KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN FAKTOR KEPRIBADIAN REMAJA PENYALAHGUNA NAPZA DI POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA RSJ PROF HB SAANIN PADANG TAHUN 2009I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Lengkap

:

Umur

:Jenis kelamin

:.............................................Pendidikan Terakhir:

Pekerjaan

:

Alamat

:

II. PERTANYAAN

A. Faktor Keturunan

1. Apakah Bapak /ibu menderita penyakit hipertensi ?

a. ya ( langsung ke no 2) b. Tidak

2. Apakah ada anggota keluarga bapak/ibu yang menderita hipertensi ?

a. Ada b. Tidak ada