KUESIONER GIZI REMAJA

1. Nama Responden : ...........................................2. No Responden : ...........................................3. Umur : ...................Tahun4. Alamat :

..............................................

............................................5. Pewawancara : ............................................6. Tanggal wawancara : ....../....../......7. Tanggal lahir : ....../....../......8. Tanggal ukur : ....../....../......9. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan10. Berat badan : ..........Kg11. Tinggi badan : ..........cm

PENGETAHUAN

No. Pertanyaan Benar Salah

1.Frekuensi makan remaja 3 kali makanan utama dan 2 kali makanan selingan.

2. Ubi/singkong tidak mengandung karbohidrat.

3.Sayuran hijau, kacang-kacangan, dan Ikan mengandung zat besi.

4. Zat besi tidak dapat mencegah anemia5. Sarapan pagi dapat meningkatkan konsentrasi saat belajar.6. Susu tidak mengandung kalsium.7. Tempe dan tahu merupakan sumber protein hewani.8. Kebutuhan energi remaja putri lebih besar daripada remaja putra9. Vitamin C dapat membantu penyerapan zat besi di dalam tubuh.

10.Triguna makanan adalah sebagai zat tenaga, zat pembangun, dan zat pengatur.

11. Makanan sumber vitamin A sangat baik untuk kesehatan mata.12. Vitamin C bukan merupakan zat antioksidan

13.Penyebab gizi kurang pada remaja diakibatkan karna kurangnya asupan kecukupan dan kebutuhan zat gizi dari remaja itu sendiri.

14. Telur, susu, keju, dan ikan bukan sumber protein15. buah-buahan merupakan sumber vitamin bagi tubuh.

12. Jumlah Benar :

PRILAKU

No. Pertanyaan Ya TidakKadang-kadang

13. Apakah anda selalu sarapan pagi setiap hari14. Apakah anda biasa minum susu setiap hari15. Apakah anda mencuci tangan sebelum makan16. Apakah anda minum air putih 8 gelas sehari

17.Apakah anda selalu membaca label pada makanan yang dikemas

18.Apakah anda makan makanan yang beraneka ragam

PANTANGAN MAKANAN19.Apakah ada pantangan makanan yang diterapkan dalam keluarga ?

1. Ya2. Tidak

20.Jika ya, makanan apa yang di pantangkan ?21.Mengapa makanan itu di pantangkan kepada anak ibu?22.Siapa yang menganjurkan pantangan tersebut?

INFEKSI

23.Apakah anda pernah sakit dalam sebulan terakhir?1. Ya2. Tidak

24.Apakah jenis penyakit anda tersebut ?25.Sudah berapa kali anda menderita penyakit tersebut?26.Sudah berapa lama anda menderita penyakit tersebut?

Formulir Food Recall (2 x 24 jam) Remaja

Nomor : …………………………….Nama Responden : …………………………….Hari Ke- : …………………………….Pewawancara : .....................................

Waktu Makan

Nama Hidangan

Bahan Makanan

URTBerat (gr)

Keterangan

Formulir Food Recall (2 x 24 jam) Remaja

Nomor : …………………………….Nama Responden : …………………………….Hari Ke- : …………………………….Pewawancara : .....................................

Waktu Makan

Nama Hidangan

Bahan Makanan

URTBerat (gr)

Keterangan