PERUSAHAN DAERAH AIR MINUM DKI JAKARTAJalan Penjernihan II Pejompongan Jakarta PusatTelp. 57042550 KUESIONER

KETERANGAN PETUGAS

PewawancaraResponden

Nama Pewawancara

Nama Responden

Tanggal Wawancara

Tanggal Responden

LEMBAR PERTANYAAN UMUM Pertanyaan yang diberikan berupa pilihan dan isian. Jawaban yang berupa pilihan, silakan lingkari (O) atau silang (X) pilihan jawaban dan tuliskan nomor kode pilihannya pada kotak yang tersedia. Jawaban yang berupa isian, silakan diisi di tempat yag sudah disediakan. Semua jawaban dari responden harus dicatat oleh Pewawancara ! Lembar pertanyaan tidak lengkap berarti: kuesioner juga tidak lengkap, sehingga tidak dapat digunakan!I. IDENTITAS WILAYAH

1Kecamatan

2Nama Kelurahan/Desa

3RT/RW

DESKRIPSI GEORAFIS SECARA UMUM

4Topografi1. Datar 2. Berbukit

5Struktur perumahan1. Terkonsentrasi2. Tersebar dalam radius m

6Infrastruktur yang ada di kelurahan/desa1. Jalan aspal2. Fasilitas MCK umum3. Fasilitas Cuci Umum4. Hidran Umum5. Lainnya, sebutkan .

II. IDENTITAS RESPONDEN

1Nama Responden 2 Umur tahun

3Jenis kelamin1. Laki-laki2. Perempuan

4Alamat

5Pendidikan terakhir 1. Tamat perguruan tinggi/akademi2. Tamat SMA/Aliyah3. Tamat SMP/Tsanawiyah4. Tamat SD/Ibtidaiyah5. Tidak tamat SD/Ibtidaiyah6. Tidak pernah sekolah

6Status kawin1. Kawin2. Belum kawin3. Cerai hidup4. Cerai mati

7Agama1. Islam2. Kristen3. Katolik4. Hindu5. Budha

8Pekerjaan utama

9Pekerjaan sampingan

Pertanyaan no. 8 & 9 :1. PNS/TNI/POLRI2. Pensiunan3. Pegawai swasta4. Pedagang5. Wiraswasta

6. Karyawan7. Buruh Bangunan8. Buruh Serabutan9. Buruh Pabrik10. Petani11. Lainnya, sebutkan

10Kondisi bangunan / rumah yang ditempati:1. Permanen2. Semi Permanen3. Darurat.

11Status kepemilikan rumah:1. Milik sendiri2. Menumpang3. Sewa atau kontrak4. Rumah Dinas

12Berapa pendapatan rata-rata perbulan rumah tangga Anda ?

13Berapa pengeluaran total perbulan rumah tangga Anda ?

14Berapa pengeluaran perbulan rumah tangga Anda, hanya untuk air ?

Pertanyaan no. 12, 13 &14 :1. 250.0002. 260.000 350.0003. 360.000 500.0004. 510.000 750.0005. 760.000 1.000.0006. 1.010.000 2.000.0007. > 2.000.000

15Berapa jarak rumah Anda dari rumah lain terdekat ? m

16Berapa jarak rumah Anda dengan sumber air ? m

III. KARAKTERISTIK SUMBER AIR DAN PEMAKAIAN

WawancaraKeterangan

1Darimanakah bapak/ibu memperoleh sumber air utama untuk air minum?

1. Sumur Dangkal kedalaman ...meter2. Sumur Artesis (Sumur Bor) kedalaman ....... m3. Mata air4. Air ledeng dari PDAM5. Air dari hidaran umum PDAM6. Air dari kran umum PDAM/Proyek7. Air dari kran umum - HIPPAM8. Penampungan Air Hujan (PAH)9. Sungai10. Penjual air11. Lainnya, sebutkan .

2Sumber air tambahan atau pengganti apa yang bapak/ibu gunakan?1. Sumur Dangkal kedalaman ...meter2. Sumur Artesis (Sumur Bor) kedalaman ....... m3. Mata air4. Air ledeng dari PDAM5. Air dari hidaran umum PDAM6. Air dari kran umum PDAM/Proyek7. Air dari kran umum - HIPPAM8. Penampungan Air Hujan (PAH)9. Sungai10. Penjual air11. Lainnya, sebutkan .

3Apakah bapak/ibu merasa kesulitan mendapatkan air minum?1. Ya2. Tidak

4Apakah sumber air yang bapak/ibu gunakan tersedia sepanjang tahun?1. Ya2. Tidak

5Kalau TIDAK bagaimana memperoleh air untuk kebutuhan keluarga?

1. ----------------------------------------------------

2. ----------------------------------------------------

6Kalau anda membeli air pada musim kemarau, maka :Dalam satu hari anda membeli: ..............kaleng/ember/hari isi ( 20 liter)Harga setiap kaleng/ember = Rp ..................Berapa lama kira-kira anda membeli air selama musim kemarau? ........ bulan atau .................. minggu.

Mata Air

7Apabila di daerah bapak/ibu terdapat sumber mata air, bagaimanakah kondisi air yang keluar dari sumber mata air tersebut :1. Sangat banyak dan tidak berubah sepanjang tahun.2. Banyak.3. Cukup.4. Sedikit. 5.Sangat sedikit.

8Menurut bapak/ibu, apakah ada bangunan atau kegiatan disekitar sumber mata air di daerah Anda dalam jarak 200 meter yang mengakibatkan perubahan kualitas air (air menjadi tidak jernih, berbau dan berkurang akibat limbah dari bangunan atau kegiatan tersebut):1. Tidak ada sama sekali, sehingga kualitas airnya tetap bagus.2. Ada, tetapi kualitas airnya tetap bagus.3. Ada, beberapa tetapi sudah dapat mengakibatkan penurunan kualitas air.4. Banyak, sehingga kualitas airnya menjadi tidak bagus.5. Semua tempat disekitar sumber mata air sudah dibangun, sehingga kualitas6. airnya menjadi sangat jelek karena limbah.

9Berapa rata-rata jumlah pemakaian air bapak/ibu untuk jenis kebutuhan berikut?

Jenis KebutuhanJumlah Pemakaian (liter/hari)

A. Memasak dan minum

B. Mandi

C. Wudlu (untuk Muslim)

D. Mencuci Piring

E. Mencuci Baju

F. Mengguyur WC dan membersihkan diri setelah buang air

G. Memandikan ternak

H. Berkebun

I. Lainnya (mencuci sepeda motor, meyiram halaman, dll)

Catatan : untuk mengetahui jumlah pemakaian air, pewawancara harap melihat ember/container yang dipakai di rumah tangga tersebut, kemudian dikonversi ke liter

IV. KEINGINAN DAN KEMAMPUAN UNTUK MEMPEROLEH SAMBUNGANAIR LEDENG (PAM) SERTA TINGKAT PELAYANAN

WawancaraKeterangan

Pengguna Non Perpipaan

1Apakah Anda berkeinginan membuat sambungan pipa ledeng / hidran umum / kran umum dari PDAM?1. Ya (bila Ya, langsung ke pertanyaan nomor 3)2. Tidak

2Apa sebabnya Anda tidak berkeinginan membuat sambungan pelayanan ledeng / hidran umum / kran umum dari PDAM (Sambungan ke rumah) tersebut?1. Biayanya terlalu mahal2. Kualitas airnya tidak baik3. Airnya sering mati dan tidak selalu tersedia4. Lainnya

3Jika Anda berkeinginan membuat sambungan pipa ledeng / hidran umum / kran umum dari PDAM, berapa biaya yang diharapkan?1. Kurang dari Rp 250.000,-2. Antara Rp 250.000,- s/d Rp 500.000,-3. Antara Rp 500.000,- s/d Rp. 750.000,-4. Lebih dari Rp 750.000,-

4Apakah bapak/ibu sanggup untuk membayar biaya penyambungan secara tunai?

1. Ya 2. Tidak

5Kalau diberikan kesempatan untuk mencicil pemayaran sambungan, berapa rata-rata bapak, ibu, saudara sanggup untuk membayar cicilan setiap bulannya Rp.

Pelanggan PDAM (Perpipaan)

6Jika menggunakan air ledeng / hidran umum / kran umum dari PDAM, apakah pernah mengalami menurunnya volume pasokan air yang dikonsumsi?

1. Tidak pernah2. Satu kali dalam sehari3. Beberapa kali dalam sehari4. Sekali atau lebih dalam seminggu5. Tidak tahu

7Jika menggunakan air ledeng / hidran umum / kran umum dari PDAM, apakah pernah mengalami menurunnya kualitas air yang dikonsumsi? (berbau, berwarna/ keruh)1. Tidak pernah2. Beberapa kali dalam semiggu3. Sekali atau lebih dalam sebulan4. Tidak tahu

8Berapa biaya yang dianggap layak menurut Anda untuk membayar langganan air ledeng / hidran umum / kran umum dari PDAM setiap bulan?1. Kurang dari Rp 75.000,-2. Antara Rp 75.000,- s/d Rp 150.000,-3. Antara Rp 150.000,- s/d Rp. 300.000,-4. Lebih dari Rp 300.000,-

9Apakah bapak/ibu membuat keluhan yang berhubungan dengan pelayanan air minum dalam 1 tahun terakhir?1. Ya, dalam hal ..2. Tidak

10Bagaimana tanggapan dari keluhan yang bapak/ibu sampaikan?1. Cepat ditangani2. Tertunda ditangani3. Tidak ada penanganan

11Secara keseluruhan, selama ini apakah bapakk/ibu puas dengan pelayanan air minum? 1. Puas2. Tidak puas3. Tidak tahu

12Daya listrik yang digunakan..watt

LEMBAR TANGGAPAN PESERTA1. Tanggapan bapak/ibu tentang pembangunan IPA Pejaten di daerah ini?2. Dampak fisik dan non fisik apabila IPA ini dibangun tahun 2015?3. Apakah bapak/ibu berkeinginan mendapat layanan air bersih dari IPA tersebut?4. Bagaimana tanggapan bapak/ibu tentang IPA yang dibangun disepadan sungai yang kemarin terjadi luapan?5. Bagaiman tanggapan bapak/ibu tentang kualitas air baku sungai ciliwung yang dipakai sebagai air baku? setuju atau tidak6. Harapan bapak/ibu apabila pam jaya masih menggunakan sungai ciliwung sebagai air baku untuk air minum?7. Masyarakat sekitar IPA menggunkan sumber air untuk dikonsumsi darimana?8. Apakah sudah berlangganan pam?

Jakarta,. Pewawancara,Responden,

(...........................................) (...........................................)

5