LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI

Responden yang saya hormati,

Antapani-Bandung.

Adalah mahasiswa STIKes Dharma Husada Bandung Program Studi Ilmu

Keperawatan, akan melakukan penelitian tentang “Hubungan dukungan sosial

dengan prilaku self care pada pasien diabetes mellitus”.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan dukungan sosial

dengan perilaku self care pada pasien Diabetes Mellitus tipe II. Penelitian ini

tidak akan merugikan responden, data hanya akan digunakan untuk kepentingan

penelitian.

Dengan surat ini saya lampirkan surat persetujuan bila saudara bersedia

menjadi responden penelitian. Besar harapan saya agar saudara bersedia

menjadi responden dalam penelitian danmenjawab pertanyaan terkait penelitian

yang akan dilakukan. Atas kesediaan dan kerjasamanya saya mengucapkan

terimakasih.

Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk ikut

berpartisipasi dalam pengumpulan data yang dilakukan oleh mahasiswa

Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Dharma Husada Bandung dengan

penelitian yang berjudul “Hubungan dukungan sosial dengan prilaku self care

pada pasien diabetes mellitus”. Saya mengetahui bahwa informasi yang saya

berikan ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan ilmu keperawatan di

Indonesia.

Bandung ,………Desember 2014

Responden

LEMBAR KUESIONER

Judul Penelitian : Hubungan dukungan sosial dengan prilaku self care

pada pasien Diabetes Mellitus

Inisial Responden :

Alamat Responden :

A. Data Demografi

Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan

jawaban tertulis

Usia :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Pendidikan Terakhir :

B. Tingkat Pengetahuan

Pengetahuan adalah hasil “tahu” dan ini terjadi setelah orang melakukan

pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui panca

indra manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba.

dan memiliki 6 tingkatan yaitu tahu,memahami, aplikasi, analisis, sintesis dan

evaluasi.

Petunjuk Pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan

tanda ceklist (√) pada kolom yang tersedia.

Keterangan :

SS = Sangat setuju

S = Setuju

TS = Tidak setuju

STS = Sangat Tidak Setuju

KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL

Petunjuk : dibawah ini terdapat pertanyaan yang mengambarkan keadaan diri

anda. Berilah tanda ( √ ) pada lembar jawaban yang disediakan.

NO PERTANYAAN SL SR KK JR

1 Keluarga mengerti

kondisi pasien

diabetes mellitus

tipe II

2 Keluarga berusaha

mencari informasi

yang berhubungan

dengan penyakit

diabetes mellitus

tipe II

3 Keluarga berusaha

mencari informasi

yang berhubungan

dengan cara

meningkatkan

kesehatan pasien

diabetes mellitus

tipe II

4 Keluarga

memberikan

penjelasan atas

pertanyaan dan

ketidak tahuan

pasien diabetes

mellitus

5 Keluarga membantu

aktivitas yang tidak

bisa dilakukan oleh

pasien diabetes

mellitus

6 Keluarga

mendengarkan

keluhan-keluhan

pasien yang

menderita diabetes

mellitus

7 Keluarga

memberikan respon

atau tanggapan

terhadap keluh

kesah pasien

8 Keluarga

memberikan

dorongan pada

pasien untuk

melakukan kegiatan

mandi, makan dan

berpakaian sendiri

9 Keluarga

memberikan

dorongankepada

pasien diabetes

mellitus untuk dapat

berinteraksi dengan

tetangga atau

kerabat lainnya.

10 Keluarga

memberikan

makanan yang

sesuai dengan

keadaan pasien

diabetes mellitus

tipe II

11 Keluarga

memberikan ruang

kepada penderita

diabetes mellitus

tipe II

12 Keluarga

membelikan apa

yang diinginkan

oleh pasien

13 Keluarga

memberikan

kesempatan pada

pasien untuk

mendengarkan

musik dan

menonton

14 Keluarga membawa

pasien untuk

menjalani

pemeriksaan

kesehatan dan

mendampinginya

secara teratur

15 Keluarga berusaha

memberi

ketenangan pada

pasien jika pasen

merasa sedih dan

minder dengan

keadaannya

16 Keluarga menegur

jika pasien membuat

kesalahan dalam

berbicara dan

berprilaku

17 Keluarga

memberikan pujian

pada pasien setiap

menyelesaikan

pekerjaan rumah

yang sederhana

18 Keluarga menegur

pasien jika pasien

melakukan

perbuatan yang

salah

19 Keluarga selalu

mengajak pasien

untuk terus

melakukan kegiatan

yang bersifat

spiritual

20 keluarga selalu

menjadi tempat

untuk pasien

menceritakan

kondisi yang dialam

oleh pasien

penderita diabetes

mellitus

KUESIONER SELF CARE

Petunjuk : dibawah ini terdapat pertanyaan yang mengambarkan keadaan diri

anda. Berilah tanda ( √ ) pada lembar jawaban yang disediakan.

NO PERNYATAANSTS TS S

SS

1 Diet diabetes

mellitus tipe II

yang

diperuntukan

penderita diabets

mellitus tipe II

√

2 Makanan bagi

penderita diabetes

yaitu makanan

yang mempunyai

nilai gizi yang

seimbang

√

3 Makanan

berlemak tinggi

harus dihindari

oleh penderita

diabetes

√

4 Makanan bagi

penderita diabetes

mellitus harus

rendah gula

√

5 Makanan seperti

nasi, mie,

kentang, roti

√

harus saya

kurangi

6 Tujuan diet

diabetes mellitus

tipe II yaitu kadar

gula darah

terkontrol

√

7 Makanan yang

mempunyai nilai

gizi seimbang

sangat

mempengaruhi

kadar gula darah

√

8 Makanan yang

manis dapat

menyebabkan

kadar gula

meningkat

√

9 Prinsip

penangganan

diabetes mellitus

yaitu

mempertahankan

kadar gula darah

dalam batas

normal

√

10 Metode

pembagian diet

diabetes

√

berdasarkan

kebutuhan kalori

penderita diabetes

11 Jenis diet diabetes

berbeda antara

gemuk dengan

orang kurus

√

12 Jenis diet diabetes

berbeda antara

laki-laki dan

perempuan

√

13 Jenis diet diabetes

berbeda antara

orang yang kerja

ringan dengan

orang yang kerja

berat

√

14 Penderita diabetes

yang sedang

hamil harus tetap

menjalankan

program diet

√

15 Dalam

merencanakan

diet penderita

harus

memperhatikan

kandungan gizi

makanan

√

16 Penderita diabetes

harus makan

secara teratur

√

17 Dalam

merencanakan

diet diabetes

harus

memperhatikan

ada tidaknya

komplikasi

√

18 Dalam

merencanakan

diet diabetes

harus

memperhatkan

makanan yang

cocok untuk

penderita diabetes

√

19 Sebelum

menjalankan diet

kadar gula darah

saya sulit

dikontrol

√

20 Setelah

menjalankan diet

kadar gula darah

saya dapat

dikontrol

√