kuesioner untuk pengelola program ispa di provinsi

8/20/2019 Kuesioner Untuk Pengelola Program ISPA Di Provinsi

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-untuk-pengelola-program-ispa-di-provinsi 1/4

Kuesioner untuk Pengelola Program ISPA di Provinsi,

Kab/Kota dan Kepala Puskesmas

N

o

DATA UMUM

1 Nama :2 Tempat/Tgl

Lahir

:

3 Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki2. Perempuan

4 Pendidikan

Terakhir

: 1. S!/SK 2. "###/"#$% &urusan''''''''''''''..3. S1% Jurusan''''''''''''''''''4. S2% Jurusan''''''''''''''''''

( asa Ker&a : '.tahun% )eker&a untuk pr*gram #SP! se&ak tahun :'''''..

+'..tahun,

N

o

Daftar Pertanaan Ket

1 Selain pr*gram #SP!% apakah saudara ertanggung &aa

mengel*la pr*gram lain

1. 0a% seutkan :2. Tidak

2 !pakah #SP! men&adi pr*gram pri*ritas di ilaah saudara

1. 0a% mengapa

2. Tidak% mengapa3 !pakah pernah dilakukan analisis situasi k*ndisi #SP! di ilaah

saudara

1. 0a2. Tidak

4 !pakah pr*gram #SP! di*kuskan hana pada anak usia ( tahun

1. 0a% mengapa2. Tidak% mengapa

( !dakah peraturan daerah% peraturan guernur% peraturan upati%

SK kepala Puskesmas dan kei&akan/ped*man ang mendukung

pelaksanaan pr*gram pengendalian #SP!

1. 0a% seutkan2. Tidak% mengapa

!pakah terdapat lemaga n*n pemerintah ang erk*nsentrasi

pada pr*gram pengendalian #SP! diilaah saudara

1. 0a% seutkan2. Tidak

5 !pakah ada anggaran khusus untuk pr*gram #SP! diilaah

saudara



1. 0a% erapa esar/tahun2. Tidak% mengapa

6 !pakah anggaran terseut dirasakan men7ukupi keutuhan

pr*gram #SP!

1. 0a

2. Tidak% mengapa8 !pakah saudara pernah mengikuti pelatihan/s*sialisasi pr*gram

pengendalian #SP!

1. 0a% adakah materi tentang penggunaan 92 K*nsentrat*r% !#

S*und Timer dan Pulse 9;metri2. Tidak% mengapa

1< !pakah saudara pernah men&adi narasumer untuk pr*gram #SP!

aik diilaah saudara atau di daerah lain

1. 0a% dimana2. Tidak

11 !pakah dasar pertimangan melakukan distriusi !# S*und

Timer

12 !pakah dasar pertimangan melakukan distriusi Pulse 9ksimetri

13 !pakah dasar pertimangan melakukan distriusi 9ksigen

K*nsentrat*r

14 !pakah ada anggaran tahun depan untuk mengadakan !# S*und

Timer1. 0a% erapa2. Tidak% mengapa

1( !pakah ada anggaran tahun depan untuk mengadakan Pulse

9ksimetri

1. 0a% erapa2. Tidak% mengapa

1 !pakah ada anggaran tahun depan untuk mengadakan 9ksigen

K*nsentrat*r

1. 0a% erapa2. Tidak% mengapa

15 !pakah seelumna pernah meren7anakan anggaran untukpengadaan s*und timer% 92 k*nsentrat*r dan Pulse 9;metri

1. 0a% tahun erapa :2. Tidak Pernah

16 !pakah &umlah !# S*und Timer sudah sesuai dengan standar

keutuhan puskesmas

1. 0a% erapa anak2. Tidak% )erapa Jumlahna



18 !pakah &umlah Pulse 9ksimetri sudah sesuai dengan standar

keutuhan puskesmas

1. 0a% erapa anak2. Tidak% )erapa Jumlahna

2< !pakah &umlah 9ksigen K*nsentrat*r sudah sesuai dengan

standar keutuhan puskesmas1. 0a% erapa anak2. Tidak% )erapa Jumlahna

21 !pakah terrsedia antuan transp*rtasi dalam pendistriusian alat

1. 0a2. Tidak

22 Tersediana antuan transp*rtasi dalam m*nit*ring dan e=aluasi

penggunaan alat

1. 0a2. Tidak

P!"TAN#AAN $!"IKUT K%USUS UNTUK PUSK!SMAS

1 )erapa Jumlah "aa listrik di Puskesmas2 !pakah tersedia gen set di puskesmas

1. 0a% erapa daa listrik genset

2. Tidak

3 )erapa Jarak Puskesmas dengan S terdekat km4 )erapa Jarak Puskesmas dengan "inas Kesehatan Ka/K*ta

km( !kses terhadap umah Sakit menggunakan alat transp*rtasi apa

1.

!pakah ada anggaran khusus untuk *perasi*nal 92 k*nsentrat*r%

mis : untuk ahan akar% peraatan dll

1. !da2. Tidak ada

5 !pakah 92 k*nsentrat*r digunakan hana untuk Pneum*nia

1. 0a2. Tidak

6 !pakah 92 k*nsentrat*r &uga digunakan untuk penakit lain

1. 0a% seutkan :2. Tidak% hana untuk pneum*nia

8 )erapa pasien rata-rata ang menggunakan *ksigen k*nsentrat*r

1''..pasien per minggu

2''..pasien per ulan1< enurut saudara% apakah *ksigen k*nsentrat*r dapat

menurunkan angka kematian ai dan alita akiat

pneum*nia

1. 0a2. Tidak% mengapa

11 !dakah kesulitan/kendala dalam *perasi*nal !# s*und



timer

12 !dakah kesulitan/kendala dalam *perasi*nal Pulse 9;metri

13 !dakah kesulitan/kendala dalam *perasi*nal 9ksigen

K*nsentrat*r

14

kuesioner untuk pengelola program ispa di provinsi

Documents