Masalah Ya Tidak Prosentase %Kompetensi teknis, pengetahuan, keterampilan

1. Apakah petugas mencatat keluhan yang disampaikan pasien2. Apakah petugas kesehatan melakukan pengukuran tensi pada

setiap pemeriksaan?3. Apakah petugas kesehatan melakukan pengukuran tinggi

badan pada setiap pemeriksaan?4. Apakah petugas kesehatan melakukan penimbangan BB pada

setiap pemeriksaan?5. Apakah petugas kesehatan melakukan pemeriksaan pada

perut (TFU+Leopold) pada setiap pemeriksaan?6. Apakah petugas melakukan pemeriksaan denyut jantung bayi

pada setiap pemeriksaan?7. Apakah petugas kesehatan memberikan/pernah memberikan

90 tablet besi?8. Apakah petugas kesehatan memberikan/pernah memberikan

suntik TT?9. Apakah petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan pada

buku ANC (merah jambu) ?Access to Service

1. Apakah lokasi Puskesmas dekat dengan rumah anda?2. Apakah Puskesmas dapat dijangkau dengan kendaraan

umum?3. Apakah butuh waktu yang lama untuk menuju Puskesmas?4. Apakah biaya pengobatan di Puskesmas terjangkau menurut

Anda?Effectiveness

1. Apakah petugas kesehatan datang tepat waktu?2. Apakah jam kerja pelayanan sesuai dengan waktu yang

ditetapkan?3. Apakah obat dari Puskesmas memberikan perbaikan kondisi

kesehatan?4. Apakah anda mengerti penyuluhan yang diberikan

puskesmas?Efficiency

1. Apakah waktu tunggu tidak terlalu lama?2. Apakah biaya yang dikeluarkan sesuai dengan pelayanan yang

diberikan?3. Apakah tidak ada pungutan selain di loket pembayaran?4. Apakah mudah untuk mendaftar di loket?

Interpersonal relation1. Apakah petugas memberikan senyum, salam, dan sapa saat

memberikan pelayanan?2. Apakah ibu merasa nyaman untuk menyampaikan keluhan?3. Apakah sebelum memeriksa anda petugas kesehatan

meminta ijin?4. Apakah petugas ramah dalam memberikan pelayanan?5. Apakah petugas memanggil nama pasiennya dengan Bapak /

Ibu?6. Apakah petugas tidak mengerjakan hal lain sambil menangani

pasien?Continuity (kesinambungan)

1. Apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan kapan harus kontrol/memeriksakan kehamilan kembali?

2. Apakah anda akan datang kontrol saat waktu yang ditentukan?

3. Apakah anda pernah dirujuk ke rumah sakit atau dokter lain yang lebih berkompeten?Safety

1. Apakah petugas kesehatan mencuci tangan sebelum menangani pasien?

2. Jika disuntik imunisasi TT apakah petugas kesehatan menggunakan jarum suntik yang baru?

3. Apakah alat-alat kesehatan yang dipakai layak pakai / tidak membahayakan?Amenities (Kenyamanan)

1. Apakah menurut anda ruang periksa cukup menjamin kerahasiaan pemeriksaan pasien?

2. Apakah menurut anda lingkungan puskesmas bersih dan rapi?3. Apakah saat anda mengantri di Puskesmas ruang tunggunya

nyaman?4. Apakah menurut anda toilet yang ada di Puskesmas cukup

bersih?Inforrmation

1. Apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan hasil pemeriksaan?

2. Apakah saudara paham dengan penjelasan yang diberikan oleh petugas kesehatan mengenai kondisi kehamilan?

3. Bila diberikan obat apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan mengenai tujuan diberikannya obat?

4. Bila diberikan obat apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan mengenai aturan pemakaian obat?

5. Apakah terdapat bagan alur pelayanan puskesmas yang dipasang?

6. Apakah alur pelayanan kesehatan dan lokasi-lokasi pelayanan kesehatan mudah dimengerti?