KUESIONER

Nomor identitas

l. Karakteristik ibu balita

1 . Nama Ibu

2. Tempat / tanggal lahir (sesuai dengan KTP )

3. A l a m a t

4. Umur Ibu balita .......................... tahun

5. Umur Bayi

6. Pendidikan ibu 1. [ ] Tidak sekolah

2. [ ] Tidak lulus SD

3. [ ] Lulus SD

4. [ ] Lulus SLTP

5. [ ] Lulus SLTA

6. [ ] Lulus D3 / S1

7. Pekerjaan keluarga 1. [ ] Petani

2. [ ] Swasta

3. [ ] Nelayan

4. [ ] Buruh

5. [ ] PNS

6. [ ] Ibu Rumah Tangga

8. Berapa penghasilan keluarga dalamsebulan

1. [ ]> Rp. 1.020.000,-2. [ ]< Rp. 1.020.000,-

I. Persepsi

1. Persepsi terhadap keseriusan

No Pertanyaan Kurang TidakSetuju Setuju Setuju

1 2 3 4 5

1 Diare adalah penyakit yang parah karena menyerangsegala umur dan berakibat fatal pada tubuh

2 Diare merupakan penyakit yang parah karenaberlangsung dalam waktu yang lama

3 Diare dapat menyebabkan penderita kekurangan cairan

4 Diare dapat mengancam pertumbuhan danperkembangan gizi balita

5 Diare dapat menimbulkan darah pada saat buang airbesar

6 Diare dapat menimbulkan penyakit lainnya bagi tubuh

7 Bila tidak diobati segera diare dapat menyebabkankematian

2. Persepsi terhadap kerentanan

No Pertanyaan Setuju Kurang TidakSetuju Setuju

1 2 3 4 5

1 Diare mudah menyerang balita karena ditularkan lewatmedia yang dekat dengan manusia

2 Diare dapat menularkan ke balita karena perilakukeluarga yang tidak sehat

3 Diare dapat menyerang balita di rumah karenapenggunaan air bersih dan minum yang tidak sehat

4 Diare dapat menularkan balita di rumah karena tempatpembuangan tinja tidak sehat

5 Balita dapat terserang diare karena tidak diberikan ASI

6 Balita dapat terserang diare karena diberikan susuformula dengan dot yang tidak sehat

7 Balita di rumah dapat tertular diare karena keluargatidak mencuci tangan saat memberi makan balita

8 Diare dapat menyerang balita di rumah karena kondisilingkungan di sekitar rumah tidak sehat

II. Pencegahan Diare

1. Sarana Air Bersih dan Air Minum

1. Apakah sumber air bersih di rumah?

a. Air PDAM b. Air Sumur c. Air Sungai

2 Apakah sumber air minum di rumah ?

a. Air PDAM b. Air Sumur c. Air Sungai

No Pertanyaan Ya Kadang- Tidakkadang

1 2 3 4 5

1 Apakah untuk keluarga selalu disediakan air bersih?

2 Apakah untuk keluarga selalu disediakan air minumyang sudah dimasak?

3 Bila sumber air bersih jauh dari rumah, apakah keluargaberusaha untuk memperolehnya?

2. Tempat Pembuangan Tinja

1 Apakah keluarga memunyai jamban?

a. Ya b. Tidak

2 Apakah Jenis Jamban di rumah

a. Leher angsa b. Wc Cemplung

3 Apakah jamban/Wc mempunyai lantai ?

a. Ya b. Tidak

4 Apakah jarak jamban/WC dengan sumber air minum lebih dari 10 m?

a. Ya b. Tidak

No Kadang- Tidak

Pertanyaan Yakadang

1 2 3 4 5

1 Apakah kelurga selalu buang air besar di jamban ?

2 Apakah keluarga menyediakan sabun dekat dengantempat pembuangan tinja ?

3. Pemberian ASI atau Susu Formula

No Pertanyaan Ya Kadang- Tidakkadang

1 2 3 4 5

1 Apakah keluarga memberikan ASI kepada bayi (bilausia bayi <2 tahun )

2 Apakah keluarga memberikan susu formula untuk bayi

3 Apakah keluarga selalu mencuci dot sebelumdigunakan ( bagi yang memberikan susu formuladengan dot)?

4 Apakah keluarga langsung memberikan susu langsungseketika saat selesai di buat

4. Kebiasaan mencuci tangan

No Pertanyaan Ya Kadang- Tidakkadang

1 2 3 4 5

1 Apakah keluarga selalu mencuci tangan sebelummemberikan makanan anak ?

2 Apakah keluarga selalu mencuci tangan setelah buangair besar ?

3 Jika “ Ya” apakah keluarga memakai sabun ?

4 Jika tangan keluarga kotor karena bekerja, sedangkananak ibu menangis minta ASI atau susu formula, apakahkeluarga segera mencuci tangan ?

5 Apakah keluarga mengajarkan anak ibu mencuci tangansebelum makan ?