KUESIONERHUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN ANGKA KEJADIAN DIARE DI WILAYAH RW 06 KELURAHAN BUNGURSARI KOTA TASIKMALAYA PERIODE 2015

I. Identitas Pasien1. Nama : ..2. Umur : ..3. Jenis kelamin : ..

II. Identitas Responden/Keluarga1. Nama : ..2. Umur : ..3. Alamat : ..4. Pendidikan : Tidak Pernah bersekolah Tidak tamat SD Tamat SD Tamat SMP Tamat SMU Tamat Perguruan Tinggi

III. Pengetahuan keluarga mengenai diarePetujuk Pengisian :1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan di bawah ini sebelum menjawabnya.2. Berilah tanda contreng ( ) sesuai dengan yang telah Anda lakukan.

1. Apa yang keluarga ketahui tentang diare? Buang air besar lebih dari 3 kali dalam 1 hari dan tinja berbentu cair. Buang air besar dalam bentuk air Perubahan frekuensi buang air besar Tidak tahu

2. Apa bahaya jika diare tidak segera di tangani? Lemas Kekukarangan cairan Berat badan menurun Tidak nafsu makan Tidak tahu

3. Apakah keluarga tahu tanda kekurangan cairan? Ya Tidak

4. Apakah kelurga tahu penanganan awal mencret dan untuk mencegah terjadinya kekurangan cairan? Ya Tidak

5. Apakah keluarga tahu penggunaan oralit sebagai penanganan awal diare di rumah? Ya Tidak

6. Apa saja bahan untuk membuat oralit? Gula, Garam dan Air putih yang di masak Gula, Kopi, dan air mentah Garam dan air yang dimasak

7. Apakah keluarga tahu kalau anak mencret memerlukan suplemen zinc? Ya Tidak

8. Kemana keluarga harus membawa anaknya bila mencretnya semakin parah? Puskesmas Rumah sakit Praktik bidan Praktik dokter Pengobatan alternative

9. Darimana keluarga mendapat informasi tentang cara menangani diare yang baik dan benar? Petugas kesehatan Media elektronik Dokter/bidan Orang tua TetanggaIV. SikapPetujuk Pengisian :Beri Tanda ( ) pada kotak yang telah tersedia sesuai dengan jawaban anda.NoPernyataanJawaban

STSTH

1Diare harus segera Ditangani dengan cepat?

2Penanganan awal diare dapat di lakukan dirumah

3Anak diare harus segera di berikan obat anti diare

4Oralit dapat di buat sendiri di rumah !

5Anak diare harus di puasakan (tidak di beri makan)

6Anak memerlukan suplemen Zinc saat diare

V. Perilaku1. Apa yang ibu berikan saat anak diare? Anak di puasakan Tetapa memberikan makanan seperti biasa Mengganti makanan dengan yang lunak

2. Apakah ibu selalu membawa anak berobat pada awal diare? Ya Tidak

3. Apakah ibu memberikan obat pada awal anak diare? Ya Tidak

4. Apakah ibu memberi minum lebih banyak? Ya Tidak

5. Apakah ibu memeberikan oralit saat anak ibu diare? Ya Tidak

6. Apakah yang ibu lakukan jika anak ibu kekurangan cairan (dehidrasi)? Beri banyak minum Tetap beri ASI Beri oralit Beri makanan yang banyak mengandung

7. Apakah ibu memberikan zinc pada saat anak ibu diare? Ya Tidak

8. Apakah ibu memakai obat tradisional? Ya Tidak

9. Jika iya obat tradisional apa