7/24/2019 Kuisioner Kelompok x Fix

1/16

Pengalaman Belajar Lapangan (PBL 1)FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINA!"1#

1$ LEMBAR KUISI%NER

Pe&'nj' Waan*ara1 Ucapkan salam2 Sampaikan maksud kedatangan Anda pada responden.3 Mulai memberikan pertanyaan pada responden setelah responden siap.4 Beri tanda cek (! pada "a#aban yang dipilih dan ditulis dengan "elas untuk

"a#aban terbuka.$ Ucapkan terima kasih dan mohon kesediaan untuk di#a#ancarai kembali

apabila ada data yang kurang.

I+en&,&a- Re-p.n+en

1 %omor &esponden2 %ama 'epala 'eluarga

3 &1. ) * &.2. ) * &.

4 %omor rumah

I+en&,&a- Peaan*ara

1 %ama +e#a#ancara 1. ...............................2. ...............................

2 anggal ,a#ancara -uni 213

3 ,aktu ,a#ancara ,/A

A$ Kara&er,-&, Re-p.n+en

7/24/2019 Kuisioner Kelompok x Fix

2/16

Pengalaman Belajar Lapangan (PBL 1)FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINA!"1#

B$ A+m,n,-&ra-, Ke/,jaan Ke-e0a&an

A Pelaanan Ke-e0a&an

K.+

e

Var,a/el 2aa/an

A1%amaresponden

A2 -enis 'elamin1. ) * 0akilaki2. ) * +erempuan

A3 Umur ........ tahun

A4 Status1. ) * ka#in2. ) * belum ka#in

3. ) * cerai hidup4. ) * cerai mati

A$ Suku

1. ) * Bugis2. ) * Ban"ar

3. ) * -a#a4. ) * ayak5. ) * 'utai

. ) * Madura

55. ) * 0ainlainsebutkan.........

A Agama1. ) * /slam2. ) * 'risten +rotestan3. ) * 'risten 'atolik

4. ) * hindu$. ) * budha. ) * idak tahu6 tidak"a#ab

A7+endidikanerakhir

1. ) * S2. ) * SM+ 6 sedera"at3. ) * SMA 6 sedera"at

4. ) * Akademi. ) * idak sekolah

A8 +eker"aan

1.

) * %elayan2. ) * %/ 6 +olri3. ) * +ensiunan4. ) * +etani

55) * 0ainlainSebutkan ........

$. ) * +%S. ) * s#asta7. ) * #iras#asta. ) * idak beker"a

A5Besarpendapatansetiap bulan

/bu 9 &p. .........................Bapak 9 &p. .........................

A1+endapatantambahan

1. ) * :a -ika :a Sebutkan "enis peker"aannya;;.................................................................

. ) * idak

A11-umlah anak(yang hidup!

;;.. orang

A12

-umlah anggotakeluarga yangditanggung 6tinggal serumah

;...... orang

7/24/2019 Kuisioner Kelompok x Fix

3/16

Pengalaman Belajar Lapangan (PBL 1)FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINA!"1#

B1 Apakah Bapak6ibu sering menggunakan pelayanan kesehatan$ ari mana bahan makanan tersebut Bapak 6 /bu peroleh2 Apakah ibu mendapatkan asupan Fe atau Cat besi pada saat hamil21 imana /bu mendapatkan asupan Fe atau Cat giCi