Identitas

No. Responden :

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin : L/PStatus Sosial Ekonomi Orangtua

Pekerjaan orang tua:

a. Pegawai negeri

b. Pegawai swasta

c. ABRI

d. Dokter/Tenaga Kesehatan

e. Wirausaha

f. Petani/buruh

g. ..Pendapatan Keluarga:

a. Rata-rata < Rp. 1.500.000 per bulan

b. Rata-rata antara Rp. 1.500.000 s/d Rp. 2.500.000 per bulan

c. Rata-rata antara Rp. 2.500.000 s/d Rp. 3.500.000 per bulan

d. Rata-rata > Rp. 3.500.000 per bulanKepemilikan kekayaan :a. Tanah

b. Sepeda motor

c. Mobil

d. Komputer

e. Televisi

f. SepedaJenis tempat tinggal :

a. Rumah sendiri

b. Rumah dinas

c. Rumah sewa/kontrak

d. Menumpang saudara/orang lainPengetahuan1. Apakah yang dimaksudkan dengan gigi yang sehat?

a. Gigi yang putih dan bersinarb. Gigi yang kuat dan tidak berlubang

c. Gigi yang coklat kekuningan

d. Gigi yang sudah goyang

2. Menurut anda apakah kesehatan gigi dan mulut akan mempengaruhi kesehatan tubuh secara menyeluruh?

a. Ya

b. Tidak3. Tahukah anda seharusnya berapa kali gigi perlu disikat dalam sehari?

a. Setiap kali selesai makan

b. Dua kali sehari

c. Satu kali sehari

d. Kurang dari satu kali sehari4. Tahukah anda berapa lama waktu untuk menyikat gigi dengan baik?

a. 1 menit

b. 2-3 menit

c. 10 menit

5. Menurut anda apa yang harus dilakukan apabila gigi berlubang?a. Ditambal segera

b. Dibiarkan

c. Diisi dengan makanan6. Menurut anda, penggunaan pasta gigi yang bagaimanakah yang lebih baik?

a. Pasta gigi dengan fluoride

b. Pasta gigi tanpa fluoride

c. Pasta gigi berperisa

7. Makanan apa yang bisa merusak gigi?a. Gorengan

b. Makanan manis

c. Susu dan keju

d. Buah-buahan8. Apa saja tindakan yang bias kita lakukan untuk menghindari terjadinya penyakit pada gigi?

a. Menyikat gigi

b. Menghindari makanan manis terlalu banyak

c. Kontrol ke dokter gigi

d. Semua diatas benar

9. Menurut anda setiap berapa bulan kontrol ke dokter gigi harus dilakukan?

a. Setiap bulan

b. Setiap 3 bulan

c. Setiap 6 bulan10. Menurut anda apa yang akan terjadi apabila gigi tidak dirawat?

a. Dapat menjadi berlubang

b. Menyebabkan berbagai penyakit mulut

c. Kemungkinan infeksi

d. Semua diatas benar