kuisioner hubungan antara berat badan lahir dengan faktor
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Kuisioner Hubungan Antara Berat Badan Lahir Dengan Faktor
1/4
Kuesioner Hubungan Antara Berat Badan Lahir dengan
Faktor – faktor Resiko lainnya terhadap Ketepatan
Imunisasi Dasar pada Anak Usia !" tahun
Hari#$anggal :
%omor Kuesioner :
Identitas Responden
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :3. Umur :
4. Alamat :5. Pendidikan Terakhir : (lingkari)
a. Tidak seklah !. "#(Tamat$Tidak Tamat)%&ret 'ang tidak perlu
. "LTA(Tamat$Tidak Tamat)%&ret 'ang tidak perlu
d. "LTA(Tamat$Tidak Tamat)%&ret 'ang tidak perlue. Akademi(Tamat$Tidak Tamat)%&ret 'ang tidak perlu
. Perguruan Tinggi(Tamat$Tidak Tamat)%&ret 'ang
tidak perlu
*. Peker+aan :
,. Peker+aan "uami :
-. umlah Anak dalam /eluarga :
Usia Anak : 1.
2.
3.
&a'ablah pertanyaan diba'ah ini dengan tepat( berilah tanda )*+ pada pilihan ,a'aban
anda-
-
8/16/2019 Kuisioner Hubungan Antara Berat Badan Lahir Dengan Faktor
2/4
- Apakah ibu tahu tentang program
imunisasi dasar lengkap .
A. Tahu
0. Tidak tahu
"- Apa sa,a program imunisasi dasar
lengkap yang ibu ketahui .),a'aban
boleh lebih dari satu+
A.0&
0.#PT
&.Pli
#.&ak
.epatitis 0
.Tidak tahu
/-Apakah ibu tahu tentang imunisasi
B01.A. Tahu
0. Tidak tahu
2- 3enyakit apa yang dapat di4egah
dengan imunisasi B01.
A.T0& (Tu!erulsis)
0.Pli
&.&ak
#.epatitis 0
e. #iteri 0atuk 166 hari (0atuk re+an)
Tetanus5-Berapa kali imunisasi B01 diberikan.
A.1 kali
0.2 kali
&.3 kali
#.4 kali
.5 kali
6-Kapan imunisasi B01 diberikan.
A."aat !a'i !erumur 2 !ulan
0."aat !a'i !erumur 671 !ulan
&."aat !a'i !erumur 3 !ulan
7-Apakah ibu tahu tentang imunisasi
epatitis 08
A.Tahu
0.Tidak tahu
8-3enyakit apa yang dapat di4egah
dengan imunisasi Hepatitis B.
A.#itri 0atuk 166 hari (0atuk re+an)
Tetanus
0.epatitis 0
&.T0& (Tu!erulsis)
#.&ak
.Pli
9-Berapa kali imunisasi Hepatitis B :
diberikan.
A.1 kali
0.2 kali
&.3 kali
#.4 kali
.5 kali
:-Kapan imunisasi Hepatitis B :
diberikan.A. "egera setelah !a'i lahir
0. "aat !a'i !erusia 1 !ulan
&. "aat !a'i !erusia 2 !ulan
-Apakah ibu tahu tentang imunisasi
D3$.
A.Tahu
0. Tidak tahu
"-3enyakit apa yang dapat di4egah
dengan imunisasi D3$.
A.#iteri 0atuk 166 hari (0atuk re+an)Tetanus
0.epatitis 0
&.&ak
#.Pli
.T0& (Tu!erulsis)
/-Apakah ibu tahu tentang imunisasi
&m! #PT708
A.Tahu
0.Tidak tahu
2-Berapa kali imunisasi 0ombo D3$!
HB diberikan.
A.1 kali
0.2 kali
&.3 kali
#.4 kali
.5 kali
-
8/16/2019 Kuisioner Hubungan Antara Berat Badan Lahir Dengan Faktor
3/4
5- Kapan imunisasi 0ombo D3$!HB
diberikan.
A."aat !a'i !erumur 1 !ulan
0."aat !a'i !erumur 2 !ulan 3 !ulan dan 4
!ulan
&. "aat !a'i !erumur 5 !ulan dan * !ulan
6-Apakah ibu tahu tentang imunisasi
3olio.
A.Tahu
0.Tidak tahu
7-3enyakit apa yang dapat di4egah
dengan imunisasi 3olio.
A.T0& (Tu!erulsis)
0.Pli
&.&ak #.#iteri 0atuk 166 hari (0atuk re+an)
Tetanus
.epatitis 0
8-Berapa kali imunisasi 3olio
diberikan .
A. 1 kali
0. 2 kali
&.3 kali
#.4 kali
.5 kali9- Kapan imunisasi 3olio diberikan.
A. "aat !a'i !erumur 5 !ulan dan * !ulan
0. "aat !a'i !erumur 1 !ulan2 !ulan
3!ulan dan 4 !ulan
&."aat !a'i !erumur 5 !ulan * !ulan ,
!ulan
":-Apakah ibu tahu tentang imunisasi
0ampak.
A.Tahu
0.Tidak tahu
"-3enyakit apa yang dapat di4egah
dengan imunisasi 0ampak.
A.Pli
0.#iteri 0atuk 166 hari (!atuk re+an)
Tetanus
&.&ak
#.epatitis 0
.T0& (Tu!erulsis)
""-Berapa kali imunisasi 0ampak
diberikan.
A.1 kali
0.2 kali
&.3 kali
#.4 kali
.5 kali
"/-Kapan imunisasi 0ampak diberikan.
A."aat !a'i !erumur - !ulan
0."aat !a'i !erumur * !ulan dan , !ulan
&."aat !a'i !erumur 9 !ulan
"2-Dimanakah ibu bisa mendapatkan
imunisasi.A./antr /elurahan
0.Ps'andu$Puskesmas$umah "akit
"5-;iapa sa,a yang mendapatkan
imunisasi dasar.
A.;rang de
-
8/16/2019 Kuisioner Hubungan Antara Berat Badan Lahir Dengan Faktor
4/4
A.
0erat !a'i 'ang ditim!ang dalam 1 +am
setelah lahir
0.0erat !a'i 'ang ditim!ang dalam 2 +am
setelah lahir
"-Berapa berat badan lahir anak anda.
A. Le!ih dari 2566 gram
0. /urang dari 2566 gram
&. "ama dengan 2566 gram
/- Apakah selama hamil ibu sering
melakukan pemeriksaan kehamilan.
A.>a
0. Tidak
2-Apakah selama hamil ibu menderita
penyakit.
A.>apen'akitn'a :
0.Tidak
5-Apakah selama hamil ibu mendapatkan
gia
!.Tidak
6-Apakah selama hamil ibu mendapatkan
suplemen a
0.Tidak