kuesioner komonitas (pak mujib)

7/26/2019 Kuesioner Komonitas (Pak Mujib)

1/10

Page 1of 10

KUESIONERPENGUMPULAN DATA

PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (COMMUNITY HEALTH NURSING/CHN)MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA KOTA SABANG

DAN HEDMARK UNIVERSITY COLLEGE NORWEGIATAHUN 2013

1. No Responden

2. Enumerator/pengumpul data : Wajib diisi3. Tanggal pengumpulan data : 0 2 1 3

4. ampong :

!. "e#amatan : $u%aja&a

'. "abupaten/"ota : $abang

I. DATA KELUARGAA. Ide!"!#$ Ke%# 'e*# (KK)

01. Nama "": . 04. (gama: .02. )mur "": . Ta*un 0!. +e%erjaan "":

03. +endidi%an:(. , - Tida% $e%ola*. , - $/. , - $T+. , - $T(E. , - iploma/+T

(. , - +N$/)N/TN/+R. , - +etani/er%ebun. , - +edagang/Wiras5asta. , - uru*E. , - Nela&an6. , - ain2 7sebut%an 8

B. I+ (Re$%,de)01. Nama bu: . 04. (gama: .02. )mur bu: . Ta*un 0!. +e%erjaan bu:03. +endidi%an:

(. , - Tida% $e%ola*. , - $/. , - $T+. , - $T(E. , - iploma/+T

(. , - +N$/)N/TN/+R

. , - +etani/er%ebun. , - +edagang/Wiras5asta. , - uru*E. , - RT6. , - ain2 7sebut%an 8

C. D#-!# #**,!# Ke*#

No. Nama anggota %eluarga )mur+endidi%an

tera%*ir+e%erjaan

1.

2.

3.4.

!.

'.

9.

D. R"#/#! Ke$e#!# Ke*# (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir)

No.Nama anggota %eluarga

&ang sa%itenis +en&a%it &ang

perna* dideritaaman&a

$a%it+engobatan

1.

2.

3.

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College NorwegiaDi Kecamatan Sukajaya Kota Sabang anggal !" #ebruari s$d "% &aret !'"(

FORM 1


2/10

Page 2of 10

4.

!.

II. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

1. entu% bangunan ruma*:(. , - +apan/%a&u. , - $emi permanen. , - +ermanen. , - ain2 7sebut%an ..8

2. antai ruma*:(. , - Tana*. , - +apan/%a&u. , - $emen. , - Tegel

E. , - "erami%6. , - ain2 7sebut%an ..8

3. a*a&a mata*ari dapat langsung masu% %edalamruma* bapa%/ibu ;(. , - entilasi. , - (da tida% men#u%upi. , - (da dan memadai

!. $umber air %eluarga:(. , - (ir sungai/%olam. , - (ir *ujan. , - (ir sumur/mata air. , - $umur pompaE. , - +(/ledeng6. , - ain2 7sebut%an ..8

'. "ebiasaan ( %eluarga 75a5an#ara danobser>asi8:(. , - $+ : amban $e*at +ermanen. , - $$+ : amban $e*at $emi +ermanen. , - $*aring : asi* Numpang "e amban

$e*at. , - ($ : asi* uang (ir esar

$embaranganE. , - $$ : $top uang (ir esar $embarangan6. , - ain2 7sebut%an .8

9. ara% jamban/W dari sumber air:(. , - "urang 10 meter. , - ? 10 meter

@. empun&ai %amar mandi ;(. , -


3/10

i%a tida% ada semuan&aD$top isiniD lanjut %e6orm @

Page 3of 10

!. dst

A%#'# 'e*# "+ $##! "" e%/#" 1. , - alita 7anjut "e 6orm 28

2. , - bu Famil 7anjut "e 6orm 383. , - uas/bute%i 7anjut "e 6orm 484. , - (nggota "eluarga &ang mengalami gangguan %eji5aan 7anjut "e 6orm !8!. , - (nggota %eluarga &ang suda* anjut )sia 7anjut "e 6orm '8'. , - ata %ese*atan gigi %eluarga 7anjut "e 6orm 98

7. 4 Id"'#!, R# T#**# Se#! (5, 6) #7"+ d"d#!# %#d# $e## !#**#



4/10

FORM 2

Page 4of 10

DATA BALITA

1. )mur

erat adan : . "g

2. (pa%a* alita pun&a "$/ u%u "(:(. , - Tida%. , - (da

3. (pa%a* ' bulan tera%*ir mendapat =it. (:(. , - Tida%. , -


5/10

FORM 3

Page 5of 10

DATA IBU HAMIL

Ide!"!#$ B"&01. )mur Responden:2. )sia "e*amilan:

0C12 inggu

13C24 inggu

2!C3' inggu

3. ra>ida .. +artus (bortus..

Pe/## Ke$e#!# B"&:

4. (pa%a* pun&a u%u "( :(. , - (da. , - Tida% 7alasan:....................................8

!. (pa%a* ada mendapat Tablet esi:

(. , - (da. , - Tida%

'. (pa%a* ada imunisasi TT:(. , - (da. , - Tida%

9. (pa%a* ada pemeri%saan %e*amilan(. , -


6/10

Page 6of 10

5ORM 8.

DATA IBU NI5AS DAN IBU MENETEKI

Ide!"!#$ B-#$9B!e'" 1. Nama bu: 2. )mur bu: . Ta*un3. (na% "e:

Pe/## Ke$e#!# B-#$4. imana ibu mela*ir%an :

(. 6asilitas "ese*atan 7R$D +us%esmasD "lini%8. Non 6asilitas "ese*atan 7di Ruma*8

!. (pa%a* setela* la*ir ba&i langsung dila%u%an inisiasimen&usui dini 78(. , -


7/10

5ORM :

Page 7of 10

DATA PENDERITA GANGGUAN ;IWA

Ide!"!#$ K&"e

Nomor : )mur : . Ta*un

enis %elamin :

+endidi%an :

1. $eja% "apan mengalami %ondisi tersebut;(. , - 0C11 bulan lalu. , - 1 ta*un lalu. , - I 1 ta*un lalu

2. +erna*%an diba5a %e tempat pengobatan(. , - +erna* 7lanjut %e no.38. , - Tida% perna* 7lanjut %e no. 48

3. i%a K+erna*K dimana tempat dila%u%anpera5atann&a;(. , - +us%esmas. , - Ruma* $a%it i5a. , - Ruma* sendiri. , - "e u%un

4. i%a di ra5at di Ruma* (pa%a* perna*di%unjungi ole* Tim "ese*atan

1. , - +erna*2. , - Tida% +erna*

!. (pa%a* %eluarga perna* mendapat%anpen&ulu*an dari tim %ese*atan tentangpera5atan di ruma* 7*ome #are8;(. , - +erna*. , - Tida% +erna*



8/10

Page 8of 10

5ORM


9/10

FORM 7

Page 9of 10

DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA

1. (pa%a* ada anggota %eluarga &ang mengalami masala* %ese*atan gigi;a. (da 7lanjut %e no. 28b. Tida% 7lanjut %e no. 38

2. i%a (daD sebut%an :

No Nama)mu

r

enis%elamin

enis masala* umla* gigi saat ini

1

1. igi berlubang

2. ne%si gigi3. "arang gigi4. ne%si gusi!. igi palsu'. an lainClain. 7sebut8

2

1. igi berlubang2. ne%si gigi3. "arang gigi4. ne%si gusi!. igi palsu

'. an lainClain. 7sebut8

3

1. igi berlubang2. ne%si gigi3. "arang gigi4. ne%si gusi!. igi palsu'. an lainClain. 7sebut8

4 dst

3. "ebiasaan menggoso% gigi dalam %eluarga :a. 1 %ali se*arib. 2 %ali se*ari#. 3 %ali se*arid. 4 %ali se*arie. ll

4. Wa%tu menggoso% gigi dalam %eluarga :

$ebut%an %apan............

!. (pa%a* anggota %eluarga menggoso% gigi sebelum tidur :a.


10/10

Page 10of 10

5ORM 6

Id"'#!, R# T#**# Se#! (PHBS),didata pada semua ruma*M

nisial Responden :

)mur : Ta*un

enis "elamin : 1. , - a%iCla%i. 2. , - +erempuan

+e%erjaan :

(. , - +N$/)N/TN/+R. , - +etani/er%ebun. , - +edagang/Wiras5asta. , - uru*

E. , - Nela&an6. , - RT., - ain2 7sebut%an 8

+endidi%an :

(. , - Tida% $e%ola*

. , - $/

. , - $T+

. , - $T(

E. , - iploma/+T

Id"'#!, R# T#**# Se#! Y# T"d#'

1. +ersalinan ditolong ole* tenaga %ese*atan

2. emberi%an ($ E%s%lusi %epada ba&i sampaiusia ' bulan

3. enimbang erat badan alita setiap bulan

4. en#u#i tangan dengan air bersi* dan sabun

!. engguna%an air bersi*

'. engguna%an jamban se*at

9. emberantas jenti% n&amu% di ruma* se%aliseminggu

@. a%an sa&ur dan bua* setiap *ari

A. ela%u%an a%ti>itas isi% setiaap *ari

10. Tida% mero%o% di ruma*


kuesioner komonitas (pak mujib)

Documents