KUESIONER PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF DAN MP-ASI

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2012

Nomor Kuesioner :

Nama Anak :

Umur Anak :

Tinggi Badan Anak :

Berat Badan Anak :

BBL/PB : /

Anak ke : … Dari … Bersaudara

Tempat Persalinan :

Anak Pertama … Anak Kedua … Anak lainnya …

A. Identitas Responden1. Nama : ……………………….

2. Umur Ibu : ……………………….

3. Alamat : ……………………….

4. Pendidikan terakhir : ……………………….

5. Pekerjaan Ibu :

(a). Ibu Rumah Tangga (d). Petani(b). Buruh (e). PNS / TNI / POLRI(c). Wiraswasta (f). Lain-lain sebutkan ………………………….

6. Pekerjaan Ayah :

(a). Ibu Rumah Tangga (d). Petani(b). Buruh (e). PNS / TNI / POLRI(c). Wiraswasta (f). Lain-lain sebutkan ………………………….

B. Riwayat Kehamilan

1. Apakah selama masa kehamilan ibu rajin memeriksakan kandungan ke Dokter kandungan/ Bidan/ Puskesmas?

(a). Ya (Sebutkan Tempatnya)…………………….

(b). Tidak (Sebutkan Alasannya)………………….

2. Apakah Rumah Sakit/ Puskesmas/ Tempat Bersalin yang ibu kunjungi untuk memeriksakan kehamilan memiliki klinik menyusui/pojok ASI ?

(a). Ya (b). Tidak

3. Apakah selama ibu memeriksakan kehamilan Dokter kandungan/ Bidan/ Petugas Puskesmas memberikan informasi mengenai ASI Ekslusif ?

(a). Ya (b). Tidak

4. Apakah selama ibu memeriksakan kehamilan Dokter kandungan/ Bidan/ Petugas Puskesmas memberikan informasi mengenai perawatan payudara selama kehamilan sampai ibu akan menyusui ?

(a). Ya (b). Tidak

5. Apakah Dokter kandungan / Bidan/ Petugas Puskesmas menyarankan untuk memberikan ASI Eksklusif ?

(a). Ya (b). Tidak

C. Riwayat Persalinan

1. Siapakah yang menentukan tempat ibu melahirkan sewaktu itu ?

(a). Kesadaran Sendiri

(b). Perintah Petugas Kesehatan

(c). Kesepakatan Keluarga

2. Siapakah yang menolong persalinan ibu ?

(a). Dokter (e).Lainnya sebutkan……………………..

(b). Bidan

(c). Perawat

(d). Dukun paraji

4. Apakah setelah melahirkan Ibu di rawat gabung dengan bayi ibu ?

(a). Ya (b). Tidak

5. Bila tidak rawat gabung, apakah bayi ibu diberikan kepada ibu setiap kali bayi ingin menyusu, termasuk di malam hari?

(a). Ya (b). Kadang-kadang (b). Tidak

D. Riwayat ASI

1. Apakah di usia anak 0-6 bulan ibu menyusui ?

(a). Ya (Alasannya) ………………….

(b). Tidak (Alasannya) ………………

2. Apakah selama ini ibu pernah memperoleh informasi tentang ASI Ekslusif ?

(a). Ya (Sebutkan Darimana) ………………….

(b). Tidak

3. Apakah ibu tahu tentang ASI Ekslusif ?

(a). Ya tahu (b). Sedikit tahu (b). Tidak tahu

4. Tahukah ibu bahwa pada usia 0-6 bulan sebaiknya bayi hanya mengkonsumsi ASI ?

(a). Ya (b). Tidak

5. Kapan pertama kali menyusui bayi ibu ?

(a). Segera setelah lahir

(b). Lebih dari 24 jam setelah lahir

(c). Tidak tahu / Tidak Ingat / Tidak Menjawab

(d). Tidak memberikan

6. Jika lebih dari 24 jam apa penyebabnya ?

(a). ASI belum keluar karena ibu sakit

(b). Ibu tidak tidur dengan bayi

(c). Bayi sakit / Lemah

(d). Alasan lain (Tuliskan) ……………………………

7. Sampai umur berapa anak ibu diberikan ASI saja tanpa makanan & minuman lain ?

(a). 1 bulan (b). 2 bulan (c). 3 bulan

(d). 4 bulan (e). 5 bulan (f). ≥ 6 bulan

Jika kurang dari 6 bulan, sebutkan alasan……………………………

8. Menurut ibu, apakah Susu Formula masa kini dapat menyamai komposisi dan keunggulan ASI ?

(a). Ya (Alasannya) ………………….

(b). Tidak (Alasannya) ………………….

9. Apakah pendapat ibu mengenai pelayanan kesehatan Ibu dan Anak terutama tentang menyusui yang ibu peroleh:

(a). Kurang sekali (b). Cukup memadai

(c). Memuaskan (d). Sangat memuaskan

Bila responden tidak bekerja maka nomor 11–13 tidak perlu diisi

10. Apakah di tempat ibu bekerja tersedia ruang khusus untuk menitipkan anak selama ibu bekerja ?

(a).Ya

(b).Tidak

11. Bila tidak ada, bagaimana ibu menyusui anak selama ibu bekerja ?

(a). Meminta seseorang untuk mengantarkan ASI yang ibu perah ke rumah

(b). Tidak disusui (Alasannya)………………

12. Bila tidak ada, bagaimana ibu memerah ASI untuk bayi ibu ?

(a). Sebutkan tempatnya ………..

(b). Tidak memerah

E. Riwayat MP-ASI

1. Apakah selama ini ibu pernah memperoleh informasi tentang MP-ASI ?

(a). Ya (Sebutkan Darimana) ………………………..

(b). Tidak

2. Mulai umur berapa anak diberikan makanan pendamping ASI ?

(a). 1 bulan (b). 2 bulan (c). 3 bulan

(d). 4 bulan (e). 5 bulan (f). ≥ 6 bulan

Jika kurang dari 6 bulan, sebutkan alasan……………………………

3. Bentuk makanan yang diberikan saat ini ?

(a). Cair (b). Lunak (c). Biasa (d). Belum

4. Apakah Anda membuat makanan pendamping ASI-nya sendiri ?

(a). Ya (b). Tidak

5. Bagaimana Anda menentukan jenis makanan pendamping ASI yang sesuai dengan umur anak Anda ?

(a). Mempelajari dari informasi yang pernah diberikan mengenai MP-ASI

(b). Mengikuti menu keluarga

(c). Dengan makanan seadanya