kuisioner osteoporosis
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Kuisioner Osteoporosis
1/3
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN
Dengan hormat,
Saya, Decky Aditya Z, adalah dokter internsip di Puskesmas Unit I
Sumbawa esar tahun !"1#$ Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan
%udul Tingkat Pengetahuan Siswa-Siswi SMK kesehatan Sumbawa tentang
Penyakit Osteoporosis pada Tahun 2015.
&u%uan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana tingkat
pengetahuan siswa'siswi S() )esehatan tentang penyakit osteporosis pada
tahun !"1#. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Anda untuk
men%adi partisipan dalam penelitian ini$ Saya memohon kesediaan Anda untuk
men%awab beberapa pertanyaan dalam bentuk kuesioner sesuai dengan petun%uk
yang diberikan$ *ika Anda bersedia, silahkan menandatangani lembar persetu%uan
ini sebagai bukti kesukarelawanan$
Identitas pribadi Anda sebagai partisipan akan disamarkan, kerahasiaan
data Anda akan di%amin sepenuhnya, dan semua in+ormasi yang Anda berikan
hanya akan digunakan untuk penelitian ini$ ila terdapat hal yang kurang
dimengerti, Anda dapat bertanya langsung kepada saya atau dapat menghubungi
saya di nomor "1-1./""!#!$
Demikian in+ormasi ini saya sampaikan, atas bantuan, partisipasi dankesediaan waktu Anda, saya ucapkan terima kasih$
0ormat saya,
Peneliti,
Decky Aditya Z2
-
7/25/2019 Kuisioner Osteoporosis
2/3
Lampiran !
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini 3
4ama 3 55555555555
Umur 3 555 tahun
*enis )elamin 3 Laki 6 laki 7 Perempuan *)
Alamat 3 55555555555
)elas 3 8II
Setelah mendapat keterangan dan pen%elasan yang cukup dari peneliti secara lengkap, maka
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menyatakan BERSEDIA berpartisipasi
men%adi sukarelawan dalam penelitian ini yangber%udul Tingkat Pengetahuan Siswa Siswi
SMK Kesehatan Sumbawatentang Penyakit Osteoporosis pada Tahun 2015$ &u%uan dilakukan
penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat pengetahuan siswa'siswi S() )esehatan
Sumbawa tentang Penyakit 9steoporosis Paru pada &ahun !"1#$
Sumbawa esar, 5555555$$
:esponden
555555555$$2
-
7/25/2019 Kuisioner Osteoporosis
3/3
KUESIONER
TINGKAT PENGETAHUAN MENGENAI PENYAKIT DEMAM BERDARAH PADA
SISWA KELAS XII SMK GRIYA HUSADA DI SUMBAWA BESAR
2015
erilah tanda ;2 pada kolom benar %ika menurut Anda pernyataannya benar atau kolom
salah %ika menurut Anda pernyataannya salah$