kuesioner penelitian3--irin--220415.doc
TRANSCRIPT
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
1/21
Jember, 21 April 2015
Yth:
Bapak/Ibu Responden
Di tempat
Den!an "ormat,
Dalam ran!ka men#usun tesis #an! men$adi salah satu s#arat untuk
men#elesaikan %ro!ram %as&a 'ar$ana Ilmu (konomi )'2*, sa#a mohon kesediaan
anda untuk men$a+ab beberapa pertan#aan pada kuesioner ini, sesuai den!an
pendapat anda dan akta #an! ada Dalam pen!isian kuesioner ini tidak ada $a+aban
#an! benar ataupun salah dan han#a membutuhkan +aktu kuran! dari 15 menit
'ehubun!an den!an hal tersebut, sa#a men!harapkan kesediaan Bapak/Ibu responden
untuk berkenan meluan!kan +aktun#a men!isi kuesioner #an! terlampir Demikian
#an! dapat sa#a sampaikan, atas kesediaan Bapak/Ibu diu&apkan terima kasih
"ormat 'a#a,
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
2/21
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
3/21
(.(RA34R : ID-- :
%((RI-'A :
KUESIONER PENELITIAN
STUDI DETERMINASI KONSUMSI ROKOK PADA RUMAH TANGGA MISKIN
DI KECAMATAN PANJI KABUPATEN SITUBONDO
1. DATA UMUM RESPONDEN
)"an#a di!unakan untuk kepentin!an penelitian*
3an!!al 6a+an&ara : 7777777777777
.ama Responden :7777777777777
Alamat : 7777777777777
mur : 7777777777777tahun
Jenis -elamin : 8aki9laki
%erempuan
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
4/21
Komposisi Rumah Tana !Umu" 1# $% A&as'
Catatan : yang dimaksud dengan anggota rumah tangga adalah : semua orang yang makan dan tinggal dalam satu atap,termasuk juga apabila diantara mereka ada yang sudah meninggalkan rumah selama kurang dari 2 bulan. KK=Kepala
Keluarga
1 -- 2 Istri
.ama
Jenis-elamin
1 laki9laki
2 perem9
puan
mur
)tahun*
"ubun!an den!an
--
-4D( 1
'tatus%erni9
kahan
-4D( 2
Apakahdapat
menulis
1 Ya2 tidak
%endi9dikan
ormal
-4D(
%eker$aantama pada
saat ini
1 2-4D( ;
'tatuserokok
1 Ya
0 3idak erokok
1 9
2 9
;
5
<
=
>
10
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
5/21
KETERANGAN(
KODE 1 KODE ) KODE *
1anak laki9laki atau anak perempuan 1belum menikah 1 tidak tamat 'D/'D/sedera$at
2a#ah atau ibu 2menikah 2'%
&u&u $anda/duda 'A
;-akek/.enek ;&erai ;Diploma/ '1
5enantumen!an!!ur, sedan! men&ari
peker$aan
2beker$a sendiri di luar bidan! pertanian
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
6/21
lanjutan dari tabel sebelumnya Komposisi Rumah &ana !umu" , s- 1+'
.ama
Jenis
-elamin
1 laki9
laki
2 perem9
puan
mur
)tahun*
"ubun!an
den!an
-R3
-4D( 1
masih
sekolah?
1#a
2tidak
11
12
11;
15
1<
KODE 1
1anak laki9laki atau anak perempuan
2&u&u
hubun!an keluar!a lainn#a
;lainn#a, tidak ada hubun!an keluar!a
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
7/21
). KEBIASAAN MEROKOK
Data diba+ah ini han#a diisi apabila kolom status merokok terisi an!ka 1 pada kolom komposisi rumah tan!!a
21 Apakah kebiasaan itu adalah:
1 en!un#ah tembakau
2 en!hisap tembakau pakai pipa
en!hisap tembakau #an!
dilintin! sendiri
; en!hisap rokok atau &erutu
1 Ya 0 3idak 1 0
1 01 0
1 0
22 %e+a+an&ara periksa $a+aban 211@ 212@
21 Apakah 2111 atau 2121 atau
21 1
3idak 0 2;
Ya 1
2 Dalam satu min!!u berapa ons )100!r*
rata9rata #an! dihabiskan untuk
men!un#ah tembakau atau men!hisap
tembakau pakai pipa atau men!hisap
tembakau #an! dilintin! sendiri?
ons 1
Rp
3idak tahu 0
2; %e+a+an&ara periksa $a+aban 21;
Apakah 21;1 )en!hisap rokok/&erutu*
3idak 0 2<
Ya 125 Apakah rokok tersebut termasuk
Ja+aban boleh lebih dari satu
Rokok putih ilter
1
Rokok putih tanpa ilter
2
Rokok kretek ilter
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
8/21
Rokok kretek tanpa ilter
;erutu 5
2< Dalam satu hari berapa batan! rata9rata
#an! dihabiskan
batan!/hari 1
3idak tahu 0
2= Dalam satu min!!u berapa $umlah uan!
#an! Ibu/Bapak/'dr keluarkan untuk )*
2=1 Berapa $umlah uan! #an! Bapak/Ibu/'dr
keluarkan untuk )* &ahun /a/u
2 %ada umur berapa Ibu/Bapak/'dr mulai pertama kali )* se&ara teratur?
3ahun 13idak 3ahu 0
2> Biasan#a, berapa $eda +aktu antara ban!un
tidur dan merokok?
Dalam 5 enit 1
Antara
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
9/21
8ainn#a, sebutkan =
211 3empat biasan#a untuk merokok Di rumah 1
Di luar rumah 2
Di rumah teman
8ainn#a, sebutkan ;
212 -eadaan #an! membuat merokok 'aat merasa bosan 1
'aat merasa marah/stress/!u!up 2
'aat mulut mersa tidak enak
'aat santai/isen! ;
'aat melihat oran! merokok 5
8ainn#a, sebutkan<
21 akanan atau minuman #an! serin!
dikonsumsi pada saat merokok
-opi 1
3eh 2
%ermen
-ue Basah/-erin! ;
8ainn#a, sebutkan5
21; %ernah ber!anti rokok Ya, berapa kali 1
3idak 2215 Alasan memlih rokok #an! dikonsumsi "ar!a 3er$an!kau 1
(nak 2
o&ok
8ainn#a, sebutkan ;
21< Adakah ke$adian pentin! pada tahun Ya 1
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
10/21
sebelumn#a )misal: perka+inan, kematian,
selamatan, dll*
Berapa $umlah uan! #an!
dikeluarkan ?
3idak 2
*. KONDISI RUMAH RESPONDEN
Catatan: untuk pertanyaan-pertanyaan ini berdasarkan kondisi keadaan rumah yang sebenarnya dan yang ditempati pada saat ini.
1 'tatus kepemilikan rumah ini adalah:
1=Hak milik sendiri dengan sertifikat 2=Hak milik sendiri belum ada sertifikat
=!iberi oleh saudara untuk ditempati "=!iberi#disediakan oleh pemerintah
$=%enye&a
2 Ada berapa ban#ak kamar di dalam rumah #an! bapak tempati ini ?Catatan : termasuk diantaranya apabila ada ruangan yang terpisah tetapi masih dalam lingkungan halaman dan rumah
yang sama
Jenis material #an! di!unakan untuk atap pada ban!unan utama rumah adalah :
1='erami#nipah#rumbiah 2=(ambu =)enteng tanah "=)enteng press$=*sbes +=eng gelombang =(eton =kayu hitam
; Jenis material #an! di!unakan pada dindin! rumah adalah:
1=(ambu 2=eng =kayu"=bata $=bata dengan plesteran semen
5 Jenis material #an! di!unakan pada lantai rumah adalah:
1=tanah 2=bambu =kayu "=batu
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
11/21
$=semen += semen dengan tambahan =keramik
Catatan : untuk pertanyaan $.+, anda tidak perlu menanyakan kepada responden, tetapi /ukup dengan mengamati dan
kemudian berikan penilaian anda.
< Ba!aimana kondisi dari ban!unan utama pada rumah ?
1=rusak parah 2= perlu perbaikan yang /ukup besar = baik
= Ba!aimana &ara bapak memperoleh aliran listrik di rumah
1=tidak ada jaringan listrik 2=(erbagi aliran dengan tetangga
=memiliki jaringan sendiri 0langganan "=generator
'umber ener!i utama untuk memasak #an! biasa di!unakan:1=kayu bakar yang dikumpul-kan
sendiri
2=%embeli kayu bakar atau serbuk bekas gergajian
kayu
=arang kayu "=minyak tanah
$=)as elpiji
> 'umber air #an! di!unakan untuk minum berasal dari:1=air hujan 2=bendungan =kolam atau danau "=sungai
$=mata air +=sumur umum =sumur pompa 0milik umum =umur sendiri=3*%
10 Casilitas 6 #an! bapak miliki:1=tidak ada, di kebun 2=kakus sederhana milik umum =kakus sederhana milik sendiri
"=4C umum 0kakus yang digunakan se/ara bersama-sama
dengan penduduk lain
$=kakus milik sendiri
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
12/21
+. INDIKATOR PENDAPATAN KELUARGA
03ertanyaan diba&ah ini untuk menja&ab 5ariabel pendapatan yang diproksi dari pengeluaran selama seminggu dan
5ariabel harga barang komplementer
a Berapakah $umlah pen!eluaran Bapak/Ibu dalam semin!!u?
%en!eluaran untuk Bahan akanan
.o .ama Bahan akanan Jumlah dalam RupiahJumlah dalam rupiah
)tahun #an! lalu*
1 akanan %okok )Beras dll* Rp Rp
2 in#ak oren! Rp Rp
ula Rp Rp
; inuman, seperti kopi, teh Rp Rp5 8auk pauk Rp Rp
< Ikan -erin! Rp Rp
= aram Rp Rp
'a#ur9sa#uran Rp Rp
> Buah9buahan Rp Rp
10 Rokok/3embakau Rp Rp
11 Rempah9rempah Rp Rp
12 Ja$anan Anak Rp Rp
Jum/ah a/am s%minu Rp Rp
Jum/ah To&a/ a/am s%0u/an Rp Rp
%en!eluaran untuk Bahan .on akanan
.o .ama Bahan akanan Jumlah dalam RupiahJumlah dalam rupiah
)tahun #an! lalu*
1 in#ak tanah Rp Rp
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
13/21
2 Bensin/ 'olar Rp Rp
'abun &u&i, sabun
mandi,sampo,odol
Rp Rp
; Alat ke&antikan Rp Rp5 3a!ihan 8istrik Rp Rp
< 3elekomunikasi Rp Rp
= 3ransport Rp Rp
'%% Anak Rp Rp
> %akaian Rp Rp
10 -esehatan Rp Rp
11 %erabotan Rp Rp
12 %endidikan Rp Rp
1 'e+a dan -ontrak Rp Rp
Jum/ah a/am s%minu Rp Rp
Jum/ah To&a/ a/am s%0u/an Rp Rp
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
14/21
#. KEADAAN KESEHATAN
51 'e&ara umum, ba!aimana keadaan
kesehatan Bapak/'dr saat ini
'ehat sekali 1
ukup sehat 2
-uran! sehat
3idak sehat ;
52 %ernah sakit karena rokok? Ya 1
3idak 0
5 %en#akit #an! pernah diderita karena
rokok?
Jantun! 1
"ipertensi 2
'troke
3B ;
Bronkitis 5
. SOCIAL CAPITAL
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
15/21
1 77777 77777 77777 77777 77777
2 77777 77777 77777 77777 77777
77777 77777 77777 77777 77777
; 77777 77777 77777 77777 77777
5 77777 77777 77777 77777 77777
< 77777 77777 77777 77777 77777
= 77777 77777 77777 77777 77777
77777 77777 77777 77777 77777
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
16/21
atatan : pertan#aan pada tabel ini disii berdasar urutan kepentin!an dari keterlibatan kepala rumah tan!!a dalam suatu or!anisasi
enurut kepala
rumah tan!!a mana
or!anisasi #an!
pentin! )sebutkan
ti!a diantara sekian
ban#ak or!anisasi
dan se&ara lan!sun!
men$adi an!!ota*
?
Rata9rata,
berapa kali
bapak
men!hadiri
pertemuan #an!
diadakan oleh
or!anisasi Ybs
dalam ti!a bulan
Apakah bapak
akti terlibat
dalam proses
pen!ambilan
keputusan?
1tidak terlalu
akti
2kadan!9kadan!
san!at akti
-ira9kira berapa
rupiah uan! #an!
bapak kelurakan
seba!ai +u$ud
kontribusi dalam
or!anisasi tsb
setiap bulann#a?
Rp %er bulan
Dalam berapa hari
bapak
terlibat/beker$a
untuk kepentin!an
or!anisasi #an!
bersan!kutan
dalam 12 bulan
terakhir ini
%ertama:
777777 77777
-edua
777777 77777
-eti!a
777777 77777
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
17/21
atatan : pertan#aan pada tabel ini diisi berdasar urutan kepentin!an dari keterlibatan istri dalam suatu or!anisasi
enurut istri bapak mana
or!anisasi #an! pentin!
)sebutkan ti!a diantara
sekian ban#ak or!anisasi
dan se&ara lan!sun!
men$adi an!!ota*
?
Rata9rata, berapa kali
ibu men!hadiri
pertemuan #an!
diadakan oleh
or!anisasi Ybs dalam
ti!a bulan
Apakah ibu akti terlibat
dalam proses
pen!ambilan keputusan?
1tidak terlalu akti
2kadan!9kadan!
san!at akti
-ira9kira berapa
rupiah uan! #an! ibu
kelurakan seba!ai
+u$ud kontribusi
dalam or!anisasi tsb
setiap bulann#a?
Rp %er bulan
Dalam berapa hari ibu
terlibat/beker$a untuk
kepentin!an or!anisasi
#an! bersan!kutan dalam
12 bulan terakhir ini
%ertama:7
77777 77777
-edua
777777 77777
-eti!a
777777 77777
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
18/21
Identitas
-ean!!otaan
berdasarkan 3abel
22
AktiEitas #an! berkaitan den!an pemeliharaan dan
pera+atan inrastruktur di desa ini1 tidak pernah, 2 kadan!9kadan!
selalu berpartisipasi atau serin! ikut serta
$alan saluran Iri!asi edun! %ertemuan
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
19/21
2. -(%(I8I-A. A'(3
Jumlah dan nilai beberapa asset #an! dimiliki oleh rumah tan!!a responden
Jenis asset dan kode Jumlah yang
dimiliki
Cara
mendapatkan
Tunai (1), Utang
(2), Hibah (3),Lain2 ()
Harga pada saat
perolehan
!ilai apabila asset tersebut
di"ual pada saat ini (harga
pasar yang berlaku) #p
1$ %obil
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$
2$ &endaraan roda 2
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$
3$ 'epeda
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$
$ &endaraan
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
20/21
bermotor lainnya $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$
$ kereta
kudagerobak$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$
*$ #adio
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$
+$ Teleisi
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
-$ &ompor gas
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$
.$ &ompor minyah
tanah
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$
1/$ &ipas angin $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
11$ 'prayer $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$
12$ Tanah Lahan $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
-
8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc
21/21
$$$$$$$$
13$ Ternak $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$
T%"ima Kasih
*tas kesediaan anda menjadi responden dalam penelitian ini