IDENTITAS RESPONDENNAMA

:USIA

:

PENDIDIKAN

:PEKERJAAN

:PENDAPATAN PER BULAN :

ALAMAT

:JUMLAH ANGGOTA KELUARGA:

PERTANYAANA. PengetahuanPetunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan tanda silang (x) pada pilihan yang menurut Anda benar!

1. Syarat-syarat air bersih adalah:

a. Tidak berasa, tidak berwarna, & tidak berbau

b. Tidak berwarna c. Tidak tahu2. Mencuci tangan yang baik dengan :

a. Air bersih mengalir & sabun

b. Air bersih tidak mengalir & sabunc. Tidak tahu3. Mencuci tangan sebaiknya :

a. Sebelum dan sesudah melakukan aktivitas

b. Sesudah melakukan aktivitasc. Tidak tahu4. Salah satu syarat jamban sehat adalah tidak mencemari sumber air. Jarak sumber air dengan septic tank sebaiknya adalah :

a. Minimal 10 meter

b. Kurang dari 10 meter c. Minimal 5 meterB. SikapPetunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia dengan jujur (setuju, ragu-ragu, dan tidak setuju) dengan membubuhkan tanda cheklist ()!

NoPertanyaanSetujuRagu-raguTidak setuju

1Apakah anda setuju air bersih itu yang tidak berasa, tidak berwarna, dan tidak berbau ?

2Apakah anda setuju bahwa jamban duduk termasuk jamban sehat ?

3Apakah anda setuju cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar dan air kecil ?

4Apakah anda setuju menguras bak penampungan air minimal 1 minggu 1x ?

C. Tindakan (practice)Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia dengan melingkari jawaban a, b atau c!

NoPertanyaanJawaban

1Berapa kali anda menguras bak atau tempat penampungan air dalam seminggu ?a. dua kalib. satu kalic. tidak pernah

2Di mana anda buang air kecil dan besar ?a. di jamban rumah tangga b. di sungaic. di atas tanah kering

3Apakah anda cuci tangan pakai sabun dan air mengalir setelah buang air besar dan buang air kecil ?

a. Ya, selalub. kadang-kadangc. tidak pernah

4Dari mana anda mendapat sumber air di rumah anda ?a. sumur (bor, resapan, gali), PDAMb. sungaic. kolam

E. Lembar Observasi fasilitas sanitasi PHBS yang tersedia di dusun VI desa Sengon Sari

Petunjuk: Isilah lembar observasi berrikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia dengan membubuhkan tanda ceklist () pada kolom ya atau tidak!

NoKomponen ObservasiMemenuhi Syarat

YaTidak

1Sumber air bersih

a. PDAM

b. Sumur

c. Tidak berwarna

d. Tidak keruh

e. Tidak bau

f. Tidak berbuih

g. Tersedia dengan kapasitas minimal 60 l/hari/orang

2Keadaan jamban atau kamar mandi

a. Jamban leher angsa

b. Ada genangan air di lantai

c. Tidak ada genangan di lantai

3Kodisi IPAL (Instalasi Pengaliran Air Limbah)

a. Mengalir dengan lancar

b. Tidak menimbulkan bau

c. Tertutup

d. Tidak Mengalir

4Pengolahan sampah

a. Diangkut tiap 24 jam

b. Dibakar

c. Ditimbun

d. Ditumpuk di pinggiran sungai

5Tempat khusus penampungan sampah

a. Tersedia di setiap ruang penghasil sampah

b. Terbuat dari bahan kedap air

c. Kapasitas tempat sampah terangkat

d. Tertutup

6Tempat Penampungan air

a. Ada, tertutup

b. Ada, terbuka

7Ada jentik dalam penampungan air

a. Ada

b. Tidak ada

SMA

SMP

SD

TS

PERGURUAN TINGGI

< Rp. 1.712.000,-

Rp. 1.712.000,-