BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Halaman 1 dari 3

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Berdasarkan Surat Tugas Anggota VI BPK RI Nomor 05/ST/VIII/01/2015 tanggal 15 Januari 2015

tentang Pemeriksaan atas Laporan Keuangan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan TA 2014;

Pemeriksa BPK RI memintakan keterangan dan informasi sebagaimana tertuang dalam pertanyaan-

pertanyaan dalam dokumen ini terkait dengan pelaksanaan Bantuan Biaya Pendidikan PPA dan /

(atau) BBM Tahun 2014. Atas hal tersebut, saya yang bertanda tangan dibawah ini akan memberikan

keterangan dengan sebenar-benarnya.

YANG MEMBERIKAN KETERANGAN

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)

Perguruan Tinggi :

Semester :

Nomor Induk Mahasiswa :

Tahun Masuk :

Alamat :

Nomor Telp : Rumah :

Handphone :

BIODATA ORANG TUA

Nama Ayah :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Penghasilan per bulan :

Nama Ibu :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Penghasilan per bulan :

KETERANGAN/INFORMASI UANG SAKU

Uang saku yang diberikan rata-rata per hari :

Uang saku yang diberikan rata-rata per bulan :

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Halaman 2 dari 3

PERTANYAAN-PERTANYAAN

1. Apakah saat ini anda masih aktif sebagai mahasiswa ? Jika tidak, mohon disebutkan alasannya.

2. Apakah anda menjadi salah satu Mahasiswa yang menerima Program Beasiswa PPA dan / atau BBM Tahun 2014?, jika iya, jelaskan apa yang anda ketahui mengenai program tersebut dan dari

mana anda ketahui informasi tersebut ?

3. Bagaimana mekanisme, sehingga anda memperoleh Beasiswa PPA dan / atau BBM Tahun 2014 ?, jelaskan

4. Apakah sebelum ditetapkan dan menerima Beasiswa PPA dan / atau BBM Tahun 2014, tempat tinggal anda pernah disurvey oleh pihak tertentu ?, apabila iya, jelaskan siapa pihak tersebut dan

seperti apa penjelasan tujuan dan pelaksanaan survey tersebut !

5. Dengan ditetapkannya sebagai mahasiswa penerima Beasiswa PPA dan / atau BBM Tahun 2014, apa yang anda peroleh dari program beasiswa tersebut ?

Uang Tunai Sebesar 1. Rp................................................. uraian uang tersebut .................................

diberikan secara Tunai / Transfer Rekening pada rekening Bank ..................

dengan nomor ...................

2. Rp................................................. uraian uang tersebut .................................

diberikan secara Tunai / Transfer Rekening pada rekening Bank ..................

dengan nomor ...................

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Halaman 3 dari 3

Diberikan secara 1. periode ................ bulanan / semesteran dengan perhitungan per bulanan /

semesteran sebesar ..............

2. periode ................ bulanan / semesteran dengan perhitungan per bulanan /

semesteran sebesar ..............

6. Dari jumlah uang yang telah anda terima tersebut adakah terdapat pemotongan?

7. Apakah selain menerima beasiswa PPA dan / atau BBM, ada beasiswa lain yang anda terima di Tahun 2014 ? Apabila iya, sebutkan jenis sumber dana beasiswa tersebut !

`

PERNYATAAN KEBENARAN KETERANGAN/INFORMASI

Demikian surat ini dibuat berdasarkan kenyataan yang sebenarnya

......................................................, .............. Februari 2015

Yang menyatakan,

(...................................................)