze skalpu płodu [3].

M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz204

Ryc. 1. Zapis sinusoidalny

Ryc. 2. Przedłużona deceleracja

Ryc. 3. Zapis preterminalny

– Przedłużone deceleracje trwające powyżej 3 minutstanowią istotne zagrożenie dla płodu (ryc. 2). Głównymiprzyczynami powodującymi wystąpienie przedłużonychdeceleracji są pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowinyoraz rozejście się blizny po cięciu cesarskim. Po rozpoz-naniu jednej z wymienionych przyczyn należy ukończyćporód najczęściej poprzez cięcie cesarskie, a wydobyciepłodu powinno dokonać się w ciągu 20 minut. Właściwympostępowaniem po wykluczeniu pęknięcia macicy, wypad-nięcia pępowiny oraz rozejścia się blizny po cięciu cesar-skim, jest dalsza obserwacja, szczególnie przy współwystę-powaniu takich prawidłowych cech zapisu jak zmiennośćczynności serca płodu oraz tendencja do wyrównywaniazaburzeń do linii podstawowej w ciągu 6 minut. Chandra-charan i wsp. [3] zaprezentowali algorytm postępowanialekarskiego w zależności od czasu trwania przedłużonejdeceleracji nazwany przewodnikiem 3’ – 6’ – 9’ – 12’ – 15’.W pierwszych trzech minutach stwierdza się wystąpienieprzedłużonej deceleracji (3’). Należy wówczas nawodnić

pacjentkę, zmienić pozycję rodzącej, zatrzymać wlewoksytocyny oraz obserwować ewentualny powrót do liniipodstawowej w ciągu 6 minut od wystąpienia deceleracji(6’). W przypadku utrzymywania się zaburzeń tętna pomi-mo zastosowania wymienionych działań, pacjentkę należyprzetransportować do sali operacyjnej (9’) oraz rozpocząćcięcie cesarskie w 12. minucie (12’) z wydobyciem płoduw 15. minucie (15’). Większość zapisów KTG wykazującychprzedłużone deceleracje ma tendencję do powrotu do liniipodstawowej w ciągu 9 minut pod warunkiem, iż wyklu-czone jest pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny lubrozejście się blizny po cięciu cesarskim. Jeśli jednak do-datkowo obserwuje się zmniejszenie zmienności czynnoś-ci serca płodu należy spodziewać się nieprawidłowegostanu noworodka po urodzeniu [15].– Preterminalny zapis – KTG charakteryzuje się całkowi-tym brakiem zmienności czynności serca płodu oraz płyt-kimi deceleracjami (ryc. 3). Płody prezentujące preter-minalny zapis KTG prawdopodobnie posiadają jednocześ-

Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego 205

nie dodatkowe cechy pogarszające ich stan, takie jakgęsty, zielony płyn owodniowy, krwawienie lub oznaki in-fekcji. W takim przypadku niezbędne jest natychmiastoweukończenie porodu, szczególnie gdy współistnieje czyn-ność skurczowa macicy, która jest kolejnym czynnikiemdziałającym niekorzystnie na już niedotleniony płód [3].

Podsumowując, właściwa interpretacja zapisu KTGmoże w znacznym stopniu zapobiec wystąpieniu asfiksjipłodowej oraz poprawić wyniki opieki okołoporodowej.Konieczne jest ciągłe podnoszenie kwalifikacji personelumedycznego z zakresu interpretacji zapisu KTG, ponieważmonitorowanie stanu płodu za pomocą kardiotokografiijest nadal najczęściej stosowanym testem diagnostycznym.

Piśmiennictwo

[1] Beard R.W., Filshie G.M., Knight C.A. (1971) The significanceof changes in the continuous fetal heart rate in the first stageof labour: J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 78: 865-881.

[2] Bręborowicz G.H. (2006) Ciąża wysokiego ryzyka. Poznań,OWN.

[3] Chandracharan E., Arulkumaran S. (2007) Prevention of birthasphyxia: responding appropriately to cardiotocograph (CTG)traces. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 21(4), 609-624.

[4] Hofmeyer G.J. ( 2006) Amnioinfusion for potential or sus-pected umbilical cord compression in labour. CochraneDatabase for Syst. Rev. (Issue 3). John Willey & Sons Ltd.

[5] Ingemarsson I., Arulkumaran S. (1989) Reactive FHR respon-se to sound stimulation In fetuses with low scalp blood pH.BJOG 96: 562-565.

[6] Jibodu O.A., Arulkumaran S. (2005) The management of in-trapartum fetal distress. [w:] Arulkumaran S., Penna L.K. &Basker T. Rao K. (eds.). The management of labour. OrientLongman 98-110.

[7] Macaulay J.H., Randall N.R., Nigel R., Bond K. Steer P.J.(1992) Continuous monitoring of fetal temperature by non-in-vasive probe and its relationship to maternal temperature,

fetal heart rate, cord arterial oxygen and pH. Obstet. Gyne-col. 79(3): 469-474.

[8] Macaulay J.H., Bond K., Steer P.J. (1992) Epidural analgesiain labour and fetal hyperthermia Obstet. Gynecol. 80(4): 665-669.

[9] Miyazaki F.S., Nevarez F. (1985) Saline amnioinfusion forrelief of repetitive variable decelerations: a prospective ran-domised trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 153: 301-306.

[10] Nakai A., Shibazaki Y., Taniuchi Y., Oya A., Asakura H., Ku-roda S. et al. (2001) Influence of mild hyperthermia on de-layed mitochondrial disfunction after intrauterine ischemiain the immature rat brain. Brain Res. Dev. Brain Res. 31;128(1): 1-7.

[11] Nelson K.B., Dambrosia J.M., Ting T.Y., Grether J.K. (1996)Uncertain value of electronic fetal heart rate monitoring inpredicting cerebral palsy. N. Eng. J. Med. 7; 334(10): 613-618.

[12] Ropacka-Lesiak M,. Korbelak T., Bręborowicz G. (2012) Hy-poxia index in the prediction of abnormal CTG at delivery inuncomplicated pregnancies. Neuroendocrinol. Lett. 33(5):101-106.

[13] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, (2001)The use and interpretation of CTG in intrapartum fetal sur-veillance. Evidence-Based Clinical Guideline No. 8, RCOGPress, London.

[14] Williams B, Arulkumaran S. (2004) Cardiotocograph andmedicolegal issues. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.18(3): 457-466.

[15] Williams K.P., Galerneau F. (2002) Fetal heart rate parame-ters predictive of neonatal outcome in the presence of pro-longed decelerations. Obstet. Gynecol. 100: 951-954.

[16] Wong Y.C., Arulkumaran S. (1996) The management of intra-partum fetal distress. [w:] Arulkumaran S, Ratnam SS& Bas-ker Rao K (eds.) Management of labour. Orient Longman, 87-107.

J Mariola Ropacka-LesiakKlinika Perinatologii i GinekologiiUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego60-535 Poznań, Polna 33e-mail: mariolaropacka@poczta.onet.pl

Assessment principles for the basic parameters of cardiotocography

The paper discusses the assessment principles for the basic parameters of cardiotocography (CTG). In the evaluationof fetal well-being, the risk factors influencing fetal outcome, should be considered. These factors include: 1) Maternalfactors: a scar dehiscence after cesarean section, pre-eclampsia (placental insufficiency), post-term pregnancy, ruptureof membranes > 24 hours, induction of labor, diabetes, prenatal bleeding; 2) Fetal factors: IUGR, fetal immaturity, oligo-hydramnios, abnormal Doppler parameters, multiple pregnancy, meconium-stained amniotic fluid, intrauterine infec-tion, 3) Intrapartal factors: the stimulation of oxytocin, epidural analgesia, vaginal bleeding, maternal fever, meconium-stained amniotic fluid, maternal diseases (systemic lupus erythematosus, renal disease). The attention has been alsopaid to the interpretation of so called suspicious CTG records. The principles of CTG interpretation were presentedon the basis of four features such as basic fetal heart rate, heart rate variability, accelerations and decelerations. Thefeatures of reactive, non-reactive and abnormal CTG were described. When characteristic features were defined, CTGclassification was presented: the normal, the suspected and the pathological CTG record. Implementation of potential,appropriate treatment requires a prior assessment of progress and expected completion of delivery, adaptive capacityand fetal oxygen reserves to deliver vaginally. Suspicious or pathological CTG record does not always require animmediate decision of delivery. In such cases, the simple procedures are justified, such as hydration, change of thewoman position, reduction of oxytocin infusion, or more rarely, intrauterine resuscitation (tocolysis), which can helprestore the normal CTG recording.

Key words: cardiotocography, fetal well-being