kuisioner palangkaraya

7/25/2019 KUISIONER palangkaraya

1/15

SURVEY PENYUSUNAN MASTER PLAN

PERSAMPAHANKOTA PALANGKARAYA

TAHUN 2016

PEMERINTAH KOTA PALANGKARAYA

BADAN PERENCANAAN DAN PEMBANGUNAN

(BAPPEDA)


2/15

KUISIONER UNTUK RUMAH TANGGA

A.Iden!"# Re#$%nden

1. Nama :...................................................................

2. Usia :...................................................................

3. Jumlah KK :...................................................................

4. Alamat

Kecamatan :...................................................................

Kelurahan :...................................................................

RT/ RW :...................................................................

Nomor Telepon opsional!:...................................................................

". #ama Tin$$al :...................................................................

B.S" S%#!"' E%n%!

1. Apa pen%i%i&an tera&hir 'apa&/ ()u *a. Ti%a& se&olah %. +,A/ +,K ). +- e. Uniersitas/ A&a%emi&c. +,

2. Apa pe&er0aan utama &epala &eluar$a *a. etani e. uru i. ensiunan

). e%a$an$ . e$aai +asta 0. #ainna .............................c. N+ $. Jasa%. Tentara/ TN(/ olisih. 'uruh

3. 'erapa&ah rata5rata pen$hasilan &eluar$a +au%ara %alam 1 )ulan*a. 6 Rp. 1.777.777). Rp. 1.777.777 5 Rp. 2."77.777c. Rp. Rp. 2."77.771 5 Rp. ".777.777%. 8 Rp. ".777.777

4. 'a$aimana &on%isi tempat tin$$al 'apa&/ ()u *a. ermanen ). +emi ermanen c. Non ermanen

". Apa status &epemili&an rumah 'apa&/ ()u *a. Rumah ri)a%i c. Rumah Keluar$a

). Rumah -inas %. +eaan

C.K"*"e*!#! S"$"+

1. Jenis sampah an$ %ihasil&an %i rumah 'apa&/ ()u *a. 9r$ani& +isa ma&anan sampah pe&aran$an/ %aun5%aun!). Anor$ani& lasti& &ertas %ll!

2. 'erapa )ana& sampah an$ 'apa&/ ()u )uan$ setiap hari* 1 )in ; 1

ton$/&alen$ cat u&uran


3/15

D.Pen,e'%'""n S"$"+

1. 'a$aimana &on%isi lin$&un$an an%a &hususna persampahan %i rumah an%a *a. 'ersih %an rapi). Kotor %an se%i&it ter%apat sampahc. Terlalu )ana& sampah nan$ ti%a& teran$&ut

2. Apa&ah %i se&itar rumah 'apa&/ ()u ter%apat tempat/ lahan an$ %i$una&an

untu& mem)uat sampah secara liar *a. A%a ). Ti%a& a%a

3. 'a$aimana sistem pea%ahan an$ a%a %i rumah 'apa&/ ()u *a. Keran0an$ sampah %ari )am)u). Tempat sampah plasti&c. Krese&/ plasti&%. Tas pilahe. #ainna .............................................................

4. Apa&ah %i %e&at rumah 'apa&/ ()u ter%apat T+ Tempat enampun$an

+ampah +ementara! *a. A%a lo&asina : ............................................). Ti%a& a%a

". -imana 'apa&/ ()u mem)uan$ sampah rumah tan$$a setiap hari*a. -i pe&aran$an/ halaman rumah %en$an %itim)un). -i pe&aran$an/ halaman rumah %en$an %i)a&arc. -i sun$ai/lapan$an se&itar rumah%. -i tempat sampah %epan rumahe. -i T+ se&itar rumah. -isetor &e 'an& +ampah$. #ainna.........................................

>. Ji&a %iam)il oleh petu$as ma&a setiap )erapa hari se&ali sampah %ian$&ut

oleh petu$as*a. +etiap hari c. 3 hari se&ali). 2 hari se&ali %. 8 3 hari se&ali

?. -i)aa &emana sampah an$ %ian$&ut oleh petu$as *a. T+ &emu%ian %i&elola oleh -inas asar %an Ke)ersihan). T+ &emu%ian %i&elola oleh '#@c. T+ &emu%ian %i&elola oleh sasta%. @ana %i)uan$ )e$itu sa0ae. Ti%a& tahu

. Apa&ah untu& mem)uan$ sampah 'apa&/ ()u mem)aar iuran *a. Ba ). Ti%a&

C. Ji&a a )erapa&ah iuran &e)ersihan/sampah setiap )ulan %i lin$&un$an 'apa&/

()u*a. 8 Rp. 17.777). Rp. ".777 5 Rp. 17.777c. 6 Rp. ".777%. Ti%a& a%a iuran

17. Kemana&ah sampah an$ %ian$&ut petu$as itu %i)aa *a. T+ &emu%ian %i&elola oleh -inas asar %an Ke)ersihan). @ana %i)uan$ )e$itu sa0ac. Ti%a& tahu

11. Apa&ah 'apa&/ ()u puas %en$an pelaanan pen$an$&utan sampah oleh

petu$as %i ilaah an%a *a. Ba ). Ti%a& c. Ti%a& tahu

12. Ji&a ti%a& apa alasanna *


4/15

a. +ampah 0aran$ %ian$&ut oleh petu$as). en$umpulan sampah selalu terlam)atc. em)uan$an sampah an$ ile$al ti%a& ter&elola! %an ti%a& %i)aa &e TA%. Ti%a& a%a lo&asi pem)uan$an %i T+e. en$umpulan sampah ti%a& 0elas. #ainna .............................................................

13. Apa&ah %ise&itar rumah 'apa&/ ()u ter%apat &elompo& masara&at an$

men$elola sampah secara man%iri*a. A%a %i &elurahan saa sen%iri). A%a %i &elurahan an$ masih satu &ecamatanc. A%a %i &elurahan an$ )er)e%a &ecamatan%. Ti%a& a%a/Ti%a& tahu

14. Apa&ah %i se&itar rumah 'apa&/ ()u ter%apat 'an& +ampah*a. A%a i&ut 0a%i nasa)ah). A%a ti%a& i&ut 0a%i nasa)ahc. Ti%a& a%a

1". Apa&ah +au%ara memilah sampah %i rumah*a. (a or$ani& %an anor$ani&). Ti%a&

1>. Apa&ah +au%ara men$etahui tentan$ peraturan %aerah tentan$ pen$elolaan

persampahan*a. (a men$etahui). Ti%a& men$etahui

KUISIONER UNTUK SEKOLAH

A.Iden!"#

1. Nama +e&olah :

2. Jumlah $uru %an &araan :...................................................................

3. Jumlah sisa :...................................................................

4. Alamat

Kecamatan : ...................................................................

Kelurahan : ...................................................................

RT/ RW : ...................................................................

Nomor Telepon opsional! : ...................................................................

'. K"*"e*!#! S"$"+

1. Jenis sampah apa sa0a an$ %ominan %ihasil&an %i area se&olah *a. 9r$ani& +isa ma&anan sampah pe&aran$an/ %aun5%aun!). Anor$ani& lasti& &ertas %ll!

2. 'erasal %ari &e$iatan apa sa0a sampah an$ %ihasil&an *a. Kantor/ &elas). Kantinc. e&aran$an/ pe&aran$an%. #ainna .....................................


5/15

3. 'erapa -"n"sampah an$ %ihasil&an %i area se&olah * 1 )in ; 1



6/15

11. Apa&ah +au%ara men$etahui tentan$ peraturan %aerah tentan$ pen$elolaan


KUISIONER UNTUK HOTEL

A.Iden!"#

1. Nama @otel :...................................................................

2. Jumlah &amar :...................................................................

3. Jumlah pe$aai :...................................................................

4. Alamat

Kecamatan : ...................................................................

Kelurahan : ...................................................................

RT/ RW : ...................................................................


'. K"*"e*!#! S"$"+

1. Jenis sampah apa sa0a an$ %ominan %ihasil&an %i area hotel *a. 9r$ani& +isa ma&anan sampah pe&aran$an/ %aun5%aun!). Anor$ani& lasti& &ertas %ll!

2. 'erasal %ari &e$iatan apa sa0a sampah an$ %ihasil&an *

a. Kantor). Ruan$ meetin$c. Kamar%. -apure. e&aran$an/ pe&aran$an. #ainna .....................................

3. 'erapa )ana& sampah an$ %ihasil&an %i area hotel * 1 )in ; 1 ton$/&alen$

cat u&uran


7/15

C.Pen,e'%'""n S"$"+

1. ea%ahan sampah an$ a%a %i setiap ruan$an %i area hotel )erupa *a. Keran0an$ sampah )am)u). Tempat sampah plasti&c. Tempat sampah an$ su%ah a%a pemilahan

%. ero)a& sampahe. #ainna .......................

2. Apa&ah piha& hotel memili&i asilitas Tempat enampun$an +ampah

+ementara *a. Ba). Ti%a&

3. Jenis %an 0umlah sarana %i Tempat enampun$an +ampah +ementara *a. ero)a& sampah ............... unit). Dontainer ................. unitc. #ainna ................. unit

4. Apa&ah piha& hotel memili&i alat pencacah &ertas *

a. ,emili&i ). Ti%a& memili&i". +ampah an$ su%ah ter&umpul %i hotel %ian$&ut oleh petu$as %ari *

a. -inas asar %an Ke)ersihan). '#@c. +asta%. #ainna ........................................

>. +etiap )erapa hari se&ali sampah %ian$&ut oleh petu$as *a. +etiap hari). 2 hari se&alic. 3 hari se&ali%. 8 3 hari se&ali

?. Kemana&ah sampah an$ %ian$&ut petu$as itu %i)aa *

a. #an$sun$ &e TA). @ana %i)uan$ )e$itu sa0ac. Ti%a& tahu

. Apa&ah 'apa&/ ()u puas %en$an pelaanan pen$an$&utan sampah oleh

petu$as %i hotel *a. Ba ). Ti%a& c. Ti%a& tahu

C. Ji&a ti%a& apa alasanna *a. +ampah 0aran$ %ian$&ut oleh petu$as). en$umpulan sampah selalu terlam)atc. em)uan$an sampah an$ ile$al ti%a& ter&elola! %an ti%a& %i)aa &e TA%. #ainna .............................................................



KUISIONER UNTUK RUMAH MAKAN


8/15

A.Iden!"#

1. Nama rumah ma&an : ...................................................................

2. Jumlah pe$aai : ...................................................................

3. Jenis ma&anan an$ %i0ual : ...................................................................

4. Alamat

Kecamatan : ...................................................................

Kelurahan : ...................................................................

RT/ RW : ...................................................................


'. K"*"e*!#! S"$"+

1. Jenis sampah apa sa0a an$ %ominan %ihasil&an %i area rumah ma&an *a. 9r$ani& +isa ma&anan sampah pe&aran$an/ %aun5%aun!). Anor$ani& lasti& &ertas %ll!

2. 'erasal %ari &e$iatan apa sa0a sampah an$ %ihasil&an *a. -apur). e&aran$an/ pe&aran$anc. #ainna .....................................

3. 'erapa )ana& sampah an$ %ihasil&an %i area rumah ma&an * 1 )in ; 1



9/15

a. ,emili&i ). Ti%a& memili&i". +ampah an$ su%ah ter&umpul %i rumah ma&an %ian$&ut oleh petu$as %ari *

a. -inas asar %an Ke)ersihan). '#@c. +asta%. #ainna ........................................

>. +etiap )erapa hari se&ali sampah %ian$&ut oleh petu$as *a. +etiap hari). 2 hari se&alic. 3 hari se&ali%. 8 3 hari se&ali

?. Kemana&ah sampah an$ %ian$&ut petu$as itu %i)aa *a. #an$sun$ &e TA). @ana %i)uan$ )e$itu sa0ac. Ti%a& tahu

. Apa&ah 'apa&/ ()u puas %en$an pelaanan pen$an$&utan sampah oleh

petu$as %i rumah ma&an *a. Ba ). Ti%a& c. Ti%a& tahu

C. Ji&a ti%a& apa alasanna *a. +ampah 0aran$ %ian$&ut oleh petu$as). en$umpulan sampah selalu terlam)atc. em)uan$an sampah an$ ile$al ti%a& ter&elola! %an ti%a& %i)aa &e TA%. #ainna .............................................................



KUISIONER UNTUK RUMAH SAKIT

A.Iden!"#

1. Nama rumah sa&it :...................................................................

2. Jenis %an tpe rumah sa&it : ..................................................................

3. Jumlah )e%/ tempat ti%ur : ..................................................................

4. Jumlah pe$aai : ..................................................................

". Jumlah pasien rerata/ )ulan! : ..................................................................

>. Alamat


10/15

Kecamatan : ...................................................................

Kelurahan : ...................................................................

RT/ RW : ...................................................................


'. K"*"e*!#! S"$"+

1. Jenis sampah apa sa0a an$ %ominan %ihasil&an %i area rumah sa&it *a. 9r$ani& +isa ma&anan sampah pe&aran$an/ %aun5%aun!). Anor$ani& lasti& &ertas %ll!c. #im)ah '3 sunti& inus %ll!

2. 'erasal %ari &e$iatan apa sa0a sampah an$ %ihasil&an *a. Kantor). Kamar pasienc. #a)oratorium

%. Kantine. e&aran$an/ pe&aran$an. #ainna .....................................

3. 'erapa -"n"sampah an$ %ihasil&an %i area rumah sa&it * 1 )in ; 1



11/15

?. +etiap )erapa hari se&ali sampah %ian$&ut oleh petu$as *a. +etiap hari). 2 hari se&alic. 3 hari se&ali%. 8 3 hari se&ali

. Kemana&ah sampah an$ %ian$&ut petu$as itu %i)aa *a. #an$sun$ &e TA). @ana %i)uan$ )e$itu sa0ac. Ti%a& tahu

C. Apa&ah 'apa&/ ()u puas %en$an pelaanan pen$an$&utan sampah oleh

petu$as %i rumah sa&it *a. Ba ). Ti%a& c. Ti%a& tahu

17. Ji&a ti%a& apa alasanna *a. +ampah 0aran$ %ian$&ut oleh petu$as). en$umpulan sampah selalu terlam)atc. em)uan$an sampah an$ ile$al ti%a& ter&elola! %an ti%a& %i)aa &e TA%. #ainna .............................................................

11. Apa&ah 'apa&/ ()u men$etahui tentan$ peraturan %aerah tentan$

pen$elolaan persampahan*a. (a men$etahui). Ti%a& men$etahui

KUISIONER UNTUK INDUSTRI

A.Iden!"#

1. Nama in%ustri :...................................................................

2. Jenis in%ustri : ..................................................................3. Jumlah pe$aai : ..................................................................

4. Wa&tu operasional &er0a : ..................................................................

". Alamat

Kecamatan : ...................................................................

Kelurahan : ...................................................................

RT/ RW : ...................................................................


'. K"*"e*!#! S"$"+

1. Jenis sampah apa sa0a an$ %ominan %ihasil&an %i area in%ustri *a. 9r$ani& +isa ma&anan sampah pe&aran$an/ %aun5%aun!). Anor$ani& lasti& &ertas %ll!c. #im)ah '3

2. 'erasal %ari &e$iatan apa sa0a sampah an$ %ihasil&an *a. Kantor). Ruan$ pro%u&sic. Kantin%. e&aran$an/ pe&aran$ane. #ainna .....................................


12/15

3. 'erapa -"n"sampah an$ %ihasil&an %i area in%ustri * 1 )in ; 1



13/15

11. Apa&ah 'apa&/ ()u men$etahui tentan$ peraturan %aerah tentan$

pen$elolaan persampahan*c. (a men$etahui%. Ti%a& men$etahui

KUISIONER UNTUK PASAR

A.Iden!"#

1. Nama pasar :...................................................................

2. Jenis )aran$ an$ %i0ual : ..................................................................

3. Jumlah pe%a$an$ : ..................................................................

4. Jumlah &ios : ..................................................................

". Alamat

Kecamatan : ................................................................... Kelurahan : ...................................................................

RT/ RW : ...................................................................


'. K"*"e*!#! S"$"+

1. Jenis sampah apa sa0a an$ %ominan %ihasil&an %i area pasar *a. 9r$ani& +isa ma&anan sampah pe&aran$an/ %aun5%aun!). Anor$ani& lasti& &ertas %ll!

2. 'erapa -"n"sampah an$ %ihasil&an %i area pasar* 1 )in ; 1 ton$/&alen$

cat u&uran


14/15

%. #ainna ........................................". +etiap )erapa hari se&ali sampah %ian$&ut oleh petu$as *

a. +etiap hari). 2 hari se&alic. 3 hari se&ali%. 8 3 hari se&ali

>. Kemana&ah sampah an$ %ian$&ut petu$as itu %i)aa *a. #an$sun$ &e TA). @ana %i)uan$ )e$itu sa0ac. Ti%a& tahu

?. Apa&ah 'apa&/ ()u puas %en$an pelaanan pen$an$&utan sampah oleh

petu$as %i pasar *a. Ba ). Ti%a& c. Ti%a& tahu

. Ji&a ti%a& apa alasanna *a. +ampah 0aran$ %ian$&ut oleh petu$as). en$umpulan sampah selalu terlam)atc. em)uan$an sampah an$ ile$al ti%a& ter&elola! %an ti%a& %i)aa &e TA%. #ainna .............................................................

C. Apa&ah 'apa&/ ()u men$etahui tentan$ peraturan %aerah tentan$ pen$elolaan


KUISIONER UNTUK PENYAPUAN /ALAN

A.Iden!"#

1. Nama ruas 0alan :...................................................................

2. an0an$ ruas 0alan : ..................................................................

3. Alamat

Kecamatan : ...................................................................

Kelurahan : ...................................................................

'. K"*"e*!#! S"$"+

1. Jenis sampah apa sa0a an$ %ominan %ihasil&an %i ruas 0alan *


15/15

a. 9r$ani& +isa ma&anan sampah pe&aran$an/ %aun5%aun!). Anor$ani& lasti& &ertas %ll!

2. 'erapa &ali petu$as mela&u&an penapuan 0alan *a. +ehari se&ali). +ehari 2 &alic. +ehari 3 &ali

3. 'erapa )ana& sampah an$ %ihasil&an %i ruas 0alan *a. 1 $ero)a& penuh). E $ero)a&c. 1/3 $ero)a&

C.Pen,e'%'""n S"$"+

1. ea%ahan sampah an$ a%a %i se&itar ruas 0alan )erupa *a. Keran0an$ sampah )am)u). Tempat sampah an$ su%ah a%a pemilahanc. #ainna .......................

2. +ampah an$ su%ah ter&umpul %iruas 0alan %ian$&ut oleh petu$as %ari *a. -inas asar %an Ke)ersihan). '#@c. +asta%. #ainna ........................................

3. Kemana&ah sampah an$ %ian$&ut petu$as itu %i)aa *a. #an$sun$ &e T+ ter%e&at lo&asina %i ..........................................................). #an$sun$ &e TAc. @ana %i)uan$ )e$itu sa0a%. Ti%a& tahu

kuisioner palangkaraya

Documents