PREVALENSI KONSTIPASI DAN FAKTOR RISIKO TERJADINYA KONSTIPASI PADA ANAK

Petunjuk pengisian : Untuk pertanyaan A,B diharapkan mengisi jawaban sesuai dengan kolom yang tersedia dan memilih satu jawaban dengan memberikan tanda (X) pada jawaban yang dipilih

A. IDENTITAS ANAK

1. Nama anak :

2. Usia/Tgl. Lahir : tahun,

3. Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan

4. Alamat :

5. Nomor telepon :

6. Berat badan :

7. Tinggi Badan :

8. Jumlah saudara kandung :

9. Riwayat penyakit sebelumnya :

B. Riwayat Penyakit ( Sesuai Kriteria Rome III)

8. Berapa kali Buang Air Besar (BAB) dalam 1 minggu? ( ) 1 x/ mingg ( ) 2x/ minggu ( ) > 2x/ minggu

9. Bagaimana bentuk tinja ? ( ) Cair ( ) Keras ( ) Lembek ( ) Sangat Keras ( ) Biasa

10. Bagaimana ukuran tinja? ( ) Kecil ( ) Besar ( ) Biasa

11. Apakah anak merasa tidak puas setelah BAB (merasa ada sisa tinja)? ( ) Ya ( ) Tidak

12. Apakah ada BAB kecepirit? ( ) Ya ( ) Tidak

13. Apakah ada BAB di celana dalam jumlah banyak? ( ) Ya ( ) Tidak

14. Apakah ada nyeri saat BAB? ( ) Ya ( ) Tidak

15. Apakah BAB anak dalam jumlah banyak di WC? ( ) Ya ( ) Tidak

16. Lama riwayat tidak bisa BAB? ( ) < 2 bulan ( ) > 2 bulan

17. Berapa banyak minum air putih setiap hari? ( ) < 7 gelas ( ) ≥ 7 gelas

18. Apakah ayah,ibu atau saudara kandung memiliki gejala konstipasi / sembelit? ( ) Ya ( ) Tidak

19. Riwayat pemberian susu sejak lahir sampai usia 6 bulan? ( ) ASI ekslusif ( ) Susu Formula

20. Bila riwayat pemberian susu formula sejak lahir apakah pernah timbul gejala gatal, pilek, sesak? ( ) ya ( ) tidak