IDENTITAS1.Nama :2.Usia:3.Jenis Kelamin:4.Alamat:5.Pekerjaan :a. Ibu rumah tangga (wanita)d. Pegawai negeri/TNI/Polisib. Petani/Buruh tanie. Pedagang/wiraswastac. Buruh pabrikf. Pelajar/mahasiswa\6. Pendidikan terakhir:a.Tidak sekolahf. Tidak tamat SMAb.Tidak tamat SDg. Tamat SMA/sederajatc.Tamat SD/sederajath. Tidak tamat perguruan tinggid.Tidak tamat SMPi. Tamat perguruan tinggi/akademie.Tamat SMP/sederajat7.Jumlah anak:a.< 2b. > 28.Jumlah penghasilan bersih keluarga per bulan:a.< 200.000,-b. > Rp 200.000,-Pengetahuan1.Apakah itu TOGA?a)Tanaman obat keluargab)Tanaman hiasc)Tanaman sayurand)Tanaman rempah-rempah2.Darimana anda tahu mengenai TOGA ?a)Petugas kesehatan (dokter, perawat, mantri, bidan, dll)b)Aparat desac)Media massa (buku, koran, poster, TV, radio, dll)d)Teman, tetangga atau saudara3.Apa saja kekurangan dari tanaman Daun sirih sebagai pengobatan keputihan?a)Lama sembuhc)Kurang praktisb)Rasanya tidak enakd)Susah didapat4.Sebutkan kegunaan lain dari tanaman Daun Sirih selain obat untuk keputihan?(jawaban boleh lebih dari satu)a)Mengobati sariawan c)Menghilangkan bau mulutb)Mengobati panas dalamd)Kebersihan daerah kewanitaan5.Darimana anda tahu manfaat dari Tanaman Daun sirih tersebut ?a)Petugas kesehatan (dokter, perawat, mantri, bidan, dll)b)Aparat desa(Kepala kelurahan dan kepala RW)c)Media massa (buku, koran, poster, TV, radio, dll)d)Teman, tetangga atau saudara6.Darimana anda mendapatkan tanaman Daun sirih?a)Menanam sendiric)dari Kader setempatb)dari kelurahand)membeli di pasar7.Darimana anda tahu cara pengolahan tanaman Daun sirih tersebut?a)Petugas kesehatan (dokter, perawat, mantri, bidan, dll)b)Aparat desa (Kepala kelurahan dan kepala RW)c)Media massa (buku, koran, poster, TV, radio, dll)d)Teman, tetangga atau saudara8.Bagaimana cara mengolah tanaman Daun sirih berdasarkan yang anda ketahui?a)Di rebus lalu diminumb)Di rebus dan digunakan untuk membilas daerah kewanitaanc)Di masak bersama masakan lainnyad)Ditumbuk dan ditempelkan pada daerah kewanitaan9.Apa saja kelebihan tanaman Daun sirih sebagai pengobatan keputihan?a)cepat sembuhc)mudah didapatb)praktis d)murah10. Pilihlah gambar yg merupakan daun sirih!a) Daun sirihc) Daun katukb) Daun jawer kotokd) Daun sagaB. Sikap NOPERTANYAANSKSTS

1.Apakah anda setuju penggunaan TOGA sebagai pengobatan?

2.Apakah anda setuju daun sirih dapat mengobati keputihan?

3.Apakah anda setuju bahwa penggunaan daun sirih sebagai pengobatankeputihan sudah ditinggalkan masyarakat?

4.Apakah masyarakat disekitar anda setuju bahwa daun sirih dapatmengobati keputihan?

5.Apakah anda setuju dengan lebih memilih daun sirih sebagai obatkeputihan daripada menggunakan obat warung?

6.Apakah anda setuju dengan lebih memilih daun sirih sebagai obatkeputihan daripada berobat ke Puskesmas?

7.Apakah anda setuju untuk menggalakkan penanaman TOGA (terutamadaun sirih) di sekitar lingkungan anda?

8.Apakah anda setuju tentang perlunya penyuluhan tentang manfaat daunsirih?

9.Apakah anda setuju bahwa mengunakan daun sirih lebih praktis daripadamembeli obat?

10.Apakah anda setuju bahwa pengolahan daun sirih lebih murah daripadamembeli obat?

C. PerilakuNOPERTANYAANYaTidak

1.Apakah anda pernah mengkonsumsi Tanaman Daun sirih?

2.Apakah anda rutin/sering mengkonsumsi Tanaman Daun sirih?

3.Apakah anda menginformasikan manfaat Tanaman Daun sirih sebagaipengobatan keputihan ke sekitar anda?

4.Apakah anda memberikan Tanaman Daun sirih kepada penderitakeputihan di sekitar anda?

5.Apakah anda menanam tanaman Daun Sirih di sekitar rumah anda?

6.Adakah warga sekitar wilayah anda yang menanam tanaman DaunSirih?

7.Apakah anda pernah melarang penggunaan dauun sirih untukpengobatan keputihan?

8.Apakah anda pernah memberikan daun sirih kepada penderita keputihandi sekitar anda?

9.Apakah anda memiliki keinginan membudidayakan tanaman daun sirihuntuk kepentingan pengobatan?

10.Apakah anda setuju harus ada lahan untuk menanam TOGA di setiapposyandu?

HasilPengetahuan:Sikap:Perilaku:Total: